MAMARONECK UFSD SCHOOL DISTRICT

Transcripción

1 Nombre Segundo nombre Apellido Favor de notar: Hay que usar el nombre legal del estudiante. Fecha de nacimiento Sexo masculino femenino Grado Lugar de nacimiento Idioma principal del estudiante Raza y etnicidad Requerido por el Estado Debe ser completado Etnicidad Es el estudiante de origen hispano/latino o español? Sí No Raza (Marque TODAS las que apliquen) blanco negro o afroamericano asiático nativo de Hawaii u otra isla del Pacífico indio americano o nativo de Alaska Distrito de residencia (Sólo no-residentes) Escuela Información de escuela(s) anterior(es) Escuelas a las que asistió Grado Fechas Ubicación Programas Especiales (la más reciente primero) (Ciudad, Estado, País) (ESL, Educación Especial, etc.) Apellido de la familia Domicilio Núm. de Apto. Ciudad Estado Código postal Teléfono Idioma principal del hogar 1. Es su domicilio actual un arreglo temporal de vivienda? Sí No 2. Si lo es, es este arreglo temporal de vivienda debido a la pérdida de vivienda o dificultades económicas? Sí No Si usted respondió que SÍ, favor de completar el Cuestionario de domicilio de estudiante/familia adjunto. Información acerca de domicilio(s) anterior(es) Fechas Desde/Hasta Domicilio Ciudad, Estado, Código Postal/País (más reciente primero) Hermanos Nombre Edad Escuela (si corresponde) Grado Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 1ª

2 Estudiante(s) El estudiante reside con: los dos padres sólo la madre sólo el padre madre/padrastro padre/madrastra padres de crianza otros PADRE/TUTOR #1: Nombre Segundo nombre Apellido Sexo: M F teléfono móvil: teléfono del trabajo: Correo electrónico: Parentesco con estudiante(s) Estado civil: casado divorciado separado enviudado padrastro (si corresponde) Reside con el estudiante? Sí No (Si no, favor de completar Información del 2º hogar abajo) PADRE/TUTOR #2: Nombre Segundo nombre Apellido Sexo: M F teléfono móvil: teléfono de trabajo: Correo electrónico: Parentesco con estudiante(s) Estado civil: casado divorciado separado enviudado padrastro (si corresponde) Reside con el estudiante? Sí No (Si no, favor de completar Información del 2º hogar abajo) Información del 2 º Hogar para Padre/Tutor QUE NO VIVE CON el estudiante Domicilio: Núm. de Apto. # Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Recibe copias de notas y otra correspondencia? Sí No Circunstancias Especiales del Hogar (Complete si es padre soltero, tutor legal, padre de crianza o agencia) Si está separado o divorciado, el otro de los padres tendrá el derecho de visitar al estudiante en la escuela y tener acceso a los expedientes del estudiante a menos que tengamos un documento legal que indique lo contrario. Favor de indicar cualquier restricción en el área que sigue y proveer una copia del documento legal, si corresponde. La custodia legal del niño la tiene. Hay un acuerdo de custodia compartida? Sí No Indique cualquier restricción que el otro padre tiene con respecto al niño Indique tipo y fecha del documento legal que se provee Si usted es un tutor, favor de completar lo siguiente: Nombres de los padres biológicos del niño Domicilio o ubicación de los padres biológicos Documento oficial que indica la custodia y las restricciones, etc., si las hay Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 2ª

3 Estudiante(s): Si usted es padre de crianza o agencia de cuidado de crianza usted debe completar lo siguiente o la inscripción se detendrá hasta que se provea toda la información que falte. También, se requieren un Formulario DSS-2999 y una carta que verifique la información que sigue o la inscripción se detendrá. Nombre de padre(s) de crianza Nombre de agencia Código de agencia # Dirección de agencia Tipo de agencia Coordinador y/o Trabajador Social Teléfono Núm. del caso en DSS Núm. CIN Núm. CB Fecha en que el niño fue colocado en ubicación actual Fechas en ubicación anterior Tiene su hijo discapacidad conocida o sospechada que sustancialmente impacta su aprendizaje? Sí No Si así es, favor de describir Ha sido evaluado su hijo por discapacidad? Sí No Si es así, favor de describir Ha sido clasificado su hijo por un Comité de Educación Especial como estudiante elegible para servicios de Educación Especial? Sí No Si es así, favor de describir Ha recibido su hijo algún servicio especial (p.ej.) habla, TO, TP, SIA, ESL, etc., en un año escolar anterior? Sí No Si es así, favor de describir Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 3ª

