MANEJO DEL APIÑAMIENTO SEVERO MEDIANTE EXTRACCIONES SERIADAS EN DENTICIÓN MIXTA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSTGRADO DE ODONTOLOGÍA INFANTIL MANEJO DEL APIÑAMIENTO SEVERO MEDIANTE EXTRACCIONES SERIADAS EN DENTICIÓN MIXTA Trabajo especial de grado presentado ante la ilustre Universidad Central de Venezuela por la Odontólogo María Luisa Velásquez A. para optar al título de Especialista en Odontología Infantil Caracas, 2003

2 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA POSTGRADO DE ODONTOLOGÍA INFANTIL MANEJO DEL APIÑAMIENTO SEVERO MEDIANTE EXTRACCIONES SERIADAS EN DENTICIÓN MIXTA Autor: Od. María Luisa Velásquez Alvarado Tutor: Dra. Onelia Crespo Caracas, 2003

3 Aprobado en nombre de la Universidad Central de Venezuela por el siguiente jurado examinador: (Tutor) Nombre y Apellido Firma C.I. Nombre y Apellido Firma C.I. Nombre y Apellido Firma C.I. Observaciones: Caracas, 2003

4 DEDICATORIA A mis padres: Pilares fundamentales en mi vida, por darme su amor, comprensión y por enseñarme la importancia que tiene crecer como ser humano.

5 AGRADECIMIENTOS A Dios: Por guiar mis pasos. A mi familia: En especial a mi hermano, por darme esa carga de optimismo para seguir adelante. Dra. Onelia Crespo: Quién me orientó con gran dedicación en la realización de este trabajo. Gracias por su confianza y consejo oportuno. Dra. Mildred Longobardi: Madrina de la promoción, la cual se convirtió en una mano amiga. A mis compañeros: Adriana, Noel, Liliana, María, Belkys y Oscar por compartir conmigo este camino de conocimientos, que trajo consigo la amistad. A los Profesores del Postgrado de Odontología Infantil: Los cuales me brindaron su estímulo y sus invalorables enseñanzas.

6 Onelia Carolina y María Eugenia: Gracias por su amistad incondicional. Al personal que labora en la sala Clínica de Infantil y Ortodoncia: En especial a Yelitza, por brindarme siempre su colaboración.

7 LISTA DE CONTENIDOS DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS LISTA DE FIGURAS LISTA DE CUADROS RESUMEN INTRODUCCIÓN I. RESEÑA HISTÓRICA DE LAS EXTRACCIONES SERIADAS...3 II. BASES TEÓRICAS DE LAS EXTRACCIONES SERIADAS Concepto Objetivos Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Complicaciones...15 III. CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS 1. Tamaño de la base apical...16

8 1.1 Áreas apicales en el maxilar inferior Áreas apicales en el maxilar superior Modificación del área apical Análisis del espacio Longitud del arco Perímetro del arco Cambios en el perímetro del arco Factores a considerar para hacer más precisos los resultados de los análisis de dentición mixta Apiñamiento Clasificación del apiñamiento Causas del apiñamiento Secuencia de erupción dentaria Estado de formación dentaria Posiciones individuales de los dientes Análisis de la edad dental Relación molar Estética Consideraciones cefalométricas Predicción del crecimiento Relación maxilo-mandibular...75 IV. TÉCNICA DE LAS EXTRACCIONES SERIADAS...74

9 V. PROTOCOLO DE EXTRACCIONES SERIADAS Extracciones seriadas en pacientes con maloclusiones Clase I Extracciones seriadas como tratamiento de la maloclusión Clase II, con apiñamiento severo...90 VI. ESTABILIDAD DE LOS RESULTADOS...91 VII. CASOS ESPECIALES DE EXTRACCIONES SERIADAS...93 VIII. PRECAUCIONES EN LAS EXTRACCIONES SERIADAS...96 IX. PROBLEMAS EN LA EXTRACCIÓN SERIADA X. APARATOLOGÍA ORTODÓNCICA AUXILIAR EN LA TERAPIA DE EXTRACCIONES SERIADAS XI. CASOS DE APIÑAMIENTO SEVERO MANEJADOS MEDIANTE EXTRACCIONES SERIADAS XII. DISCUSIÓN XIII. CONCLUSIONES...125

10 XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS XV. ANEXOS

11 LISTA DE FIGURAS Figura Nº 1 Pérdida prematura de canino primario...10 Figura Nº 2 Recesión gingival, asociada con apiñamiento...12 Figura Nº 3 Clasificación de las áreas apicales anteriores inferiores, según su tamaño...20 Figura Nº 4 Clasificación de las áreas apicales anteriores superiores, según su tamaño...23 Figura Nº 5 Espaciamiento primario y secundario...31 Figura Nº 6 Evaluación de la edad dental mediante la formación de los dientes...59 Figura Nº 7 Evaluación de la edad dental, según la edad de aparición de los dientes...61 Figura Nº 8 Evaluación de la edad dental, por la emergencia de los dientes...62

12 Figura Nº 9 Parámetros Cefalométricos, del efecto de las extracciones seriadas, sobre el patrón esquelético...72 Figura Nº 10 Desarrollo dentario, en relación al crecimiento mandibular...73 Figura Nº 11 Fotos de frente y perfil de paciente Clase I esquelético...80 Figura Nº 12 Foto intraoral paciente Clase I esquelético con apiñamiento severo...81 Figura Nº 13 Fotos oclusales superior e inferior, paciente con apiñamiento severo...81 Figura Nº 14 Erupción palatina de los laterales superiores permanentes...82 Figura Nº 15 Erupción lingual de los laterales inferiores, parcialmente bloqueada, por la presencia de los caninos primarios...82 Figura Nº 16 Protocolo D. Paso 1: extracción de los primeros molares primarios y enucleación de los primeros premolares inferiores...88 Figura Nº 17 Caso 1. Fotos iniciales de frente y perfil del paciente Figura Nº 18 Caso 1. Foto inicial de frente, intraoral...107

13 Figura Nº 19 Caso 1. Fotos oclusales superior e inferior, iniciales Figura Nº 20 Caso 1. Exodoncia de caninos primarios superiores e inferiores, colocación de arco lingual Figura Nº 21 Caso 1. Panorámica de revaluación Figura Nº 22 Caso 1. Exodoncia de primeros premolares superiores Figura Nº 23 Caso 1. Erupción de primeros premolares que serán extraídos Figura Nº 24 Caso 1. Foto de frente, actual Figura Nº 25 Caso 1. Fotos oclusales superior e inferior, actuales Figura Nº 26 Caso 1. Panorámica actual Figura Nº 27 Caso 2. Fotos iniciales de frente y perfil del paciente Figura Nº 28 Caso 2. Foto inicial de frente, intraoral Figura Nº 29 Caso 2. Fotos oclusales superior e inferior, iniciales...113

14 Figura Nº 30 Caso 2. Panorámica inicial Figura Nº 31 Caso 2. Expansor en abanico, con plano de levantamiento de mordida Figura Nº 32 Caso 2. Foto de frente intraoral, actual Figura Nº 33 Caso 2. Fotos oclusales superior e inferior, actuales Figura Nº 34 Caso 2. Fotos laterales derecha e izquierda, actuales Figura Nº 35 Caso 2. Panorámica actual Figura Nº 36 Caso 3. Fotos iniciales de frente y perfil del paciente Figura Nº 37 Caso 3. Foto inicial de frente, intraoral Figura Nº 38 Caso 3. Fotos oclusales superior e inferior, iniciales Figura Nº 39 Caso 3. Panorámica inicial...118

15 Figura Nº 40 Caso 3. Exodoncia de caninos y primeros molares primarios superiores e inferiores Figura Nº 41 Caso 3. Exodoncia de primeros premolares superiores Figura Nº 42 Caso 3. Erupción de primeros premolares que serán extraídos Figura Nº 43 Caso 3. Panorámica actual Figura Nº 44 Caso 3. Foto de frente intraoral, actual Figura Nº 45 Caso 3. Fotos oclusales superior e inferior, actuales......

16 LISTA DE CUADROS Cuadro Nº I Causas del apiñamiento, según varios autores...46 Cuadro Nº II Intervalo medio entre los cuartos de formación de raíz, para los caninos y premolares permanentes inferiores...58

17 RESUMEN Las extracciones seriadas, tienen como objetivo fundamental compensar las diferencias entre la cantidad de material dentario presente y una deficiencia franca con sus huesos de soporte. Debe ser aplicada en dentición mixta temprana, reportándose su mayor efectividad en maloclusiones Clase I, con apiñamiento severo. La responsabilidad del clínico está en diferenciar, entre las condiciones que podrían responder satisfactoriamente al tratamiento ortodóncico interceptivo y aquellas en las cuales la extracción de dientes permanentes sería el mejor abordaje terapéutico. El diagnóstico en pacientes en dentición mixta es muy complejo, ya que su crecimiento potencial exacto, es un factor impredecible. En un programa clásico de esta terapia la secuencia de extracciones es como sigue: 1) exodoncia de los caninos primarios, para aliviar el apiñamiento excesivo; 2) exodoncia de los primeros molares primarios, y 3) exodoncia de los primeros premolares, para que los caninos permanentes emerjan en buena alineación. Esta secuencia puede alterarse según necesidades individuales de cada caso. El momento de la extracción debe regirse por el grado de desarrollo radicular de los dientes permanentes. Este tratamiento es largo, debe ser constantemente monitoreado y controlado por el profesional. Requiere de una excelente colaboración y motivación tanto del paciente como del representante.

18 INTRODUCCIÓN La terapia conocida como extracción seriada ha sido blanco de controversias, ya que esta basada en procedimientos radicales como la remoción de dientes permanentes. Este tipo de tratamiento tiene sus indicaciones específicas, limitadas a un tipo de maloclusiones y exige una atención constante. Basados en la experiencia de muchos clínicos, los pacientes que presentan apiñamiento dentario, además de maxilares comprimidos, no podrían ser tratados con resultados satisfactorios estables, sin la reducción del número dentario. La decisión más importante que debe tomar el clínico es, cuándo extraer dientes para la corrección de una maloclusión, ya que aunque en apariencia es una técnica sencilla, puede crear daños irreparables cuando se aplica inapropiadamente. Además, cuando se agrega el factor tiempo de duración de la terapia, se complica un poco más la situación. Las consideraciones tempranas sobre las medidas correctivas para remediar cualquier tipo de maloclusión, debe ser la primera preocupación de la ortodoncia moderna. La validez de esta premisa, es la que lleva al clínico a no permanecer inactivo mientras se desarrolla una maloclusión hasta sus niveles más graves. Si algo es evidente en el momento actual, es que la decisión de extraer o no un diente, debe basarse en la consideración multifactorial de cada

19 paciente, siendo inaplicables unas normas estrictas, útiles como guía, pero inadecuadas al entorno de una dentición individualmente considerada. El objetivo de este trabajo, es hacer una revisión exhaustiva de la bibliografía, haciendo énfasis sobre el estado actual de los criterios de diferentes especialistas con experiencia en el procedimiento clínico antes mencionado y la validez de éste como recurso terapéutico factible de ser aplicado en casos muy específicos, perfectamente diagnosticados, de apiñamiento severo en niños en etapa de dentición mixta.

20 I. BREVE RESEÑA HISTÓRICA Históricamente, esta terapia se remonta al siglo XVIII, cuando Robert Bunon, citado por Dewel 1, lo describe por primera vez en Esta técnica consiste en remover ciertos dientes primarios y permanentes, en arcos dentarios poco desarrollados, para que los dientes remanentes pudieran erupcionar de forma aceptable, en las estructuras esqueléticas limitadas que esta disponible para la dentición en desarrollo 1. Extrañamente, sus recomendaciones tempranas para la remoción de dientes en arcos deficientes fue ignorada u olvidada por casi dos siglos, tal vez debido a la cantidad de aparatología que estaba siendo utilizada, para crear suficiente longitud del arco para acomodar adecuadamente a los dientes. Ninguno de estos aparatos fueron efectivos, ya que se presentaron muchas recidivas después de haber realizado el tratamiento correctivo 1. Trabajando separadamente entre 1930 y 1940, Rudolf Hotz 2, 3 y Birger Kjellgren 4, arribaron a la secuencia de las extracciones. Kjellgren 4 usó el término de extracción seriada. Hotz 2, 3 sugirió el término guía de erupción, el cual en algunos casos significa extracción y en otros significa realizar un desgaste proximal de los dientes primarios. La meta de su tratamiento, es de evitar la terapia ortodóncica activa o reducirla a lo mínimo.

21 En general, la guía de erupción está basada en el principio de la utilización óptima del espacio disponible para acomodar los dientes en las arcadas dentarias. Esta terapia puede ser dividida en dos categorías diferentes. La primera en la cual la extracción de los dientes permanentes puede ser evitada, como en los casos límite. Mientras erupcionan los incisivos laterales, puede observarse un ligero apiñamiento, el cual pudiera resolverse con un desgaste proximal de los caninos primarios. Un prerequisito para este tratamiento es que no haya una deficiencia de arco muy grande. La segunda categoría incluye esos casos en los cuales los incisivos están posicionados bastante bien, pero existe una evidente discrepancia severa arcos y dientes en los segmentos medios y posteriores de los arcos 2. Según los criterios utilizados en la Facultad de Odontología de la UCV; las extracciones seriadas y guiadas no son sinónimos, sino dos procedimientos diferentes, teniendo este último un objetivo de tipo inmediato, como por ejemplo; aliviar el apiñamiento causado por la retención prolongada de un diente primario. Además las extracciones guiadas no necesariamente culminan con la exodoncia de dientes permanentes. Posteriormente, la secuencia de extracciones ha sido descrita en una serie de artículos de Dewel 5, 6, 7 y Ringenberg 8 así como en otros textos sobre el tema publicados por Graber 9, Dale 10, Moyers 11 y Proffit 12.

22 II. BASES TEÓRICAS DE LAS EXTRACCIONES SERIADAS 1. CONCEPTO Para Dewel 7, el término de extracciones seriadas describe un procedimiento quirúrgico ortodóncico, que incluye la remoción ordenada de dientes primarios y permanentes específicos; seleccionados en una secuencia predeterminada, encaminadas a interceptar precozmente una maloclusión, caracterizada por una evidente discrepancia negativa entre los arcos dentarios y la dentición existente. Esta terapéutica se aplica al principio de la dentición mixta, para evitar que las anomalías lleguen a un grado extremo de desarrollo, y que se necesiten aplicar tratamiento mecánicos prolongados y movimientos dentarios exagerados. Mayoral 13 define la extracción seriada, como un procedimiento terapéutico encaminado a armonizar el volumen de los dientes con el de los maxilares, mediante la eliminación paulatina de distintos dientes primarios y permanentes. Según Canut 14 la extracción seriada es un procedimiento terapéutico en Ortodoncia, el cual consiste en un programa de extracciones dentarias secuenciales encaminadas a interceptar precozmente una maloclusión, que comienza a manifestarse clínicamente.

23 McNamara y Brudon 15 definen esta terapia, como un tratamiento que contempla la remoción secuencial en la dentición primaria con el objeto de facilitar la erupción de los permanentes. Aunque no siempre, este procedimiento suele finalizar con la extracción de los cuatro premolares. Al realizar la revisión de la literatura, encontramos un concepto creado por la Dra. Vilma Simöes 16, en el cual, toma en cuenta el análisis de los corredores y de las curvas de erupción, como indicador de selección, criterio y secuencia de la conducta a seguir en el plan de tratamiento de extracciones, para corregir problemas de maloclusión. Según Simöes 16, las curvas de erupción, son los movimientos de erupción que se producen dentro de los maxilares y la boca, los cuales van a estar influenciados por la masticación y el desarrollo de los maxilares. Según Simöes 16, corredor de erupción, es el recorrido que debe seguir el diente para lograr una erupción armoniosa, sin interferir con los dientes vecinos o antagonistas y dependerá de su fuerza eruptiva, velocidad y secuencia de erupción. Este concepto descrito por Simöes 16, difiere con la terapia tradicional de extracciones seriadas, en que los caninos primarios solo deben extraídos cuando bloquean el paso de su sucesor y no para dar espacio a los incisivos, lo cual podría aliviar el apiñamiento. Además la extracción de los molares

24 primarios, en función de mejorar una maloclusión, son empleadas en casos muy especiales como en biprotrusiones, y cuando estos dientes influyen sobre las curvas de erupción de los premolares superiores e inferiores. Los premolares deben ser extraídos en casos de biprotrusión y en los tratamientos ortodóncicos tardíos, ya en la adolescencia, cuando el número y tamaño de los dientes no corresponden al perímetro del arco en perfecto alineamiento. El crecimiento inadecuado del hueso de soporte, es responsable del desarrollo del procedimiento conocido como extracciones seriadas. Para Ringenberg 8, el momento ideal para realizar este tipo de terapia es la etapa de dentición mixta, en la cual predomina el crecimiento facial. Según Norman 17, el inicio del tratamiento con extracciones seriadas, debe ser cuando el primer diente anterior erupcione. Mayoral 13 manifiesta que no puede fijarse una edad determinada en la cual deba llevarse a efecto el tratamiento, sino que quedará en todos los casos, supeditado al grado de formación radicular y desarrollo individual, con las grandes variaciones cronológicas que esto supone. Un programa de extracciones preventivas exige el mayor acopio de datos diagnósticos y pronósticos: una historia clínica completa y minuciosa, modelos de estudio, fotografías, análisis cefalométricos y sobre todo, una investigación radiográfica cuidadosa que nos ponga al corriente de la marcha

25 de la erupción dentaria y del estado de las estructuras óseas circundantes. Todos estos datos se deben repetir periódicamente con el fin de tener siempre a mano un informe al día del desarrollo del aparato masticatorio y comprobar, de esta manera, su curso favorable o desfavorable 14. La decisión de la extracción es mucho más difícil de hacer en la dentición mixta que en la dentición permanente. El crecimiento potencial es la razón 1, OBJETIVOS Dentro de los objetivos de este tratamiento podemos nombrar: Este tratamiento está diseñado para anticipar y prevenir el desarrollo de ciertas malposiciones dentarias, para lo cual se realiza las extracciones, en un orden apropiado de una serie predeterminada de dientes primarios y permanentes 7. Detener o al menos aminorar; el curso natural de una maloclusión que abandonada a sus propios impulsos, iría empeorando con el tiempo 14. Mejorar la alineación de los dientes, cuando estos emergen en la cavidad bucal 10. Acortar el tiempo del tratamiento ortodóncico correctivo si este es necesario 19.

