Radiocirugía Extracraneal - SBRT: Actualización desde el punto de vista biológico y clínico. Dr. Gustavo Ferraris

Transcripción

1 Radiocirugía Extracraneal - SBRT: Actualización desde el punto de vista biológico y clínico Dr. Gustavo Ferraris

2 Introducción SBRT/SABR : entrega de una o múltiples dosis ablativas de radiación a tumores extra-craneales utilizando tecnología avanzada: IGRT Para obtener un radio terapéutico favorable es necesario contar con estrategias para minimizar los riesgos de complicaciones severas

3 Objetivos Mostrar un resumen de complicaciones reportadas en trabajos de investigación con SBRT Presentar estrategias para mitigar el riesgo, ya que las restricciones de dosis están disponibles en la web

4 Escenario General Órganos o estructuras seriales PTV muy próximo a OAR o superpuesto Re-irradiación Órganos o estructuras paralelas Volumen inadecuado para mantener la función del órgano Órgano enfermo/ tejido restante inadecuado para mantener su función

5 Radioprotección: Evitar Toxicidad Toxicidad no está relacionada a una técnica per se, pero si a: Dosis Volumen # FX

6 Márgenes en general GTV=CTV Márgenes adicionales dependen de las sistemas de inmovilización, manejo de movimiento de órganos y equipo IGRT ITV para movimiento PTV para variabilidad de set-up, mínimo 3-5 mm BED > 100

7 Evaluación del plan Gradientes de dosis Puede llegar a ser un desafío Isodosis prescripción: 95% cobertura PTV Conformidad: Radio entre la isodosis del volumen de prescripción (PIV) y el volumen del PTV Ideal < 1.2 Áreas con >105% de la prescripción dentro del PTV

8 Estrategias para mitigar el riesgo de SBRT Generales SBRT Cabeza y Cuello SBRT Tórax SBRT Abdominal/Pelviana SBRT Espinal Re-irradiación

9 Estrategias Generales Delineación de TODOS los Órganos a Riesgo (OAR) relevantes PRV para algunos OAR: médula Piel Múltiples blancos: órganos paralelos/seriales Fraccionamientos más prolongados Fraccionamiento diario/días alternos

10 Múltiples sitios Oligo-metástasis pulmonares: SBRT 45 Gy/5Fx a lesión Derecha 40 Gy/5 Fx a lesión Izquierda Siempre realizar un plan suma si se van a tratar múltiples lesiones En caso de estructuras paralelas En caso de estructuras seriales Tener en cuenta VOLUMEN Tener en cuenta DOSIS MAXIMA

11 Piel Disminuir dosis máxima a piel Delinear piel - definida a 0.5 cm por dentro del contorno externo Más campos Fraccionamiento más prolongados Agregar energías más altas Más campos tangenciales a la superficie de la piel

12 Piel: Quién está a riesgo?

13 Piel: Quién está a riesgo? Utilización de pocos haces o entradas Lesiones próximas a pared costal en localización torácica posterior (< 5 cm) Obesidad Interposición de instrumento de inmovilización con el haz radiante: efecto bolus No incluir a piel como OAR

14 Cabeza y Cuello SBRT en cabeza y cuello es un desarrollo emergente La mayoría de casos tratados han tenido dosis altas de Terapia Externa Se han observado toxicidades severas

15 Cabeza y Cuello Fístula cutánea Ruptura carotidea/hemorragia fatal Necrosis de piel Necrosis de tronco cerebral Necrosis de hueso de base de cráneo

16 Cabeza y Cuello

17 Estrategias CyC: Hemorragia Carotidea Evitar tratar toda la circunferencia carotidea a la dosis prescripta Tratamientos días alternos Limitar punto máximos de dosis < 34 Gy/5 Fx Evitar tratar pacientes con tumores que comprometan > 180 grados la arteria o tengan compromiso cutáneo Tratamiento estándar

18 Tórax

19 Universidad Indiana: Fase II Gy en 3 Fracciones. 70 pts. (<7 cm) Toxicidad Grado 3-5 Tumores centrales ( 27% vs 10%) 6 muertes toxicas ( 4 centrales)

20 Tórax Predictores de toxicidades Grado 3-5: Localización hilar/pericentral (riesgo 11 veces) Volumen tumoral >10 ml (riesgo 8 veces ) Definición RTOG Tumores Centrales

21 Tumores Centrales Delinear vías aéreas mayores y grandes vasos Utilizar fraccionamientos más prolongados: Gy en 5 Fxs (más común 50 Gy en 5 Fxs) Gy en 4 Fxs 60 Gy en 8 Fxs 60 Gy en 12 fxs

22 Dosis Biológica Efectiva(BED) BED= E é = D ê1+ d a ë a / b ù ú û BED > 100 Gy BED > 150 Gy

23 Dosis Biológica Efectiva(BED) 54 Gy 34 Gy 50 Gy

24 70 Gy en 10 Fracciones. BED 119 Gy

25 Fraccionamientos: Diario vs Alternos 54 pacientes Gy en 4 Fx

26 Fraccionamientos: Diario vs Alternos 1 mes 4 meses

27 Fraccionamientos: Diario vs Alternos Disnea > Grado 2 y síntomas respiratorios empeoraron con fraccionamiento diario Winner

28 Pneumonitis actínica Dosis Pulmonar Promedio (MLD) Volumen de Pulmón que recibe > 20 Gy (V20)

29 Neumonitis Actínica: VMAT

30 Neumonitis Actínica VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy Pulmón total V5 > 37% Pulmón contralateral V5 > 26% Desarrollaron Neumonitis actínica sintomática

