Apertura o cierre de espacios para reemplazar incisivos superiores. A propósito de dos casos

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1 Rev Esp Ortod. 2010;40:181-5 Apertura o cierre de espacios para reemplazar incisivos superiores. A propósito de dos casos Ra h m a n Sh o w k a t b a k h s h 1 Abd o l r e z a Ja m i l i a n 2 Resumen Correspondencia: Abdolreza Jamilian 1479, Valiasr St Tehran, Iran info@jamilian.net R. Showkatbakhsh 181 Caso clínico A. Jamilian Objetivo. La pérdida de dientes maxilares anteriores puede causar al paciente problemas funcionales y estéticos. La restauración con implantes de la pérdida de incisivos se ha convertido en un tratamiento de rutina. Sin embargo, el tratamiento con éxito de tales situaciones puede requerir una técnica mínimamente invasiva. El propósito al presentar estos dos casos clínicos ha sido comparar el resultado final de un caso con inserción de un implante con otro en el que se han cerrado los espacios. Materiales y métodos. Este informe de casos describe a dos pacientes que perdieron sus respectivos incisivos centrales maxilares por trauma. El primer paciente fue tratado con inserción de un implante, mientras que el segundo lo fue con cierre de espacios. Resultados y conclusión. El primer paciente volvió con algunas quejas estéticas 20 años después, mientras que en el segundo se obtuvo un resultado final favorable. Palabras clave: Incisivo maxilar ausente. Implantes. Cierre de espacios ortodóncico. Opening or closing space for replacing upper incisors. Two case reports R. Showkatbakhsh, A. Jamilian ABStract Aim. Maxillary anterior teeth loss may cause esthetic and functional problems for the patients. Implant restorations have become a routine treatment for the replacement of missing incisors. However, successful treatment for such situations may necessitate a minimally invasive technique. The purpose of these two case reports was to compare the outcome of implant insertion with that of space closure in two patients. Materials and methods. These case reports describe two patients who lost their maxillary right central incisors due to trauma. The first patient was treated with implant insertion; however, the second one was treated with space closure. Result and conclusion. The first patient returned with some esthetic complaints after twenty years; however, a favorable outcome was achieved in the second case. (Rev Esp Ortod. 2010;40:181-5). Corresponding author: Abdolreza Jamilian, info@jamilian.net Key words: Missing maxillary incisor. Implant. Orthodontic space closure. 1 Profesor asociado. Departamento de Ortodoncia. Director de la residencia de Cirugía Ortognática. Universidad Shahid Beheshti; 2 Profesor Asociado. Posgraduado en Cirugía Ortognática. Departamento de Ortodoncia. Universidad Islamic Azad. 45

2 182 Rev Esp Ortod. 2010:40 Introducción La pérdida por trauma de incisivos superiores durante los años de adolescencia es una situación clínica seria y exigente. Entre las posibles soluciones de tratamiento de la ausencia de incisivos superiores, se incluye el cierre ortodóncico de espacios, los puentes cementados directamente con resina, implantes unitarios, dentaduras parciales removibles y autotrasplante de premolares en desarrollo 1 Cada uno de estos métodos tiene sus propias ventajas e inconvenientes. Los. procedimientos de implante y de cierre de espacio son los temas principales de este estudio. La colocación de un implante es uno de los enfoques aceptables desde el punto de vista estético y evita afectar a las piezas adyacentes, ya que no precisa de la remoción o alteración de elementos de la dentición natural 1-3. El cierre ortodóncico de espacios incluye mover el segmento bucal anteriormente. El cierre de espacios es más favorable para el paciente debido al remodelamiento óseo vertical continuo en adultos, especialmente en los pacientes con resalte aumentado en los que los incisivos superiores e inferiores no tienen contacto. El objetivo de estos informes de casos es comparar los dos métodos de tratamiento citados y analizar los pros y contras de cada uno de ellos. Historia/Plan de tratamiento y evolución Caso 1 El caso 1 era una muchacha de 17 años que había perdido el incisivo central superior derecho en un accidente de automóvil. La paciente tenía un perfil recto, cara simétrica y equilibrada y labios competentes en reposo. Tenía una relación anteroposterior de Clase I esquelética con patrón de crecimiento mandibular normal. Fue tratada manteniendo ortodóncicamente el espacio del incisivo central con un aparato de arco de canto estándar de.022 durante 18 meses hasta que se estableció el espacio y oclusión requeridos; posteriormente se refirió a un cirujano oromaxilofacial para la colocación de un implante (Branmark Titanium) en el área de la pieza perdida. Tras la colocación del implante la paciente fue referida a un prostodoncista para completar la restauración final. Sin embargo, tras la colocación del implante y la corona, no había un contacto aceptable entre los incisivos superiores e inferiores. Figura 1. Imagen del caso 1 tratado con implantes 20 años antes, una vez realizada la restauración estética final. Veinte años después, la paciente volvió con la queja de desigualdad en el nivel de los bordes incisales de los incisivos superiores. En la exploración clínica se observó que la posición de la pieza construida sobre el implante y sus tejidos circundantes era más alta que los dientes adyacentes. El desnivel resultante de los bordes incisales era debido a la anquilosis del implante y, en esta paciente, el aspecto gingival no era estéticamente aceptable. La paciente tenía una mordida abierta de 1,5 mm en el área del implante y necesitaba tratamiento adicional para mejorar el nivel de los bordes incisales y el aspecto de la línea gingival desde el punto de vista estético. Por ello, fue de nuevo referida a un prostodoncista. El tratamiento subsiguiente consistió en la confección de una nueva corona en la que se dispuso una parte de porcelana de color como encía artificial (Fig. 1). Tras el tratamiento protésico, la paciente volvió con la queja del aspecto poco afortunado de la nueva corona y la encía artificial y solicitó un mejor tratamiento que eliminase este problema. Le ofrecimos dos posibles planes de tratamiento. Uno consistía en un injerto óseo previo a la colocación de un nuevo implante; otro, una osteotomía de pieza única en la unidad del implante para cambiar su posición hacia oclusal con fuerza ortodóncica. Cualquiera de estos planes supone algunos riesgos, y no sería demasiado lógico a causa de la duración del tratamiento y su posible fracaso. 46