4 Estudiante(s): Información de contacto en emergencia (a quiénes contactar si no se pueden contactar a los padres) Prioridad Nombre Parentesco con el estudiante Hogar Móvil Trabajo Se le puede entregar a su hijo a esta persona? Sí No Nombre Parentesco con el estudiante Hogar Móvil Trabajo Se le puede entregar a su hijo a esta persona? Sí No Nombre Parentesco con el estudiante Hogar Móvil Trabajo Se le puede entregar a su hijo a esta persona? Sí No Información médica Médico: Dentista: Teléfono: Teléfono: JURAMENTO DEL PADRE O TUTOR LEGAL: Yo,, declaro que soy el padre/tutor de, y que he leído la solicitud anterior y conozco el contenido de la misma; y que los mismos son la verdad a mi conocimiento y que yo he dado las respuestas que se han expuesto anteriormente sabiendo que el Mamaroneck Union Free School District dependerá de ellas para determinar si el niño será admitido al sistema escolar. Firma de Padre/Tutor Fecha TO BE COMPLETED BY SCHOOL REGISTRAR Signature Date Registration Completed Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 4ª

5 The University of the State of New York The State Education Department Office of Bilingual Education Albany, New York CUESTIONARIO SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR ( Home Language Questionnaire, HLQ ) Spanish Estimado Padre/Madre o Guardián: Para poder ofrecer a su hijo(a) la mejor educación posible, necesitamos determinar cuán efectivamente él o ella entiende, habla, lee y escribe el idioma inglés. Su ayuda será apreciada si contesta estas preguntas. Gracias. PARA SER COMPLETADO POR EL PERSONAL ESCOLAR (TO BE COMPLETED BY SCHOOL PERSONNEL) DISTRITO (District) ESCUELA (School) NOMBRE DEL ESTUDIANTE (Student Name) IMPRIMA O ESCRIBA CLARAMENTE (Please print or type Clearly) GRADO (Grade) FECHA DE NACIMIENTO (Date Of Birth) Mes: Día: Año: (Month) (Day) (Year) NUMERO DE IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE (Student Identification Number) PAIS NATAL O ASCENDENCIA (Country of Birth/Ancestry) NUMERO DE AÑOS MATRICULADO EN ESCUELA(S) FUERA DE LOS E.U. (Number of years enrolled in school outside the U.S.) NOMBRE/POSICIÓN DEL PERSONAL ESCOLAR LLENANDO ESTA SECCION (Name/Position School Personnel Completing This Section) DETERMINACIÓN: (Determination) Posiblemente LEP (Possibly LEP) Dominante en Inglés (English Proficient) ( Marque las casillas que aplican) 1. Qué idioma(s) se habla en el hogar Inglés Español Otro o residencia del estudiante? 2. En qué idioma(s) se le habla al estudiante Inglés Español Otro la mayor parte del tiempo en el hogar o residencia? 3. Qué idioma(s) entiende el estudiante? Inglés Español Otro 4. Qué idioma(s) habla el estudiante? Inglés Español Otro 5. En qué idioma(s) lee el estudiante? Inglés Español Otro No lee (Qué idioma) 6. En qué idioma(s) escribe el estudiante? Inglés Español Otro No escribe 7. En su opinión, qué tan bien el estudiante entiende, habla, lee y escribe inglés? Muy bien Un poco Nada Entiende Inglés Habla Inglés Lee Inglés Escribe Inglés (Qué idioma) Firma del Padre/Madre/Guardián/Otro (Signature of Parent/Guardian/Other) Mes: Día: Año: (Month) (Day) (Year) Fecha (Date) HLQ (2/00) PM

6 Mamaroneck UFSD Cuestionario: Domicilio Estudiante/Familia Su hijo puede ser elegible para servicios educativos adicionales a través del Título I Parte A, Título I Parte C- Emigrante y/o Ayuda Federal McKinney-Vento. La elegibilidad puede ser determinada al completar este cuestionario. Actualmente, están usted y/o su familia en una de las siguientes situaciones? Marque una casilla. en un albergue en un motel u hotel en un programa de domicilio de transición en un carro, un tráiler o un cámping en un tráiler alquilado/casa rodante en propiedad privada esperando colocación en hogar de crianza otro sitio no apto para habitación humana Ninguna de estas opciones aplica. Es este arreglo de domicilio temporal debido a pérdida de vivienda o problemas económicos? Fecha en que la familia se mudó a domicilio temporal: Dirección antes de mudarse a domicilio temporal: en un garaje alquilado debido a pérdida de domicilio temporalmente con un adulto quien no es el padre/tutor legal del niño, debido a pérdida de domicilio en un edificio de habitaciones individuales temporalmente en la casa de otra familia debido a pérdida de domicilio Nombre de Estudiante(s) Nombre Apellido M/F Fecha de nacimiento Grado Nombre de la escuela El abajo firmante certifica que la información proporcionada arriba es correcta. En letra de imprenta Nombre de Padre/Tutor/Adulto quien cuida al estudiante Firma Fecha (Código de área) Teléfono Calle Ciudad Estado Código postal SCHOOL USE ONLY * Note to school personnel: If any box above is checked, other than none of the above, please refer family to District Liaison and fax this form to: (914) District McKinney-Vento Liaison: Based on the above information, I certify that the above named student/family is eligible for benefits under the McKinney-Vento Act. Print McKinney-Vento Liaison Name Signature Date Formulario: 2/2015 Mamaroneck Public Schools Página 6