26 Autores como Nance, citado por Graber 20, Moorrees 21 y Dewel 5 han apuntado, que después de la erupción del primer molar permanente a los 6 años de edad, no hay un incremento probable del perímetro del arco y consideran que es menos factible que una reducción de la longitud del arco, migración mesial del primer molar durante el recambio dentario o la corrección de la relación de cúspide a cúspide. 3. INDICACIONES Las indicaciones para la utilización de la terapia de extracciones seriadas son 4, 6, 7, 9, 18, 19, 22 : Pérdidas prematuras dentarias. Deficiencias en la longitud del arco y las discrepancias negativas en el tamaño de los dientes. Erupción ectópica de los incisivos laterales, sin espacio disponible en el segmento anterior del arco para que ellos se ubiquen correctamente. Pérdida unilateral y/o bilateral de los caninos primarios. La pérdida prematura de los caninos primarios es el resultado y no la causa, de la deficiencia de la longitud del arco (Fig. 1)

27 Fig. 1 Pérdida prematura de canino primario Los caninos primarios son capaces de mantener sus posiciones en los arcos bien desarrollados; en estos la reabsorción prematura de las raíces de los caninos raramente ocurre. En arcos deficientes, las coronas de los incisivos laterales permanentes que no han erupcionado, están virtualmente en contacto con las raíces de los caninos primarios. Si el espacio es insuficiente, las fuerzas eruptivas de éstos son capaces de causar la reabsorción extensiva de las raíces de ambos caninos 4, 7. En estos casos, los incisivos permanentes y especialmente los incisivos laterales, usualmente asumen una posición bastante normal en el arco dental, pero usando el espacio que era ocupado por los caninos. Esto podría traer como consecuencia que los caninos permanentes erupcionen ectópicamente y por labial. Cuando se realiza la exodoncia del primer premolar, especialmente en el maxilar superior, la posición del canino tiende a mejorar 4.

28 Ocasionalmente, los incisivos laterales emergen hacia lingual de los incisivos centrales permanentes y de los caninos primarios. Cuando esto ocurre, los caninos mantienen su posición pero la longitud del arco es tan reducida, que solo pocos milímetros quedan disponibles para los laterales entre los incisivos y los caninos primarios. Mas frecuente, cuando se pierde tempranamente un canino primario en un arco poco desarrollado, el canino restante es capaz de mantener su posición, solo porque los cuatro incisivos, se desplazan hacia el espacio en el lado opuesto. En arcos extremadamente deficientes, los laterales permanentes van a establecer relación de contacto con el primer molar primario o solo quedan 1 ó 2 mm de espacio entre estos dientes 4. Erupción mesial de los caninos y por labial de los incisivos laterales. Por esta razón, la autoalineación de los laterales, al mejorar completamente se ve afectada. Recesión gingival, usualmente en los incisivos inferiores. Se asocia con bastante frecuencia al apiñamiento severo y presencia de giroversiones (Fig. 2).

29 Fig. 2 Recesión gingival, asociada con apiñamiento En pacientes en dentición mixta con una maloclusión Clase I que presenten 4, 8, 10, 23 : 1.- Discrepancia anterior con apiñamiento. Se puede hablar de una discrepancia de más de 7 mm, para considerar la aplicación de extracciones seriadas Discrepancia anterior por protrusión dentoalveolar en el maxilar superior y / o inferior. 3.- Discrepancia anterior por biprotrusiones esqueléticas. 4.- Discrepancia media con caninos retenidos. En pacientes con una maloclusión Clase II que presenten : 1.- Discrepancia anterior con una protrusión dentoalveolar o esquelética en el maxilar superior. 2.- Discrepancia media con caninos superiores retenidos. 3.- Discrepancia posterior con erupción ectópica en el maxilar superior.

30 4.- Discrepancia anterior con protrusión maxilar superior combinada con apiñamiento de los incisivos inferiores. 5.- Discrepancia media con apiñamiento molar en el maxilar superior e inferior CONTRAINDICACIONES Existe bastante consenso entre diferentes autores, sobre los factores y condiciones clínicas donde no recomiendan la utilización del procedimiento de extracciones seriadas : En pacientes Clase I con biretrusión dentoalveolar y un patrón de crecimiento desfavorable. En maloclusiones Clase II con una retrusión dentoalveolar mandibular o con retrusión mandibular esquelética. En maloclusiones Clase III. Patrón de ángulo bajo (hipodivergente) o plano mandibular disminuido con altura del tercio inferior de la cara disminuida. Patrón de ángulo alto: con ángulo del plano mandibular aumentado y la altura del tercio inferior de la cara aumentado. Discrepancia esquelética grave. Sobremordida severa.

31 Biprotrusión alveolar, ya que en estos casos lo ideal es retracción máxima de los incisivos y el tratamiento será de tipo correctivo, utilizando aparatología fija 4, 5, 10, 15, 19, VENTAJAS Las ventajas de este tipo de terapia son: Permite el movimiento fisiológico de los dientes. Reduce el tiempo de la terapia con aparatología. Se reduce el período de retención. Resultados más estables que otras técnicas 8, 14, 17. Permite mejorar sustancialmente y en etapas tempranas casos con apiñamiento severo y posponer el uso de aparatología ortodóncica compleja hasta momentos donde la cooperación del paciente pueda ser más efectiva. Mejoría de las condiciones periodontales; al mejorar la alineación se facilita la higiene, etc. La mejoría de los casos severos; tiene un impacto positivo en la autoestima del niño, y la satisfacción de los padres.

32 6. DESVENTAJAS Riesgo de fatigar al niño y al representante, por lo largo en el tiempo del procedimiento, que abarca entre 3 y 4 años promedio, ya que se requiere un monitoreo constante del paciente. Se somete al niño desde muy temprano a procedimientos muy radicales como las exodoncias lo que puede acarrearle temor a la consulta odontológica. La exodoncia de caninos primarios tempranamente afecta las matrices funcionales e induce al mayor hipodesarrollo de los arcos dentarios 16. La terapia por si sola sin la ayuda de aparatología ortodóncica, raramente produce una corrección completa de la maloclusión COMPLICACIONES Inclinación lingual de los incisivos, particularmente a nivel del maxilar inferior, cuando los caninos primarios son removidos. Con esta inclinación los incisivos tienden a elongarse, incrementando el overbite 17, 23. Acortamiento excesivo de la longitud del arco; por migración incontrolada de diente posteriores, y retroinclinación de anteriores.

33 III. CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS 1. TAMAÑO DEL ÁREA APICAL El área apical juega un rol muy importante en la transición de los dientes anteriores y posteriores. van der Linden la define como la región que contiene las partes en formación de los dientes primarios y permanentes. En la dentición primaria, el área apical es la región donde se localizan los ápices de los diente primarios y los gérmenes de los dientes permanentes. En la dentición mixta, el área apical es la región donde se localizan las raíces de los dientes primarios y de los dientes permanentes emergidos y los gérmenes de los dientes permanentes. En el adulto, el área apical es la región donde están ubicados los ápices de los dientes permanentes 26. El área apical en cada maxilar, puede ser dividida en anterior, media y posterior. El área apical anterior es localizada entre la superficie mesial de las coronas de los caninos permanentes tanto izquierdo como derecho, antes de la erupción de estos dientes. En los estadios tardíos del desarrollo, los bordes están formados por las superficies mesiales de las raíces de los caninos permanentes y cuando están totalmente erupcionados; por sus ápices. El área apical media está limitada por la demarcación distal del área apical anterior y distalmente por la superficie mesial de la corona, raíz y subsecuentemente el ápice de la raíz localizada más mesialmente del primer

34 molar permanente. El área apical posterior esta localizada distalmente al área apical media 26. Para la descripción del tamaño de las área apicales se utilizan los términos de grande, mediana y pequeña. En un área apical grande, el espacio disponible es mas que suficiente, para acomodar las partes en formación de los dientes característicos a la región y para las raíces de los dientes que ya han emergido. El proceso de transición por este motivo, puede ser llevado a cabo sin alteraciones. Los dientes permanentes tienen espacio suficiente para erupcionar, emerger y subsecuentemente, lograr una buena posición en el arco dental. En el área apical mediana, el espacio disponible es suficiente. Sin embargo, los diferentes factores envueltos en la transición y en el subsiguiente acomodo de los dientes permanentes, tienen que ser favorables para que se produzca una ubicación aceptable de los dientes permanentes. En una área apical pequeña, hay muy poco espacio disponible para la ubicación de los dientes en formación y las raíces de los dientes ya erupcionados. La transición será complicada por la carencia de espacio y los dientes permanentes, podrían presentar apiñamiento 26. Las áreas apicales anteriores en ambos maxilares, muestran un limitado incremento en el tamaño; con el crecimiento. Por otra parte el tamaño del área apical media puede ser reducida, por una migración mesial del primer

35 molar permanente, pero esta pérdida puede ser usualmente reganada utilizando aparatología ortodóncica adecuada ÁREAS APICALES EN EL MAXILAR INFERIOR El tamaño, forma y la estructura de la mandíbula determina el espacio disponible para los dientes. Variaciones individuales considerables existen en la forma de la porción anterior de la mandíbula, como es expresada por la forma del borde inferior en la región anterior y por el acomodo de los dientes en el arco dental. La localización de las coronas de los caninos permanentes es crítica, y es determinada por los sitios donde su formación comenzó 26. En la dentición en desarrollo, una considerable cantidad de material dental esta amontonado en la región anterior de la mandíbula. Las coronas de los incisivos permanentes, con sus grandes dimensiones mesiodistales en los bordes incisales y sus dimensiones bucolinguales en la unión cementoesmalte se acomodan de manera, de utilizar el espacio disponible de la forma más efectiva. La cantidad de solapamiento de los laterales por las coronas de los caninos muestran una variación muy marcada y está relacionada directamente con el tamaño del área apical anterior 26. Radiográficamente, la rotación de los dientes anteriores permanentes, antes de la emergencia, no es necesariamente un signo de apiñamiento. En

36 un número de casos, la morfogénesis de los incisivos inferiores permanentes comienza con una orientación rotada, que es mantenida en su subsecuente formación y en su erupción inicial. La ubicación del material dental en la región anterior de la mandíbula antes de la emergencia de los incisivos permanentes, difiere dependiendo de la relación entre el espacio disponible y el espacio requerido 26. Cuando el área apical anterior es grande, la distancia entre las coronas de los caninos permanentes inferiores es mayor en relación con las dimensiones mesiodistales de las coronas de los incisivos permanentes inferiores. Radiográficamente se observa una leve inclinación mesial del canino. Las coronas de los permanentes no contactan con las raíces de los dientes primarios vecinos y sólo se observa un leve solapamiento de las coronas de los incisivos centrales. Frecuentemente, un área apical grande esta asociada con grandes diastemas entre la dentición primaria (Fig. 3-A). En las áreas medianas y pequeñas, la inclinación del canino permanente aumenta, las coronas de los incisivos centrales, laterales y caninos se solapan más y las coronas de los permanentes contactan con las raíces de los dientes primarios vecinos (Fig. 3-B). Un área apical pequeña está asociada con la ausencia de diastemas en la dentición primaria ( Fig. 3-C) 26.

37 A B C Fig. 3 Clasificación de las áreas apicales anteriores inferiores, según su tamaño. A. Grande B. Mediana C. Pequeña. Fuente: van der Linden (1982) El tamaño y la forma del área apical media dependen de; 1) la morfología de la mandíbula, 2) la localización del canino permanente en la mandíbula y su relación con el incisivo lateral permanente y 3) de la posición del primer molar permanente 26. Radiográficamente, en un área apical media grande, la corona del canino permanente se encuentra sólo inclinada levemente hacia mesial y se encuentra ubicado distal al ápice de su predecesor y al lateral permanente, y las coronas de los premolares se encuentran espaciadas. En un área apical media, mediana o pequeña, el espacio disponible se hace crítico o negativo, aumenta la angulación del canino permanente; el cual se ubica más mesial

38 respecto al ápice de su predecesor y a la raíz del lateral y el espacio entre los premolares disminuye 26. La morfogénesis inicial del borde inferior de la mandíbula y su subsecuente crecimiento, determinan junto con la posición de los dientes en formación, la forma y el tamaño del área apical. El sitio de la morfogénesis de los caninos permanentes determina la demarcación de las áreas apicales anterior y media. Una posición relativamente mesial de la corona del canino; anterior a su emergencia tendría como consecuencia, un área apical anterior pequeña en comparación, con el área apical media. Una posición distal del canino podría traer como consecuencia una situación contraria. Un área apical anterior grande, es usualmente asociada con un área apical media grande. Sin embargo, un área apical anterior pequeña, puede ocurrir en combinación con un área apical media grande y viceversa 26. Lo que ocurre en el maxilar inferior no solo depende de las condiciones del arco dental y la presión ejercida por la lengua y por la musculatura bucal. La oclusión con los dientes superiores juega un papel esencial, particularmente en los cambios en la región antero-posterior. La migración posterior, también puede determinar la posición definitiva de los caninos inferiores y de los incisivos. La combinación de un área apical media grande, un espacio de deriva grande, una inclinación favorable y una dirección favorable de erupción de los caninos permanentes y del segundo molar

39 permanente, podrían conducir a un mejoramiento en la posición de los incisivos inferiores ÁREAS APICALES EN EL MAXILAR SUPERIOR El área apical anterior está limitada en la dirección lateral, por la localización de los caninos permanentes y en la dirección sagital, por las paredes labial y palatina del proceso alveolar. El espacio disponible para las raíces de los dientes primarios y las coronas de los dientes permanentes, anterior a su emergencia es limitado. Los incisivos centrales superiores permanentes son los dientes con las coronas mas anchas en relación con sus raíces. El área apical anterior tiene que acomodar estas coronas, junto con las raíces de sus predecesores en un compartimiento que después, servirá para contener solo las raíces de los incisivos permanentes 26. Anterior a la emergencia; los incisivos superiores, muestran menos rotación que los incisivos inferiores. Esto probablemente relacionado con las diferencias en la morfología entre, la región anterior del maxilar superior e inferior y las diferencias en el tamaño y forma entre los incisivos inferiores y superiores 26. El área apical anterior es adecuada en tamaño, cuando la distancia entre las coronas de los caninos permanentes superiores es mayor en relación con

40 las dimensiones mesiodistales de las coronas de los incisivos permanentes superiores. Frecuentemente un área apical anterior grande, es asociada con diastemas en la dentición primaria (Fig. 4- A, B, C) 26. A B C Fig. 4 Clasificación de las áreas apicales anteriores superiores, según su tamaño. A. Grande B. Mediana C. Pequeña. Fuente: van der Linden (1982) El tamaño y la forma del área apical media, depende de la morfología y en la localización del orificio piriforme adyacente. El área apical media en el maxilar, muestra una gran variación individual en tamaño y forma. Las diferencias se producen principalmente por la localización del canino y del primer premolar. Variaciones considerables, mayormente en el maxilar superior en relación con el inferior, son encontradas en la localización sagital y transversal de estos dientes. El área apical media superior es más pequeña que la inferior 26.

41 La variación del área apical anterior es restringida principalmente en la dirección transversal, mientras que el área apical media esta restringida en la dirección sagital. La demarcación entre estas dos área, es donde el canino está en proximidad con la raíz del lateral, siendo ésta la región de mayor susceptibilidad a sufrir variaciones. La cercana proximidad de las coronas del canino permanente y el primer premolar antes de su erupción, complican la situación. Esto podría explicar el porqué el lateral exhibe ciertos cambios en su posición, inclinación y angulación cuando el canino erupciona 26. Tanto el tamaño, como la posición anteroposterior del segmento anterior del arco dental, es reflejado por el perímetro de los bordes incisales de los incisivos y caninos, pero es menos afectado por el tamaño y la forma de las áreas apicales anteriores y medias del maxilar, mas que en la mandíbula MODIFICACIÓN DEL ÁREA APICAL El área apical anterior superior puede ser incrementada por el movimiento distal de los caninos permanentes y la expansión maxilar. En el maxilar superior, este tipo de movimiento tiene mayor estabilidad, debido a la angulación mesial de los caninos superiores permanentes y está asociado también a la posición distal de sus ápices. Este no es el caso de los caninos permanentes inferiores, que al producir un incremento de la distancia intercanina por medio de terapia ortodóncica, se produce una recidiva en la

42 mayoría de los casos. Esta situación podría ser causada, porque los caninos son orientados mas perpendicularmente en dirección mesiodistal y sus ápices están ubicados mas anteriormente 26. En general, el maxilar inferior muestra mayor restricción que el superior. Esta diferencia entre ambos maxilares, está en concordancia con la gran adaptabilidad del maxilar superior, mas que las estructuras del arco inferior. La reducción en el perímetro del arco, mediante la pérdida prematura de los dientes primarios puede ser reganada usualmente, por una variedad de técnicas ortodóncicas. Sin embargo pareciera casi imposible crear un perímetro de arco substancialmente grande, mesial a los primeros molares permanentes en la arcada inferior ANÁLISIS DE ESPACIO Su objetivo primario es determinar las probabilidades de que al completarse el proceso de erupción dentaria (exceptuando la de los terceros molares únicamente), todos los dientes permanentes estarán ubicados en sus correspondientes sitios en el proceso alveolar, guardando relaciones de alineación intra y entre arcos adecuadas. Esto implica que 27 : Los dientes permanentes del grupo incisivo, estarán bien alineados o que entre ellos existan espacios suficientes para ser correctamente alineados.