3 R. Showkatbakhsh, A. Jamilian: Apertura y cierre de espacios 183 Figura 2. Caso 2 al inicio del tratamiento. Se perdió el incisivo central superior y el espacio se cerró de forma desigual. Figura 3. OPG del caso 2 antes del tratamiento. Figura 4. Teleradiografía lateral del caso 2 antes del tratamiento. La paciente fue tratada ortodóncicamente de apiñamiento tardío mandibular, pero esto no tiene relación con el tratamiento de la arcada maxilar. Caso 2 El caso 2 era una muchacha que había perdido el incisivo central superior derecho como consecuencia de un trauma en la infancia. La paciente mostraba un perfil recto y tenía una facies simétrica y equilibrada con labios competentes en reposo. Tenía una relación anteroposterior de Clase I esquelética con patrón de crecimiento mandibular normal. En esta paciente, el espacio se había cerrado asimétricamente; por ello, la queja principal era la falta de alineamiento de la línea media de la cara con la de los dientes (Fig. 2). Tras la extracción del incisivo lateral izquierdo, se corrigió la línea media y el incisivo lateral derecho se colocó como sustituto de la pieza perdida, mediante tratamiento con aparato de arco de canto estándar de.022. El tratamiento duró 24 meses. El incisivo lateral derecho, los caninos y otros dientes posteriores fueron movidos hacia delante para cerrar los espacios. Dado que el incisivo lateral es morfológicamente distinto del central, el lateral del paciente fue reconstruido para remedar la morfología de un incisivo central. Este método de tratamiento es preferible dado que es aceptable desde el punto de vista estético y no supone otras complicaciones para el paciente. Para desapiñar los incisivos inferiores y alcanzar una mejor simetría con la arcada superior se extrajeron los primeros premolares mandibulares y se cerraron los espacios (Figs. 2-9). 47

4 184 Rev Esp Ortod. 2010:40 Figura 5. Se extrajo el incisivo lateral superior izquierdo y se corrigió la línea media. Figura 7. Vista de la oclusión de frente una vez completado el tratamiento. Discusión En un reciente estudio, Robertsson y Mohlin 4 encontraron que los pacientes tratados con cierre de espacios estaban más satisfechos con el resultado de tratamiento que aquellos tratados con sustitución protésica de las piezas ausentes. Dado que los implantes tienen una historia relativamente corta en odontología y en ortodoncia, el resultado a largo plazo todavía no está completamente comprendido. Los implantes tienen algunas desventajas conocidas. Si los implantes se colocan antes de que haya cesado el crecimiento, el hueso alveolar circundante puede continuar su desarrollo vertical y los dientes adyacentes pueden continuar su erupción. El remodelamiento óseo vertical conducirá a extrusión de los dientes anteriores. En los casos en que hay ausencia de contacto entre incisivos superiores e inferiores, la extrusión puede ser de 0,2-0,3 mm/año. En consecuencia, se crea una discrepancia entre el margen gingival del implante y el de los dientes naturales que da al implante aspecto de sumergido. La discrepancia crea problemas de tipo funcional y estético 5. Los implantes pueden considerarse como dientes anquilosados, y su posición no puede cambiarse, lo Figura 6. El incisivo central superior derecho se reconstruyó para simular un incisivo central Figura 8. Vista de la oclusión izquierda una vez completado el tratamiento. Figura 9. Vista extraoral de frente una vez completado el tratamiento. que contrasta con sus dientes vecinos naturales; por ello, incluso pequeños movimientos de los dientes adyacentes pueden conllevar problemas estéticos 6-8. En la paciente 1, el implante se colocó a los 17 años de edad, cuando se podía suponer que el crecimiento había terminado, y no se esperaba un resultado desfavorable; sin embargo la paciente reapareció con quejas estéticas 20 años después. Otra desventaja de los implantes es que es difícil para los técnicos de laboratorio fabricar coronas soportadas sobre implantes con el tono de color y la translucidez que queden parejos con los dientes adyacentes. Se podría esperar que una corona sobre implante colocada en un adulto joven tuviese una vida larga; sin embargo, a lo largo de este tiempo los tejidos gingivales marginales e interdentales que rodean al implante pueden cambiar. Posiblemente se produzca recesión gingival, y ello producirá un efecto de oscurecimiento junto con exposición de la corona del implante. Dos investigadores han mostrado que la mayoría de las coronas sobre implantes exhiben cierta falta de 48

