INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL/ DE LA ESTUDIANTE DE INGRESO (Favor de Imprimir)

Transcripción

1 LA INSCRIPCIÓN DE INDIVIDUAL ESTUDIANTES Grade: Entry Date: / / Birth Certificate (students enrolling in EC, PK3, PK4, K & first time WI school registration) verified by Residency Verified Yes / No (circle one) (If Open Enrolled-residency proof not required) Open Enrolled Yes / No (circle one) Student Number (Completed by Secretary) WISEid (school personnel use only) INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL/ DE LA ESTUDIANTE DE INGRESO (Favor de Imprimir) Escuela: Career Pathways Academy FLEX Academy Elementary Intermediate/Middle High Nombre Legal del/ de la Estudiante: Apellido(s): Segundo Género: Masculino Femenina Fecha de Nacimiento: / / Niño/a vive con: Los dos Padres Madre Padre Otro/a (otro lado) Raza/Etnia: Favor de responder a las dos preguntas. 1. Es el/la estudiante Hispánico/a o Latino/a? (Escoja solamente uno.) Sí No 2. Es el/la estudiante: (Escoja uno o más. Hay que escoger uno al mínimo.) Amerindio/a or Nativo/a de Alaska Asiático/a Negro/a o Afroamericano/a Nativo/a de Hawaii u otras Islas del Pacífico Caucásico/a Edad: LUGAR DE NACIMIENTO (Favor de Usar Letra de Molde) Ciudad: Estado: País: Hace por lo menos 3 años consecutivos que su niño/a inscribe en una escuela de los EEUU? Sí No

2 INFORMACIÓN DE ESCUELAS ANTERIORES (Favor de Usar Letra de Molde) Nombre de la última escuela asistida: Dirección Fίsica: Teléfono:( ) El/La estudiante ha asistido en Little Chute Area School District? Sí No PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS Favor de escoger todos programas especiales en los que el/la niño/a ha participado: Educación Especial/IEP At Risk 504 Plan ELL Title 1 INFORMACIÓN ADICIONAL DE INSCRIBIR (Favor de Usar Letra de Molde) El/La estudiante ha sido expulsado de alguna escuela? Sí No Hay algunos procesos disciplinarios pendientes que puedan llevar a la expulsión? Sí No INFORMACIÓN MÉDICA (Favor de Usar Letra de Molde) Condiciones Médicas: Alergias: El/La Médico/a Familiar: Teléfono: ( ) El/La Dentista Familiar: Teléfono: ( ) Preferencia de Hospital: Yo por la presente autorizo el tratamiento, administración de anestesia y tratamiento(s) quirúrgico(s) para mi niño/a menor de edad indicado/a arriba en el caso de una situación médica ocurriendo durante mi ausencia o cuando el hospital o médico(s) están incapaces de comunicar conmigo. Esta autorización se extiende a cualquier hospital y el personal médico incluso de los médicos y enfermeros en el hospital además de todos médicos donde tratameinto se hace en la consulta del médico. Yo libero al hospital y a las autoridades médicas de responsabilidad médica y legal. También yo libero a los médicos para realizar procedimientos médicos que actúan bajo la autoridad de este formulario de consentimiento de tratamiento médico que se estima necesario para mi niño/a de edad menor. Firma de Padre/Guardián: Teléfono de Hogar: Fecha de Firma: / /

3 Si el/la estudiante vive con alguien quien no es su padre/madre, favor de responder las preguntas más abajo. Estudiante reside con: Relación: Tío/a Guardián Vecino/a Otro/a (especifique) Hermano/a Abuelo/a Amigo/a Apellido(s): Segundo Nombre: Direcciόn: Ciudad: Estado: Cόdigo Postal: Teléfono de Hogar: ( ) No incluido Teléfono de Móvil: ( ) Teléfono de Trabajo: ( ) Extensión: E- correo: La razόn el/la estudiante no vive con su(s) padre(s): El periodo estimado que el/la estudiante residirá con la(s) otra(s) persona(s): La Ubicación donde el/la estudiante reside durante el verano: (Si es una colocación mandada por el corte, favor de adjuntar una copia del mandato judicial a esta forma.)

4 LA INSCRIPCIÓN DE HOGAR Información de hogar se debe completar una vez por el padre/guardián legal. Este formulario debe ir acompañado del certificado de nacimiento legal de su(s) niño(s), para los estudiantes que se inscriban en los niveles EC, PK3, PK4, & K o si es la primera inscripción en una escuela de Wisconsin. NIÑOS QUE VIVEN EN MISMO HOGAR (Nacimiento hasta la edad 21) (Favor de Usar Letra de Molde) NOMBRE LEGAL de 1o/a NIÑO/A: NOMBRE LEGAL de 2o/a NIÑO/A: NOMBRE LEGAL de 3o/a NIÑO/A: NOMBRE LEGAL de 4o/a NIÑO/A: 1

5 NOMBRE LEGAL de 5o/a NIÑO/A: (Favor de añadir una hoja extra si es necesario) INFORMACIÓN DE CUSTODIA: Conjunto Madre Padre Otro/a CUSTODIA OFRECIDA POR EL CORTE: Sí No Si la respuesta es sí, se necesita entregar un mandato judicial en la oficina escolar para ser implementado. HOGAR PRINCIPAL - (La dirreciόn física donde los niños residen más de 50% del tiempo) 1o/a Adulto/a Contacto Principal Relación al/ a la estudiante: Madre Madrastra Madre-Acogida Guardián Legal Tío/a Apellido(s): Nombre Segundo: Empleador: Teléfono de Trabajo:( ) Extensión: *Número de Teléfono del Contacto del Hogar Principal es obligatorio. 2o/a Adulto/a Contacto Principal Apellido(s): Nombre Segundo: 2

6 Empleador: Teléfono de Trabajo:( ) Extensión: Hogar Secundario - (No es la residencia primaria del niño/ de la niña) 1o/a Adulto/a Contacto Principal de Hogar Secundario Apellido(s): Nombre Segundo: Empleador: Teléfono de Trabajo:( ) Extensión: 2o/a Adulto/a misma dirección del Contacto Principal de Hogar Secundario Apellido(s): Nombre Segundo: Empleador: Teléfono de Trabajo:( ) Extensión: Contacto Principal de Emergencia 3

7 Apellido(s): Teléfono de Hogar:( ) Teléfono de Móvil: ( ) Teléfono de Trabajo: ( ) E-correo: Segundo Contacto de Emergencia Apellido(s): Teléfono de Hogar:( ) Teléfono de Móvil: ( ) Teléfono de Trabajo: ( ) E-correo: Yo confirmo que la información arriba es correcta y actual. Yo informaré a la escuela de todos cambios a esta información. Firma de Padre/Madre/ Guardián Legal: Fecha de Firma: / / 4