43 Que la angulación de los incisivos respecto a sus planos horizontales de referencia, (1 superior respecto a NS o respecto a plano maxilar) sea adecuada; es decir que no están exageradamente protruidos y/o retruidos. Que la angulación entre los incisivos superiores e inferiores sea adecuada. Que no existan desviaciones moderadas o severas de las líneas medias superior e inferior. Que la sobremordida vertical, sea normal o adecuada, muy especialmente que no exista excesiva sobremordida o mordida abierta anterior. Que el plano oclusal sea lo más uniforme posible, o sea que las puntas de las cúspides y los bordes oclusales formen una superficie lo más plana posible. Curva de Spee ideal: 0.5 mm. Que las relaciones transversales entre los dientes de ambas arcadas, sean lo más armónicas posible, exceptuando aquellos casos que cursen con verdaderas desarmonías transversales, esqueléticas o anomalías craneo-faciales severas. Que las relaciones sagitales entre los molares, premolares y caninos de ambas arcadas, correspondan lo máximo posible con los requerimientos de una oclusión normal.

44 2.1 LONGITUD DEL ARCO: Según Moyers 11, debe medirse en la línea media desde un punto a mitad de distancia entre los incisivos centrales, hasta una tangente que toca las caras distales de los segundos molares primarios o los segundos premolares. 2.2 PERÍMETRO DEL ARCO: El perímetro del arco se mide desde la cara distal del segundo molar primario o cara mesial del primer molar permanente, alrededor del arco sobre los puntos de contacto y bordes incisales, en una curva suave, hasta la cara distal del segundo molar primario o cara mesial del primer molar permanente del lado opuesto 11. Proffit 12, denomina al perímetro como longitud de la arcada y la define como la distancia a lo largo de la arcada dentaria que va desde mesial del primer molar permanente hasta mesial del primer molar permanente del otro lado. 2.3 CAMBIOS EN EL PERÍMETRO DEL ARCO Sillman 28, refiere que el mayor incremento en la longitud del arco ocurre desde el nacimiento hasta los 3 años de edad, siendo este de 3 mm por año.

45 A partir de esta edad disminuye en un promedio de 1.5 mm en el maxilar superior y 2 mm en el inferior. Baume 29 reportó, que desde aproximadamente los 4 años de edad hasta la erupción de los molares permanentes, las dimensiones sagitales del arco superior e inferior permanecen sin cambiar. Debido a la migración mesial de los segundos molares primarios justo después de su erupción o siguiente al desarrollo de caries en la superficie proximal de los molares, se presenta una ligera disminución en estas dimensiones. La reducción del perímetro del arco en el maxilar inferior durante la dentición transicional y comienzos de la adolescencia es el resultado de 11 : a.- El deslizamiento mesial tardío: si se presenta una dentición primaria cerrada y un plano terminal recto, los molares emergen en una relación de cúspide a cúspide. Cuando los segundos molares primarios son exfoliados y los molares mandibulares migran mesialmente hacia el espacio libre provisto por las diferencias de los diámetros mesiodistales de los primeros y segundos molares primarios y los premolares; se reduce la circunferencia del arco, convirtiendo el plano terminal recto en un escalón mesial y por tanto en una relación molar de Clase I en los primeros molares permanentes 30. b.- La tendencia de corrimiento mesial de los dientes posteriores durante toda la vida.

46 c.- Ubicación lingual de los incisivos como resultado del crecimiento diferencial maxilomandibular. d.- Las posiciones inclinadas originales de los incisivos y molares. Este punto es reflejo del patrón esquelético, inclinación del plano oclusal y crecimiento alveolar vertical que en algunas instancias, donde los incisivos están inclinados lingualmente y los molares mesialmente acorta marcadamente el perímetro disponible del arco. e.- Desgaste de las superficies interproximales. El perímetro del arco mandibular muestra gran variabilidad en su extensa disminución durante el desarrollo natural. La variación es causada por 11 : a.- Diferencias en el patrón esquelético. b.- Sexo, las mujeres presentan un mayor acortamiento en el perímetro del arco. c.- Caries interproximales. El perímetro del arco superior, en contraste, aumenta ligeramente. La marcada diferencia en la angulación de los incisivos permanentes superiores, comparada con la de los primarios y los mayores aumentos transversales, probablemente explica la tendencia a preservar mejor la circunferencia en el maxilar superior; aun cuando los molares permanentes se están corriendo hacia mesial 11.

47 Los fracasos clínicos en la terapia de la dentición mixta, pueden deberse a conceptos erróneos respecto a cambios normales del perímetro del arco dentario y a los usos que se hacen del mismo. Existen tres usos del perímetro del arco 11 : a.- Alineamiento de los incisivos permanentes, que por lo general emergen apiñados. b.- Espacio para caninos y premolares. c.- Ajuste de la oclusión molar; los primeros molares permanentes, que típicamente erupcionan borde a borde, deben cambiar a una relación Clase I si se va a obtener una oclusión normal. Cuando erupcionan los incisivos permanentes más grandes, encuentran espacio en el arco solamente porque: El ancho del arco aumenta ligeramente. Existencia de alguna separación interdentaria en la dentición primaria. Los incisivos se inclinan un poco hacia vestibular. Los caninos se mueven distalmente. Según trabajos de Moorrees 31, hay un aumento del ancho intercanino o espaciamiento secundario, durante el período de erupción de los incisivos. El espaciamiento primario, es el que existe en la dentición primaria espaciada, que permite la acomodación y la alineación favorable de los incisivos permanentes sucesores (Fig. 5-A). En denticiones primarias cerradas, los

48 incisivos laterales inferiores permanentes emergen y los caninos inferiores primarios son desplazados lateralmente. De esta manera se crea un espacio que permite que los incisivos laterales inferiores permanentes erupcionen en alineación favorable (Fig. 5-B). Esto se denomina espaciamiento secundario, en el arco superior se inicia cuando emergen los incisivos centrales superiores, los cuales empujan lateralmente; continúa con la emergencia de los laterales y culmina con la emergencia mas bucalmente de los caninos 31. A B Fig. 5 Espaciamiento primario y secundario. Fuente: Dale (1999) Cuando los incisivos se alinean; lo hacen a expensas del espacio posterior disponible para la erupción del canino, premolar y el ajuste molar. El canino y los premolares erupcionan en el espacio extra posterior. Si el

49 ajuste molar se va a alcanzar por medios dentarios, debe quedar algún espacio posterior después de la emergencia del canino y premolares, de modo que se pueda producir el corrimiento mesial tardío del primer molar permanente 31. Es esencial un buen análisis de dentición mixta, el clínico seleccionará el método que le resulta más preciso y en varios casos se requiere utilizar 2 ó 3 análisis diferentes; dada la imprecisión de la mayoría de estos análisis y los múltiples factores que interfieren y que modificarán completamente los resultados y darán mayor exactitud a la predicción. Dentro de los análisis de dentición mixta, podemos nombrar los métodos de Nance 32, Moyers 11, Sim 33, Tanaka y Johnston 34, Hixon y Oldfather 35 y métodos radiográficos. 2.4 FACTORES A CONSIDERAR PARA HACER MÁS PRECISOS LOS RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA Para hacer un análisis más preciso habría que realizar la corrección de apiñamientos, rotaciones, protrusiones retrusiones dentarias, profundidad de la curva de Spee, análisis del perfil y biotipo del paciente 10, Presencia de giroversiones y/o ectopísmos: se mide el diente en su mayor ancho mesiodistal, y se coloca hipotéticamente en su puesto ideal en

50 el arco, ocupando el espacio que requiera, el siguiente diente se ubicará posterior a la marca que señala el extremo distal del diente (con giroversión); corregida su rotación y posición. 2.- Desviaciones de la línea media: cada diente del segmento anterior se ubica hipotéticamente, en posición correcta respecto a la línea media de la arcada. Por cada milímetro de desviación de línea media, se estaría restando 1 mm al espacio disponible de la hemiarcada hacia donde está la desviación. 3.- La curva de Spee debe ser plana: aproximadamente 0.5 mm por lado. Se restará al espacio disponible a cada lado, el tamaño de la curva de Spee. Curvas profundas o aumentadas, restarán al espacio disponible (debe medirse en el sitio de mayor profundidad). 4.- Dientes protruidos: se restará 1mm al perímetro por cada 2.5º de exceso del valor normal. 5.- Dientes retroinclinados: se sumará al perímetro 1 mm, por cada 2.5º de retrusión del valor normal. 6.- Relación molar: se medirá la cantidad en milímetros, que necesiten los 1ros. Molares permanentes, para lograr la relación Clase I en dentición permanente. El espacio libre de Nance o de deriva varía considerablemente, dependiendo del tamaño del diente y la relación proporcionada entre los dientes primarios y permanentes. Según Moyers 11, el espacio de deriva normal es de 2.6 mm (1.3 mm a cada lado) en el maxilar superior y de 6.2

51 mm ( 3.1 mm a cada lado) en la mandíbula. Sin embargo, este espacio varía considerablemente y debe ser medido en cada paciente. Nance, citado por Graber 20 dice que este espacio de deriva tiene un promedio de 1.7 mm a cada lado de la mandíbula y de 1 mm de promedio en el maxilar. Esto suma un promedio de 3.5 mm en la mandíbula y 2 mm en el maxilar. Este espacio, es usualmente reservado para permitir que los primeros molares se muevan hacia mesial, durante el periodo crítico del recambio dentario; permitiendo que la cúspide mesio-vestibular del primer molar maxilar engrane en el surco mesio-vestibular del primer molar permanente mandibular 5, 20, APIÑAMIENTO Este puede ser definido como una disparidad en la relación entre el tamaño de los dientes y el tamaño del maxilar respectivo, que resulta en el apiñamiento y rotación de los dientes. Tres condiciones naturales que podrían predisponer a los arcos dentarios a presentar apiñamiento: 1) dientes excesivamente grandes, 2) bases óseas de los maxilares excesivamente pequeñas 3) o una combinación de las dos anteriores 37. Para Moyers 11, el tamaño dentario y el tamaño óseo parecen estar bajo mecanismos de control separados; es por ello que el tamaño dentario es muy variado, mientras que las estructuras esqueléticas no solo varían mucho, sino

52 también están sometidas a factores ambientales; esto explica la desarmonía entre el tamaño de los dientes y el hueso que los soporta. 3.1 CLASIFICACIÓN DEL APIÑAMIENTO Proffit 12, clasifica el apiñamiento en la etapa de la dentición mixta en: 1.- Apiñamiento leve: en algunos niños, el espacio necesario para acomodar todos los dientes permanentes está disponible, pero el tamaño de los incisivos permanentes causa apiñamiento en estos dientes. Este apiñamiento es usualmente expresado como un ligero desplazamiento bucolingual o rotación de los dientes individuales. En varios estudios se ha observado que en los niños con una oclusión normal, cuando pasan de la dentición primaria a la mixta, un apiñamiento incisivo de hasta 2 mm, se podrá resolver espontáneamente sin tratamiento. Desde esta perspectiva, no hay necesidad de tratamiento, cuando se observa un apiñamiento menor de 2 mm. 2.- Apiñamiento moderado: en estos pacientes, el espacio requerido para los dientes que no han erupcionado, debe ser creado por expansión, protrusión o extracción. Muchos de los pacientes con apiñamiento moderado puede ser tratado sin extracciones, pero ciertamente no todos. En algunos de estos niños, el apiñamiento transicional es mayor de 2 ó 3 mm, aunque el espacio disponible es adecuado. La opción es la remoción de los caninos primarios, pero esto crea la posibilidad que los incisivos permanentes puedan

53 inclinarse lingualmente, reduciendo la longitud del arco mucho más. Para ayudar con este dilema, se podría colocar un arco lingual Apiñamiento severo (mas de 4 mm): el apiñamiento severo es usualmente obvio, antes que el análisis de espacio pueda ser completado. Dos síntomas son: la erupción ectópica de los incisivos laterales y apiñamiento severo e irregularidad de la erupción de los incisivos permanentes. Después del análisis del perfil y la posición de los incisivos, la decisión debe ser tomada entre la expansión de los arcos y la extracción de los dientes permanentes. En presencia de apiñamiento severo, el tratamiento limitado del problema no sería suficiente, por lo tanto, el tratamiento con aparatología intreceptiva removible no proporciona resultados estables. En muchos niños con apiñamiento severo, la expansión, la protrusión o la distalización es infructuosa, y se debe tomar la decisión de extraer dientes permanentes. Una secuencia planeada de la remoción de los dientes puede reducir el apiñamiento y la irregularidad durante la transición desde la dentición primaria hasta la permanente. Las extracciones seriadas, se dirigen directamente al apiñamiento dental severo. Por esta razón, tiene mejores resultados, en pacientes que no tienen problemas esqueléticos y cuando la discrepancia es grande, mayor a 10 mm por arco 12.

54 La clasificación propuesta por van der Linden, está basada tanto en el momento de aparición durante el proceso de desarrollo de la dentición, como en los factores etiológicos a los que es atribuible Apiñamiento primario: es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de arcada disponible y la longitud de arcada necesaria representada por la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes y determinada principalmente por factores genéticos. El apiñamiento primario o esencial, es la consecuencia de un conflicto volumétrico: los dientes son demasiado grandes o maxilares demasiado pequeños. 2.- Apiñamiento secundario: es el apiñamiento causado por factores ambientales que se presentan en un individuo aislado y no en una generalidad de población. Los factores que más contribuyen a este tipo de apiñamiento son la pérdida prematura de dientes primarios que condicionan la migración de los vecinos, y acortan el espacio para la erupción de los permanentes. 3.- Apiñamiento terciario: se refiere al apiñamiento que se produce durante los períodos adolescentes y postadolescentes. Es consecuencia de los fenómenos de compensación dentoalveolar y de los cambios por el crecimiento facial; también la erupción del tercer molar ha sido citada como causa de este tipo de apiñamiento 38.

55 3.2 CAUSAS DEL APIÑAMIENTO La causa del apiñamiento dental es multifactorial, pudiendo nombrar dentro de los factores causales: el tamaño dentario, la forma del arco dental, el potencial del crecimiento dentoalveolar, el tipo facial, la morfología del tejido blando, los cambios en la angulación de los incisivos, la función oclusal, el overbite, overjet y los hábitos 39. Las teorías propuestas para explicar la causa del apiñamiento dental varían ampliamente, abarcando conceptos de evolución, herencia y efectos ambientales. Hooton, citado por Howe 37, sugirió que el apiñamiento dental podría ser resultado de la evolución que se dirige hacia una reducción del tamaño del esqueleto facial sin la correspondientes reducción en la dimensión dentaria. Sin embargo Brash, citado por Howe 37, enfatiza los efectos de la herencia, especulando que el apiñamiento podría resultar de los continuos cruces entre grupos étnicos físicamente no similares. También le da importancia a los factores ambientales; razonando que la dieta moderna puede jugar un rol en la reducción de la estimulación muscular, de aquí la expresión en el crecimiento del hueso facial. Otros factores ambientales podrían ser fuerzas musculares anormales, trayectorias de erupción inadecuadas, fuerzas oclusales resultantes de la migración mesial de los dientes y pérdida de la longitud del arco por causa de caries dental 37. Harris y Smith, citado por Sampson 39, mencionan que los atributos del tamaño y

56 forma del arco, así como las relaciones oclusales, indican que hay un dominio de los factores ambientales sobre los genéticos. Howe y Mcnamara 37, realizaron una investigación para examinar la posible contribución del tamaño dentario y el tamaño de los maxilares en el apiñamiento dentario. Esto lo realizaron comparando modelos de dos grupos de sujetos, unos con buen alineamiento dental y el otro con apiñamiento significativo. Este estudio arrojó como resultado, que el apiñamiento está asociado con arcos dentarios pequeños mas que con dientes de gran tamaño. Para estos investigadores estos resultados tienen relevancia clínica en el tratamiento de las maloclusiones. Una vez que la discrepancia entre el tamaño de los dientes y de la arcada hayan sido establecidas, el plan de tratamiento puede ir dirigido directamente hacia: a) la reducción de la masa dental, b) incrementar la dimensión del arco dentario y c) la combinación de ambos. La selección de un apropiado tratamiento debería incluir una consideración de la condición verdadera del paciente (el apiñamiento es debido a dientes muy grandes o arcos dentarios muy pequeños). El incremento de la longitud de arco para resolver el apiñamiento ha sido debatido como un método de tratamiento. Little 40, realizó un estudio con 26 pacientes con datos obtenidos antes del tratamiento, después del tratamiento y con un mínimo de 6 años después de la etapa de retención. Todos los pacientes mostraron reducción de la longitud del arco. Dentro de los

57 hallazgos se encontraron, la constricción del ancho y apiñamiento de los dientes anteriores después de la retención. En el 89 % de los records en la etapa de postretención demostraron un alineamiento insatisfactorio. Las superposiciones de la mandíbula, hecha en las radiografías cefálicas, mostraron cambios como movimiento mesial de los molares y la inclinación lingual de los incisivos inferiores. Kuftinec y col. 41, realizaron un estudio para comparar los ancho mesiodistales de los dientes, entre un grupo de pacientes con buen alineamiento y otro con apiñamiento en sus arcadas, con el objetivo de observar la influencia que tiene el ancho dentario sobre el alineamiento en las arcadas. Sus conclusiones fueron : El total del tamaño mesiodistal dentario fue uniformemente mayor en los maxilares apiñados. El tamaño dentario, junto con otros factores como el ancho de la arcada y el perímetro del arco, muestran un alto rango de variabilidad entre la muestra de arcos mas o menos apiñados. Como podemos ver los resultados de Kuftinec 41, difieren de los de Howe y Mcnamara 37, ya que para el primero; el posible causante del apiñamiento dentario es el ancho de los dientes, en cambio para los últimos investigadores, la posible causa es el tamaño reducido de los maxilares.

58 Para Little y Gilmore 42, hay una relación muy pobre entre, el tamaño de los dientes y el apiñamiento producido en la arcada inferior. La Velle, citado por Howe 37, ha estudiado varios aspectos del apiñamiento dental en relación a variables como raza, sexo y edad. Observó que el apiñamiento dental aumenta con la edad en personas caucásicas y mongoloides, sin embargo los arcos dentarios de los negros no presentan mayor apiñamiento con la edad. Además, que el tamaño dentario es significativamente más grande en negroides que en individuos caucásicos o mongoloides. Fastlicht 43 y Foster 44 han encontrado más apiñamiento en mujeres que en hombres. Foster y col. 44, estudiaron la relación entre la edad y el apiñamiento, encontrando que el apiñamiento aumenta mayormente entre los trece y catorce años y luego tiende a decrecer. Fastlicht 43, realizó un estudio con los siguientes propósitos: 1) comparar el grado de apiñamiento de los dientes anteriores; en casos que fueron tratados ortodóncicamente años atrás con otros, los cuales no fueron tratados, para determinar si el tratamiento había tenido influencia a través del tiempo en el apiñamiento de los incisivos y 2) para aclarar las causas del apiñamiento mandibular. Las conclusiones de su trabajo fueron las siguientes:

59 El apiñamiento de los incisivos fue un fenómeno anatómico-fisiológico de adaptación observado en los casos ortodóncicamente tratados, así como en los casos no tratados, el cual es el resultado de la combinación de varios factores, como el sexo, la predisposición anatómica dolicocefálica, la discrepancia del tamaño dentario, el overbite exagerado, la extrusión de los caninos, la reducción del ancho intercanino, la edad, la función muscular y en algunos casos, la mecanoterapia inapropiada. En promedio, las mujeres presentaron mayor apiñamiento en el maxilar superior que los hombres. Los hombres presentaron mayor apiñamiento en la mandíbula, debido a que los anchos mesiodistales de los incisivos, son mas grandes que en las mujeres. La correlación entre los anchos mesiodistales de los incisivos mandibulares y maxilares, con el apiñamiento fue muy significativo en ambos casos. Esto indica que mientras mayor sea el ancho mesiodistal, habrá mayor apiñamiento. Hay una baja relación entre el apiñamiento de los incisivos superiores y el overbite, mientras que la relación entre el apiñamiento de los incisivos inferiores y el overbite fue positiva. Esto indica que si el overbite se incrementa, el apiñamiento de los incisivos inferiores también aumenta. El overjet, en general, fue muy similar en ambos grupos, pero mayor en el hombre, disminuyendo con la edad. La correlación entre el overjet

60 y el apiñamiento indica que, mientras mayor sea el overjet, habrá menor apiñamiento. La extrusión de los caninos superiores e inferiores y el movimiento lateral de la mandíbula durante la masticación, produce un desplazamiento ligero pero constante de los caninos, los superiores labialmente y los inferiores lingualmente. Esto influencia la reducción del ancho intercanino inferior y ejerce una influencia sobre el apiñamiento incisivo mandibular, el cual es mayor. Sanin y Savara 45, realizaron un estudio longitudinal utilizando radiografías cefálicas y modelos, para determinar la influencia de diferentes variables sobre el alineamiento de los incisivos inferiores. Dentro de las conclusiones de su trabajo están: Los niños que no presentaban apiñamiento en la dentición permanente tenían: 1) los incisivos centrales inferiores inclinados labialmente, 2) mayor divergencia entre la inclinación axial del primer molar inferior permanente y la inclinación axial de los incisivos centrales, 3) menor tamaño mesiodistal de las coronas de los incisivos, laterales y primeros molares inferiores permanentes, 4) mayor espacio disponible para la emergencia de los caninos y de los premolares y 5) mayor ancho, tanto anterior como posterior en el arco dentario mandibular. El tamaño y la función de la lengua influencia el alineamiento de los incisivos desde el momento que emergen en la cavidad oral, hasta una

61 posición de balance con la musculatura perioral. Los cambios en el alineamiento son mayormente relacionadas con el crecimiento mandibular y el rebalanceo de la posición de los incisivos. La relación más favorable concerniente al pronóstico del alineamiento incisivo, sería la inclinación labial de los incisivos con primeros molares rectos o inclinados distalmente. Parece que en un número de casos, la inclinación axial de los molares y de los incisivos es un signo de la dirección del crecimiento mandibular y la dirección de crecimiento contribuye en el desarrollo del apiñamiento. Lombardi 46, realizó un estudio para determinar los posible factores relacionados al apiñamiento de los incisivos inferiores. Para esto se utilizó una muestra de treinta pacientes; la mitad tratada con extracciones (de los cuatro primero premolares) y la otra mitad sin extracción. Dentro de las conclusiones del trabajo tenemos : Hay una relación entre el tamaño de los dientes y el apiñamiento dentario. Leve relación entre el grado de apiñamiento y la presencia del overbite. Es importante la cooperación del paciente en la etapa de retención. Sampson y Richards 39, realizaron un estudio para evaluar si los inminentes cambios en el apiñamiento pueden ser predecibles por la posición

62 de desarrollo de los premolares y molares en la dentición mixta temprana. Esto lo realizaron utilizando pacientes Clase I, donde se evaluaron: grado de apiñamiento, las relaciones radiográficas y las dimensiones dentales de los arcos. Estos fueron los resultados: Las mujeres presentaron mayor cantidad de apiñamiento y dimensiones dentales del arco, ligeramente pequeñas. Conforme a otros estudios realizados previamente, los cambios en el ancho y en la profundidad de los arcos fueron impredecibles y no predictivos, del desarrollo del apiñamiento anterior. El apiñamiento parece estar relacionado directamente con el tamaño dentario e inversamente con al ancho intermolar, el intercanino y la profundidad del arco. Aunque la madurez dental es un pobre indicador de la regulación del crecimiento facial, la posición y la angulación de los premolares y molares que no han erupcionado, podrían ofrecer alguna pista sobre el potencial para los cambios en el apiñamiento a través de la dentición mixta. Yoshihara y col. 47, realizaron un estudio para evaluar el efecto de las extracciones seriadas sobre el apiñamiento y estudiar la relación entre el ancho dentario, el tamaño del arco y el apiñamiento. Para esto utilizaron los modelos de 32 pacientes, que no habían tenido tratamiento previo de caries proximal, ni tratamiento ortodóncico en la etapa de observación de las

63 extracciones seriadas. Los resultados sugirieron que el ancho dentario y la discrepancia en la longitud del arco podría preferencialmente afectar el grado de apiñamiento anterior en casos de apiñamiento severo. También se sugirió que la terapia de extracciones seriadas fueron útiles para corregir o reducir el apiñamiento en casi todos los casos de Clase I. CAUSAS DEL APIÑAMIENTO AUTORES Arcos dentarios pequeños Howe y Mcnamara (1983) Little y Gilmore (1984) Fastlicht (1970) Ancho dentario en sentido mesio distal aumentado Lombardi (1972) Kuftinec (1981) Sampson y Richards ( 1985) Yoshihara (1999) Cuadro Nº I Causas del apiñamiento

64 Apiñamiento hereditario: Los signos de una verdadera discrepancia entre el tamaño de los dientes y el tamaño de los maxilares pueden describirse del siguiente modo 10, 48 : Protrusión maxilomandibular alveolodental sin espaciamiento interproximal. Incisivos inferiores apiñados. Desplazamiento de la línea media de los incisivos inferiores permanentes, como resultado de exfoliación prematura de los caninos primarios del lado apiñado. Desplazamiento de la línea media de los incisivos inferiores permanentes, con el incisivo lateral del lado apiñado bloqueado, usualmente por lingual. Área de resorción externa creciente sobre la cara mesial de las raíces de los caninos primarios, causada por incisivos laterales permanentes apiñados. Exfoliación bilateral de caninos primarios, resultante en verticalización de los incisivos permanentes inferiores; a su vez, esto aumenta el overjet y/o el overbite. Disposición en forma de abanico de los incisivos permanentes superiores e inferiores, causado por la posición de apiñamiento de los caninos no erupcionados.

65 Recesión gingival en la superficie vestibular del incisivo inferior prominente. Abultamiento en el maxilar superior o en la mandíbula, causado por el apiñamiento de los caninos no erupcionados. Discrepancia entre el tamaño de los dientes primarios y permanentes, con reducción del espacio de deriva. Erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes, lo que determina la exfoliación prematura de los segundos molares primarios; esto indica la falta de desarrollo en el área de la tuberosidad. Retención del segundo molar inferior permanente en ausencia de tratamiento. La auténtica discrepancia hereditaria debe ser diferenciada de las denticiones apiñadas resultantes de factores de naturaleza ambiental. Es bastante probable que el apiñamiento hereditario verdadero pueda ser tratado con la ayuda de extracciones si, se lo detecta temprano, con extracciones seriadas 10, 48.

66 Apiñamiento ambiental: El apiñamiento de este tipo puede ser causado por 10, 48 : Traumatismo. Tratamiento iatrogénico. Aberración en el patrón de erupción de los dientes permanentes. Transposición de dientes. Resorción dispareja de los dientes primarios. Rotación de dientes. Pérdida prematura de dientes primarios que resulta en una reducción de una longitud del arco, debido a la migración de los dientes permanentes. Reducción de la longitud del arco, causada por caries interproximal en los dientes primarios. Secuencia de erupción alterada. Secuencia alterada de exfoliación de dientes primarios. Retención prolongada de dientes primarios. Apiñamiento incisivo: Este puede ser evaluado usando las siguientes variables 10, 48 : a.- Riesgo incisivo: según Black, citado por Mayne 49, los cuatro incisivos superiores permanentes son, en promedio, 7.6 mm más grandes que los incisivos primarios. Los cuatro incisivos inferiores permanentes son 6.0 mm

67 más grandes que los primarios. Para van der Linden 26, la suma de las dimensiones mesiodistales de las coronas de los cuatro incisivos superiores, tienen un promedio de 8 mm, más grande que sus predecesores; para el maxilar inferiores, el promedio es de 6 mm. La diferencia de tamaño constituye el riesgo incisivo. Este es favorable, cuando el espaciamiento primario de la dentición espaciada es suficiente para permitir la erupción de los incisivos permanentes sin ningún apiñamiento. La situación es más precaria con el pasivo de los incisivos, cuando no hay espaciamiento primario en una dentición cerrada. En ese caso el individuo depende del desarrollo de un espaciamiento secundario, o aumento de la distancia intercanina. Habrá una situación de alto riesgo o imposible, cuando el pasivo incisivo sea de tal magnitud que el crecimiento y el desarrollo jamás podrán satisfacer la demanda de espacio requerida por los incisivos permanentes. Los pacientes de este tipo, están sentenciados a presentar un apiñamiento severo e irregularidad desde un principio. De acuerdo con Hixon y Oldfather 35, el alineamiento de los incisivos puede estar afectado por: el ancho mesiodistal de estos; el espacio disponible para la emergencia de los caninos y premolares, el ancho del arco dentario, la dirección del crecimiento mandibular y de la musculatura oral y perioral. b.- Espaciamiento interdental: en la dentición primaria el espaciamiento interdental puede variar entre 0 y 10 mm en el maxilar superior, con un promedio de 4 mm; y entre 0 y 6 mm en la mandíbula, con 3 mm de promedio. Leighton, citado por Foley 50 encontró que los niños con más de 6

68 mm de espaciamiento en la dentición primaria, raramente presentaban apiñamiento en los incisivos permanentes. Baume 51 encontró que el 56 % de los niños sin espacio interdental tuvieron un alineamiento satisfactorio, mientras que Leighton observó que había apiñamiento en sólo el 30 % de los casos. c.- Ancho intercanino del arco: su incremento conocido también como espaciamiento secundario, se inicia con la emergencia de los incisivos permanentes en ambos maxilares y culmina con la emergencia de los caninos. Según Moorrees 31, el aumento promedio en la dentición mandibular de varones y niñas es de aproximadamente 3 mm; en el maxilar superior llega aproximadamente a 4.5 mm. Hagberg y col., citado por Foley 50, sugirió que una distancia intercanina de 28 mm o más mostraba poco riesgo de apiñamiento. Entre los niños de 7 a 10 años una distancia intercanina menor a 26 mm, podría estar asociada con algún grado de apiñamiento. Una auténtica discrepancia entre el tamaño de los dientes y el tamaño de los maxilares se caracteriza por una erupción ectópica de los incisivos laterales permanentes y por exfoliación prematura de los caninos primarios 10. d.- Posición de los incisivos: según Mayne 49, los incisivos permanentes erupcionan ligeramente mas hacia vestibular de la posición de los incisivos primarios en el arco y, al menos por un tiempo, están en posición más saliente. Las investigaciones realizadas por Moorrees y Chadha 30 revelaron que hay un aumento del apiñamiento tanto en los incisivos superiores como en

69 los inferiores cuando estos emergen en la cavidad bucal. No obstante, 2 mm de apiñamiento en el segmento incisivo de la mandíbula de los varones se recupera, para llegar a apiñamiento 0 a los 8 años de edad, aproximadamente. Las niñas recuperan para llegar hasta alrededor de 1 mm de apiñamiento. La tendencia al apiñamiento no es similar en la dentición superior de los varones y de las hembras. No obstante, durante la erupción de los incisivos; los 2 ó 3 mm de espaciamiento se reducen a 0. Este hallazgo es significativo porque le dice al clínico que no se alarme si nota un ligero aumento del apiñamiento en los estadios iniciales de emergencia de los incisivos permanentes. 4. SECUENCIA DE ERUPCIÓN DENTARIA La secuencia de erupción más común en el maxilar superior es: primer molar permanente, incisivo central, incisivo lateral, primer premolar, segundo premolar, canino, segundo molar. En cuanto a la mandíbula, esta secuencia consiste en: primer molar permanente, incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar, segundo molar. Según Lo y Moyers 52 esta combinación produce la prevalencia más alta de oclusión favorable y las hembras tienen en mayor proporción esta secuencia, en comparación con los varones.

70 Una secuencia desfavorable puede causar apiñamiento; por ejemplo, si los segundos molares erupcionan relativamente temprano pueden impactar a los caninos en el maxilar superior y a los segundos premolares en la mandíbula. En los pacientes Clase II, los segundos molares superiores erupcionan antes que los molares inferiores en el 89.11% de los casos y solo el 56.5% de los primeros molares superiores erupcionan antes que sus contrapartes mandibulares, en este tipo de relación molar. Por lo tanto, para el desarrollo de una relación de Clase II son más importantes los segundos molares que los primeros 52. En el maxilar superior, el primer premolar erupciona antes que el canino en alrededor del 90% de los casos. Esto es favorable para la extracción seriada y para el mantenimiento del overbite. En aproximadamente el 10 % de los casos la secuencia es desfavorable para la extracción seriada y para el overbite 10. En la mandíbula, el canino emerge antes que el primer premolar en alrededor del 80% de los casos. Esto disminuye el overbite porque mantiene a los incisivos inferiores en posición hacia delante. En cambio no es favorable para la extracción seriada 52.

71 5. ESTADIO DE FORMACIÓN DE LOS DIENTES PERMANENTES En la extracción seriada hay tres factores que el clínico debe aplicar para decidir el momento óptimo de extraer dientes 53 : a.- Efecto de la extracción de dientes primarios sobre la erupción de los sucesores permanentes. b.- Magnitud de la formación radicular en el momento de la salida. c.- Tiempo que demora alcanzar los diversos estadios de desarrollo radicular. Si la extracción seriada se realiza muy precozmente en la dentición primaria, puede demorar la erupción de los sucesores permanentes. Fanning 53, refiere que en caso de extracción temprana del molar primario hay un pico inicial en la erupción del premolar. Este llegaba a un nivel y luego el diente permanecía estacionario, erupcionando más tarde que su homólogo con un precursor primario exfoliado normalmente. Este retardo en la erupción del premolar, se debe a la dificultad que tiene el diente para atravesar la barrera de membrana mucosa y ósea. Si la extracción seriada se inicia extrayendo los caninos primarios, la longitud de las raíces de los premolares no es una consideración importante. En cambio, si el clínico piensa iniciar la extracción seriada con la remoción de los primeros molares primarios, la longitud radicular del premolar es una consideración importante y guía la iniciación del procedimiento 4.

72 La proporción relativa de erupción de los caninos y primeros premolares permanentes influye sobre la decisión acerca de cuáles dientes primarios extraer. Cuando se examinan radiografías periapicales y la corona del primer premolar se ve por delante de la corona del canino permanente, el premolar tiene formada menos de la mitad de su raíz y los incisivos inferiores están apiñados, entonces hay que extraer el canino primario para aliviar el apiñamiento. El primer molar primario debe dejarse hasta que el premolar haya alcanzado la mitad de su longitud radicular. Si al examinar las radiografías el clínico observa la corona del premolar al mismo nivel que la del canino, el premolar con la mitad de su raíz formada y protrusión dentoalveolar, corresponde extraer el primer molar primario para estimular la emergencia de su sucesor 10. En la adopción de un programa de extracciones seriadas y en la iniciación de un tratamiento interceptivo, es requisito fundamental conocer la edad dental, evaluada en especial por la longitud de las raíces. Para la cronología de las extracciones seriadas es imperativo conocer el desarrollo radicular, la tasa relativa de erupción y la aparición de los dientes permanentes, junto con la resorción radicular de los primarios y los factores que influyen en este proceso 10.