5 R. Showkatbakhsh, A. Jamilian: Apertura y cierre de espacios 185 relleno en la papila interdental, particularmente en la papila distal 8,9 ; estos «triángulos negros» entre dientes son raramente tratados por cierre ortodóncico de espacios 10. También se ha informado de gingivitis, incremento de la profundidad de sondaje, más sangrado al sondar y pérdida progresiva de apoyo óseo marginal en la cara bucal del implante 6,8,9. En contraste con las desventajas mencionadas, ninguna de las cuales ha sido relacionada con el cierre ortodóncico de espacios 10,11, este último es un procedimiento viable y seguro que proporciona mejores resultados a largo plazo. Algunos de los aspectos en que el cierre de espacios es superior a la sustitución con implantes pueden ser descritos del modo que sigue: Los propios dientes del paciente son los utilizados en el cierre de espacios; así pues, su coincidencia en color y forma son más naturales. No se verán problemas periodontales en el cierre de espacios porque el diente se ha movido junto con su hueso y estructuras circundantes. Abrir espacio para la paralelización de las raíces para la colocación del implante es más fácil de decir que de hacer; cerrar espacios es mucho más fácil. Como puede verse en los casos mostrados, el cierre de espacios proporciona a los pacientes mejor resultado estético a largo plazo debido a la ausencia de pérdida de hueso y problemas periodontales. El cierre ortodóncico de espacios reduce el coste económico para el paciente. El cierre ortodóncico de espacios tiene la gran ventaja de mantener la cantidad y calidad de hueso y, en consecuencia, nos deja abierta la posibilidad de colocar implantes en los años venideros si fuese necesario. El reemplazo de la pieza perdida con una dentadura parcial, cementado directo con resina o prótesis fija, llevará a pérdida ósea y recesión gingival; en consecuencia, si hace falta colocar un implante se necesitará hacer un injerto de hueso. Sin embargo, en el cierre de espacios, el diente se mueve junto con el hueso, y si fuesen necesarios implantes en el futuro, podrían hacerse sin necesidad de injertos. Bibliografía 1. Rupp RP, Dillehay JK, Squire CF. Orthodontics, prosthodontics, and periodontics: a multidisciplinary approach. Gen Dent 1997;45(3): Balshi TJ. Osseointegration and orthodontics: modern treatment for congenitally missing teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993; 13(6): Cronin RJ, Cagna DR. An update on fixed prosthodontics. J Am Dent Assoc. 1997;128(4): Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper later incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod. 2000;22: Spear FM, Mathews DM, Kokich VG. Interdisciplinary management of single-tooth implants. Semin Orthod. 1997;3(1): Thilander B, Odman J, Lekholm U. Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10 year follow up study. Eur J Orthod. 2001;23: Oestele LJ, Cronin RJ. Adult growth, aging, and the single tooth implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15: Chang M, Wennström JL, Odman P, Anderson B. Implant supported single tooth replacements compared to contralateral natural teeth: crown and soft tissue dimensions. Clin Oral Impl Res. 1999;10: Weichbrodt DJ, Stenvik A, Haanæs HR. An intra-individual evaluation of implant supported single tooth replacements for missing maxillary incisors. 18 th Congress of the Nordic Association of Orthodontists; 2003; Leon, Norway. 10. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating esthetic dentistry and space closure in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod. 2001; 35: Thordarson A, Zachrisson BU, Mjör IA. Remodeling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: along-term clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1991;100: