EVALUACION DE LOS TRATAMIENTOS TERMINADOS EN UN POSGRADO DE ORTODONCIA SEGÚN LOS PARAMETROS ABO

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1 EVALUACION DE LOS TRATAMIENTOS TERMINADOS EN UN POSGRADO DE ORTODONCIA SEGÚN LOS PARAMETROS ABO Planteamiento del Problema La necesidad de determinar los resultados de un tratamiento en el campo de la odontología es una de las prioridades de los profesionales, al igual que de las instituciones ya sea de salud o educativas, con el fin de aplicar procedimientos que conduzcan a resultados adecuados, mejorando los índices de calidad de los tratamientos. El campo de la ortodoncia como especialidad de la odontología no es ajena a esta realidad, así mismo, las entidades educativas, en este caso la universidad, tiene como uno de sus objetivos la permanente búsqueda de la excelencia y para esto propone aplicar métodos que tienen como fin evaluar objetivamente los resultados de los tratamientos realizados. Para realizar dichas evaluaciones se ha utilizado una gran variedad de métodos o índices, desde los inicios de la ortodoncia con el Dr. Edward Angle quien definió la clasificación molar, sistema que aún es vigente y es el más utilizado por los ortodoncistas, para evaluar los resultados de tratamiento. De ahí en adelante se han presentado gran número de índices que tienen como finalidad determinar cuáles son las necesidades de tratamiento de un paciente así como la evaluación de los resultados del mismo, índices como el de necesidad de tratamiento ortodóncico (IOTN) y el de registro de evaluación por pares (índice PAR), son ejemplos claros de ello. El gran inconveniente que se ha encontrado al usar estos índices es que la evaluación puede estar sesgada por criterios subjetivos de los examinadores o profesionales encargados de aplicarlos, por lo que para entidades como la ABO (American Board of Orthodontics), máximo rector en el campo de la ortodoncia en Norteamérica, estos índices no son confiables y no se pueden aplicar en todos los casos. Por esta razón, esta entidad decidió implementar un método con criterios de evaluación medibles bajo unos parámetros específicos, que fueran fácilmente aplicables a todos los tratamientos, logrando una forma unificada y válida para la evaluación de los resultados de un tratamiento. Basándose en resultados colectivos y acumulativos de extensas pruebas de campo, la ABO decidió oficialmente iniciar el uso de este sistema de clasificación objetivo para los ortodoncistas. La ABO alienta a los ortodoncistas a evaluar sus propios modelos dentales y radiografías panorámicas durante su preparación para el examen con el fin de seleccionar casos que pasarán con éxito el sistema ABO de calificaciones. El objetivo ABO, sistema de calificación para la puntuación de modelos dentales y radiografías panorámicas, contiene ocho criterios: alineación, rebordes marginales, inclinación vestíbulo-lingual, relaciones oclusales, contactos oclusales, overjet, contactos interproximales, y la angulación de la raíz. Los cuales más adelante serán explicados. La realización de un tratamiento ortodóncico ha sido justificado en términos del mejoramiento de la estética dental, salud oral, función oclusal y adaptación sicosocial. Sin embargo, la medida de la efectividad del tratamiento ortodóncico en la salud bucal, la

2 función y la sicología del paciente no ha sido estudiada con suficiencia. Los objetivos en oclusión del tratamiento de ortodoncia incluyen la aplicación de las seis llaves de la oclusión propuestas por Andrews (1) aunque no en todos los tratamientos se logran(2). Existen muchas variaciones en espectro del rango de las maloclusiones desde lo más cerca a lo ideal hasta lo marcadamente anómalo y en la justificación para el plan de tratamiento que se aplica a cada paciente. La aplicación de un plan de tratamiento puede también ser modificada por las demandas del paciente (3). El punto en el cual los riesgos del tratamiento superan los beneficios potenciales son motivo de controversia y deben ser juzgados por el paciente sobre unas bases individuales, pero es claro que el profesional puede estar sesgado por factores no clínicos cuando decide entre dos tratamientos (4). La mayoría de los pacientes buscan principalmente tratamientos para mejorar su estética (5) (6) y los principales beneficios percibidos por el paciente después del tratamiento se relacionan con la estética (7). Los aspectos sicológicos también han sido citados como una justificación para el tratamiento, pero la percepción del paciente sobre su maloclusión es frecuentemente desproporcionada con los signos reales de la misma (8) (9). Muchos pacientes jóvenes son traídos por sus padres, quienes buscan el tratamiento por razones diferentes a la maloclusión que presentan (10) (11), aunque los niños pueden reflejar bien las preocupaciones percibidas por sus padres (12). La corrección de los defectos del habla o de la masticación y la mejora de la salud dental y oral también pueden justificar el tratamiento ortodóncico, pero no hay mucha evidencia de tal intervención (3). Referente Teórico El American Board de Ortodoncia constantemente se preocupa por hacer el examen de competencia clínica y que este sea una experiencia justa, precisa y significativa para los candidatos dando una herramienta para evaluar los resultados del tratamiento de ortodoncia terminado, la ABO ha establecido un sistema de clasificación objetiva para evaluar los modelos dentales finales y las radiografías panorámicas. Este sistema de puntuación se ha desarrollado sistemáticamente a través de una serie de cuatro pruebas de campo sobre un período de 5 años. Algunos de las características oclusales que indican necesidad de tratamiento y los motivos que se han presentado para la justificación del mismo son: Mordida cruzada posterior: En relación con la erosión, una mordida cruzada con deslizamiento asociada a la posición de intercuspidación (contacto prematuro) puede causar una pérdida considerable de superficie de los dientes (13), hay un aumento demostrable en la DTM (Disfunción temporomandibular) donde el deslizamiento desde el cierre a la posición de intercuspidación es de 4 mm o superior, o en la presencia de mordida cruzada lingual unilateral (14). Incremento del overjet (Mayor a 6 mm): El incremento del overjet está asociado al trauma de los incisivos superiores (15) y especialmente a la presencia de la incompetencia labial (16) (17) han existido reportes de destrucción periodontal acentuada asociada a la

