Lista de muestra de tarifas * de Kaiser Permanente para 2016

Transcripción

1 Lista de muestra de tarifas * de Kaiser Permanente para 2016 NORTE DE CALIFORNIA Qué es una lista de muestra de tarifas? Saber cuánto podría tener que pagar por la atención y los servicios puede darle tranquilidad. Como miembro de un plan de HMO (health maintenance organization, organización para el mantenimiento de la salud) con deducible, puede usar esta lista para calcular lo que podría tener que pagar por los servicios médicos en los centros de atención de Kaiser Permanente. Las tarifas que se mencionan son los montos máximos que usted podría pagar por cada servicio profesional, y no se incluyen las tarifas del centro de atención u otros servicios. El monto que le cobran dependerá de la atención que reciba, del centro de atención (centro médico u hospital), de su plan, y de si alcanzó su deducible o monto de gastos máximos de bolsillo. Tenga en cuenta que algunos servicios podrían requerir servicios relacionados que tienen costos adicionales, como una limpieza de cerumen indicada por su médico durante una evaluación auditiva. Cómo funciona su plan con deducible? Como miembro de un plan de HMO con deducible, deberá pagar los costos totales de los servicios cubiertos hasta que alcance un monto fijo que se conoce como su deducible. Después de que alcance su deducible, empezará a pagar menos, solo un copago o coseguro, durante el resto del año. Según su plan, es posible que pague copagos o coseguros por algunos servicios sin tener que alcanzar su deducible. Además, tiene un monto de gastos máximos de bolsillo. Si alcanza su monto de gastos máximos de bolsillo, no tendrá que pagar los servicios cubiertos durante el resto del año. Para algunos pocos servicios, es posible que tenga que seguir pagando copagos o coseguros después de alcanzar el monto de gastos máximos de bolsillo. El siguiente es un ejemplo de cómo pueden cambiar los costos de algunos servicios a lo largo del año: Servicio Antes del deducible, usted paga Después del deducible, usted paga Después del monto de gastos máximos de bolsillo, usted paga Radiografía de rodilla $82 Ecografía de la pelvis $313 Biopsia de la piel $220 Copago o coseguro (p. ej., $10 o el 20%) Copago o coseguro (p. ej., $10 o el 20%) Copago o coseguro (p. ej., $10 o el 20%) $0 $0 $0 Cómo puede utilizar esta lista de muestra de tarifas? Este recurso puede ayudarle a hacer lo siguiente: elegir el tipo de plan de Kaiser Permanente HMO con deducible adecuado para usted durante la inscripción abierta calcular sus gastos de bolsillo para los servicios médicos antes y después de alcanzar su deducible calcular los gastos que deberá pagar para recibir sus servicios médicos próximos si su plan incluye una FSA (flexible spending account, cuenta flexible de gastos), una HIA (health incentive account, cuenta de incentivos para la salud), una HRA (health reimbursement arrangement, cuenta de reembolsos para gastos médicos) o una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud). Tiene alguna pregunta? Estamos a su disposición. Para obtener más información o hacer preguntas sobre un servicio que no esté incluido en la lista, llame al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente. * Esta lista de muestra de tarifas se aplica únicamente a los miembros que reciben servicios médicos en los centros de atención de Kaiser Permanente. Las tarifas estimadas que se incluyen en esta lista de muestra de tarifas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2016 y podrían cambiar sin previo aviso. Si sus beneficios de salud están autoasegurados por su empleador, sindicato o patrocinador del plan, Kaiser Permanente Insurance Company proporciona ciertos servicios administrativos para el plan y no es una aseguradora del plan ni tiene la responsabilidad financiera de proporcionar los beneficios de atención médica del plan.

2 Visitas al consultorio médico (preventivas) Consulta de paciente nuevo, nivel 1 (gravedad baja)* $65 Consulta de paciente nuevo, nivel 2* $105 Consulta de paciente nuevo, nivel 3* $155 Consulta de paciente nuevo, nivel 4* $230 Consulta de paciente nuevo, nivel 5 (gravedad alta)* $290 Consulta de paciente existente, nivel 1 (gravedad baja)* $30 Consulta de paciente existente, nivel 2* $65 Consulta de paciente existente, nivel 3* $105 Consulta de paciente existente, nivel 4* $150 Consulta de paciente existente, nivel 5 (gravedad alta)* $205 Consulta de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños menores de 1 año)* $160 Consulta de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños de 1 a 4 años)* $170 Consulta de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños de 5 a 11 años)* $175 Consulta de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños de 12 a 17 años)* $195 Consulta de bienestar de adultos, paciente nuevo (para personas de 18 a 39 años)* $190 Consulta de bienestar de adultos, paciente nuevo (para personas de 40 a 64 años)* $220 Consulta de bienestar de adultos, paciente nuevo (para personas mayores de 65 años)* $240 Consulta de bienestar infantil, paciente existente (para niños menores de 1 año)* $145 Consulta de bienestar infantil, paciente existente (para niños de 1 a 4 años)* $155 Consulta de bienestar infantil, paciente existente (para niños de 5 a 11 años)* $155 Consulta de bienestar infantil, paciente existente (para niños de 12 a 17 años)* $170 Consulta de bienestar de adultos, paciente existente (para personas de 18 a 39 años)* $170 Consulta de bienestar de adultos, paciente existente (para personas de 40 a 64 años)* $185 Consulta de bienestar de adultos, paciente existente (para personas mayores de 65 años)* $195 Visitas al Departamento de Emergencias (Emergency Department) Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 1 (gravedad baja) $125 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 2 $185 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 3 $275 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 4 (gravedad alta) $415 2

3 Consultas de psicoterapia Terapia psicológica grupal $45 Terapia $153 Exámenes de los ojos Examen de los ojos, consultas de rutina, paciente nuevo $132 Examen de los ojos y tratamiento, paciente nuevo $239 Examen de los ojos, consulta de rutina, paciente existente $139 Examen de los ojos y tratamiento, paciente existente $199 Prueba de detección de la vista* $6 Servicios para la audición Evaluación integral de audiometría $71 Limpieza de oído $102 Examen del tímpano $30 Examen auditivo (tono puro, solo aire)* $25 Servicios de fisioterapia Terapia de electroestimulación, solo tratamiento $31 Evaluación de fisioterapia* $143 Fisioterapia, ejercicios, solo tratamiento $60 Fisioterapia, aplicación de calor y frío, solo tratamiento* $12 Fisioterapia, ultrasonido, solo tratamiento $24 Vacunas y otras inyecciones Vacunas contra las alergias $20 Vacuna contra la varicela* $157 Vacuna de refuerzo contra la difteria y el tétanos* $44 Vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina* $54 Vacuna contra la gripe, niños (a partir de los 3 años)* $33 Vacuna contra la gripe, lactantes* $10 Vacuna contra la influenza, adultos (de 18 a 64 años)* $40 Vacuna contra la hepatitis B* $101 Vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola* $107 Vacuna antipoliomielítica* $60 (continúa) 3

4 Vacunas y otras inyecciones (continuación) Inyección terapéutica, profiláctica o de diagnóstico (solo la administración, no incluye el medicamento)* Inyección intrarterial terapéutica, profiláctica o de diagnóstico (solo la administración, no incluye el medicamento) $51 $39 Pruebas y procedimientos Prueba de capacidad respiratoria $74 Tratamiento respiratorio $38 Colonoscopía y extirpación de tejido anormal con cauterización* $973 Colonoscopía y extirpación de tejido anormal con técnica de asa* $1,097 Colonoscopía y extirpación de tejido del colon para examinarlo* $977 Colonoscopía de diagnóstico* $820 Proctosigmoidoscopía de diagnóstico* $269 Sigmoidoscopía de diagnóstico* $296 Drenaje del líquido alrededor de una articulación inflamada $123 ECG (electrocardiograma) $33 Monitoreo fetal $99 Extirpación de áreas anormales de la piel $12 Sigmoidoscopía y extirpación de tejido para examinarlo $351 Biopsia de la piel $220 Prueba de esfuerzo $151 Destrucción quirúrgica de un área anormal de la piel $140 Ecografía del corazón $262 Radiografías, TC (tomografías computarizadas) y otras imágenes diagnósticas TC de tórax, con medio de contraste $787 TC de la pelvis, con medio de contraste $776 TC de la pelvis, sin medio de contraste $497 TC de los conductos y senos nasales $654 TC del área del estómago, con medio de contraste $792 TC del área del estómago, sin medio de contraste $507 Mamografía $325 Mamografía (unilateral) $251 Mamografía (prueba de detección)* $229 Ecografía de embarazo $405 (continúa) 4

5 Radiografías, TC y otras de imágenes diagnósticas (continuación) Revisión de TC de la cabeza o del cerebro $395 Ecografía de la pelvis $313 Ecografía del área del estómago $350 Ecografía vaginal $350 Radiografía para detectar osteoporosis* $120 Radiografía de abdomen (completo) $123 Radiografía de tobillo $76 Radiografía de tobillo (completo) $89 Radiografía de ambas rodillas $93 Radiografía de tórax $78 Radiografía de tórax (interpretación de una vista) $60 Radiografía de un dedo de la mano $89 Radiografía de pie $72 Radiografía de pie (completo) $81 Radiografía de mano $73 Radiografía de mano (completa) $85 Radiografía de rodilla $82 Radiografía de rodilla (completa) $112 Radiografía de los huesos de la parte inferior de la espalda $98 Radiografía de cuello $126 Radiografía de los huesos del cuello $92 Radiografía de hombro $81 Radiografía del área del estómago (una vista) $65 Radiografía de muñeca (completa) $100 Radiografía de muñeca (dos vistas) $82 Pruebas de laboratorio Prueba de albúmina $13 Prueba de fosfatasa alcalina $13 Prueba de alergias $13 Prueba de ALT (alanina aminotransferasa) $13 Prueba de amilasa $16 Prueba de AST (aspartato aminotransferasa) $13 Prueba de bilirrubina (total) $13 (continúa) 5

6 Pruebas de laboratorio (continuación) Prueba de anticuerpos en la sangre* $11 Prueba de coagulación de sangre $10 Prueba de glucosa en la sangre, diagnóstica* $10 Prueba de glucosa en la sangre, de control* $25 Prueba de calcio (total) $13 Prueba de los niveles de colesterol* $11 Hemograma completo $20 Prueba de creatinina $13 Prueba del antígeno de superficie de la hepatitis B* $26 Prueba de hepatitis C* $36 Prueba de función renal $10 Prueba química de laboratorio de creatina quinasa $17 Panel de lípidos* $34 Prueba de magnesio $17 Prueba de Papanicolaou, prueba de detección de cáncer de cuello uterino* $27 Prueba de fósforo $12 Prueba de potasio $12 Prueba de embarazo $19 Examen de la próstata* $47 Prueba de sodio $12 Prueba de detección de estreptococos con hisopado $51 Prueba de detección de sangre en las heces* $8 Prueba de la hormona estimulante de la tiroides* $43 Recuento de colonias bacterianas en la orina* $21 Examen de orina (completo) $8 Examen de orina (solo con tira reactiva) $6 Examen de orina (solo microanálisis) $8 Please recycle March