73 6. POSICIONES INDIVIDUALES DE LOS DIENTES Es evidente que los cambios en la posición, inclinación y rotación de los dientes individuales son importantes en el diagnóstico, especialmente para los casos en los cuales puede iniciarse el tratamiento temprano sin necesidad de extracciones. Durante la erupción intraalveolar, la posición del diente es afectada también por la presencia o ausencia de dientes adyacentes, la velocidad de reabsorción de los dientes primarios, la pérdida precoz de los dientes primarios, procesos patológicos localizados 11. Hay una fuerte tendencia de los dientes a moverse mesialmente, aun antes que aparezcan en la cavidad bucal. Este fenómeno es denominado tendencia al corrimiento mesial. Una vez que el diente entra en la cavidad bucal, éste puede ser movido por el labio, carrillo y músculos linguales y correrse a los espacios creados por caries o extracciones. Cuando los dientes ocluyen con los del arco antagonista, un sistema muy complicado de fuerzas determina la posición del diente. Las fuerzas hacia arriba de la erupción y el crecimiento alveolar son contrarrestados por la posición de la fuerza de la oclusión dirigida apicalmente 11. La inclinación axial de los dientes permanentes es tal; que algunas de las fuerzas de la masticación producen una resultante mesial a través de los puntos de contacto: el componente anterior de fuerza. La tendencia de los

74 dientes de moverse hacia delante como resultado de la masticación y deglución varía mucho de acuerdo con las angulaciones de los dientes entre ellos y especialmente afectada por la inclinación del plano oclusal ANÁLISIS DE LA EDAD DENTAL La dentición representa un sistema tisular separado durante el proceso de crecimiento y la cronología de sus cambios de crecimiento depende de la formación de los dientes. Por consiguiente, establecer la edad dental del paciente es un requisito indispensable para la predicción de acontecimientos en el desarrollo de la dentición 10. Los estudios longitudinales de crecimiento y desarrollo efectuados por Moorrees, citado por Dale 10, Sillman 28 y otros investigadores suministraron una base científica para la predicción en relación con : 1) el desarrollo de la dentición, 2) la guía de oclusión, incluyendo las extracciones seriadas, y 3) la oportunidad del tratamiento. Al usar la información derivada de estos estudios, el clínico que procura guiar los dientes a una oclusión favorable puede predecir con más exactitud acontecimientos importante del desarrollo de la dentición. Se sabe que: 1) los dientes aparecen en la cavidad oral cuando tienen las tres cuartas partes de su raíz/raíces formada(s), 2) se necesitan 2 ½ años

75 para que la raíz del canino pase de un cuarto a la mitad de la longitud radicular y 1 ½ años para ir de la mitad a las tres cuartas partes, 3) se necesita 1 ¾ años para que la raíz del primer premolar pase de la mitad a las tres cuartas partes de su longitud y 1 ½ años para ir desde la mitad a las ¾ partes. Provisto con esta información, el clínico, al observar las radiografías periapicales, puede predecir la erupción de estos dientes y puede precisar su extracción más certeramente (Cuadro Nº II) 54. Diente Sexo ¼ - ½ de raíz ½-¾ de raíz ¾ de (en meses) ( en meses) longitud ( en meses) Canino M F Primer premolar inferior M F Segundo premolar inferior M F Cuadro Nº II Intervalo medio entre los cuartos de formación de raíz, para los caninos y premolares permanentes inferiores. Fuente: Moorrees, Fanning y Hunt ( 1963)

76 La edad dental se determina de acuerdo con el método descrito por Moorrees, Fanning, Grøn y Lebret, citados por Dale 10. Esto permite predecir con exactitud cuando aparecerán en la cavidad oral los caninos y premolares. Como resultado es posible delinear más específicamente y con mayor confianza el plan de tratamiento (Fig. 6) Fig. 6 Evaluación de la edad dental mediante la formación de los dientes. Fuente: Dale ( 1999)

77 En 1978, Moorrees publicó junto con Kent, citado por Dale 10, un nuevo conjunto de normas sobre la emergencia de los dientes. La edad promedio para la emergencia de los dientes permanentes superiores e inferiores se dan sobre líneas horizontales junto con los límites de las desviaciones estándar (DE) 1 y 2 ± 1. Las líneas oblicuas comunican el intervalo promedio de tiempo entre la emergencia de los dientes sucesivos; e indican también el orden en que emergen los dientes superiores e inferiores. Mediante el trazado de una línea vertical que representa la edad cronológica, desde la escala superior a la escala inferior, podemos calcular la edad dental. Esto combinado con las observaciones clínicas sobre el momento preciso de la emergencia, nos posibilita comparar edad dental con la edad cronológica para la determinación de las erupciones tardías o tempranas y su cuantificación (Fig. 7) 10. Moorrees 10 y su equipo establecieron otro conjunto de tablas que ayudan al establecimiento de la edad dental. Estas gráficas basadas sobre la cantidad de diente visible en la cavidad bucal en un momento dado. El método se conoce como Función Escalonada y por medio de él pueden demostrarse para ambos sexos como funciones, sobre una escala logarítmica, las edades para alcanzar un número de dientes presentes, determinada separadamente para los 12 dientes de emergencia temprana (incisivos, primeros molares) y los 16 dientes de emergencia tardía (caninos, premolares, segundos molares). Si observamos que los dientes precoces

78 emergieron temprano, podemos predecir con cierto grado de certeza que los dientes tardíos emergerán temprano (Fig. 8). Fig. 7 Evaluación de la edad dental, según la edad de aparición de los dientes. Fuente: Dale (1999)

79 Fig. 8 Evaluación de la edad dental, por la emergencia de los dientes. Fuente: Dale (1999) Para establecer la edad dentaria es mejor el grado de formación, que la emergencia dentaria, ya que ésta no es tan influenciada por factores exógenos y puede evaluarse siempre desde el nacimiento hasta la formación completa de los terceros molares. La resorción radicular de la dentición primaria también se usa para determinar la edad dental desde los 4 a los 12 años de edad, no obstante, está sometida a considerable variación. Junto

80 con la formación y la emergencia, completa la historia del desarrollo de la dentición RELACIÓN MOLAR El establecimiento y el mantenimiento de una oclusión normal constituye uno de los objetivos mas importantes del tratamiento ortodóncico, ya sea preventivo, interceptivo o correctivo. El entendimiento de los cambios anteroposteriores en la oclusión entre los dientes primarios y permanentes es crucial para que el profesional se involucre en el tratamiento ortodóncico temprano. En el momento que hacen erupción los primeros molares permanentes, la oclusión inicial es dependiente de la relación de plano terminal de los segundos molares primarios 55. Baume 56, realizó un estudio clínico de la dentición, en 60 niños por medio de reproducciones seriadas de modelos de yeso. A través de medidas comparativas se encontraron tres diferentes mecanismos biológicos de ajuste de oclusión normal de los dientes accesionales: a.- En pacientes con una dentición primaria, en la cual los molares tengan una relación de escalón mesial, los primeros molares permanentes, erupcionan inmediatamente en una relación de Clase I, sin alterar la posición de los dientes vecinos.

81 b.- En pacientes con dentición primaria espaciada y relación de molares primarios en plano terminal recto, los primeros molares inferiores permanentes emergen a los 6 años aproximadamente, desplazan a los molares primarios hacia mesial, cierran el espacio por distal de los caninos primarios (espacio de primate), convierten el plano terminal recto en una relación con escalón mesial, reducen la longitud del arco en la dentición inferior y permiten que los molares superiores permanentes erupcionen en relación Clase I. Esto ha sido denominado migración mesial temprana. c.- En los pacientes con dentición primaria cerrada y plano terminal recto, los primeros molares permanentes superiores e inferiores emergen en relación cúspide a cúspide, simplemente porque no hay espacio para cerrar. Cuando los segundos molares inferiores primarios exfolian, y los primeros molares permanentes migran hacia mesial en el espacio de deriva excesivo que provee la diferencia entre las dimensiones mesiodistales de los segundos molares primarios y los segundos premolares. De nuevo, esto reduce la longitud del arco, convierte el plano terminal recto en escalón mesial y contribuye a que haya relación de Clase I de los primeros molares permanentes, esto ha sido llamado migración mesial tardía. Esto ha sido corroborado en estudios de Moorrees 11, 31, 56. Bishara y col. 55, realizaron un estudio longitudinal para describir los cambios en la relación molar desde la dentición primaria a la permanente en 121 sujetos. Dentro de las conclusiones se encuentran:

82 Si la oclusión inicial en la dentición primaria es de escalón distal, la relación molar permanente de desarrollará en una Clase II. Si la oclusión inicial en la dentición primaria es de escalón mesial fuerte, se puede desarrollar una oclusión de Clase III, en la dentición permanente. El cambio en la relación del molar de una relación de cúspide a cúspide, hacia una Clase I, es el resultado de la diferencia en el espacio de deriva entre el arco del maxilar y la mandíbula. Si los primeros molares superiores permanentes erupcionan antes que los inferiores se produce lo contrario de la migración mesial temprana (relación de Clase II) y el resultado es una disminución de la longitud el arco. Si se permite que se desarrollen grandes caries interproximales en los dientes superiores, se produce una situación similar: reducción de la longitud del arco que provoca el apiñamiento. Si la caries es tan grande que resulta necesario la extracción de los segundos molares primarios superiores, el resultado también será un apiñamiento 10. La erupción ectópica de los primeros molares superiores permanentes, que causa exfoliación prematura de los segundos molares primarios y pérdida de la longitud del arco, es indicativa de falta de desarrollo de la

83 tuberosidad. Esto no sólo produce el apiñamiento sino también relación molar de Clase II 10. Si los segundos molares primarios inferiores se pierden muy pronto, la longitud del arco mandibular se reducirá en grado tal que el espacio de deriva normal será excedido y habrá apiñamiento ESTÉTICA El conocimiento de los cambios desfavorables en el perfil, deberá ser determinante en todas las decisiones para la extracción en la dentición mixta. Cada perfil, indica la necesidad de mantener o no los dientes, ya que se debe siempre pensar en un contorno facial balanceado. Los labios protruidos no son un criterio relevante para la extracción temprana en la dentición mixta, pues la remoción de los premolares puede causar un área recesiva cóncava en la mitad inferior de la cara en la dentición permanente 6. Análisis facial proporcional: Este análisis facial proporcional es básicamente una clasificación de patrones faciales fundado en los análisis cefalométricos de Tweed 10.

84 Tomando como base este análisis, podemos resumir que las extracciones seriadas, estarían limitadas idealmente a los siguientes casos: Protrusión alveolodental: a.- Clase I. Protrusión dentoalveolar bimaxilar La dentición superior y la inferior están relativamente hacia adelante y sus dientes están en relación de Clase I. En general este patrón facial responde bien al tratamiento de extracción. b.- Clase II. Protrusión dento-alveolar del maxilar superior. La dentición superior está relativamente hacia delante y los dientes en relación de Clase II. Esta maloclusión puede ser tratada de rutina con la extracción seriada en el maxilar superior solamente. Del análisis proporcional facial surge, que tratar todas las maloclusiones de Clase I de la misma manera no es lo más indicado. Estas maloclusiones con un desarrollo vertical excesivo del área nasomaxilar, podrían ser tratadas de mejor modo con extracción de los cuatro primeros molares primarios, que con las extracciones seriadas, finalizando con las exodoncias de los cuatro primeros premolares 10. El análisis facial proporcional describe claramente la base multifactorial de la maloclusión. Explica también como puede haber compensación para prevenir o minimizar una discrepancia. El patrón facial de un paciente puede

85 incluir un perfil de Clase I con armonía y balance, resultado de un ángulo de la base del cráneo relativamente pequeño (que es una característica de la Clase III) y un cuerpo mandibular corto (característico de una Clase II). Como tanto el maxilar superior como la mandíbula tienen retrognatismo, el perfil que resulta es equilibrado. De modo similar, una combinación de factores podría dar como resultado una maloclusión más severa. Un paciente puede tener maloclusión Clase I como resultado de desarrollo vertical excesivo (característico de una Clase II) y un ángulo goníaco grande, (característico de una Clase III). Sin embargo, en este caso los dos factores no se compensan entre sí sino que se combinan para hacer más severa la maloclusión 10. En dentición mixta nos limitaremos a aquellos casos con condiciones de perfil favorables; todas las demás van a requerir una terapia ortodóncica convencional con aparatos fijos. 10. CONSIDERACIONES CEFALOMÉTRICAS El diagnóstico para las extracciones seriadas no está completo sin un análisis cefalométrico y es esencial que este se repita periódicamente para observar como es el progreso durante la aplicación de este tipo de terapia. El propósito es determinar la naturaleza y la extensión del crecimiento esquelético durante el prolongado período de supervisión en las extracciones seriadas. La posición de los incisivos inferiores constituye uno de las áreas mas críticas en el análisis de discrepancia cefalométricas, las discrepancias

86 anteriores son determinadas por el análisis cefalométrico de la posición y la inclinación de los incisivos inferiores. Los incisivos inferiores tiene una excesiva inclinación lingual, la corrección por un reposicionamiento labial podría incrementar el espacio para los caninos y premolares. Si los incisivos están en su correcta posición anteroposterior, la deficiencia en la longitud de arco posterior, debe ser severa para justificar un programa de extracciones seriadas. Los ángulos cefalométricos más importantes en las extracciones seriadas son 6 : 1.- SNA: es el ángulo formado por el plano Silla-Nasión -punto A, con este se diagnostica retrognatismo o prognatismo del maxilar. 2.- SNB: está formado por la unión del plano Silla-Nasión- punto B y se utiliza para diagnosticar retrognatismo o prognatismo mandibular. 3.- ANB: es la diferencia entre los ángulos SNA y SNB, relaciona el maxilar superior con el inferior en sentido anteroposterior, a través de Nasión. 4.- Ángulo facial: formado por el plano Frankfort y plano Nasión-Pogonio. Indica la profundidad facial. 5.- Ángulo del plano mandibular: formado por el plano Frankfort y plano mandibular, es indicador de mordida abiertas o cerradas NS: relaciona el incisivo superior con la base craneal: indica protrusión o retrusión dentaria. 7.- IMPA: relaciona el incisivo inferior con el plano mandibular, es indicativo de protrusión o retrusión dentaria.

87 11. PREDICCIÓN DEL CRECIMIENTO Para el clínico es muy importante poder predecir con cierta precisión, el tamaño final y la tasa de maduración de los maxilares, al igual que el momento de emergencia de los dientes en la cavidad oral. También es importante que sea capaz de reconocer el pico de crecimiento durante la adolescencia y por su relación con la aceleración del crecimiento del complejo cráneo facial, la relación entre la edad cronológica, la edad esqueletal y la edad dental. Estos son criterios que deben manejar perfectamente, antes de aventurarse en la terapia de extracciones seriadas 48. La predicción está basada en los análisis estadísticos de datos derivados de mediciones de un gran número de personas y no puede ser aplicado con una absoluta eficacia a individuos cuyo crecimiento y desarrollo son sujetos a innumerables influencias hereditarias y ambientales 48. Whitney y Smoles, citados por Ringenberg 24, estudiaron los efectos de las extracciones seriadas, sobre el patrón esquelético y el patrón dental, en pacientes con maloclusiones Clase I. Ellos concluyeron, que en primer lugar el crecimiento no es afectado al aplicar este tipo de terapia. Después de comparar los records iniciales y los finales en medidas lineares como cóndilo a punto B, altura de la rama, punto A - silla y de silla a fisura pterigomaxialr,

88 no encontraron diferencias significativas; lo cual indica que los patrones de crecimiento de los arcos mandibulares y maxilares, no fueron afectados. (Fig.9). Dannelly, citado por Ringenberg 24, estudió el efecto de las extracciones seriadas en el tejido blando. Él relacionó puntos en el perfil, al plano orbital y al plano horizontal de Frankfort. Los resultados arrojaron que la única diferencia significativa, fue la relación que había entre los labios y las líneas de referencia; ya que en el grupo al cual se le había realizado este tipo de terapia, los labios se encontraban más retruidos, en comparación con el grupo al cual no se le habían realizado extracciones.

89 S C PMF A Go B Fig. 9 Parámetros Cefalométricos, en el estudio de Whitney y Smoles, de los efectos de las extracciones seriadas, sobre el patrón esquelético Fuente: Ringenberg (1967) Björk 57, apuntó algunas características de cambios del crecimiento de la dentición asociado con el crecimiento vertical y horizontal de la mandíbula. Él mostró que la inclinación labial de los incisivos inferiores y la inclinación mesial de los primeros molares son peculiarmente predominantes en el crecimiento vertical y que los cambios con la edad son en la misma dirección (Fig.10-A). La inclinación lingual de los incisivos inferiores y los primeros molares rectos son predominantes en el crecimiento horizontal y los cambios

90 con la edad son en la misma dirección (Fig.10-B). En pacientes que presentan incisivos inclinados labialmente y primeros molares permanentes rectos, pueden continuar su desarrollo dentario sin apiñamiento o muestran autocorreción del mismo (Fig.10-C). En cambio los sujetos con inclinación lingual de los incisivos inferiores e inclinación mesial de los primeros molares, pueden continuar con el apiñamiento o desarrollarlo más (Fig.10-D). Sin embargo, la complejidad del desarrollo de los arcos dentarios es tal, que es altamente improbable que solo dos características podrían siempre determinar el alineamiento de los incisivos mandibulares. A B C D Fig. 10. Desarrollo dentario, en relación al crecimiento mandibular Fuente: Björk, (1963)

91 12. RELACIÓN MAXILOMANDIBULAR Se debe enfatizar que cualquier programa de extracciones seriadas es dependiente de una buena relación maxilomandibular. Si estamos en presencia de una maloclusión Clase I, en donde hay una relación anteroposterior normal entre ambos maxilares, además de una actividad muscular armónica y donde el problema es meramente dentario, con una desproporcionada cantidad de material dental, el único crecimiento necesario es a nivel de los arcos alveolares y el ajuste del sistema muscular, las oportunidades de éxito son buenas, con la apropiada guía y la cooperación del paciente. En cambio, si la relación es Clase II, el programa de extracciones seriadas debe ser utilizado siempre como una primera fase del tratamiento ortodóncico completo 20. IV. TÉCNICA DE LAS EXTRACCIONES SERIADAS Los casos considerados mas aptos para realizar una terapia de extracciones seriadas son los siguientes 20 : Una discrepancia hereditaria severa entre el tamaño de los dientes y el tamaño del maxilar. Una maloclusión de escalón mesial, desarrollándose una relación molar de Clase I en los molares permanentes. Una relación de overjet y overbite mínimo.

92 Un patrón facial ortognático o una ligera protrusión dentoalveolar, maxilo-mandibular. Las maloclusiones Clase I, son ideales para utilizar las extracciones seriadas, porque la dentición esta básicamente en una relación favorable y un tratamiento exitoso se puede obtener con la utilización de una mínima mecanoterapia. Para Moyers 11, los casos ideales para extracciones seriadas, deben satisfacer los siguientes requisitos: Debe existir una relación molar de Clase I bilateral. El esqueleto facial debe ser equilibrado en el sentido antero-posterior, medio y lateral. La discrepancia debe ser mínimo de 5 mm en los cuatro cuadrantes. Las líneas medias dentarias deben coincidir. No debe existir ni mordida abierta ni mordida profunda.

93 Desde la época de Bunon, la forma más popular y difundida de realizar este tipo de terapia es la siguiente: 1.- Extracción de los caninos primarios: Con la remoción de los caninos primarios, se permite la erupción y el alineamiento adecuado de los incisivos. La prevención de la erupción de los incisivos laterales tanto superiores como inferiores, en una mordida cruzada, es una consideración primaria, pero esta mejoría se obtiene a expensas del espacio de los caninos permanentes 4, 20, 58. En el arco superior, los primeros premolares erupcionan uniformemente primero que los caninos, en cambio en el maxilar inferior, esto es estadísticamente menos predecible. En algunas oportunidades, se trata de mantener los caninos primarios inferiores, la mayor cantidad de tiempo posible con la esperanza de retardar la erupción de los caninos permanentes, mientras que los primeros premolares toman ventaja del área edéntula creada por la remoción prematura de los primeros molares primarios inferiores 20. La remoción temprana de los caninos primarios en pacientes con maloclusiones Clase I, que muestran insuficiencia en la longitud del arco y una deficiencia severa del espacio intercanino, trae como ventajas:

94 Prevenir la pérdida de hueso alveolar en la superficie labial de los incisivos centrales inferiores. Esta pérdida de hueso alveolar se produce cuando el incisivo lateral inferior, en su tendencia eruptiva se mueve labialmente con la ayuda de la lengua, ejerciendo una presión labial en el incisivo central inferior, éste es restringido en su tendencia labial por el incisivo central superior, causando trauma oclusal, resultando una pérdida de hueso alveolar. Evitar el bloqueo lingual de los incisivos laterales superiores e inferiores. Se alivia el apiñamiento severo de los incisivos 23, Extracción de los primeros molares primarios: Por medio de este procedimiento, se permite acelerar la erupción de los primeros premolares, antes que los caninos. Moorrees y col. 21, han establecido que la erupción de los primeros premolares ocurre, cuando están completas las tres cuartas partes de la raíz, por lo tanto la exodoncia de los primeros molares primarios no debe hacerse antes que los primeros bicúspides hayan completado, por lo menos, la calcificación de la mitad de su raíz. En las maloclusiones Clase I especialmente, el primer premolar podría estar parcialmente impactado entre el canino permanente y el aún presente segundo molar primario. En casos como este, se debería variar el

95 procedimiento básico y extraer los primeros molares primarios en el arco inferior, para acelerar la erupción del primer premolar 4, 20. Si las radiografías periapicales muestran que el canino erupcionará antes que el primer premolar, el primer molar primario y el primer premolar no erupcionado deben ser removidos 23, 58. Esta secuencia de erupción es infrecuente en el maxilar superior. En la mandíbula, ocurre en el 60 % de los casos 52. Cuando los caninos permanentes han erupcionado antes que los primeros premolares en el maxilar inferior, la porción mesial de la corona del segundo molar primario, podría interferir con la erupción del primer premolar. En estos casos, es necesario la remoción del segundo molar primario antes que el primer molar primario 20, 23, 58. Se puede decir, que no hay una regla única para realizar este tipo de terapia, cada caso debe ser estudiado de forma individual utilizando un buen criterio diagnóstico Extracción de los primeros premolares: Llegada esta fase, se revalúa el caso; si persiste una discrepancia negativa severa, se continuará el tratamiento con las extracciones de los primeros premolares para permitir que los caninos permanentes erupcionen distalmente, en el espacio creado por la remoción de los premolares. Esto

96 debe hacerse cuando radiográficamente se observa que el canino tiene por lo menos la mitad de la raíz formada. La experiencia clínica indica, que esto sucede mas frecuentemente en el maxilar que en el arco mandibular. La razón es la secuencia de erupción la cual permite frecuentemente, que el canino inferior emerja antes que el primer premolar inferior 20. Una vez emergidos los caninos y segundos premolares, se evaluará el caso, para decidir la necesidad o no de utilizar algún tipo de aparatología, para resolver posibles problemas de espacios remanentes, cambios en la inclinación axial y de rotaciones de algunos dientes 23, 58. Gracias a las investigaciones científicas y la experiencia clínica acumulada por muchos especialistas en el transcurso de los años, el procedimiento se ha tornado cada vez más sofisticado y exacto. Los resultados serán más gratificantes si el profesional de la odontología, que realice este tipo de terapia en los paciente indicados, no se ata a una secuencia en particular, sino que se elige la secuencia de tratamiento que considera adecuada para cada paciente 10.

97 V. PROTOCOLO DE EXTRACCIONES SERIADAS El tipo de caso que tiene el mejor pronóstico, mediante la utilización de las extracciones seriadas, sin la utilización de terapia mecánica temprana, son las Clase I, que muestran severa falta de espacio intercanino en ambos maxilares para acomodar a los incisivos en posiciones adecuadas 23, 58. En estas maloclusiones, la inclinación axial de los incisivos centrales, tanto en el maxilar superior como en el inferior, están dentro de un rango de normalidad, los pacientes tienen un perfil facial aceptable y un overbite entre leve a moderado. Los factores etiológicos en estos casos usualmente son atribuidos a la herencia, deficiencias a nivel del crecimiento y desarrollo o a la discrepancia que hay entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares 23, 58. Fig. 11 Fotos de frente y perfil de paciente Clase I esquelético

98 Fig. 12 Foto de frente paciente Clase I esquelético, con apiñamiento severo Fig. 13 Fotos oclusales superior e inferior, paciente con apiñamiento severo Hay algunas variaciones en el ajuste incisivo en este tipo de maloclusiones. En ambos arcos maxilares o de forma individual, la erupción de los incisivos laterales permanentes causan la exfoliación de los caninos primarios 23, 58. Clínicamente será posible encontrar algunas o todas de las siguientes características 23, 58 :

99 a.- En el arco superior, los incisivos laterales no erupcionados, se encuentran en una posición palatina en relación a los centrales erupcionados. Si los caninos primarios mantienen su posición y usualmente esto es así, la erupción de los laterales sería hacia palatino y serían bloqueados detrás de los incisivos inferiores (Fig. 14) b.- En el arco mandibular, la erupción de los incisivos laterales está parcialmente bloqueada, mayormente hacia lingual. Si los laterales se encuentran hacia lingual, estos mantendrán su posición hasta que los caninos primarios exfolien, o podrían intentar rotar hacia el espacio lateral. En cualquiera de los dos casos, hay una notable pérdida de hueso alveolar en la porción vestibular de los incisivos centrales inferiores (Fig. 15). Fig. 14 Fig. 15 Erupción palatina de los Erupción lingual de los laterales laterales superiores permanentes parcialmente bloqueada por la presencia de los caninos primarios

100 1. EXTRACCIONES SERIADAS EN PACIENTES CON MALOCLUSIONES CLASE I En pacientes con maloclusiones de Clase I, se pueden aplicar los siguientes protocolos 10, 59 : Protocolo A. Discrepancia Anterior: apiñamiento Paso 1. Exodoncia de caninos primarios: Este es un problema típico de extracción seriada: apiñamiento severo, maloclusión de Clase I en desarrollo, con un riesgo incisivo desfavorable y una evidente deficiencia o discrepancia entre el ancho mesiodistal de los dientes y el espacio disponible para la alineación correcta de los arcos, relación favorable overjet-overbite, patrón facial ortognático y radiográficamente puede notarse que los primeros premolares están emergiendo favorablemente, antes que los caninos permanentes. El primer paso de la terapia será la exodoncia de los caninos primarios, con el objetivo inmediato de aliviar el apiñamiento severo de los incisivos y favorecer al máximo su autoalineación. Paso 2. Exodoncia de los primeros molares primarios: El apiñamiento de los incisivos se ha aliviado, aumenta el overbite y se reduce el tamaño del sitio de extracción. Cuando las radiografías indican que

101 los primeros premolares tienen como mínimo, sus raíces desarrolladas hasta la mitad, es el momento ideal para extraer los primeros molares primarios, esto a su vez va a estimular la erupción de los primeros premolares. Paso 3. Exodoncia de los primeros premolares: Cuando los primeros premolares emergen en la cavidad bucal y los caninos permanentes han desarrollado más de la mitad de su raíz, se extraen los primeros premolares. Con esto se permite que los caninos erupcionen con una buena alineación y se culmina el procedimiento de las extracciones seriadas como tal. Al finalizar la terapia, la dentición presentará características como: overbite relativamente profundo con inclinación distoaxial de los caninos, inclinación mesioaxial de los segundos premolares, relación molar de Clase I, mejoría en la alineación de los incisivos y espacios residuales en los sitios de extracción. Paso 4. Tratamiento con aparatología fija: El clínico decidirá en cada caso en particular, si es necesario esta terapia con el fin de obtener resultados ortodóncicos ideales con oclusión ideal, con mínima relación overjet-overbite de los dientes anteriores, raíces paralelas de caninos y premolares, forma ideal del arco dental y ausencias de espacios. A

102 demás, la dentición deberá estar alineada en armonía con el esqueleto cráneo facial y la matriz de tejidos blandos. Protocolo B. Discrepancia Anterior: protrusión dentoalveolar Paso 1. Exodoncia de los molares primarios: En estos casos hay una irregularidad menor en los incisivos, el paciente tiene protrusión dentoalveolar en lugar de apiñamiento. Las coronas de los primeros premolares y los caninos están al mismo nivel, no obstante, los caninos tienen más de la mitad de su longitud radicular y están erupcionando más rápido que los primeros premolares. Como los primeros premolares tienen desarrollada la mitad de su longitud radicular, los primeros molares primarios deben ser extraídos para acelerar la erupción de los primeros premolares. Esto asegurará que los primeros premolares emerjan en la cavidad oral antes que los caninos. Paso 2. Exodoncia de los caninos primarios y de los primeros premolares: Cuando los primeros premolares han evolucionado suficientemente se extrae junto con los caninos primarios que aun queden en boca.

103 Paso 3. Tratamiento con aparatos fijos: El tratamiento mecánico necesario es para alinear de manera ideal a la dentición. Protocolo C. Discrepancia Media: caninos retenidos Paso 1. Exodoncia de los primeros molares primarios: La discrepancia entre el tamaño de los dientes y el tamaño de los maxilares es severa, y causa la exfoliación prematura de los caninos primarios. La radiografía revela que las coronas del primer premolar y el canino están al mismo nivel. Sin embargo el canino tiene más de la mitad de la raíz formada y está erupcionado más rápido que el premolar. Cuando los premolares tienen la mitad de su raíz formada, se hará la exodoncia del primer molar primario, para acelerar la erupción del primer premolar y así asegurarnos que este diente emerja en la cavidad antes que el canino. De esta forma los caninos tendrán espacio para migrar distalmente alejándose de los ápices de los incisivos y para comenzar su erupción hacia la cavidad oral. En esta situación, nos debemos interesar mas por corregir el apiñamiento canino, que la irregularidad de los incisivos.

104 Paso 2. Extracción de los primeros premolares: Al emerger los premolares, se procede a su extracción, para que los caninos luego emerjan en esta posición. Paso 3. Tratamiento con aparatología fija: Se realizará si el operador lo considera pertinente. Protocolo D. Enucleación en la mandíbula. Paso 1. Extracción de los primeros molares primarios y enucleación de los primeros premolares inferiores: Si es evidente que los caninos aparecerán en la cavidad oral antes que los primeros premolares, los primeros molares primarios podrán ser extraídos y los primeros premolares, enucleados. Esto estimula la migración distal de los caninos al erupcionar (Fig. 16) Paso 2. Extracción de los caninos superiores primarios y de los primeros premolares superiores: En el maxilar superior los primeros premolares emergen usualmente antes que los caninos, por consiguiente, es menos probable que sea necesario la enucleación. En este caso, los caninos inferiores emergerán favorablemente en la cavidad bucal.

105 Paso 3. Tratamiento con aparatología fija: El clínico decidirá si es necesario esta terapia con el fin de obtener resultados ortodóncicos ideales. Fig. 16 Extracción de los primeros molares primarios y enucleación de los primeros premolares inferiores Protocolo E. Enucleación en el maxilar superior y mandíbula Paso 1. Extracción simultanea de caninos y primeros molares primarios y enucleación de los primeros premolares superiores e inferiores: Este procedimiento se debe realizar cuando los caninos del maxilar y de la mandíbula, tienden a erupcionar primero que los primeros premolares. Esto es aceptable si no hay ninguna oportunidad de aplicar aparatología ortodóncica fija al completar la extracción seriada. De lo contrario, existe una alternativa preferible en lugar de la enucleación.

106 Paso 2. Tratamiento con aparatología fija: Se realizará si el operador lo considera necesario. Protocolo F. Alternativa en lugar de enucleación. Paso 1. Exodoncia de los primeros molares primarios: Cuando los caninos permanentes están erupcionando antes que los primeros premolares y si hay oportunidad de aplicar aparatología fija correctiva al terminar la extracción seriada, se puede evitar la enucleación de los premolares. Cuando los primeros premolares han alcanzado la mitad de su longitud radicular hay que extraer los primeros molares primarios. Paso 2. Extracción de los caninos primarios, primeros premolares superiores y segundos molares inferiores primarios: De 6 a 9 meses más tarde, cuando el primer premolar inferior en erupción parece obstruido por el contorno mesial del segundo molar primario, el diente causal debe ser extraído, sin embargo, por lo general esta secuencia no es necesaria en la dentición superior. Paso 3. Extracción de los primeros premolares inferiores: Cuando los dientes han emergido lo suficiente se indica su extracción.

107 Paso 4. Tratamiento con aparatología fija: El clínico decidirá si es necesario esta terapia con el fin de obtener resultados ortodóncicos ideales. 2. EXTRACCIONES SERIADAS COMO TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION CLASE II, CON APIÑAMIENTO SEVERO Aunque existen una serie de protocolos para maloclusiones Clase II 10,48, nosotros sólo nos referiremos a los casos específicos, donde existe una severa discrepancia negativa y alto riesgo de impactación de los caninos. En esta terapia, se realizarían los siguientes pasos: 1.- Exodoncia de los molares primarios, para favorecer la autodistalización de los caninos. 2.- Exodoncia de los primeros premolares. 3.- Colocación de mantenedores de espacio para evitar la pérdida adicional de la longitud de arco.

108 VI. ESTABILIDAD DE LOS RESULTADOS La extracción seriada permite lograr el alineamiento dentario cuando los dientes emergen en la cavidad bucal, evitando que estos mantengan condiciones desfavorables de alineación durante varios años. En los casos de protrusión dentoalveolar, el procedimiento permite que los incisivos inferiores adopten una posición lingual más balanceada. Esto reduce aproximadamente unos seis meses del tratamiento correctivo fijo y contribuye a la estabilidad de la dentición. Se ha observado que en muchos casos la necesidad de retención, es mínima. Sin embargo, debe recordarse que las condiciones para realizar las extracciones seriadas son aquellas en las cuales no existen discrepancias esqueléticas severas, ni problemas de overjet u overbite, por lo tanto la necesidad de retención es menor 48. Por otra parte, aunque no existen pruebas científicas, es lógico pensar que si los dientes completan su formación radicular en sus posiciones definitivas, éstas serán más estables. Contrariamente, si un diente permanece en mal posición por un tiempo prolongado y luego es movido a una posición armónica en un tiempo relativamente rápido, requerirá mayor retención 48. Dewel 5, menciona que para lograr una adecuada estabilidad y la posición final de los dientes, la situación ideal sería colocar los dientes en una relación

109 armónica lo más tempranamente posible. Si se necesita una retención prolongada, significa que la oclusión no es satisfactoria o que la dentición no guarda una relación armónica, con el patrón esquelético ni con la matriz de tejidos blandos. Los resultados de la terapia con extracciones seriadas han probado estabilidad a largo plazo, sin embargo tal como sucede en individuos no tratados, en la post-retención se presenta irregularidades en las posiciones de los dientes anteriores 48. Cuando se colocan los retenedores, comienza un estadío crítico en la corrección de la maloclusión. Esto se ha denominado período de recuperación. Si los procedimientos correctivos alcanzaron escasamente la normal relación de los dientes, habrá una recidiva inevitable y todo cambio que ocurra estará lejos de la oclusión ideal. Sin embargo, si el tratamiento es completado con sobrecorrección, todos los cambios que ocurran durante el período de recuperación lo serán hacia la relación ideal 48. Little 60, evaluó 30 casos a los cuales se les realizó extracción seriada de dientes primarios, seguido por la remoción de los 4 premolares, todos recibieron tratamiento con aparatología fija, retención mínima por 2 años y habían transcurrido 10 años de post-retención.

110 Aún cuando posterior a las extracciones seriadas, el apiñamiento se reduce durante la dentición mixta y permanente temprana; las observaciones a largo plazo indican que los resultados son variables e impredecibles al igual que en aquellos casos tratados con extracción de premolares en la dentición permanente completa. Entonces el alineamiento dentario postretención es altamente variable y solamente un 30% de los pacientes demostraron resultados aceptables a largo plazo 60. Por otra parte, el ancho y la longitud del arco disminuyeron típicamente postretención, como consecuencia del incremento del apiñamiento. Además no hubo diferencia en la calidad de la postretención entre los casos de extracciones seriadas que incluían el primero o segundo premolar 60. VII. CASOS ESPECIALES DE EXTRACCIONES SERIADAS Según Dale 59, si se pierde prematuramente un molar primario en lugar de un canino primario, y los incisivos inferiores están excesivamente inclinados hacia lingual, no se debería realizar la exodoncia del molar primario opuesto. Si los incisivos inferiores tienen una inclinación lingual favorable en relación con la mandíbula, reduciendo una protrusión dental alveolar, sin un overbite excesivo y las raíces de los primeros premolares han alcanzado la mitad de la longitud, se deben extraer los primeros molares primarios remanentes.

111 En los casos limítrofes o de apiñamiento moderado, la remoción del primer premolar es todavía mas dudosa, ya que por el crecimiento, podría haber espacio suficiente para acomodar todos los dientes. El método alternativo de extracciones seriadas, (primer molar primario, canino y primer premolar) es aplicado en algunas maloclusiones limítrofes, con ciertas características: los caninos primarios deben estar presentes ( previenen el movimiento lingual de los incisivos), la pérdida de la longitud del arco es moderada y ninguno de los incisivos está severamente impactado o en malposición, y no se observa retracción gingival en ellos. El segundo molar primario debe estar lo suficientemente firme para mantenerse en su posición por varios años, esto para evitar el movimiento mesial del primer molar permanente 6, 7, 22. Ocasionalmente, los caninos primarios y los primeros molares primarios son extraídos simultáneamente, pero solo cuando el primer premolar está a punto de erupcionar en el arco dental 22. Los casos con discrepancia moderada generalmente tiene un buen patrón facial, un buen balance muscular y una dirección de crecimiento esquelético satisfactoria. Deben evitarse los procedimientos drásticos sobre todo en dentición mixta, mientras que no se tenga seguridad que la extracción del primer premolar sería esencial en el tratamiento 6. Dale 59, recomienda en este tipo de casos, la extracción de los segundos premolares, ya que se corrige el mínimo apiñamiento en la zona anterior, mediante la utilización de

112 una fracción del espacio de la extracción y sin producir una retrusión dentoalveolar. Las extracciones de segundos premolares se prescriben para una discrepancia límite entre el tamaño de los dientes y el tamaño de los maxilares, donde los incisivos están verticalmente sobre el hueso basal. Con la extracción de los segundos premolares se corrige el apiñamiento mínimo del área anterior, usando una fracción del espacio de extracción; y sin producir una retrusión alvéolodental. El espacio remanente será cerrado permitiendo la migración mesial de los dientes posteriores. Debido a que en estos casos, no van a extraerse primeros premolares, no está indicada la extracción de los primeros molares primarios. Resulta difícil estimular la emergencia de los segundos premolares antes que los primeros por medio de la extracción temprana de segundos molares primarios, además con esto los primeros molares permanentes podrían desplazarse hacia mesial con demasiada rapidez, o se requeriría la colocación de un arco lingual u otro tipo de mantenedor, para evitar este desplazamiento 59. Hay un número de variables que contribuyen a la decisión de cuál diente remover y cuándo hacerlo; no es posible desarrollar reglas estrictas y rápidas que se puedan aplicar en todos los casos. Generalmente este procedimiento comienza a realizarse cuando el paciente tiene aproximadamente 8 años. Hay un intervalo de 6 a 12 meses entre cada paso, los cuales son dictados

113 por la evidencia clínica y radiográfica del crecimiento y desarrollo, secuencia de erupción y el ajuste personal iniciado por los procedimientos de extracciones seriadas 7, 20 VIII. PRECAUCIONES EN LAS EXTRACCIONES SERIADAS Superficialmente, esta terapia parece ser una panacea que puede ser aplicada indiscriminadamente en todas las maloclusiones caracterizadas por un apiñamiento anterior y disminución de la longitud del arco moderado en pacientes en dentición mixta, donde el apiñamiento de los incisivos recién emergidos o en proceso de emergencia, puede parecer muy importante por el efecto estético que es muy notorio y afecta al niño de manera variable y crea muchas preocupaciones en los padres o en el paciente 6. De todos los procedimiento clínicos en Ortodoncia Interceptiva; este es uno de los más controversiales, es simple en apariencia ya que se basa en uno de los procedimientos clínicos mejor manejados por todo odontólogo desde que inicia sus prácticas clínicas en el pregrado; las exodoncias simples. Esta simplicidad del procedimiento clínico central de la terapia, presenta un efecto boomerang que puede ser desastroso, si aquellas se realizan irreflexivamente.

114 Es en el proceso previo a las exodoncias, donde radica su esencia; es allí donde se aplica el conocimiento científico, al procedimiento; el éxito va a depender de muchas variables, pero la variable operador prácticamente es quien marca el éxito o el fracaso del caso desde los inicios y hasta el final. El operador tiene la inmensa responsabilidad de: 1.- Seleccionar adecuadamente el caso a tratar. 2.- Realizar un diagnóstico lo mas perfecto posible del caso, desde el punto de vista ortodóncico y debe ser exhaustivo principalmente en el análisis de la discrepancia de espacio entre los dientes entre sí y relacionado con sus estructuras de soporte; además con las estructuras periorales y hasta con todo el complejo orofacial como conjunto presente en un individuo en pleno proceso de crecimiento y desarrollo, tanto físico como psicosocial. Todo diagnóstico en Ortodoncia es complejo, pero en dentición mixta es aún mas difícil por la transitoriedad en que se encuentra el desarrollo corporal, bucal y dentario del paciente 1, 6, 61. El cálculo de la discrepancia arcos-dientes, obtenido por los diferentes análisis de dentición mixta debe ser dinámico, corrigiendo todos los factores antes mencionados y que pueden camuflajear o exacerbar en otros casos, los valores de las discrepancias; además para mayor precisión, deben complementarse estos análisis con otros que permitan más precisión en el

115 cálculo de la discrepancia arcos-dientes, incluyendo información en cuanto a la discrepancia cefalométrica y cualquier otra ayuda que se considere necesaria 10, 36. Una precaución importantísima, lo constituye el paciente mismo y su entorno familiar, la motivación de ambos debe ser la máxima. Igualmente el operador deberá ser muy preciso al explicarles de qué se trata el asunto y todas las implicaciones en cada fase para el paciente; del porqué de los cambios, etc. Esto exige que el operador no puede ser sino un Ortodoncista o un Odontopediatra, perfectamente capacitado en diagnóstico, crecimiento y desarrollo, desarrollo de la dentición y de la oclusión. Otra concepción equivocada con respecto a las extracciones seriadas, es que este procedimiento por si mismo, podría siempre asegurar una estética satisfactoria y una corrección funcional. Por lo contrario, la autocorrección ideal de acuerdo al concepto de oclusión ideal, es difícil de lograr. Si bien es cierto que muchos casos tratados, han demostrado un alineamiento de los incisivos aceptable y una relación oclusal posterior adecuada. Sin embargo, en la mayoría de casos es necesario la utilización de algún tipo de aparatología para cerrar espacios remanentes, corregir infraoclusiones, para alinear perfectamente los incisivos o caninos rotados 1, 6, 7, 22.

116 En casos con un apiñamiento severo y una marcada pérdida de la longitud del arco, queda un pequeño espacio o ninguno para ser cerrado después de la extracción de los primeros premolares; y aún en ocasiones es necesario inmovilizar el primer molar y el segundo premolar tanto como sea posible para mantener la longitud del arco disponible, para que puedan emerger un premolar y un canino por lado. Ocasionalmente estos dientes posteriores hasta pueden requerir un movimiento de distalización y la mesiogresión de los dientes posteriores constituye un peligro latente y al hacer caso omiso de ella, puede plantearse la desagradable contingencia de haber extraído cuatro bicúspides y aun carecer de espacio 22. Deben efectuarse mediciones frecuentes y al menor indicio de acortamiento de espacio habrá que apelar al uso de aparatología que mantenga los dientes posteriores en su sitio. Se puede utilizar para esto un arco lingual, botón de Nance, placas acrílicas que actúen como mantenedores de espacio y que al mismo tiempo, ayuden a mejorar la dimensión vertical en los casos de hiperoclusión de los dientes anteriores, estas placas deben permitir el libre desplazamiento de los dientes que están haciendo erupción 13.

117 IX. PROBLEMAS EN LA EXTRACCIÓN SERIADA En nuestra terapia, el tiempo de la extracción es muy importante. No siempre es posible ver al paciente en el momento ideal para realizar la exodoncia de un diente determinado, y obtener el objetivo deseado. El odontólogo debe estar monitoreando el tratamiento continuamente y prácticamente es obligatorio, revaluar el caso antes de cada etapa de la terapia, ya que no es sorprendente encontrarnos con situaciones clínicas diferentes a la esperada, bien por estar tratando a un individuo en crecimiento, una dentición con cambios importantes y sumado a esto, las probabilidades de fallas en nuestra predicción de espacio requerido para la alineación de todos los dientes, que se realiza 3 o 4 años con antelación. Por todo esto, no es infrecuente encontrarnos con casos potenciales para realizar este tipo de terapia, pero que al final han requerido tratamiento ortodóncico, sin exodoncias. En algunos casos cuando la longitud del arco mandibular es casi adecuado, el profesional podría aceptar irregularidades menores en los incisivos inferiores y remover solo los primeros premolares superiores 20. En otros casos; ha sido suficiente las exodoncias de los dientes primarios; pero innecesarios las de los premolares, sobretodo en pacientes en quienes se han podido implementar el uso de algún tipo de aparatos ortodóncicos interceptivos como expansores, reganadores, etc 20.

118 Frecuentemente, un paciente con extracciones seriadas podría tener un mejor ajuste en el maxilar más que en la mandíbula. Las raíces del canino y del segundo premolar superior estarán en una posición paralela mediante un ajuste autónomo, esto casi nunca ocurre en el arco mandibular 20. Un programa de extracciones seriadas cuidadosamente medido, debería permitir que el canino erupcione distalmente en su posición normal, pero los espacios de extracción remanentes, siguen siendo característicos en muchos casos tratados con esta terapia. El problema es mayor cuando la discrepancia no es simétrica en los cuatro cuadrantes. Esto se resolvería si solo se pudiera remover la mitad del diente en algún cuadrante. Ya que esto no es posible, el profesional tiene dos alternativas: la primera, es retener todos los dientes y aceptar el apiñamiento postergando el tratamiento para terapia correctiva y la segunda, es realizar la extracción de los primeros premolares simétricamente, aceptando la secuela de diversos grados de espaciamientos de moderados a severos. Para tomar esta decisión de extracción, prevalecerán otras consideraciones como los pros y los contras de la expansión, perfiles cóncavos versus convexos y la posibilidad de recesión gingival a lo largo de las superficies vestibulares de los incisivos inferiores sin extracciones, o inclinaciones axiales adversas de los dientes tanto anteriores como posteriores con extracción 22.

119 Ocasionalmente, la remoción de los premolares no estimula la migración distal de los caninos. En estos casos, se requerirá tratamiento quirúrgico, para colocar en este diente algún tipo de aparatología que permita guiar el diente a su posición normal. La experiencia con cientos de casos de extracciones seriadas han demostrado el hecho que pocos pacientes siguen un orden de erupción normal. La erupción en un cuadrante a veces precede la erupción de los otros tres 20. En ciertos casos de extracciones seriadas, la lengua se introduce por un período prolongado, en los espacios creados por exodoncias en el área de los bicúspides. En el desarrollo normal de la dentición, los premolares están listos para emerger prontamente, después de la pérdida de los molares primarios. Durante este intervalo, la lengua podría acostumbrarse a colocarse en estos espacios interoclusales y podría persistir en un hábito terapéuticamente inducido 22. La mordida tiende a cerrarse al menos temporalmente durante el período de extracciones supervisadas, particularmente en pacientes con tendencia Clase II. Schwarz, citado por Graber 20, mostró que hay tres períodos fisiológicos en los cuales la mordida se levanta: con la erupción del primer molar permanente, con la erupción del segundo molar permanente y con la del tercero. Esto no pasa al mismo tiempo, pero hay amplias evidencias que muestran que, incluso en los casos de extracciones seriadas, hay una

120 reducción espontánea del overbite con la erupción de los segundos y terceros molares. Esto, sumado al incremento del crecimiento horizontal de la mandíbula en las fases terminales del desarrollo, debería incrementar el overbite. Sin embargo, no es dañino colocar un plano de mordida en la dentición mixta, para prevenir la sobremordida cerrada, estimulando la erupción de los segmentos posteriores y eliminando la retrusión funcional 20. En algunas oportunidades puede haber una reducción adicional de la longitud del arco, mientras se está realizando esta guía de erupción. Los incisivos inferiores, cuando se están alineando, suelen inclinarse ligeramente hacia lingual, lo que incrementaría mas el overbite. La observación continua de la relación oclusal de los primeros molares es recomendable, debido a la rotación de los primeros molares superiores, en sentido mesiopalatino. Para prevenir esta tendencia y la creación de una relación Clase II, es recomendable utilizar un mantenedor en el maxilar superior 20.

121 X. APARATOLOGÍA ORTODONCICA AUXILIAR EN LA TERAPIA DE EXTRACCIONES SERIADAS Dentro de los aparatos ortodóncicos auxiliares utilizados durante las extracciones podemos citar: 1. Arco lingual o placa acrílica con respaldo lingual: este es utilizado para prevenir o minimizar la migración mesial de los primeros molares inferiores permanentes. Además, como una de las consecuencias de la aplicación de las extracciones seriadas, es el aumento del overbite debido a la inclinación lingual de los incisivos, el arco lingual puede ser utilizado para evitar esta situación. Debemos decir, que si un paciente tiene una deficiencia de arco bastante grande y los incisivos, caninos y premolares, no tienen suficiente espacio para ubicarse en la arcada de forma adecuada, no ganamos nada colocando un aditamento para mantener esta deficiencia, hasta que los dientes permanentes hayan reemplazado a los dientes primarios. Pero si decidimos una terapia de extracciones seriadas, en ciertos casos pudiera ser útil la colocación de un arco lingual, para evitar la excesiva retroinclinación de los incisivos inferiores, posterior a la exodoncia de los caninos primarios o cuando la discrepancia es tan severa que escasamente se predice habrá espacio para un canino y un premolar de cada lado 2, 23, 32.

122 2. Barra transpalatal y botón de Nance: estos son utilizados para evitar la migración mesial de los primeros molares permanentes superiores, en los casos de discrepancia muy severa 13, Placas acrílicas removibles superiores con plano de mordida anterior: durante una terapia de extracciones seriadas, podemos emplear este tipo de aparatología para estabilizar los resultados y para corregir un overbite exagerado, producto de las exodoncias. También puede servir de mantenedor de espacio en casos críticos 2, 13, 15, Placa acrílica inferior: puede ser utilizada también por su efecto de impedir la retroinclinación de los incisivos inferiores. Esto es mas importante en pacientes con hipertonía de la musculatura perioral 15.

123 XI. CASOS DE APIÑAMIENTO SEVERO MANEJADOS MEDIANTE EXTRACCIONES SERIADAS. En el Postgrado de Odontología Infantil, en el área de Ortodoncia Interceptiva, entre los años , se presentaron 516 casos, de los cuales se indicaron 13 para realizar extracciones seriadas. De estos, se van a ilustrar 3 de ellos, los cuales están en la etapa final del tratamiento. Caso No. 1: Datos del paciente: Nombre: A. R. R. Edad al inicio del tratamiento: 7 años. Edad actual: 11 años. Diagnóstico dentario: Clase I, tipo 1 y 3. Diagnóstico cefalométrico: Clase I esquelético. Lista de problemas: - Discrepancia negativa en el maxilar superior de -12 mm. - Discrepancia negativa en el maxilar inferior: -7 mm.

124 - Apiñamiento severo antero superior y antero inferior. Tratamiento indicado: Exodoncias seriadas. Fig. 17 Caso 1. Fotos iniciales de frente y perfil del paciente Fig. 18 Caso 1. Foto inicial de frente, intraoral

125 Fig. 19 Caso 1. Fotos oclusales superior e inferior, iniciales Plan de tratamiento realizado: 1.- Durante Enero de 1998, se realizaron las exodoncias de 53, 63, 73 y 83. Además se colocó un arco lingual. Fig. 20 Caso 1. Exodoncia de caninos primarios superiores e inferiores. Colocación de arco lingual 2.- Posteriormente se hacen las exodoncias de 54, 64, 74 y 84, entre Enero y Mayo de 1999.

126 3.- Se revalúa el caso y se decide realizar las exodoncias de los 4 primeros premolares, para permitir la erupción de los caninos. Estas se realizaron entre Noviembre de 2000 y Febrero de Fig. 21 Caso 1. Panorámica de revaluación Fig. 22 Fig. 23 Caso 1. Exodoncia de primeros Caso 1. Erupción de primeros premolares premolares superiores que serán extraídos.

127 4. Actualmente, se continúa el control y guía de erupción, se observan diastemas entre Fig. 24 Caso 1. Foto de frente, actual. Fig. 25 Casi 1. Fotos oclusales superior e inferior, actuales

128 Fig. 26 Caso 1. Panorámica actual Caso No. 2: Datos del paciente: Nombre: A. N. M. Edad al inicio del tratamiento: 9 años. Edad actual: 13 años. Diagnóstico dentario: Clase I, tipo 1 y 3 Diagnóstico cefalométrico: Clase I esquelético.

129 Lista de problemas: - Discrepancia negativa en el maxilar superior : -12 mm. - Discrepancia negativa en el maxilar inferior: -8 mm. - Apiñamiento severo antero superior y antero inferior. - Línea media desviada a la izquierda 4mm Tratamiento indicado: Exodoncias seriadas de 14, 24, 34, 44 Fig. 27 Caso 2. Fotos iniciales de frente y perfil del paciente

130 Fig. 28 Caso 2. Foto inicial de frente, intraoral Fig. 29 Caso 2. Fotos oclusales superior e inferior, iniciales Fig. 30 Caso 2. Panorámica inicial

131 Plan de tratamiento realizado: 1.- Se realizaron las extracciones de 14, 24, 34 y Posteriormente, se colocó un expansor en abanico, con plano de levantamiento de mordida posterior, para dar una mejor conformación al arco Fig. 31 Caso 2. Expansor en abanico, con plano de levantamiento de mordida 3.- Actualmente, se realiza control y guía de erupción Fig. 32 Caso 2. Foto de frente, actual

132 Fig. 33 Caso 2. Fotos oclusales superior e inferior, actuales Fig. 34 Caso 2. Fotos laterales derecha e izquierda, actuales. Fig. 35 Caso 2. Panorámica actual

133 Caso No. 3: Datos del paciente: Nombre: S.V.G. Edad al inicio del tratamiento: 10 años. Edad actual: 13 años. Diagnóstico dentario: Clase I, tipo 1 y 3. Diagnóstico cefalométrico: Clase I esquelético. Lista de problemas: - Discrepancia negativa en el maxilar superior : -10 mm. - Discrepancia negativa en el maxilar inferior: -7 mm. - Apiñamiento severo antero superior y antero inferior. Tratamiento indicado: Extracciones seriadas

134 Fig. 36 Caso 3. Fotos iniciales de frente y perfil del paciente Fig. 37 Caso 3. Foto inicial de frente, intraoral

135 Fig. 38 Caso 3. Fotos oclusales superior e inferior, iniciales Fig. 39 Caso 3. Panorámica inicial Plan de tratamiento realizado: 1.- Entre Diciembre de 1999 y Mayo de 2000, se realizaron las exodoncias de los 4 caninos primarios y de los 4 primeros molares primarios.

136 Fig. 40 Caso 3. Exodoncia de caninos y primeros molares primarios superiores e inferiores 2.- En la revaluación se decide realizar las exodoncias de los 4 primeros premolares. Estas se realizaron entre enero y octubre de También se indicó las exodoncias de 75 y 85, para permitir la erupción de 34 y 44. En la radiografía de revaluación, se observa que el 35 y el 45 se encuentran rotados Fig. 41 Fig. 42 Caso 3. Exodoncia de primeros Caso 3. Erupción de primeros premolares superiores premolares que serán extraídos.

137 Fig. 43 Caso 1. Panorámica de revaluación 3. Actualmente, el paciente esta en proceso de erupción del 25 y se continúa monitoreando la erupción de los caninos. El paciente presenta, diastemas entre y Fig. 44 Caso 3. Foto de frente, actual

138 Fig. 45 Caso 3. Fotos oclusales superior e inferior, actuales

139 XII. DISCUSIÓN A través de la revisión de la literatura, desde la época de Robert Bunon, citado por Dewel 1, se propone el procedimiento conocido como extracciones seriadas, como terapia para aliviar el apiñamiento severo, en niños en dentición mixta. Posteriormente esta misma propuesta la hicieron Kjellgren 3 Dewel 5, 6, 7, Ringenberg 8, Graber 9 y Dale 10, entre otros. La validez de este recurso terapéutico, no solo está en que puede aminorar el tiempo de tratamiento ortodóncico correctivo si este fuese necesario 8, 14, 17, 19, 20, 46, sino también, podría evitar la impactación de dientes por falta de espacio, como los caninos superiores o segundos premolares inferiores. Además se puede evitar complicaciones de tipo peridontal 14, por las dificultades en la higiene oral, que representa la presencia de una malposición dentaria y por último, pero no menos importante, el impacto positivo que tiene tanto en el niño como en el representante, la mejoría de un apiñamiento severo. El programa de extracciones seriadas requiere de varios años de vigilancia y control 5, 17, 20, 23. Además, es un procedimiento donde generalmente no existe un elemento motivador tangible, como sería el uso de algún tipo de aparatología interceptiva. Para evitar que esto sea un elemento limitante en el momento de comenzar esta terapia, es importante

140 motivar tanto al niño como al representante, mostrando las ventajas y las implicaciones de cada fase del tratamiento. Los pacientes deben ser alertados sobre el riesgo de cambios posttratamiento. Períodos de retención a largo plazo podrían asegurar el éxito en el mantenimiento de los resultados de la corrección, pero no descartan totalmente la posibilidad que se produzca una recidiva 38, 58, 62. La implementación de este procedimiento en niños en dentición mixta, esta justificado basado en que; es preferible que el paciente obtenga un alineamiento aceptable de los incisivos y una relación oclusal adecuada a temprana edad 8, 17, 38, a que permanezca con un apiñamiento que traiga consigo consecuencias que van en detrimento de su salud oral y de su estética facial, hasta el momento que complete el recambio dentario y se le realice un tratamiento de ortodoncia correctiva. Dewel, quien ha sido uno de los precursores de esta terapia, comentó en una de sus publicaciones, que el tratamiento tardío podría ser la mejor opción en muchos casos para no someter al niño a una doble fase de tratamiento y donde juega un rol importante el costo del tratamiento y el problema del financiamiento a través de los seguros médicos odontológicos 47, 61.

141 En cuanto a la secuencia, hay varias propuestas, porque se prefiere individualizar cada caso de acuerdo principalmente al patrón de desarrollo de la dentición y tiempo de emergencia de los dientes en la cavidad bucal 4, 21. Hay varios protocolos propuestos tanto para maloclusiones Clase I con apiñamiento, como son los casos tratados en este trabajo, y otros protocolos para otros tipos de maloclusiones incluyendo maloclusiones Clase II.

142 XIII. CONCLUSIONES 1.- El apiñamiento es la resultante final de una discrepancia negativa entre el ancho mesiodistal de los dientes y el tamaño del segmento de arco. 2.- El apiñamiento severo, puede manifestarse desde etapas muy tempranas como en la primera fase de la dentición mixta y constituye un motivo de consulta frecuente. 3.- La controversia entre el tratamiento temprano y el tardío de este problema, es cada día menor; existiendo gran consenso hacia el tratamiento temprano. 4.- La terapia de la extracciones seriadas, constituye una buena alternativa, que aunque radical, sus resultados presentan más beneficios que efectos colaterales adversos. 5.- La secuencia de las extracciones debe ser individualizada para cada caso en particular. 6.- Es un procedimiento, que requiere de un monitoreo estricto por varios años, y por tanto exige de una excelente cooperación del paciente y sus representantes.

143 7.- Una fase final de tratamiento con aparatos ortodóncicos fijos, es generalmente necesaria, para lograr una oclusión ideal en la dentición permanente.

144 XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dewel, B.F.: Serial extraction: Precautions, limitations, and alternatives, Am J. Orthod., 1976; 69(1): Hotz, R.: Guidance of eruption versus serial extraction, Am. J. Orthod., 1970; 58(1): Hotz, R.: Ortodoncia en la práctica diaria, 2da. Edición, Editorial Científico Médica: Barcelona; Kjellgren, B.: Serial extraction as a corrective procedure in dental orthopedic therapy, Acta Odont. Scand., 1948; 8: Dewel, B. F.: Serial extraction in orthodontics: Indications, objectives, and treatment procedures, Am J. Orthod., 1954; 40: Dewel, B.F.: Serial extraction: Its limitations and contraindications in orthodontic treatment, Am. J. Orthod., 1967; 53(12): Dewel, B.F.: A critical Analysis of Serial Extraction in Orthodontic Treatment, Am. J. Orthod., 1959; 45(6):

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153 63. Bishara, S., Staley, R: Mixed-dentition mandibular arch length analysis: A step-by-step approach using the revised Hixon-Olfather prediction method, Am. J. Orthod., 1984; 86(2):

154 A N E X O S

155 ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA Su objetivo primario es determinar las probabilidades de que al completarse el proceso de erupción dentaria (exceptuando la de los terceros molares únicamente), todos los dientes permanentes estarán ubicados en sus correspondientes sitios en el proceso alveolar, guardando relaciones de alineación intra y entre arcos adecuadas. El clínico seleccionará el método que le resulta más preciso y en varios casos se requiere utilizar 2 ó 3 análisis diferentes; dada la imprecisión de la mayoría de estos análisis y los múltiples factores que interfieren y que modificarán completamente los resultados y darán mayor exactitud a la predicción. Dentro de los análisis de dentición mixta, podemos nombrar: 1.- Análisis de Nance: Uno de los métodos utilizados para el análisis de espacio durante la dentición mixta, es el de Nance. Según los estudios de este auto, el perímetro del arco siempre se acorta durante la transición de dentición mixta a dentición permanente. Solo puede ser aumentada cuando los incisivos muestran una inclinación lingual anormal o cuando los primeros molares permanentes se han desplazado hacia mesial por la exodoncia prematura de los segundos molares primarios y son distalizados 32.

156 Materiales: - Modelos de estudio recortados en oclusión céntrica preferiblemente. - Radiografías periapicales de toda la boca, tomadas con la técnica de cono largo paralelo. - Un compás de puntas finas, regla milimetrada o un calibrador tipo Vernier. - Una ficha para anotar las mediciones. - Un trozo de alambre de bronce. Vernier Procedimiento: a.- Se miden los anchos mesiodistales de los dientes mesiales al primer molar permanente. La suma de estos nos indica la cantidad de espacio requerido. Si algún diente no ha hecho erupción se mide en la radiografía periapical correspondiente a la zona, si el caso es que tenemos un premolar u otro diente rotado tomamos la medida del diente correspondiente del lado opuesto 32.

157 Medición del ancho mesiodistal del incisivo central permanente. Medición del ancho mesiodistal de canino primario. Medición del ancho mesiodistal del primer y segundo molar primario. b.- Determinamos la longitud real de la arcada utilizando un trozo de alambre blando de bronce, el cual se contornea según la forma de la arcada dental, haciéndolo pasar por las caras oclusales, desde la cara mesial del primer molar permanente, hasta el mismo punto en el lado opuesto, pasando por los puntos de contacto de cada diente 32.

158 Medición del perímetro del arco, utilizando alambre de cobre Se coloca el alambre de cobre sobre el Vernier, para obtener el perímetro del arco c.- La diferencia entre el espacio requerido, que es el espacio que necesitamos para que puedan hacer erupción, el canino permanente y los dos premolares de cada lado de la arcada y que se obtiene por la suma de los anchos mesiodistales de los dientes permanentes en las radiografías y el espacio disponible que es la cantidad de espacio con que contamos para la ubicación de todos los dientes permanentes, ocupado por los caninos y los primeros y segundos molares primarios, nos mostrará la discrepancia existente; si el valor es positivo, nos indicará un espacio de reserva, si por el contrario es negativo, nos señalará falta de espacio 32.

159 2.- Análisis de Moyers: Este método se rige por tablas de probabilidades con las cifras correspondientes a los diámetros mesiodistales de los caninos y premolares superiores e inferiores, las cuales contienen los porcentajes de posibilidades de ubicación de estos dientes a partir del diámetro de los cuatro incisivos inferiores y de las distancias entre las caras distales de los incisivos laterales y las caras mesiales de los primeros molares permanentes en los cuatro cuadrantes de los arcos dentarios. Las tablas incluyen porcentajes que se extienden desde el 5% hasta el 95% aumentando, por tanto las posibilidades a medida que el resultado obtenido indique un porcentaje mayor. Un porcentaje menor del 5 % excluye toda posibilidad de que los caninos y premolares puedan encontrar espacio para su ubicación correcta en el arco dentario 11. Procedimiento: Maxilar Inferior: a.- Medir con un Vernier o compás de doble punta fina el mayor diámetro mesiodistal de cada uno de los cuatro incisivos inferiores. b.- Determinar la cantidad de espacio necesario para el alineamiento de los incisivos. Colocar el compás en la línea media de la cresta alveolar entre los incisivos centrales con el valor de la suma de los anchos del incisivo central izquierdo y lateral izquierdo y que la otra punta del compás vaya a lo largo

160 del arco dentario del lado izquierdo. Marcar el punto en el modelo en el punto preciso en que ha tocado la punta distal del compás. En este punto es donde estará la cara distal del incisivo lateral cuando haya sido alineado. Repetir este proceso para el lado derecho del arco. Si la evaluación cefalométrica muestra que el incisivo inferior está demasiado labial, la punta del calibrador se coloca en la línea media, pero se mueve lingualmente una cantidad suficiente para simular el enderezamiento esperado de los incisivos. c.- Calcular la cantidad de espacio disponible después del alineamiento de los incisivos. Para hacer esto, medimos la distancia desde el punto marcado en la línea del arco hasta la cara mesial del primer molar permanente. Esta distancia es el espacio disponible para el canino y los dos premolares y para cualquier ajuste molar necesario después de alineados los incisivos. d.- Predecir el tamaño de los anchos combinados del caninos y premolares inferiores. Esta predicción se hace usando, las tablas de probabilidades. Ubicar en la parte superior de la tabla para el maxilar inferior, el valor que corresponda más cercanamente a la suma de los anchos de los cuatro incisivos inferiores. Debajo de esa cifra recién ubicada, hay una columna de cifras que indican el margen de valores para todos los tamaños de caninos y premolares que se encontrarán para incisivos del tamaño indicado. e.- Computar la cantidad de espacio que queda en el arco para el ajuste molar. Este cálculo se hace restando el tamaño del canino y premolares calculado, del espacio disponible medido en el arco después del

161 alineamiento de los incisivos. Registrar estos valores en los espacios correctos en cada lado 11. Maxilar superior: El procedimiento es similar al del arco inferior, con dos excepciones: 1) se usa la tabla de probabilidades diferente para predecir la suma canina y premolar superior y 2) hay que considerar la corrección de la sobremordida o resalte cuando se mide el espacio a ser ocupado por los incisivos alineados. Esto significa que una pequeña cantidad de espacio adicional será necesario en la zona anterior del arco superior. Debemos recordar que para predecir los ancho caninos y premolares superiores, se usan los ancho de los incisivos inferiores 11.

162 Tablas de Probabilidades para predecir el tamaño de caninos y premolares inferiores Fuente: Moyers (1992) Tablas de Probabilidades para predecir el tamaño de caninos y premolares superiores Fuente: Moyers (1992)

163 3.- Análisis de Hixon y Oldfather ( modificado por Staley y Kerber): Este es un método radiográfico que tiene como base de predicción a los incisivos y premolares inferiores 63. Materiales: a.- Modelos de estudio recortados en oclusión céntrica. b.- Radiografías periapicales de la zona de premolares inferiores no erupcionados tomadas con la técnica de cono largo paralelo. c.- Un compás de punta fina y una regla milimetrada. d.- Diagrama de predicciones. e.- Una ficha para anotar los datos del paciente Procedimiento: 1.- Sobre la radiografía periapical de ambos lados de las arcadas inferiores se mide el ancho de los gérmenes de los cuatro premolares inferiores y se anotan en la ficha correspondiente. 2.- Sobre el modelo inferior se procede a medir el ancho mesiodistal del incisivo central y lateral de cada lado de la arcada inferior. 3.- Se suman los ocho valores obtenidos y se dividen entre 2, para obtener el promedio equivalente a: 2 valores obtenidos de la radiografía y 2 valores obtenidos directamente del modelo.

164 Medición del ancho mesiodistal de los premolares no erupcionados 4.- La predicción del ancho del canino y premolares inferiores, se calcula mediante la siguiente fórmula: = ( [ 1+2+X4+X5] x 0,7158) + 2, 1267 ( espacio requerido) ( X= valor obtenido de la suma radiográfica de 4 y 5) Existe una gráfica donde se pueden leer directamente la cantidad de espacio requerido para premolares y caninos: partiendo de la cifra obtenida de los pasos 1, 2 y 3 antes citados. Un sistema de coordenadas donde la abcisa (horizontal), se registran los valores promedios de la suma de los anchos mesiodistales de 4 y 5 en las radiografías y de los incisivos en los modelos. El eje y (vertical), registra los valores de la predicción propuesta por los autores del método. Existe una línea oblicua trazada en el diagrama, sobre un papel cuadriculado. La lectura se hace: buscando el punto donde se interceptan el eje X con el Y, esa lectura equivale al valor predictivo de los

165 anchos mesiodistales de los premolares y canino en cada lado, pero únicamente aplica para los dientes inferiores, ya que hasta el momento actual, aún no ha sido posible desarrollar ecuación para el maxilar superior. La razón que explican los autores, es la amplia variabilidad de los anchos mesiodistales de los incisivos superiores, principalmente de los laterales Gráfico que permite predecir, los anchos mesiodistales de los premolares y canino, en el maxilar inferior Fuente: Bishara y Staley (1984)

166 4.- Método de Medición Radiográfica: Para ello se requiere una imagen radiográfica sin distorsiones, que es más fácil de conseguir mediante placas periapicales individuales que con una radiografía panorámica. Incluso con las radiografías individuales, suele resultar difícil obtener una imagen no distorsionada de los caninos, lo que inevitablemente limita su exactitud. En cualquier tipo de radiografías necesario compensar la ampliación radiológica. Esto se puede conseguir midiendo un diente que se pueda ver tanto en las radiografías como en los modelos, por lo general un molar primario. Por ejemplo si en la imagen radiográfica de un segundo molar primario mide 10 mm, medimos el mismo diente en el modelo y nos mide 9 mm; luego asumimos que hay una distorsión positiva de + 1 mm en la radiografía. Aplicaremos como factor de corrección la medición radiográfica 1 mm en ese lado. Igual procedimiento se realiza para el otro lado. Procedimiento: Con este análisis se determina el espacio necesario para la emergencia de los caninos y premolares. Esto se hace midiendo los anchos mesiodistales de estos dientes, en las radiografías periapicales. La suma de estass mediciones para cada cuadrante sería el espacio necesario. El espacio disponible sería medido según el Método de Moyers, anteriormente descrito 11.

167 FACTORES A CONSIDERAR PARA HACER MÁS PRECISOS LOS RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA Para hacer un análisis más preciso habría que realizar la corrección de apiñamientos, rotaciones, protrusiones retrusiones dentarias, profundidad de la curva de Spee, análisis del perfil y biotipo del paciente 10, Presencia de giroversiones y/o ectopísmos: se mide el diente en su mayor ancho mesiodistal, y se coloca hipotéticamente en su puesto ideal en el arco, ocupando el espacio que requiera, el siguiente diente se ubicará posterior a la marca que señala el extremo distal del diente (con giroversión); corregida su rotación y posición. 2.- Desviaciones de la línea media: cada diente del segmento anterior se ubica hipotéticamente, en posición correcta respecto a la línea media de la arcada. Por cada milímetro de desviación de línea media, se estaría restando 1 mm al espacio disponible de la hemiarcada hacia donde está la desviación. 3.- La curva de Spee debe ser plana: aproximadamente 0.5 mm por lado. Se restará al espacio disponible a cada lado, el tamaño de la curva de Spee. Curvas profundas o aumentadas, restarán al espacio disponible (debe medirse en el sitio de mayor profundidad). 4.- Dientes protruidos: se restará 1mm al perímetro por cada 2.5º de exceso del valor normal. 5.- Dientes retroinclinados: se sumará al perímetro 1 mm, por cada 2.5º de retrusión del valor normal.

168 6.- Relación molar: se medirá la cantidad en milímetros, que necesiten los 1ros. Molares permanentes, para lograr la relación Clase I en dentición permanente. Para la medición del perímetro del arco, sugerimos el uso de una cadena delgada de metal (oro, plata, acero, aluminio). Se coloca el modelo en posición vertical, se sostiene la cadena desde mesial del primer molar permanente de un lado, pasando por los puntos de contacto y los bordes incisales de los incisivos, hasta mesial del primer molar permanente del otro lado. Se forma una curva catenaria; luego se lleva esa medida a una regla milimetrada y se mide el tamaño del perímetro del arco. Este método es más exacto que el del alambre de latón originalmente propuesto por Nance; y es tomado del método del catenómetro, que requiere de un dispositivo sofisticado de medición con un modelo de Vernier mas una cadena de oro o plata deslizante

169 Medición del perímetro del arco, utilizando una cadena Se coloca la cadena sobre el Vernier, para obtener el perímetro del arco