3 presencia de overjet mayores de 8 mm (18) (19) también se ha observado que la higiene oral puede ser más deficiente cuando hay un overjet aumentado (20) la gingivitis y un mayor número de bolsas periodontales (21). Algunos estudios han notado un estereotipo social negativo atribuido a individuos con overjet aumentado (22) (23). Overjet invertido: Se ha observado ciertos defectos en la pronunciación, en personas con maloclusión clase III (24) (25). El prognatismo mandibular puede ser percibido de manera desfavorable y resulta en una estigmatización social (26) (27). La maloclusión clase III está relacionada con síntomas de disfunción de la articulación temporomandibular en hombres (28). Un estudio retrospectivo encontró que los pacientes clase III del grupo tratado presentaron menos síntomas en la articulación temporomandibular que el grupo control no tratado (29) Impactación dental: La impactación dental puede causar quistes foliculares y la reabsorción de dientes adyacentes(30). Mordida abierta anterior: Esta característica ha sido asociada a desordenes de articulación temporomandibular(14). Hipodoncia: La ausencia de un diente anterior es considerada como una de las características más importantes de sonrisa poco agradable(27). Sobremordida vertical profunda (mayor a 6 mm): El trauma directo de los tejidos es el principal riesgo dental en presencia de la sobremordida vertical profunda, un estudio encontró que la sobremordida vertical mayor a 6 mm estaba asociada a un mayor rango de enfermedad periodontal (19). El grado de atrición incrementa con la profundidad de la sobremordida(31)(13). Desplazamiento del punto de contacto: Típicamente el desplazamiento del punto de contacto es tomado como un análogo para el apiñamiento dental y ha sido formulado en varios índices de apiñamiento dental(32). Esta es la característica más común en maloclusión y algunos investigadores han encontrado evidencia que asocia el apiñamiento dental con el incremento de la enfermedad periodontal (21), sin embargo otros investigadores no encuentran importancia en esto (33) (34). El apiñamiento dental es considerado como no atractivo(35). Espacios: El espaciamiento dental no tiene un significado especial para la salud dental, otros lo asocian con una baja incidencia de caries dental(21). Cuantificación de la maloclusión: Índices oclusales: Con el fin de cuantificar la maloclusión, las características oclusales se dan a menudo en un sistema de análisis numéricos combinados con expresiones matemáticas llamadas índices oclusales (3) como el índice de necesidad de tratamiento ortodóncico (IOTN) (36) y el registro de evaluación por pares (índice PAR) (37). La ventaja de usar los índices oclusales es maximizar la coherencia inter e intra examinador. Aunque ambos índices, IOTN y PAR son confiables y validos, tienen algunas limitaciones

4 importantes, tales como: a. a- Los dos índices han sido desarrollados y validados para evaluar las entradas y salidas de los tratamientos como fenómenos separados, cuando ellos son claramente partes de un mismo proceso clínico. Esto requiere un entrenamiento adicional y duplica los esfuerzos de medir lo que a menudo son características oclusales similares. b. b- La categorización del tratamiento usando el componente de salud dental y el componente estético puede ser contradictorio, con un componente que sugiere tratamiento y otro componente que no sugiere ningún tratamiento. c. c- La estructura jerárquica del componente de salud dental requiere un protocolo separado cuando solo está disponible un modelo estudio. d. d- Los índices IOTN y el índice PAR han sido validados con dictámenes dentales del Reino Unido (37) (38) y por lo tanto estas opiniones profesionales pueden no ser representativas en otros países. e. e- El índice PAR ha sido criticado por el excesivo espacio residual de la extracción, la inclinación desfavorable del incisivo y las rotaciones (39). Otros autores han encontrado que es excesivamente severo en tratamientos con objetivos limitados (40). f. f- Señalar que el índice PAR no tiene en cuenta la destrucción periodontal, descalcificación, resorción radicular, oclusión dinámica y estética facial (41). Si bien estos puntos son sin duda ciertos, es inmensa la dificultad para evaluar estos parámetros de forma fiable y su importancia es discutible a la hora de evaluar cada uno de los casos. La necesidad de un índice unificado: Sería conveniente utilizar la misma herramienta de medición para evaluar la necesidad de tratamiento y para evaluar los resultados del tratamiento. Aunque los índices de necesidad de tratamiento se han utilizado para evaluar resultados (42) (43) (44), ninguno de los índices utilizados (45) (27) han sido diseñados ni validadas para este propósito. En el mejor de los casos estos índices miden el grado residual de necesidad de tratamiento, pero esto puede no ser lo suficientemente cuantitativos para evaluar las diferencias significativas en la eficacia del tratamiento. El índice PAR ha sido muy útil en este último aspecto, pero este no se ha validado para determinar la necesidad de tratamiento. Intentos tentativos se han realizado para adaptar el índice PAR para su uso como escala de complejidad (46)(47). Criterios y razones del sistema ABO El objetivo ABO Sistema de calificación para la puntuación modelos dentales y radiografías panorámicas contiene ocho criterios: alineación, crestas o rebordes marginales, inclinación vestíbulo-lingual, las relaciones oclusales, contactos oclusales, overjet, contactos interproximales, y la angulación de la raíz. La justificación del uso de

