UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO RELACION DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LESIONES OSEAS CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO ELIZABETH MARKARIÁN D. Barquisimeto, 2005

2 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES RELACION DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LESIONES OSEAS CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO Trabajo presentado para optar al título de Especialista Por: ELIZABETH MARKARIÁN D. Barquisimeto, 2005 ii

3 RELACION DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LESIONES OSEAS CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO Por: ELIZABETH MARKARIÁN D. Dra. Lizabeth Landaeta Tutor Barquisimeto, 2005 iii

4 RELACION DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LESIONES OSEAS CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO Por: ELIZABETH MARKARIÁN D. Trabajo de Grado Aprobado Dra. Lizabeth Landaeta Jurado Tutor Jurado Barquisimeto, de de 2005 iv

5 DEDICATORIA A Naudy, Winderly, Anais, Yonaiker... y todos mis muy queridos pacientes por su valentía y coraje simplemente para demostrarnos a todos que vale la pena vivir v

6 AGRADECIMIENTO * A Dios todopoderoso por darme la vida y devolvérmela en varias oportunidades. * A mi familia, mi gran apoyo y estímulo en todo momento. * A todo el personal que labora en el Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja, que de una u otra manera han contribuido a mi formación durante estos tres años, especialmente a la Dra. Lizabeth Landaeta, mi jefe guía, amiga y tutora de este trabajo, así como también a las Doctoras María Eugenia Velasco, Urimare Romero y Sonia Pérez de Pirela. * Debo agradecer también a la Dra. Virginia Ortega y a todo el personal que labora en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Central, por su constante y desinteresada orientación durante el transcurso de la toma de muestra y relación con los hallazgos anatomopatológicos. * A Leonardo y Elisa por esa simbiosis perfecta. * A Claudia y Fabiola por todo lo vivido. Elizabeth Markarián D. vi

7 INDICE PAG DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTO...vi INDICE DE CUADROS...ix INDICE DE GRÁFICOS... x RESUMEN...xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA... 4 Planteamiento del Problema... 4 Objetivos... 6 General... 6 Específicos... 6 Justificación... 6 Alcance de la Investigación... 8 Limitaciones de la Investigación... 8 II MARCO TEORICO... 9 Antecedentes de la Investigación... 9 Bases Teóricas III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigacion Universo y Muestra Criterios de Exclusión Diseño de la Investigación Técnicas e Instrumentos de Recoleccion de Datos Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos IV ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS V DISCUSION VI CONCLUSIONES VII RECOMENDACIONES REFERENCIAS ANEXOS A: Curriculum Vitae del Autor B: Protocolo de Abordaje para Neoplasias C: Características Radiológicas de las Lesiones Tumorales vii

8 D: Márgenes de la Lesión E: Tipo de Destrucción Ósea F: Tipos de Reacción Perióstica G: Instrumento de Recolección de Datos H: Caso 1: Osteosarcoma I: Caso 2: Osteosarcoma J: Caso 3: Tumor de Askin K: Caso 4: Osteocondroma L: Caso 5: Osteomielitis viii

9 INDICE DE CUADROS CUADRO PAG 1 Cuadro comparativo entre hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad y hallazgos anatomopatológicos en pacientes que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Características Radiológicas de Osteosarcoma en pacientes con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio Julio Coincidencia Diagnóstica Radiológica Presuntiva (DRP) versus Diagnóstico Anatomopatológico (DA) en pacientes con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio Julio ix

10 INDICE DE GRÁFICOS GRAFICO PAG 1 Distribución de los pacientes pediátricos según sexo, con hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según grupo etario, con hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según edad y sexo, con hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según ubicación anatómica de la lesión ósea. Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según ubicación específica de la lesión dentro del hueso, Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según multiplicidad de la lesión ósea. Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio x

11 GRAFICO PAG 7 Distribución de los pacientes pediátricos según limites de la lesión ósea, con hallazgos radiográficos con lesiones óseas sugestivas de malignidad que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según patrón de destrucción ósea. Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según tipo de reacción perióstica. Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según tipo de reacción perióstica discontinua. Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según tipo matriz tumoral. Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según presencia de Masa en partes blandas. Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según diagnóstico radiológico presuntivo, que acudieron al servicio de Radiología xi

12 Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio Distribución de los pacientes pediátricos según diagnóstico anatomopatológico, que acudieron al servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Julio 2002-Julio xii

13 UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES RELACION DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LESIONES OSEAS CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD QUE ACUDEN AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DR. THEOSCAR SANOJA HERNÁNDEZ. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO RESUMEN OBJETIVO: relacionar los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos en pacientes pediátricos con lesiones óseas con sospecha de malignidad MATERIALES Y METODOS: Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal, en una muestra no probabilística intencional constituida por 10 pacientes pediátricos menores de 13 años con lesiones óseas con criterios radiológicos de malignidad, a quienes se practicó biopsia de estas lesiones las cuales fueron analizadas por anatomía patológica.resultados: El sexo masculino fue predominante, presentándose en el 70% de los casos. La edad promedio fue de 6 años, encontrándose la mayor cantidad de pacientes en el grupo etario comprendido entre 10 y 13 años. La localización se observó en el fémur en 7 pacientes, en húmero 1 paciente, en clavícula en 1 paciente y en tercer arco costal anterior, en 1 paciente. La localización metafisiaria estuvo presente en 7 pacientes, en diáfisis en 2 pacientes y epífisis en 1 paciente. Las lesiones fueron únicas en los 10 casos estudiados. El patrón de destrucción ósea fue apolillado en 8 pacientes y permeativo en 2 pacientes. Todos los pacientes mostraron reacción perióstica discontinua presentándose el triángulo de Codman en 5 oportunidades, las capas de cebolla en 4 y sol radiante en 1 caso. De los pacientes observados, la mayoría (6 pacientes) presentó una matriz tumoral densa, 2 presentaron una matriz tumoral algodonosa, 1 presentó una matriz tumoral irregular, y 1 una matriz tumoral calcificada. Nueve pacientes presentaron masa en partes blandas asociadas. CONCLUSION: Los hallazgos radiográficos proporcionan un método efectivo en la detección de tumores óseos, ofrecen un gran margen de seguridad para caracterizar las lesiones malignas y permiten en un gran número de casos predecir el tipo histológico del tumor. Palabras clave: tumor óseo, hallazgos radiográficos, anatomopatológica. xiii

14 INTRODUCCIÓN Los tumores malignos del hueso son relativamente raros en comparación con los que se originan en otros aparatos y sistemas del organismo. En conjunto alrededor de una de cada cien mil personas desarrollará un tumor óseo maligno primario (Behrman, 2000). En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (HCUAMP) los tumores malignos del hueso representan el 8% de la frecuencia de tumores sólidos malignos en niños según tipo histológico, edad y sexo (Estrada, 2003). Estos tumores constituyen un grupo heterogéneo y complicado al momento del diagnóstico debido a las distintas variedades histológicas de estos tumores. Aunque son raros dentro de la práctica clínica tienen gran importancia por las implicaciones en el tratamiento, pronóstico y manejo de estos pacientes. En los últimos veinte años ha existido un gran avance en el manejo de los tumores malignos, especialmente el osteosarcoma, aumentando la tasa de supervivencia y mejoramiento de la calidad de vida como resultado del esfuerzo conjunto de cirujanos, oncólogos, patólogos y radiólogos. Los cirujanos pueden practicar el uso de prótesis en lugar de amputación en muchos casos con el uso combinado de quimioterapia, basados en una adecuada orientación radiológica y anatomopatológica. (Greenspan, 2002) Los datos clínicos radiológicos e histológicos son necesarios para formular un diagnóstico adecuado y determinar el tipo histológico y malignidad en cada lesión, imponiéndose el manejo multidisciplinario en los pacientes portadores de esta patología. La radiografía convencional ha sido el método más efectivo para detectar tumores de hueso, el advenimiento de la tomografía computada y la resonancia magnética no han cambiado el rol fundamental de la radiografía convencional. 1

15 El análisis debe dar una interpretación detallada de las características de las lesiones y una correcta predicción histopatológica la mayoría de las veces. Algunos patólogos generalmente insisten en el análisis de las radiografías en conjunto con las muestras del tejido (Kirks, 2000). Existen dificultades a la hora de diagnosticar los tumores óseos malignos. Esto se debe a que los tumores óseos malignos afortunadamente no son muy frecuentes. Sin embargo la mayoría de los radiólogos se encontrarán en su práctica uno o dos por año y deben ser capaces de reconocerlos y hacer un buen diagnóstico diferencial. En primer lugar: Cómo reconocer un tumor maligno y diferenciarlo de un proceso benigno? Puede ser muy difícil y a menudo imposible. Reconocer que un proceso es agresivo es con frecuencia sencillo, pero afirmar que es maligno a menudo es diferente. Procesos tales como infecciones y el granuloma eosinófilo pueden simular tumores malignos y son benignos. Con frecuencia se les incluye en las listas de diagnóstico diferencial de lesiones agresivas junto con tumores malignos. Los objetivos para el tratamiento de pacientes con lesiones óseas primarias pueden resumirse en una tríada de factores que incluyen no realizar un tratamiento excesivo en un tumor óseo benigno, no realizar un tratamiento insuficiente de un tumor óseo maligno y no realizar un abordaje y toma de biopsia incorrecto. La consecución de estos factores depende de la cooperación entre el radiólogo, el anatomopatólogo y el cirujano oncólogo. Aunque las características radiológicas tienen un alto grado de correlación con la malignidad, benignidad e incluso con el diagnóstico histológico, la determinación de estas características está basada en probabilidades estadísticas. Dada la importancia de la radiografía convencional para la orientación diagnóstica y terapéutica de estas lesiones, no es una exageración aseverar que el radiólogo actúa como un patólogo macroscópico al tener la ventaja de poseer la visión completa del tumor mientras que los patólogos solo observan una pequeña parte, sin embargo la responsabilidad definitiva del diagnóstico reside sobre el patólogo. 2

16 Antes de llegar a un diagnóstico definitivo o un diagnóstico diferencial deberían estudiarse y correlacionarse con detenimiento toda la información clínica, las pruebas radiológicas y el material anatomopatológico. Al observar el rol de la radiografía convencional para la orientación diagnóstica y terapéutica de estas lesiones, junto a su adecuada correlación anatomopatológica, nace la inquietud de realizar un estudio descriptivo transversal, que permita evaluar en forma objetiva las alteraciones radiográficas en estas lesiones óseas en pacientes pediátricos con sospecha de malignidad, relacionándolas con los hallazgos anatomopatológicos en pacientes pediátricos con lesiones óseas con carácter de malignidad que acudan al Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, para luego hacer un análisis de esta relación y determinar la utilidad de la caracterización radiológica de estas lesiones en la presunción diagnostica en este tipo de pacientes que debe ser valorado por un equipo multidisciplinario. 3

17 CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La evaluación radiológica de las lesiones óseas en niños es crítica ya que ayuda a distinguir una lesión maligna de una lesión benigna, así como las directrices para la evaluación posterior, el tratamiento y la observación el paciente. Muchos tumores malignos están presentes meses antes del diagnóstico y su presencia es fácilmente detectada con los métodos de diagnóstico por imagen, especialmente mediante el uso de radiografías simples. La radiografía convencional es el primer eslabón para el diagnóstico de tumores malignos. El reconocimiento de la destrucción ósea y la producción maligna de hueso es lo esencial (Silverman, 1993). Como sistema de detección y diagnóstico inicial representa aún el método ideal y ningún otro método de diagnóstico por imagen de los hoy conocidos lo supera todavía. (ANEXO C) Sin embargo la determinación radiológica de determinados diagnósticos está relacionada con probabilidades estadísticas. De hecho pueden cometerse errores en la interpretación radiológica. Estos errores pueden atribuirse a un fallo en el reconocimiento de un hallazgo patológico específico o a la mala interpretación de una estructura normal como patológica. Antes de llegar a un diagnóstico definitivo o diagnóstico diferencial se debe correlacionar la información clínica, las pruebas radiológicas y el material anatomopatológico. El radiólogo tiene la ventaja de poder observar la extensión tridimensional de un tumor óseo, mientras que el anatomopatologo solo puede ver una pequeña muestra de la lesión recogida por un cirujano que puede no representar 4

18 la histología de toda la lesión. (Murphy, 1996). La biopsia de la lesión ósea puede tener importantes consecuencias pronosticas y terapéuticas. Una biopsia mal hecha puede comprometer muy seriamente las posibilidades de conservación de la extremidad afectada por el tumor o incluso el pronóstico. Investigaciones recientemente efectuadas en múltiples centros han revelado que una cuarta parte de las biopsias músculo-esqueléticas se realizan de forma inapropiada o se interpretan mal, e incluso suceden ambas eventualidades en particular cuando la biopsia se practica en un lugar distinto al servicio que solicita la biopsia ó si se divide la muestra (De Pablos 2000). A pesar de los grandes avances en las técnicas de imagen acontecidos en las últimas décadas, sobre todo con la introducción de la tomografía computada y la resonancia magnética, la radiografía simple sigue siendo el método aislado más importante para establecer el diagnóstico y sirve como base para el diagnóstico diferencial, proporcionando la información de mayor utilidad sobre la localización y la morfología de la lesión sobre todo en lo que respecta al tipo de destrucción ósea, calcificaciones y reacción perióstica (Moser, 1987). (Ver Anexos E y F) Sin embargo las radiografías simples no proporcionan el diagnóstico en todos los casos. Algunos tipos de tumor pueden diagnosticarse con seguridad por su aspecto radiológico edad y localización, otros con solo cierto grado de certeza y otros con un aspecto radiológico compatible con más de un tipo de tumor permiten plantear un diagnóstico diferencial. Tanto el radiólogo como el anatamopatólogo tienen un papel fundamental ayudando al clínico en el complejo proceso del tratamiento el paciente. Antes de llegar al diagnóstico definitivo deberían estudiarse y correlacionarse toda la información clínica, las pruebas radiológicas y el material anatomopatológico. Por todo lo anteriormente expuesto es necesario que la comunidad médica se familiarice con la utilidad diagnostica de los criterios radiológicos y anatomopatológicos, para realizar diagnósticos precoces y acertados, proporcionar la terapéutica adecuada, para así aumentar la supervivencia y lograr una mejor calidad de vida. 5

19 En vista que en el Servicio de Radiología y diagnóstico por imágenes del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda son evaluadas frecuentemente radiografías de pacientes pediátricos con lesiones óseas, con fracturas patológicas y dada la posibilidad de que una de estas lesiones sea originada por una neoplasia maligna, nace la inquietud de correlacionar los hallazgos radiográficos con los hallazgos anatomopatológicos encontrados en estos pacientes. OBJETIVOS General Relacionar los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos en pacientes pediátricos con lesiones óseas con sospecha de malignidad. Específicos Describir los hallazgos de las lesiones óseas con sospecha de malignidad según los criterios radiológicos establecidos para categorizar estas lesiones. Comparar los hallazgos de las lesiones óseas con sospecha de malignidad con el diagnóstico anatomopatológico establecido. Determinar la utilidad de establecer la caracterización de estos hallazgos radiológicos de lesiones óseas con sospecha de malignidad al momento de establecer diagnósticos radiológicos presuntivos que serán corroborados mediante el estudio histopatológico. JUSTIFICACIÓN Las neoplasias primarias de los huesos son poco frecuentes, de estas, los osteosarcomas son de importancia capital, ya que si bien no representan un problema de salud pública afectan a la población pediátrica predominantemente. (Kirks, 2002). 6

20 En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, los tumores malignos del hueso representan el 8% de la frecuencia de tumores sólidos malignos en niños según tipo histológico, edad y sexo (Estrada, 2003). El pronóstico en general es pobre y mucha veces, el tratamiento que implica el empleo de quimioterapéuticos agresivos y cirugía mutilante, trae como consecuencia que el diagnóstico de los tumores óseos se acompañe de gran ansiedad por el equipo médico ya que las implicaciones en el tratamiento, pronóstico y manejo de estos pacientes son enormes. En la actualidad la forma de encarar estos tumores ha cambiado sustancialmente por lo que es necesario un equipo multidisciplinario que exige la cooperación entre el radiólogo, el anatomopatólogo y el cirujano oncólogo. El Radiólogo debe reconocer los tumores óseos y dadas sus características radiológicas realizar un adecuado diagnóstico diferencial y una aproximación diagnóstica al tipo de tumor óseo, sin embargo independientemente de la seguridad del radiólogo sobre el diagnóstico de una lesión y aunque su aspecto radiológico sea típico puede presentar una entidad completamente distinta en el examen anatomopatológico. Un diagnóstico radiológico claro no puede tener mayor valor que el aspecto microscópico de la lesión. (Greenspan, 2002). La propuesta de la realización de este trabajo surge a partir de la necesidad de realizar un diagnóstico acertado a la hora de evaluar tumores óseos malignos, haciendo énfasis en la importancia de las características radiológicas, que le confieren carácter de sospecha de malignidad, para luego relacionar estas características radiológicas con los hallazgos anatomopatológicos y de esta manera tanto el radiólogo como el anatomopatólogo cumplan un rol fundamental proporcionando el diagnóstico y los diagnósticos diferenciales de la lesión ósea. Antes de llegar a un diagnóstico definitivo, deberán estudiarse y correlacionarse en profundidad toda la información clínica, las pruebas radiológicas y el material anatomopatológico. (Miller et al, 2001). 7

21 ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN El alcance de esta investigación fue establecer la relación existente entre los hallazgos radiológicos con carácter de malignidad en lesiones óseas en pacientes menores de 13 años que acudieron al Servicio de Radiología Dr. Theoscar Sanoja y relacionarlos con los hallazgos anatomopatológicos y así de esta manera a través de una simple radiografía de la lesión ósea en proyecciones antero posterior y lateral y con el adecuado uso del instrumento tener las directrices en la actuación y conducta a seguir en estos pacientes cumpliendo entonces con la triada que consiste en no realizar un tratamiento excesivo en un tumor óseo benigno, insuficiente de un tumor óseo maligno y no realizar un abordaje y toma de biopsia incorrecto. De la misma manera nos permite realizar una aproximación diagnóstica al tipo de tumor óseo que estamos estudiando, ofreciendo la posibilidad de realizar un diagnóstico temprano, que con un adecuado manejo quirúrgico en una etapa incipiente pudiese evitar la amputación del miembro afecto, como temida consecuencia de hallazgo tardío de esta lesión, aunada a la posibilidad de una rápida instauración de un régimen de quimioterapia que mejorará y aumentará la expectativa de vida de estos pacientes. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIÓN 1. Resistencia a referir pacientes con radiografías de lesiones óseas al servicio de radiología, por parte de algunos especialistas. 2. Ausencia de unificación de criterios entre los especialistas. 3. Consulta radiográfica en etapas tardías de la enfermedad. 4. Autofinanciamiento de la investigación. 8

22 CAPITULO II MARCO TEORICO ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION Las lesiones óseas han fascinado a los observadores médicos desde la antigüedad y han sido objeto de muchos estudios y controversias. En el siglo pasado Codman reconoció la rareza de estos tumores óseos y la dificultad para determinar el tratamiento luego de una larga experiencia. Él fue el responsable del registro de los conceptos del estudio de estos tumores. Realizó una aclaración de la nomenclatura existente y una descripción de entidades nuevas como el tumor condromatoso epifisiario de células gigantes llamado Tumor de Codman. Estudios posteriores del material archivado, aumentado por los casos recolectados del instituto de patología de las fuerzas armadas de Norteamérica por los doctores L.C. Jonson, G.S. Lodwick y colaboradores han mejorado y aumentado estas contribuciones. (Madwell et al, 1981). La importancia de la evaluación radiológica de estos tumores fue reconocida por el eminente médico (Cirujano y patólogo), Dr. Ewing, como se evidencia en la siguiente frase La anatomía macroscópica como se muestra en la radiografía es una guía segura para el concepto correcto de la enfermedad, mucho mayor que la incierta y variable estructura de una pequeña pieza de tejido (Huvos, 1982). Ciertamente hoy ochenta y un años después de esta aseveración todavía es valedera ya que los avances radiológicos que han ocurrido en el diagnóstico por imágenes comienzan desde el siglo pasado (Moser et al, 1981). Desde el descubrimiento de los rayos X por Wilhem Conrad Röentgen en Noviembre de 1895, la radiografía convencional ha sido y se mantiene como el 9

23 método más efectivo para detectar tumores. (Bloem, 1993). La radiografía convencional entonces determina la detección de las patologías benignas o malignas. Sin embargo después de 90 años de experiencia con el método, los cuadros diagnósticos determinados por el análisis detallado de las radiografías han proporcionado una correcta interpretación de estos datos dada por una predicción correcta anatomopatológica de estos tumores la mayoría de las veces. Madwell John, en su artículo Análisis de lesiones óseas solitarias en 1981, señala que la radiografía simple delimita la localización de la lesión, el segmento comprometido, el patrón de crecimiento característico y la presencia o ausencia de calcificaciones en la matriz tumoral, lo cual podría predecir la composición histológica. Murphy William en su artículo en la revista Cáncer titulado Imágenes de tumores óseos en la década de los 90, asevera que la radiología convencional ha sido y se mantiene como el método más efectivo para detectar tumores óseos, aún con el advenimiento de nuevos métodos como las imágenes con radionuclidos, la tomografía y la resonancia magnética. A pesar de todo después de 90 años de experiencia con el método, las características detalladas de la interpretación radiológica pueden proporcionar la correcta predicción histopatológica la mayoría de las veces. Cumare Samir y colaboradores realizaron un estudio sobre Prevalencia de tumores osteocartilaginosos diagnosticados sobre biopsia en el HCUAMP (Hospital Central Dr. Antonio María Pineda) en el año 1998, recomendando en base a sus resultados tomar en cuenta parámetros como la edad, el sexo, ubicación anatómica exacta y características radiológicas para evaluar el diagnóstico histológico final. Peinador y colaboradores en el año 2000 en el Hospital Universitario de San Carlos (Madrid), señalan que de las técnicas empleadas en el diagnóstico por imagen para la evaluación de las lesiones óseas, la radiología convencional continua teniendo una importancia fundamental en el análisis de los tumores óseos. Cuando las características radiológicas se combinan con la información relacionada con la 10

24 localización, edad y distribución del esqueleto permiten realizar un diagnóstico probable. Ortega (2002), realizó un estudio sobre osteosarcoma en el Hospital Padre Machado, haciendo énfasis en la importancia de la valoración radiológica de estas lesiones óseas como parte del manejo integral de estas lesiones, incluyéndolas como apartado en su instrumento. Excepto por la manera con la cual serán obtenidas y procesadas las radiografías como radiografía digital, la radiografía convencional no será sustituida en esta década y se mantendrá como un método efectivo en la detección de tumores óseos, predicción histológica, gradación inicial y estimación aproximada de extensión local. BASES TEORICAS Aunque raro en los Estados Unidos, el cáncer infantil es la segunda causa de muerte en menores de 15 años. De los ocho mil niños en los que cada año se diagnostica un cáncer, aproximadamente el diecinueve por ciento fallecen a pesar de los continuos esfuerzos terapéuticos. (Miller et al, 2001). Los tumores óseos se ubican en el sexto lugar según la frecuencia en niños menores de 15 años en Chile (Meneghello, 1992). La incidencia anual de los tumores óseos en Estados unidos es aproximadamente 5,6 casos por millón de niños menores de 15 años. (Kirks, 2002). En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, Barquisimeto en una revisión realizada por la Dra. Samaris Estrada de la frecuencia de tumores sólidos en la infancia de los años 1986 hasta el 2001, de un universo de 216 tumores, los Osteosarcomas representaron el 7,76% con un total de 17 casos y el Sarcoma de Ewing 1,82% con un total de 4 casos. Según la definición de la OMS, el osteosarcoma es un tumor óseo primitivo maligno, cuyas células tienen capacidad de formar directamente hueso o tejido osteoide, es el tumor óseo primario más frecuente en niños y adolescentes, aparece 11

25 en la segunda década de la vida, y el período de máximo riesgo es el correspondiente a la fase de crecimiento rápido (adolescencia). Los sitios más comunes son las metáfisis del fémur y la tibia y el extremo superior del húmero. En la mayoría de los casos la sintomatología acompaña o antecede la aparición de la masa tumoral. Esto último es tan frecuente que todo adolescente que presente un dolor óseo o articular unilateral, especialmente de la rodilla, recurrente o continuo debe ser evaluado con radiografía convencional de todo el hueso afectado (Clyde, 1993). Cuando el tumor se hace evidente, es duro, doloroso y presenta distensión venocapilar de la piel suprayacente. La característica principal de este tumor es la formación de tejido neoplásico y hueso. Los osteosarcomas suelen ser grandes en el momento de diagnóstico y los hallazgos radiográficos pueden ser dramáticos. El hueso tumoral, característica típica del osteosarcoma, se ve en el 90% de los casos y presenta densidades en forma de nube, que se suelen extender por fuera de los límites normales del hueso. Aproximadamente la mitad de los casos presentan una mezcla de destrucción ósea y esclerosis debido a la producción de hueso asociada. Suele haber masa en partes blandas. La reacción perióstica es en general irregular con espículas interrumpidas, radiales o perpendiculares a la corteza del hueso afectado y al centro de la masa tumoral. La masa tumoral avanza y puede producir el triángulo de Codman, al elevar el periostio y destruir la neoformación ósea perióstica. El aspecto radiológico del osteosarcoma depende de la cantidad de destrucción y de producción de hueso. En los procesos muy agresivos sobre todo en los tumores teleangiectásicos, la apariencia puede ser predominantemente lítica. Los bordes pueden ser mal definidos y moteados con una zona de transición ancha del hueso patológico al normal. Rara vez la zona de transición es estrecha y sugiere erróneamente una lesión benigna (Vals y Perruelo, 1990). La anatomía patológica revela neoformación de estirpe mesenquimal con zonas de necrosis y zonas de formación ósea con células de características tumorales (anaplasia, polimorfismo nuclear, mitosis) es característica la aparición de osteoide tumoral. 12

26 El tratamiento del osteosarcoma se basa en el uso juicioso de la cirugía y la quimioterapia. La resección quirúrgica debe ser amplia con márgenes de hueso sano comprobado histológicamente. En la mayoría de los casos esto requerirá la amputación del miembro afectado. Sin embargo en tumores detectados tempranamente, pequeños y no agresivos se puede intentar una resección del tumor. Esta resección puede ser parcial o total, para luego colocar una endoprótesis a fin de evitar la pérdida de la extremidad. Esto debe ser efectuado por un equipo altamente competente en un centro especializado y siempre que la extremidad resultante sea funcional. Con respecto al pronostico De Pablos señala supervivencia del 75% a los 10 años en centros con experiencia, combinando quimioterapia pre y postoperatoria y cirugías. El sarcoma de Ewing es el tumor óseo maligno más frecuente en la infancia después del osteosarcoma, su edad pico es a finales de la primera década y a la mitad de la segunda y suele aparecer entonces en niños más pequeños que el sarcoma osteogénico. La célula originaria del sarcoma de Ewing se ha podido localizar después de mucho tiempo, en la estirpe neural primitiva, muy cercana a la célula que origina el neuroblastoma. Esta característica es la base de que el comportamiento de este tumor sea distinto al del osteosarcoma aunque ambos se forman en el hueso. Afecta adolescentes jóvenes con edades comprendidas entre 11 y 15 años (media 13 años). Constituye el uno por ciento de todos los cánceres infantiles y el 30% de todos los tumores óseos primarios. Es más frecuente en varones (Peinador, 2002). Los síntomas iniciales habituales son dolor localizado en el hueso comprometido, con posterior desarrollo de la tumefacción y calor. Este tumor puede ser difícil de diferenciar de una osteomielitis. Más del 90 % de los pacientes tiene en el momento del diagnóstico, signos de enfermedad metastásica, sobre todo en pulmones y hasta la tercera parte en los huesos. Los tumores primarios de las costillas pueden ser masivos y provocar sufrimiento respiratorio. El Sarcoma de Ewing es frecuente en la pared torácica por debajo de los 20 años. Suele tratarse de una masa en partes blandas de gran tamaño en la zona externa 13

27 del tórax o en la región extrapleural. Se acompaña de una lesión destructiva con reacción perióstica generalmente en hojas de cebolla. El tumor de Ewing de las costillas penetra rápidamente en la corteza ósea formando una gran masa en partes blandas que suele ser intratorácica. Esta masa puede alcanzar un gran tamaño sin que se vea destrucción ósea importante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistémica de este tumor que se acompaña de derrame pleural, se puede confundir clínicamente con empiema (Pedrosa, 2004). El tumor de Askin o tumor neuroectodérmico primitivo de la región toraco pulmonar es una neoplasia maligna de células pequeñas poco habitual que aparece con mayor frecuencia en niños y adolescentes. Se origina a partir de los tejidos blandos de la pared del tórax y con menos frecuencia del hueso o la periferia pulmonar. Se manifiesta típicamente como tumores grandes que afectan la pared del tórax y la pleura y en los que la calcificación es rara. El derrame pleural es un hallazgo frecuente y la destrucción costal puede observarse hasta en el 63% de los pacientes. Es considerado por algunos autores como una variante de tumor de Ewing (Pedrosa, 2004). Aunque el Sarcoma de Ewing, puede afectar cualquier hueso, es más frecuente en la diáfisis de los huesos largos. La primera localización es el fémur, seguida en orden descendente por el ilion, el pubis, la tibia, el húmero, el peroné, las costillas, la escápula, las vértebras, el sacro, la clavícula, el cráneo, los huesos faciales, el radio y el cubito. El aspecto radiológico del Sarcoma de Ewing es muy variable. El tumor tiende a afectar gran parte de la diáfisis, aunque el foco de destrucción o producción de hueso puede encontrarse en la metafisis. La lesión es totalmente lítica en el 62% de los pacientes, lítica con mínima formación ósea reactiva en el 23% y predominantemente esclerosa en el 15% (Kirks, 2000). La esclerosis a diferencia de los osteosarcomas no tiene aspecto de nube y se puede limitar al hueso. Se observa destrucción ósea y bordes mal definidos en el 96% de los casos (Silverman et al, 1992) y se localiza característicamente cerca de la unión de las metafisis y las diáfisis de los huesos tubulares largos con una transición 14

28 gradual hacia el hueso normal. Pueden verse áreas radiolucidas en la cortical debidas a extensión e infiltración rápida del tumor. Cuando el tumor se extiende hasta la superficie perióstica suele estimular neoformación ósea que puede ser laminada y paralela a la cortical (en capas de cebolla) y espiculada y paralela a la misma (rayos de sol). Este hueso laminado y espiculado es especialmente fino en el Sarcoma de Ewing. Las masas de partes blandas se ven en el 80% de los casos. En algunas ocasiones (6%) el tumor es solo de partes blandas o erosiona el hueso desde el exterior (Vals y Perruelo, 1990). Debido a que el sarcoma de Ewing no produce matriz extracelular, la radiografía muestra una ausencia de mineralización en el interior del tumor. Sin embargo como generalmente existe una profusa formación ósea perióstica, especialmente en los huesos planos, la imagen puede parecerse a un osteosarcoma y la diferenciación entre esos dos tumores puede ser muy difícil. A diferencia del osteosarcoma, esta esclerosis representa la reacción ósea a la infiltración por células tumorales y no una tumoración ósea. Histológicamente se trata de un sarcoma de pequeñas células redondeadas sumamente anaplásico. La producción de matriz condroide y osteoide permite desechar el diagnóstico de tumor de Ewing. Hay abundantes focos de necrosis en las zonas alejadas de los vasos. Las células poseen gránulos PAS + que son digeridos por la ptialina y por lo tanto son de glucogeno. Antes de la aparición de la quimioterapia y radioterapia aparecen series sin supervivencia a los cinco años. En los últimos años la combinación de quimioterapia, cirugía y radioterapia consiguen supervivencias superiores al 60% a los 10 años en centros especializados. El condrosarcoma es una neoplasia maligna de tejido conectivo que se caracteriza por la formación de una matriz cartilaginosa por parte de las células tumorales. Constituye el tercer tumor maligno de hueso en frecuencia, el 10% de todos los tumores óseos primarios, es dos veces más frecuente en varones que en mujeres (Garay, 1999). La edad máxima de aparición es en adultos mayores y se recogen muy pocos casos en niños y adolescentes. Cuando aparece en gente joven, lo 15

29 hace en sitios inusuales y puede tener un pronóstico ominoso. Afecta principalmente a huesos planos de la cintura escapular y pelviana y porciones proximales de los huesos tubulares largos. En el condrosarcoma primario el dolor se desarrolla de forma insidiosa sin masa aparente. La radiografía simple nos permite realizar el diagnóstico, proporcionando información sobre la morfología de la lesión, incluyendo el tipo de hueso afectado, endostio festoneado, calcificaciones y reacción perióstica. Es raro que el condrosarcoma central se desarrolle sobre lesiones benignas preexistentes, estos por lo tanto se refieren a condrosarcomas primarios. Los condosarcomas periféricos a menudo se desarrollan sobre una lesión benigna previa, tales como osteocondromas y se denominan condrosarcomas secundarios. La anatomía patológica del condrosarcoma revela como característica típica la producción de cartílago maligno por las células tumorales. El grado de malignidad se determina por muchos criterios histológicos, estos incluyen características estructurales (número de células y apariencia de la matriz), hallazgos citológicos (tamaño de las células, pleomorfismos, detalles del núcleo, presencia ó ausencia de células abigarradas) y actividad replicativa. Existen otros tumores como el linfoma primario óseo y el adamantinoma de los huesos largos, entre otros, que son raros en niños menores de 10 años, pero aparecen durante la segunda década de la vida y deben tenerse en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico diferencial. La edad del paciente y la determinación del número de lesiones son los puntos de partida en la aproximación diagnóstica de los tumores óseos. Ciertos tumores se presentan en un grupo de edad específico. La determinación del número de lesiones también tiene sus implicaciones importantes, las lesiones malignas, rara vez se presentan como una enfermedad multifocal. El papel actual de los métodos de diagnóstico por imagen de los tumores óseos de la infancia incluye la formación de un diagnóstico de presunción, determinación de la extensión, evaluación de la respuesta al tratamiento y evaluación de las complicaciones. 16

30 Las radiografías simples continúan siendo el mejor método para la realización del diagnóstico específico antes de realizar la biopsia. (Murphy y Lawrence, 1996). Con respecto a la localización de la lesión algunos tumores tienen especial predilección por huesos concretos o por localizaciones específicas dentro del hueso. El osteosarcoma paraostal, por ejemplo, (con muy raras excepciones) se origina en la cara posterior de la región distal del fémur, una característica que por sí misma suele sugerir el diagnóstico. Igualmente importante en la valoración de la localización de un hueso es su situación respecto al eje central del hueso. Esto es particularmente cierto cuando la lesión se localiza en un hueso tubular largo, como el húmero, radio, fémur o tibia. Los límites, márgenes o zona de transición, marca el límite entre la lesión y el hueso normal de la lesión, son un factor fundamental para determinar la tasa de crecimiento de una lesión y, de esta manera la naturaleza benigna o maligna. Se encuentran tres tipos de márgenes de lesión: 1.- Margen con una delimitación clara por una zona de esclerosis entre la región periférica del tumor y el hueso adyacente (margen IA). 2.- Margen con una delimitación clara sin esclerosis alrededor de la periferia de la lesión (margen IB) 3.-Margen con una región mal definida (en toda la circunferencia o parte de ella) en la interfaz entre la lesión y el hueso huésped (margen IC). Cuanto más definido sea el margen o el límite de una lesión (por ejemplo IA, IB), menor es la actividad biológica y, por tanto mayor es la posibilidad de tratarse de una lesión benigna. Por el contrario, cuanto menos definido sea el margen o el límite (IC) mayor es la actividad biológica y mayor es la posibilidad de tratarse de una lesión maligna. (ANEXO D) El patrón de destrucción óseo representa un mecanismo complejo en el que los osteoclastos normales responden a la presión generada por la masa en crecimiento y la hiperemia reactiva asociada con el tumor. El hueso cortical se destruye con menor rapidez que el trabecular. Sin embargo la pérdida del hueso cortical es visible antes en las radiografías porque su densidad es muy homogénea en comparación con la del 17

31 hueso trabecular. El patrón de destrucción ósea indica su velocidad de crecimiento. La destrucción ósea puede definirse como: geográfica (tipo I), apolillada (tipo II) y permeativa (tipo III). Aunque ninguna de estas características es patognomónica para una neoplasia especifica, el patrón de destrucción puede sugerir la naturaleza benigna o maligna. El patrón geográfico se caracteriza por una región de distribución uniforme dentro de unos límites claramente bien definidos, representa por lo general lesiones de crecimiento lento. Por el contrario los patrones de lesión ósea de apolillado (caracterizadas por regiones líticas, con frecuencia en racimos, pequeñas y múltiples) y el permeativo (caracterizado por estrías radiotransparentes o regiones mal definidas con círculos radiotransparentes) sugieren unos tumores infiltrantes de crecimiento rápido. (ANEXO E) La respuesta perióstica es un indicador de la actividad biológica de la lesión. Las neoplasias óseas generan unas reacciones periósticas que pueden clasificarse como ininterrumpidas (continuas) o interrumpidas (discontinuas). Cualquier ensanchamiento e irregularidad en el contorno del hueso puede representar una actividad perióstica. La reacción perióstica sólida representa una capa única sólida o múltiples capas en aposición y fusionadas de hueso nuevo unido en la superficie externa de hueso cortical. El patrón resultante se conoce como engrosamiento cortical. Se observa una respuesta perióstica interrumpida en los procesos malignos primarios, donde la reacción puede presentarse con un patrón de sol radiante pelos de punta o en capas de cebolla (laminada). Cuando el tumor rompe la cortical y destruye el hueso laminar de nueva formación, los restos de este hueso laminar permanecen en los extremos de la zona de rotura de la cortical, formando una estructura triangular que se conoce como triángulo de Codman. (ANEXO F) La matriz de la lesión o composición del tejido tumoral representa el material intercelular producido por las células mesenquimatosas e incluye el material osteoide, el hueso, el cartílago, el tejido mixoide y el colágeno. La valoración de este tipo de matriz permite diferenciar entre algunas lesiones de tipo similar y en particular la matriz tumoral proporciona un medio útil para distinguir un proceso con diferenciación osteoblástica de otro condroblástico. Aunque debería tenerse en 18

32 cuenta que el tumor óseo es con frecuencia indistinguible del hueso de reparación por depósito secundario a la destrucción ósea, por la formación de un callo o una esclerosis reactiva, la presencia de una matriz ósea irregular y completamente mineralizada dentro o adyacente a una zona de destrucción ósea sugiere la posibilidad de un osteosarcoma. De manera similar, las densidades algodonosas ocon forma de nubes dentro de la cavidad medular y en las partes blandas adyacentes suelen representar hueso tumoral y por lo tanto un osteosarcoma. Las calcificaciones en la matriz tumoral apuntan hacia un proceso condroblástico. Estas calcificaciones se presentan típicamente de manera irregular, en racimos, anulares, coma, arcos. En los tumores benignos o en los malignos bien diferenciados las calcificaciones pueden reflejar proceso de osificación condral. El diagnóstico diferencial de las calcificaciones puntiformes, en racimos o en anillo incluye el encondroma, al condroblastoma y al condrosarcoma. Con pocas excepciones los tumores óseos benignos no suelen presentar una masa en partes blandas asociadas, lo que es una característica invariable de las lesiones malignas avanzadas y de lesiones agresivas donde la masa bien definida se extiende a través de la cortical destruida, pero donde los planos tisulares quedan habitualmente intactos. No obstante es importante advertir que algunas lesiones no neoplásicas, también se presentan con un componente asociado de partes blandas, como por ejemplo, la osteomielitis. Una lesión ósea con una masa en partes blandas debería generar la pregunta sobre cuál estructura se originó primero. Una masa de partes blandas con una lesión ósea más pequeña suele indicar una afectación ósea secundaria. Pero conviene decir que el sarcoma de Ewing puede presentar una masa peritumoral grande acompañando a una lesión ósea maligna primaria. Otro dato para ayudar a encontrar la respuesta suele estar en la respuesta perióstica. Los tumores primarios de partes blandas adyacentes al hueso suelen destruir el periostio vecino sin provocar respuesta perióstica. Los tumores óseos malignos primarios, sin embargo provocan una respuesta perióstica rápida y típica cuando invaden la cortical y se extienden hacia las partes blandas adyacentes. 19

33 Hoy en día la radiografía simple sigue siendo el método básico para la caracterización más precisa de las lesiones óseas solitarias (Greenspan, 2002). Las radiografías simples muestran: 1.-La localización de la lesión en el esqueleto y en el hueso específico (topografía de la lesión). 2.- Los bordes de la lesión (zona de transición). 3.- El tipo de destrucción ósea. 4.- El tipo de reacción perióstica como respuesta a la lesión. 5.- El tipo de matriz existente (composición del tejido básico de la lesión) 6.- Posibilidad de extensión y afección a partes blandas 7.- Lugar donde hay que realizar la biopsia. Todas estas características permiten operacionalizar las variables y predecir el tipo histológico del tumor que estamos estudiando la mayoría de las veces. Aunque en muchas ocasiones es muy difícil establecer la naturaleza benigna o maligna de la lesión solo con una radiografía simple, las distintas características que pueden extraerse de una radiografía pueden ayudar a pensar más en una posibilidad que en la otra. Las lesiones malignas con frecuencia muestran márgenes mal definidos, con una zona de transición ancha, la destrucción ósea presenta un patrón apolillado o permeativo y el periostio muestra una reacción interrumpida en sol radiante o en capas de cebolla, con una masa en partes blandas adyacente (ANEXO H). No obstante debería tenerse en cuenta que algunas lesiones benignas, pueden presentar características de agresividad. 20

34 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO TIPO DE INVESTIGACION La investigación realizada puede considerarse de tipo descriptiva transversal, ya que describe los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos en los pacientes pediátricos con lesiones óseas con sospecha de malignidad que acudieron al servicio de Radiología y Diagnóstico por Imagen Dr. Theoscar Sanoja Hernández. Departamento de Radiaciones Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto UNIVERSO Y MUESTRA La población objeto de estudio de la presente investigación está conformada por 50 pacientes pediátricos con sospecha clínica de lesión ósea que acudieron al Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda durante el período Julio Julio La muestra no probabilística intencional constituida por 10 pacientes pediátricos menores de 13 años con lesiones óseas con criterios radiológicos de malignidad que acudieron al servicio de radiología Theoscar Sanoja durante el período Julio 2002 a Julio 2005, a quienes se practicó biopsia de estas lesiones las cuales fueron analizadas por anatomía patológica. 21