31 Pared Costal

32 CW 2cm CW 3cm V30 CW 2cm > 70 cc predictor de dolor torácico post SBRT Otras: Max. Point Dose 50 Gy en 3 a 5 fracciones

33

34 Evaluación del plan: Gradientes de dosis intermedias Responsables de la toxicidad asociada a SBRT

35 Abdomen/Pelvis Toxicidad Hepática Toxicidad gástrico/duodenal Toxicidad Rectal Complicaciones Génito-Urinaria

36 Toxicidad Esofágica

37 Toxicidad Esofágica Max Point Dose Dosis 1 CC 51 Gy Fístula 48 Gy Fístula Restricción < 50 Gy Restricción < 45 Gy VEGF

38 Toxicidad Esofágica: Dosis única

39 Toxicidad Esofágica: Dosis única Restringir dosis 2.5 cm 3 < 14 Gy Toxicidad Grado 3 <5%

40 Toxicidad Hepática Índices de toxicidad son bajos en los trabajos prospectivos con metástasis hepáticas Mayor toxicidad en pacientes con hepatocarcinoma, especialmente pacientes Child-Pugh B con score >8 Es prudente utilizar diferentes restricciones

41 Toxicidad Hepática: Metástasis Sawrie et al. Cancer Control 2010

42 Toxicidad Hepática: Hepatocarcinoma Score Child-Pugh > 8 es predictor de enfermedad hepática radio-inducida Restricciones Universidad Indiana para HCC Límite de tamaño tumoral: 6 cm Andolino et al. 2011

43 Delineación Target Metástasis: Usar fase venosa portal con TAC contrastada HCC: Usar fase arterial de RMN contrastada, doble check con fase venosa portal Considerar OAR : estómago, duodeno, intestino delgado, colon, corazón, riñones y pared costal

44 Motilidad Hepática: Lorazepam

45 Reducción 2.5 mm con lorazepam Comparable a 2.3 mm de compresión abdominal Posible beneficio con excursión diafragmática > 10 mm

46 Intestino Delgado

47 Intestino Delgado Objetivo: Daño Intestinal N=202 SBRT abdomen/pelvis: Gy en 3 Fxs QD vs QOD V 25 < 20 ml - Max Point Dose < 30 Gy Toxicidad intestinal severa disminuyó en pacientes que recibieron SBRT en 4-8 días respecto a días consecutivos 0% vs 18%, p= Mayor predictor de daño

48 Toxicidades Rectales y GU

49 Toxicidad Rectal y GI Fase II SBRT Próstata Dosis: en 5 Fx N= 57 QD: Más toxicidad GU y GI

50 Toxicidad Rectal

51

52 Volumen de pared rectal V50 < 3CC % circunferencia 39 Gy < 35% % circunferencia 24 Gy < 50%

53 Abdomen: Estómago Estómago Normal Estómago vacío Mayor gap entre PTV y OAR

54 Columna Mielitis radiante Fractura/compresión vertebral Flare (aumento dolor) Plexopatías

55 Mielopatía Complicación más temida Tolerancia bien establecida para fraccionamiento convencional pero incierta para dosis de hipofraccionamiento Gradiente de dosis muy abrupto en la región entre médula y PTV (vertebra)

56

57

58 Re-irradiación

59 1 2

60 Reglas seguras Saco Tecal P max total : nbed no mayor a 70 Gy 2/2 Saco Tecal re-tratamiento SBRT P max no exceder 25 Gy 2/2 Radio Saco Tecal SBRT P max nbed/total P max nbed no mayor a 0.5 Intervalo mínimo entre re-irradiación > 5 meses

61 Alternativas Re-irradiacion Max. Point Dose 10 Gy en 5 fracciones 9 Gy en 3 fracciones

62 Restricciones: Saco Tecal Porqué el saco tecal? (márgen anatómico seguro) El saco tecal es equivalente a 1.5mm de márgen del planning organ at risk (PRV) por fuera de médula El uso del saco tecal como OAR representa el peor escenario de dosis a la médula. Compensa pequeñas incertaezas del software de fusión Compensa movilidad medular Compensa pequeños variaciones intrafracción

63 Estrategias para evitar MR Delineación precisa de médula Tener en cuenta movimiento fisiológico de la médula: Saco Tecal o PRV Set-up preciso con CBCT Inmovilización robusta

64 Fractura/compresión vertebral

65 2-3 meses

66 Fractura/compresión vertebral Precauciones Dosis > 20 Gy fracción Tumores líticos Fractura/compresión vertebral de base (>50%) Seguimiento frecuente: 2/3 dentro de 4 meses Utilidad Spinal Instability Neoplastic Score Estable (0=6) Potencialmente inestable (7-12) Inestable > 12

67 Flare

68 Flare 68.3%

69 Los esteroides funcionan Recomendación: Profilaxis con esteroides Con disminución precoz Corroborado en trabajo Plenaria ASTRO 2015

70 Plexopatias

71 26 Gy RTOG: 24 Gy/ 3 Fx

72

73 Plexopatias MMII Delinear raíces nerviosas y plexos que inervan las extremidades Regiones de altas dosis en raíces nerviosas causan radiculopatías

74 OAR dentro de PTV Plexo Nervioso - Uretra Delinear OAR en PTV Evitar puntos calientes en OAR

75 Conclusiones El conocimiento sobre tolerancia de OAR a dosis ablativa es limitado, falta seguimiento Los límites de tolerancia de dosis son estimados usando modelos LQ y deben ser validados por datos clínicos Lo más seguro es usar dosis límites de tolerancia provenientes de estudios randomizados Factores de riesgo han sido identificados y deben usarse técnicas y maniobras para mitigar estas posibles complicaciones

76 Muchas Gracias