5 estos criterios se indica a continuación: Alineación La alineación es por lo general un objetivo fundamental de cualquier plan de tratamiento ortodóncico. Por lo tanto, parece razonable de que cualquier evaluación de la calidad de resultados de ortodoncia debe contener una evaluación de alineación. En la región anterior, los bordes incisales y las superficies linguales de los dientes anteriores superiores y los bordes incisales y superficies labial-incisal de los dientes anteriores inferiores fueron elegidos como la guía para evaluar la alineación anterior. Estas no son sólo las áreas funcionales de estos dientes, sino que también afectan la estética, si no están dispuestos en relación apropiada. En la región posterior del maxilar, el surco mesiodistal central de los premolares y molares se utiliza para evaluar la adecuación de la alineación. En el arco inferior, las cúspides vestibulares de los premolares y de los molares se utilizan para evaluar la alineación apropiada. Estas áreas fueron elegidas porque representan fácilmente puntos cuantificables en los dientes y representan las áreas funcionales de los dientes posteriores. Los resultados de cuatro pruebas de campo muestraron que los errores más comunes encontrados fueron el incisivo maxilar superior y los segundos molares mandibulares, que representaron el casi el 80% de los errores. Los rebordes marginales Los rebordes marginales se utilizan para evaluar la correcta posición vertical de los dientes posteriores. En pacientes sin restauraciones, desgaste mínimo, y sin pérdidas óseas, las crestas marginales de los dientes adyacentes deben estar al mismo nivel. Si los rebordes marginales están en la misma altura relativa, las uniones cemento-esmalte estarán al mismo nivel. En un periodonto sano, esto dará lugar a nivel del hueso plano entre dientes adyacentes. Además, si las crestas marginales están en la misma altura, será más fácil establecer adecuados contactos oclusales, debido a que algunas crestas marginales proveen las áreas de contacto para oponerse a las cúspides. Basado en las cuatro pruebas de campo, los errores más comunes en los rebordes marginales al final de la alineación se encontraron entre los primeros y segundos molares maxilares. El segundo error más común fue entre los primeros y los segundos molares mandibulares. Inclinación vestibulolingual Se utiliza para evaluar la angulación bucolingual de los dientes posteriores. En orden para establecer una correcta oclusión en máxima intercuspidación y evitar interferencias en balanza, no debe existir una diferencia significativa entre las alturas de las cúspides vestibulares y linguales de los molares y premolares superiores e inferiores. Los investigadores deben usar una regla o medidor especial para evaluar esa relación. Los errores más encontrados en la prueba de campo se observaron en la inclinación bucolingual del segundo molar maxilar y mandibular. Relación oclusal Se utiliza para evaluar la posición antero posterior de los dientes superiores con relación a

6 los inferiores. Con el fin de conseguir una precisión y la fiabilidad en la medición de esta relación, se usa el criterio de la relación de Angle. Por lo tanto, las cúspides vestibulares de los molares, premolares y caninos deben alinearse dentro de 1 mm de los espacios interproximales de los dientes posteriores mandibulares. La cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar debe alinear dentro de 1 mm del surco bucal del primer molar inferior Contactos oclusales Contactos oclusales se miden para evaluar la idoneidad de la oclusión posterior. Una vez más, un importante objetivo del tratamiento de ortodoncia es el establecimiento de máxima intercuspidación de los dientes antagonistas. Por lo tanto, las cúspides funcionales se utilizan para evaluar este criterio, es decir, las cúspides vestibulares de los molares y premolares mandibulares y las cúspides linguales de los molares y premolares superiores. Si la forma de la cúspide es pequeña, la cúspide no se tiene en cuenta para la puntuación. En las pruebas de campo, el área del problema más común ha sido el inadecuado contacto entre los segundos molares maxilares y mandibulares. Overjet El overjet se utiliza para evaluar la relación transversal de los dientes posteriores y la relación antero posterior de los dientes anteriores. En la región posterior, las cúspides inferiores vestibulares y las cúspides linguales maxilares se utilizan para determinar la posición correcta dentro las fosas de la arcada antagonista. En la región anterior, los bordes incisales mandibulares deben estar en contacto con las superficies linguales de la zona anterior de los anteriores superiores. En pruebas de campo, los errores más comunes en el overjet se han producido entre los incisivos maxilares y mandibulares y los segundos molares. Contactos interproximales Los Contactos interproximales se utilizan para determinar si todos los espacios dentro del arco dental se han cerrado. Los espacios persistentes entre los dientes después del tratamiento de ortodoncia son no sólo antiestéticos, sino que puede llevar a una retención de alimentos. En pruebas de campo, los espacios no son generalmente un problema importante con casos ABO. Angulación de la raíz Se utiliza para evaluar la relación de las raíces de los dientes. Aunque la radiografía panorámica no es el medio perfecto para la evaluación de angulación de las raíces, es probablemente uno los mejores medios posibles para hacer esta evaluación. Si las raíces están bien anguladas, existirá una cantidad suficiente de hueso entre las raíces

7 adyacentes, que podría ser importante si el paciente es susceptible a la pérdida de hueso periodontal en algún momento. Si las raíces están dilaceradas, entonces no se clasifican. En las pruebas de campo, los errores comunes en la angulación de las raíces ocurrieron en los incisivos laterales superiores, caninos y segundos premolares superiores y los primeros premolares inferiores. Antecedentes En 1994, el American Board of Orthodontics comenzó investigando métodos para hacer más objetiva la evaluación de los tratamientos de ortodoncia terminados. Debido a que se ha puesto un mayor énfasis en la oclusión final, los esfuerzos se dirigieron a desarrollar un método objetivo de evaluación de los modelos dentales y radiografías intraorales. Se han utilizado varios índices para evaluar el resultado del tratamiento de ortodoncia. Generalmente, se comparan estos índices pretratamiento y postratamiento con registros para determinar la calidad del resultado final. Sin embargo, estos índices no son precisos, la validez y la fiabilidad de estos índices no se han establecido. El índice oclusal también se ha utilizado para determinar la calidad del tratamiento. Sin embargo, este método es tedioso, pero el sistema es más adecuado para valorar un tratamiento previo en lugar de registros después del tratamiento. En 1987, el índice PAR se desarrolló para evaluar la oclusión. Más de 200 casos de modelos dentales pre-tratamiento y post-tratamiento fueron utilizados para establecer este índice. El Índice PAR tiene buena fiabilidad y validez, sin embargo, este sistema de medición no es lo suficientemente preciso para discriminar entre las deficiencias de menor importancia de la posición del diente, que están presentes en los informes de los casos ABO. Por lo tanto, se formó un comité del ABO en 1994, para comenzar las pruebas de campo para evaluar objetivamente los tratamiento con modelos dentales de yeso y las radiografías panorámicas. En el 1995 el examen ABO, evaluó 100 casos. Se midieron una serie de 15 criterios en cada uno de los modelos finales y de las radiografías panorámicas. Los datos mostraron que el 85% de las insuficiencias en los resultados finales ocurrió en 7 de los 15 criterios (Alineación, rebordes marginales, inclinación buco lingual, overjet, las relaciones oclusales, contactos oclusales, y la angulación radicular). Por lo tanto, en el examen se realizó una segunda prueba de campo para comprobar los resultados de la prueba anterior y para determinar que los examinadores tomaran los registros de forma fiable y consistente. En esta prueba de campo, se evaluaron 300 pares de modelos finales y las radiografías panorámicas. Las radiografías fueron evaluadas por un subcomité de cuatro directores. Una vez más, la mayoría de las insuficiencias de los resultados finales se produjeron en las mismas siete categorías, pero el comité presentó dificultades para establecer una adecuada fiabilidad inter examinador. El subcomité recomendó que se desarrolle un instrumento de medición

8 para hacer que el proceso de medición sea más fiable. En 1997, se realizó una tercera prueba de campo esta se llevó a cabo con un sistema de puntuación modificado y la adición de un instrumento para medir los diversos criterios con mayor precisión. Todos los directores participaron en esta prueba de campo, con un total de 832 modelos dentales y radiografías panorámicas. Estas midieron los mismos siete criterios evaluados. Se realizó una sesión de calibración antes del examen para establecer un uso más preciso del instrumento de medición y mejorar la fiabilidad de los evaluadores. Los resultados mostraron nuevamente que la mayoría de las deficiencias en los resultados finales se produjeron en las categorías anteriores. Sin embargo, los directores decidieron añadir como marcador los contactos interproximales para aumentar el número total de criterios a ocho. Además se hicieron modificaciones en el instrumento de medición para mejorar la precisión de medición. En 1998, se inició la cuarta prueba de campo siendo esta la última. A la vez participaron más directores en el proceso de evaluación. Se utilizó la medida nueva y el instrumento de medición con su modificación. Una amplia formación y una sesión de calibración se llevó a cabo antes del examen real. Los principales objetivos de esta prueba de campo final eran refinar el proceso de medición y de calibración, recoger los datos suficientes sobre el rendimiento general para establecer la validez para pasar esta parte del examen. Esta prueba de campo fue un gran éxito. No sólo se reafirman los beneficios de usar un sistema objetivo de clasificación de los modelos dentales y de las radiografías panorámicas, sino que además se ayudó a establecer normas para la realización exitosa de esta parte del examen. Objetivos: Objetivo Principal: Valorar los resultados de tratamientos ortodóncicos realizados en un servicio de posgrado de una entidad universitaria aplicando el sistema de ABO (American Board of Orthodontics). Objetivos específicos Evaluar la relación vertical transversal y antero posterior en modelos de estudio Evaluar el paralelismo existente entre las raíces de los dientes mediante radiografía panorámica. Materiales y método Clase de estudio: Observacional descriptivo Población: El universo de casos terminados en el servicio de posgrado de ortodoncia de una entidad universitaria entre los años 2011 y Total de 31 casos terminados

9 Criterios de exclusión: solo se tendrán en cuenta los casos que hayan sido tratados con técnica de arco recto. Consideraciones éticas: la investigación cumplirá con la norma 8430 que rige las investigaciones en salud en Colombia. En este estudio se mantendrá la privacidad de la información de las historias clínicas consideradas y se informará a las directivas del servicio de posgrado los hallazgos que requieran intervención para bienestar del paciente. Se solicitará autorización al Comité de Bioética de la Universidad Autónoma de Manizales, donde se realizará la investigación para el uso de las historias clínicas, modelos y radiografías. Para la recolección de la información se registrarán los hallazgos obtenidos de los modelos y de las radiografías panorámicas en un formato diseñado para tal fin (anexo 1). Descripción del procedimiento de valoración de los criterios ABO Alineación: En la zona anterior de las regiones maxilar y mandibular, la alineación apropiada se caracteriza por la adecuada coordinación de los bordes incisales y las superficies linguales de los incisivos y caninos superiores y los bordes incisales y superficies vestibular incisal de los incisivos y caninos inferiores. En los cuadrantes posteriores mandibulares, las cúspides la mesiovestibular y distovestibular de los molares y premolares deben estar en la misma dirección mesiodistalmente. En el maxilar superior los surcos centrales (mesiodistal) deben estar en el mismo plano o alineación.

10 Si todos los dientes están en alineación o dentro de 0,50 mm de la alineación adecuada, no se resta ningún punto a la calificación. Si la alineación mesial o distal en cualquiera de los puntos de contacto presenta una desviación de 0,50 mm a 1 mm a partir de la alineación adecuada. Será restado un (1) punto para el diente que está fuera de alineación. Si los dientes adyacentes están fuera de alineación, se debe restar un (1) punto por cada diente. Si la discrepancia en la alineación de un diente en el punto de contacto es mayor que 1 mm, entonces dos (2) puntos se restarán para cada diente No más de 2 puntos serán restados para cada diente. Los rebordes marginales: En ambos arcos maxilar y mandibular los rebordes

11 marginales de los dientes adyacentes posteriores deberán ser al mismo nivel o dentro de 0,50 mm. Si las crestas marginales adyacentes se encuentran con una desviación de 0,50 a 1 mm se restará 1 punto para los rebordes marginales. Si la discrepancia de la cresta marginal es mayor que 1 mm. Se restarán 2 puntos para los rebordes marginales. No más de 2 puntos se restarán por cualquier punto de contacto. El reborde marginal será considerado como el punto más

12 oclusal que está dentro de 1 mm del contacto en la superficie oclusal de los dientes adyacentes. Inclinacion bucolingual: La inclinación bucolingual de los dientes posteriores superiores e inferiores se evaluará mediante el uso de una superficie plana que se extiende entre las superficies oclusales de la derecha y la izquierda de los dientes posteriores. Cuando se coloca de esta manera, la regla debe ponerse en contacto con las cúspides vestibulares de los molares inferiores contralaterales. Las cúspides linguales deben estar dentro de 1 mm de la superficie del borde recto. En el maxilar superior, la regla debe ponerse en contacto las cúspides linguales de los molares y premolares superiores. Las cúspides vestibulares deben estar dentro de 1 mm de la superficie del borde recto. Si las cúspides linguales mandibulares o las cúspides vestibulares maxilares están a más de 1 mm, pero inferior a 2 mm de la superficie de borde recto.

13 Se restará 1 punto para ese diente. Si la discrepancia es mayor que 2 mm. Se restarán 2 puntos para ese diente. No se restarán más de 2 puntos para cada diente. Contactos oclusales: Esta sección de la evaluación determina el adecuado contacto oclusal de los premolares y de los molares. Las cúspides vestibulares de premolares y molares del maxilar inferior y las cúspides linguales de los premolares y molares maxilares deben estar en contacto con las superficies oclusales de los dientes opuestos. Cada premolar inferior tiene una cúspide funcional. Cada molar inferior tiene dos cúspides vestibulares funcionales.

14 Los premolares superiores tienen una cúspide funcional lingual. Sin embargo, los molares superiores pueden tener sólo una, la cúspide funcional la mesiolingual. Si la distolingual es corta o pequeña, no debe ser considerado en la evaluación. Si esta cúspide es prominente, pero no hace contacto con el arco opuesto, se debe tener en cuenta para la disminución de los puntos. Si las cúspides están en contacto con el arco antagonista, no se descuentan puntos. Si una cúspide está fuera de contacto con el arco opuesto y la distancia es de 1 mm o menos, se resta un (1) punto de ese diente. Si la cúspide está fuera de contacto y la distancia es mayor que 1mm.

15 Se restan 2 puntos para cada diente. No más de 2 puntos se restan para cada diente. Relación oclusal: Esta sección de la evaluación determina si la oclusión se ha terminado en una relación clase I de Angle. Idealmente la punta cúspidea del canino superior debe alinearse en el contacto interproximal entre el premolar inferior y el canino adyacente. Las cúspides vestibulares de los premolares superiores deben alinear o estar en contacto dentro de 1 mm del contacto interproximal entre los premolares y el primer molar. La cúspide mesovestibular de los primeros molares maxilares debe estar alineada con los surcos vestibulares de los primeros molares inferiores.

16 Si la cúspide maxilar bucal se desvía entre 1 y 2 mm de la posición mencionada se restarán 1 punto para el diente. Si las cúspides vestibulares de los premolares o molares se desvían en más de 2 mm desde la posición ideal se restarán 2 puntos para cada diente que se desvíe. No más de 2 puntos se restarán por cada diente. En algunas situaciones, la oclusión puede ser terminada en Clase II o relación de Clase III de Angle dependiendo del tipo de extracción en el arco superior o inferior. En una situación de Clase II la cúspide vestibular del primer molar superior debe estar alineada y en contacto interproximal entre el segundo premolar inferior y el primer molar. La cúspide vestibular del segundo molar maxilar debe estar alineada con el espacio interproximal en contacto entre el primer y segundo molar mandibulares. Si la oclusión final se acaba en una relación Clase III (cuando se extraen los premolares inferiores), la cúspide vestibular del segundo premolar superior debe alinearse con el surco vestibular del primer molar mandibular, la oclusión distal al segundo premolar maxilar y el primer molar mandibular se ajustan en consecuencia.

17 Overjet (resalte): El resalte es evaluado por la articulación de los modelos y la visualización de la relación labiolingual del arco maxilar en relación con el arco mandibular. El orden para determinar la relación correcta de los modelos es, el examinador debe basarse en el borde inferior de los sócalos o bases de los modelos. Los modelos se establecen en forma plana en su parte posterior, con el fin de determinar esta evaluación. Si los modelos están montados en un articulador, entonces el articulado de montaje determinará la adecuada posición del modelo del maxilar superior y la relación del modelo del maxilar inferior. Si existe una buena relación overjet (resalte), las cúspides vestibulares de los molares y premolares inferior se pondrán en contacto en el centro de las superficies oclusales, vestibulolingualmente, con respecto a los premolares y molares maxilares.

18 En la región anterior, los caninos y los incisivos mandibulares se pondrán en contacto con las superficies palatinas de los caninos superiores y de los incisivos. Si esta relación existe, no se resta ningún punto. Si las cúspides vestibulares inferiores se desvían 1 mm o menos desde el centro del diente antagonista Se restará 1 punto de ese diente. Si la posición de la cúspide vestibular mandibular se desvía más de 1 mm del centro del diente antagonista.

19 Se restarán dos puntos por cada diente. No se restarán más de 2 puntos por diente. En la región anterior, si los caninos inferiores o incisivos no están en contacto con las superficies palatinas de los caninos y los incisivos maxilares y la distancia es de 1 mm o menos a continuación, se resta 1 punto para cada diente. Si la discrepancia es mayor de 1 mm se restan 2 puntos de cada diente. Contactos interproximales: Esta evaluación se realiza al ver los modelos dentales superiores e inferiores desde una perspectiva oclusal. Las superficies mesial y distal de los dientes deben estar en contacto uno con otro.

20 Si no hay espacios interproximales, entonces no se restan puntos. Si existe hasta 1 mm de espacio interproximal entre dos dientes adyacentes se resta 1 punto para cada contacto interproximal. Si hay más de 1 mm de espacio entre dos dientes se restan 2 puntos para cada contacto interproximal. No se restarán más de 2 para cualquier contacto que se desvía del ideal.

21 Para la evaluación de los parámetros que se observarán en los modelos se utilizará una regla de medición que se divide en 4 secciones donde cada una de ellas tiene una aplicación específica Regla de medición ABO A. Esta sección de la regla va en incrementos de 1 mm y se utiliza para medir discrepancias en la alineación, overjet, contacto oclusal, contactos interproximales y relaciones oclusales. El ancho de la regla es de 0,5 mm. B. Esta sección de la regla tiene pasos de medición de 1 mm de altura y se utiliza para determinar discrepancias en inclinación vestíbulo-lingual posterior inferior. C. Esta sección de la regla tiene pasos de medición 1 mm de altura y se utiliza para determinar las discrepancias en las crestas marginales. D. Esta sección de la regla tiene pasos de medición 1 mm de altura y se utiliza para determinar las discrepancias en inclinación vestíbulo-palatino posterior superior. NOTA: Los terceros molares no se puntúan a menos que sustituyan a los segundos molares. En las radiografías se evaluará lo siguiente Angulación de la raíz: La angulación de las raíces de los dientes superiores e inferiores es evaluada en la radiografía panorámica. Aunque esto no es lo ideal, da una evaluación razonablemente buena a la posición de la raíz. En general, las raíces de los dientes superiores e inferiores deben ser perpendiculares y paralelas entre sí y orientados a el plano de oclusión.

22 Si esta situación existe o si hay una desviación del ápice de 1 mm o menos, entonces no se restarán puntos. Si la angulación de la raíz está mesial o distal en la radiografía panorámica y si la discrepancia es leve con el ápice del diente afectado siendo superior a 1 mm pero menor de 2 mm de su relación ideal Se restará 1 punto a ese diente. Si la discrepancia es superior a 2 mm

23 Se restarán 2 puntos para ese diente. (48) Puntaje de aprobación Reducción de puntuaciones mayores a 30 determinará la no aprobación de los parámetros de aceptación para la BOARD (48), las reducción de puntos entre 20 y 30 aprueban y están dentro del límite de aprobación y puntuaciones menores a 20 puntos determinara aprobación del caso, sin embargo, esta puntuación sólo representa una parte de la puntuación global de cada caso. La calidad de los registros, la idoneidad del plan de tratamiento, y los objetivos para el posicionamiento del maxilar, de la mandíbula, las denticiones maxilares y mandibulares y el perfil facial también deben estudiarse con cuidado. Resultados El porcentaje de tratamientos que cumplieron con los parámetros de evaluación de modelos y radiografías panorámicas según la AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS, fue de 54.8%. La falta de coincidencia con los parámetros exigidos por la ABO (48), se localizaron en la zona de molares inferiores en las condiciones: alineación, rebordes marginales, inclinación bucolingual y contactos oclusales y proximales en la zona de molares inferiores. Las condiciones overjet y angulación radicular registraron una falta de mayor coincidencia en la zona de incisivos superiores (ver tabla 1). Tabla 1.- Frecuencias absolutas y relativas de los dientes que no cumplen con los parámetros ABO para diferentes condiciones. Ítem Diente s Errores % Alineación Segundos molares ,5 Primeros molares ,03 Segundos premolares ,29 Incisivos centrales ,64 Incisivos laterales ,41 Primeros premolares ,92 T # Diente No. Caninos R. Marginales 6-7 Inferiores , Superiores , Inferiores , Superiores ,66 Inc. Bucolingual 5-4 Superiores Segundos molares ,5 Segundos premolares ,22 Primeros molares ,35 Primeros premolares

24 Overjet C. Oclusal R. Oclusal C. Interproximale s Incisivos laterales 48, Segundos premolares 41, Primeros molares 35, Primeros premolares 32, Caninos 32, Segundos molares 31, Incisivos centrales 30, ,83 Segundos molares ,06 Segundos premolares ,14 Primeros molares ,41 Primeros premolares ,45 Caninos ,33 Segundos premolares ,66 Segundos molares ,53 Primeros premolares ,96 Primeros molares 7-6 Superiores Inferiores , Inferiores , Superiores , Superiores , Superiores , Superiores , Superiores , Superiores Inferiores Inferiores Inferiores Inferiores Inferiores Ang. Radicular 2 Superiores ,41 5 Superiores ,66 2 Inferiores ,67

25 1 Superiores ,06 4 Superiores ,69 1 Inferiores ,83 7 Superiores ,66 6 Superiores Inferiores Inferiores Inferiores Inferiores En la tabla No 2 se pueden observar las frecuencias absolutas y relativas teniendo en cuenta de manera grupal la falta de coincidencia para cada uno de los ítems evaluados Tabla 2.- Frecuencias absolutas y relativas según la falta de coincidencia para cada uno de los ítems con los parámetros ABO. Tabla 2.- Frecuencias absolutas y relativas según la falta de coincidencia para cada uno de los ítems con los parámetros ABO. ITEM DIENTE errores % T ERRORES Alineación Segundos molares 27 35,52 Primeros molares 22 28,94 Segundos premolares 15 19,73 Incisivos centrales 7 9,21 Incisivos laterales 3 3,94 Primeros premolares 2 2,63 Caninos 0 0 # R. Marginales Inc. Bucolingual Total de errores , Inferiores 31 26, Superiores 23 19, Inferiores 22 18, Superiores Superiores Total de errores 51 47,66 Segundos molares 32 29,90 Segundos premolares 24 22,42 Primeros molares 0 0 Primeros premolares Total de errores

26 Overjet Incisivos laterales 30 19,73 Segundos premolares 25 16,44 Primeros molares 22 14,47 Caninos 20 13,15 Segundos molares 19 12,5 Incisivos centrales 19 12,5 Primeros premolares 17 11,18 Total de errores C. Oclusal Segundos molares 49 33,10 Segundos premolares 44 29,72 Primeros molares 38 25,67 Primeros premolares 17 11,48 R. Oclusal Total de errores ,92 Caninos 29 23,96 Segundos premolares 25 20,66 Segundos molares 19 15,70 Primeros premolares 13 10,74 Primeros molares Total de errores ITEM DIENTE errores % T ERRORES C. Interproximales 7-6 Superiores Inferiores 12 26, Inferiores 4 8, Superiores 4 8, Superiores 2 4, Superiores 2 4, Superiores 2 4, Superiores 1 2, Superiores Inferiores Inferiores Inferiores Inferiores Inferiores 0 0 # Total de errores Ang. Radicular 2 Superiores 17 39,53 5 Superiores 7 16,27 2 Inferiores 6 13,95 1 Superiores 5 11,62 4 Superiores 4 9,30 1 Inferiores 3 6,97 7 Superiores 1 2,32

27 6 Superiores Inferiores Inferiores Inferiores Inferiores 0 0 Total de errores La puntuación media más alta (la mayoría de los puntos perdidos) desde el análisis del modelo de estudio para la investigación fue el overjet a 5,68 (DE 4,50). Seguido de los contactos oclusales con una puntuación media de 5.55 (DE 3,22). Las puntuaciones promedio más bajas (menor cantidad de puntos perdidos) fueron de los contactos interproximales de 1,68 (DE 2,07) y por último la angulación radicular a 1,71 (DE 1,44). TABLA 3. Puntuaciones que reflejan el promedio de los puntos perdidos según cada ítem evaluado. Ítem Media IC 95% Desviación Overjet C. Oclusal R.Oclusal R. Marginales Inc. Bucolingual Alineación Ang. Radicular C. Interproximales TOTAL Limite inf Limite sup estándar Como se muestra en la Tabla 4, la puntuación media más alta (la mayoría de los puntos perdidos) desde el análisis del modelo de estudio para cada uno de los ítems teniendo en cuenta el género masculino se encontró fue para los contactos oclusales de 5,22 (DE 4,65). El menor promedio de puntuación para el género masculino (la menor cantidad de los puntos perdidos) fue para la angulación radicular con 1,44 (DE 1,23). Para el género femenino la puntuación media más alta fue el overjet 6,59 (DE 4,80) y el menor promedio fue para los contactos interproximales 1,68 (DE 1,75). El total del promedio para la resta de puntuación fue de (DE 11.03)

28 TABLA 4. Puntuaciones que reflejan el promedio de los puntos perdidos según el género para cada ítem. Ítem Genero Media IC 95% Desviación Limite inf Limite sup estándar Alineación Masculino Femenino R. Marginales Masculino Femenino Inc. Bucolingual Masculino Femenino Overjet Masculino Femenino C. Oclusal Masculino Femenino R.Oclusal Masculino Femenino C.Interproximales Masculino Femenino Ang. Radicular Masculino Femenino Total Para el análisis del overjet o resalte horizontal, ítem donde más se restaron puntos para el valor total, se determinó que los dientes con mayor número de errores fueron los incisivos laterales con una falta de acople entre el rango de 0.1 mm a 1.0 mm con un total de 27 dientes que equivalen a un 43% de los errores, seguido por los segundos premolares, con una falta de acople en el mismo rango de 25 dientes que corresponden al 42% y en tercer lugar los primeros molares con un total de 21 molares equivalentes al 34% en el mismo rango. (Ver tabla 5) TABLA V. Frecuencias absolutas y relativas de las discrepancias en la dimension horizontal de laterales, segundos premolares y primeros molares, según resultados de ABO Normalidad 0.0 mm Falta de acople 35 entre 0.1mm a 1.0mm Falta de acople Mayor 32 34a 1.0 mm DISCUSION. El propósito de este estudio fue analizar los resultados de tratamiento del posgrado de

29 ortodoncia de una entidad universitaria, siguiendo los criterios exigidos por la AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS (48) en 8 ítems que a continuación serán discutidos. En los resultados de esta investigación se encontró que la mitad de los casos cumplen con los requisitos para la aprobación de los parámetros ABO. Específicamente para cada uno de los ítems evaluados se encontró que para la alineación los segundos molares en las primeras posiciones de falta de coincidencia para los requisitos exigidos, similar a lo encontrado en las pruebas de campo donde se observó mayor falta de coincidencia en los incisivos laterales superiores seguido de los segundos molares. Los rebordes marginales en las pruebas de campo de la ABO (48) mostraron la mayor falta de coincidencia entre los primeros y segundos molares superiores seguido de los primeros y segundos molares inferiores, en este estudio se observó de manera invertida. Para la inclinación buco lingual las pruebas de campo de la ABO (48) registraron la mayor falta de coincidencia, igual que los resultados arrojados por este estudio. Las pruebas de campo de la ABO encontraron un inadecuado contacto oclusal entre segundos molares maxilares y mandibulares, coincidiendo con lo obtenido en esta investigación. La alteración en estas tres relaciones verticales, podría ser explicada por varias razones, como lo manifiestan Yumi Abei y colaboradores (49) como la no inclusión de los segundos molares desde el inicio del tratamiento. Linda C. Yang Powers y colaboradores (50) determinaron que la falta de cuidado del ortodoncista para dar torque a los últimos molares en los arcos finales genera falta de relación en sentido vertical, además, la prescripción de alguna aparatología pretorqueada tiene información que compensa en exceso y proporciona un torque excesivo en el bracket produciendo la falta de relación en los segundos molares. Otro punto a tener en cuenta es el momento en el cual se realiza el análisis de los modelos de los pacientes, ya que en este estudio, se realizó inmediatamente después de retirada la aparatología, la ABO permite tomar este análisis hasta un año después de retirada la aparatología, lo que da un tiempo post tratamiento que permitiría la posibilidad de lograr un mejor acople en sectores posteriores disminuyendo las discrepancias oclusales (50). Toru Deguchi y colaboradores (51) manifiestan que la posición del segundo molar, especialmente el superior, hace difícil la evaluación clínica, generando malas posiciones para la aparatología de dichos molares. Según Devon R. Cook y colaboradores (52) la relación vertical de los molares se ve afectada por la falta de experiencia de los profesionales lo que puede determinar una adecuada posición o no de la aparatología, y el control de las mecánicas de tratamiento. En la relación oclusal, donde se determina la posición antero posterior, se encontró que la mayor falta de coincidencia con los parámetros ABO se observaron en caninos, seguidos de los segundos premolares. Para Devon R. Cook y colaboradores (52) gran parte de la corrección sagital en el tratamiento de ortodoncia se logra a través de los elásticos inter o intra arco. Esto depende en gran medida del cumplimiento y la motivación del paciente. En las pruebas publicadas por la ABO (48), el overjet tanto en la región anterior como posterior tuvo falta coincidencia en la zona de incisivos, similar a lo observado en este

30 estudio. Para Toru Deguchi y colaboradores (51) las características anatómicas de cada diente, en este caso para los incisivos, con unas crestas marginales grandes, generan bordes incisales gruesos que no permiten el acople adecuado. En el ítem de los contactos interproximales para la ABO (48) el espaciamiento no tuvo mayores problemas, en esta investigación se encontró falta de coincidencia en los contactos entre primeros y segundos molares superiores e inferiores, los demás contactos no mostraron altos porcentajes similar a las pruebas de campo de la ABO. El uso las de bandas en los molares ha disminuido, lo cual podría generar espacios (especialmente interproximales) que no son tenidos en cuenta en el momento de retirar la aparatología según Devon R. Cook y colaboradores (52). Para la angulación radicular, en las pruebas de campo de la ABO (48) se observaron mayor falta de coincidencia en los incisivos laterales superiores y los segundos y primeros premolares inferiores, coincidiendo con lo encontrado en este estudio. Daniel G Bouwens y colaboradores (53) han evaluado la distorsión angular en imágenes panorámicas, especialmente con respecto a la inclinación del diente. Estas investigaciones han demostrado que las imágenes panorámicas tienen límites cuando se usan para la evaluación de las angulaciones mesiodistales. La distorsión del paralelismo radicular en la imagen panorámica es el resultado de las distorsiones combinadas en las dimensiones vertical y horizontal y se concentran principalmente en la región canina premolar de ambas arcadas (54). En el promedio de la resta de puntuación se encontró un promedio general similar comparado con otros estudios realizados en la clínica de ortodoncia en la universidad de Indiana Indianápolis en los años (55), pero para los resultados por género se encontró que el género masculino está por debajo del promedio, mientras que en el género femenino se observó por encima del promedio, estos datos podrían estar afectados por los diferentes protocolos clínicos realizados por cada residente. Es importante anotar que para la presentación de casos ante la ABO, el profesional cuenta con un periodo de tiempo importante para seleccionar sus mejores casos a presentar y tienen hasta un año después de terminado el tratamiento para realizar su evaluación final, lo que podría llevar a unos mejores resultados por el periodo de asentamiento. Limitaciones La población objeto de estudio fue el universo de los pacientes terminados en el posgrado de ortodoncia, como es un posgrado que lleva poco tiempo no se cuenta con un número grande de pacientes terminados, por lo que la muestra no fue muy extensa. La evaluación de los resultados de tratamiento posterior al retirar la aparatología máximo a un año como lo permite la ABO podría generar mejores resultados en los análisis gracias a el asentamiento que mostrara el caso durante este tiempo. Al realizar el análisis inmediatamente después de retirar la aparatología no se cuenta con este periodo de tiempo de asentamiento.

31 Impacto Este método permitiría al servicio del postgrado de ortodoncia contar con un protocolo objetivo y válido (aplicación de los parámetros de la ABO) para la valoración de los tratamientos terminados, lo que serviría para tomar la determinación de cuáles casos deben ser analizados con mayor profundidad. Brindar una medida de control de calidad de los tratamientos ortodóncicos realizados en un servicio de posgrado de una entidad universitaria así como para aquellas clínicas u ortodoncistas que estén inmersos en un proceso de certificación de calidad bajo las normas ISO, generando consciencia de auto evaluación para cada especialista en ortodoncia para la terminación de sus casos mediante un sistema de evaluación fiable y objetivo en los registros de ortodoncia. Conclusiones De los 31 casos analizados 17 cumplieron con los parámetros exigidos por la ABO Los segundos molares presentaron mayor discrepancia en los parámetros ABO El parámetro de evaluación con mayor falta de coincidencia para los parámetros ABO fue el resalte horizontal (overjet) Los parámetros que menos puntuación resto para el análisis de los parámetros ABO fueron la angulación radicular y los contactos interproximales El promedio general en la resta de puntuación según los parámetros ABO fue de Recomendaciones Se deben realizar este tipo de estudios con frecuencias establecidas por las directivas del postgrado de ortodoncia para fijar metas de mejoría en cuanto a la calidad de los resultados en los tratamientos de ortodoncia realizados dentro de la universidad. Teniendo como base el análisis estudiado, complementarlo con una comparación de el estado de los pacientes antes de iniciar el tratamiento de forma individual con el resultado final cuantificando el cambio obtenido con el tratamiento instaurado. Como apoyo a la agremiación y a quienes han cursado o se encuentran cursando un postgrado formal, ampliar la investigación a pacientes que hayan recibido tratamientos de ortodoncia con profesionales especializados y no especializados en distintas ciudades con el fin de corroborar el hecho de que el cursar una especialidad genera cambios medibles en los resultados de los tratamientos a diferencia de quienes no lo han hecho de esta forma, así como validar que los criterios de inclusión de las agremiaciones de ortodoncistas para con sus agremiados (cursar postgrados avalados por los comités de educación) son un factor diferencial a la hora de calificar los resultados de los tratamientos realizados por sus miembros en contraparte con aquellos que no son asociados por no cumplir dichos criterios de inclusión.