Deductible HMO Plan Preventive Care Services and Doctor s Office Visits

Transcripción

1 Ventajas de su plan de salud Deductible HMO Plan Preventive Care Services and Doctor s Office Visits Con este plan de salud de Kaiser Permanente, usted recibe una amplia variedad de cuidados y apoyo que le ayudarán a permanecer saludable y aprovechar su vida al máximo. Incluso antes de que alcance el deducible, las visitas al consultorio del médico están cubiertas con un copago o coseguro y los servicios de atención preventiva, como los exámenes físicos de rutina, las mamografías y las pruebas de colesterol, están cubiertos sin costo o con un copago*. Para otros servicios cubiertos, pagará un copago o coseguro después de alcanzar el deducible. En conjunto, obtendrá un beneficio físico y económico. Usted paga copagos o coseguro por las visitas al consultorio del médico y por los medicamentos recetados. Los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago.* Después de que alcance el deducible, otros servicios estarán disponibles con un copago o un coseguro. No necesita una remisión para ciertas especialidades, como optometría y obstetricia y ginecología. Nuestra herramienta en línea Cálculos (Estimates) personalizada le permite comprender mejor lo que pagará por los servicios programados para que pueda planificar con anticipación. El monto de su desembolso máximo ayuda a limitar lo que podría gastar en atención cada año. * Dependiendo de su plan, los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, comuníquese con su empleador

2 Kaiser Permanente Un plan para una vida sana Sepa qué esperar, y luego inscríbase sin dudar. Su plan le ayuda a mantener sus costos bajo control, y usted recibe herramientas útiles que le ayudan a entender cuándo y cuánto podría tener que pagar. Esto facilita el manejo de su atención y le ayuda a aprovechar al máximo su plan. Límites sobre la cantidad que paga por la atención Cuando reciba atención, pagará un copago o un porcentaje de los cargos (un coseguro) para las visitas al consultorio del médico. Por otros servicios, pagará los cargos totales hasta que alcance un monto fijo que se conoce como deducible. Luego empezará a pagar menos: un copago o un coseguro durante el resto del año. Además tiene un desembolso máximo que ayuda a limitar lo que pagará por la atención. Si alcanza su desembolso máximo, no pagará los servicios cubiertos durante el resto del año. Esto ayuda a proteger sus finanzas si alguna vez se enferma o lesiona de gravedad. Para algunos cuantos servicios, es posible que tenga que seguir pagando copagos o coseguro después de alcanzar el desembolso máximo. Límites sobre la cantidad que paga su familia Si su familia tiene cobertura en su plan, también tiene un deducible familiar y un desembolso máximo familiar. Cuando usted alcance el deducible familiar, todos los miembros de la familia empezarán a pagar un copago o coseguro por los servicios cubiertos, en lugar de los cargos totales. Si un miembro de la familia alcanza el deducible individual primero, esa persona empezará a pagar copagos o coseguro antes que el resto de la familia. Si usted alcanza el desembolso máximo familiar, ningún miembro de su familia pagará los servicios cubiertos durante el resto del año. Si algún miembro de la familia alcanza su desembolso máximo individual antes que el resto de la familia, esa persona no tendrá que pagar ningún servicio cubierto durante el resto del año. Deducible El monto que paga cada año por los servicios cubiertos antes de que Kaiser Permanente empiece a pagar. Ejemplo: Si tiene un deducible de $500, pagará los cargos totales hasta alcanzar $500, y luego empezará a pagar copagos o coseguro. Copago Un monto fijo que paga por los servicios cubiertos. Ejemplo: $10 por una visita al consultorio y $20 por medicamentos genéricos recetados

3 Ventajas de su plan de salud Para obtener detalles sobre el deducible, los copagos, el coseguro y el desembolso máximo, consulte la Parte uno del Formulario de revelación que aparece al principio de este folleto. Para conocer otros detalles sobre su plan, consulte la Parte dos del Formulario de revelación que aparece al final de este folleto o solicite a su administrador de beneficios que le proporcione la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Infórmese Saber cuánto podría tener que pagar por determinados servicios puede ayudarle a planificar con anticipación la atención que necesita. Una vez que sea miembro, podrá registrarse en nuestro sitio web para usar nuestra herramienta de Cálculos personalizada, la cual puede ayudarle a comprender mejor los costos de los servicios que se le programaron. También puede usar la herramienta de Cálculos para saber cuánto le falta para alcanzar el deducible y el desembolso máximo. Cómo funcionan los pagos Cuando acuda para recibir atención, hará un pago por los servicios que tiene programados. Es posible que su pago solo cubra una parte de lo que deba, sobre todo si recibe servicios no programados durante su visita. En ese caso recibirá una factura más adelante por el monto que le falte pagar. Su cobertura de medicamentos recetados Los medicamentos genéricos, de marca y especializados tienen cobertura con un copago o coseguro. Si su plan tiene un deducible por separado para los medicamentos recetados, usted deberá alcanzar el deducible de medicamentos antes de empezar a pagar un copago o coseguro. Consulte la Parte uno del Formulario de revelación que está al principio de este folleto para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados. Para surtir sus medicamentos recetados, simplemente visite una de nuestras farmacias, que están ubicadas convenientemente en la mayoría de los centros de atención de Kaiser Permanente. Puede pedir resurtidos: en línea por teléfono por correo en persona Para obtener más información, incluidos los recursos para manejar sus costos, visite kp.org/deductibleplans (en inglés). Coseguro Un porcentaje de los cargos que paga por los servicios cubiertos. Ejemplo: 20% de coseguro para un procedimiento ambulatorio de $200 = $40. Desembolso máximo El monto máximo que pagará cada año por los servicios cubiertos. Para algunos cuantos servicios, como equipo médico duradero y servicios de infertilidad, es posible que tenga que seguir pagando copagos o coseguro después de alcanzar el desembolso máximo. Ejemplo: Si su desembolso máximo es de $3,000 y lo alcanza antes de que termine el año, no pagará nada por los servicios cubiertos que reciba durante el resto del año

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5 Cómo entender la atención preventiva En Kaiser Permanente, creemos en el poder de la prevención. Los servicios de atención preventiva pueden detectar problemas de salud en una etapa temprana, cuando es más fácil y más seguro tratarlos. Por eso, los servicios preventivos están cubiertos sin ningún costo o con un copago.* Al trabajar con su médico para obtener la atención preventiva adecuada para usted, puede mantenerse en el camino correcto para tener una buena salud. Qué es la atención preventiva? Los servicios de atención preventiva son aquellos que recibe estando sano, para poder mantenerse sano. Estos servicios permiten supervisar su salud cuando usted no ha tenido ningún síntoma. Incluyen revisiones médicas de rutina y pruebas de detección preventivas, como mamografías y pruebas de colesterol. Qué servicios debe obtener y cuándo? Eso depende de su edad, sexo, estado de salud en general y otros factores. Su médico puede ayudarle a decidir exactamente cuándo y con qué frecuencia debe obtener servicios de atención preventiva específicos. Costos de los servicios de atención no preventiva En cualquier consulta, usted puede obtener distintos tipos de servicios. Si acude para recibir atención preventiva, es posible que también reciba servicios de atención no preventiva. La mayoría de los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Sin embargo, usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible adicional por cada servicio no preventivo que reciba. Ejemplos de servicios de atención preventiva A continuación se mencionan algunos servicios de atención preventiva comunes: Para adultos pruebas de colesterol pruebas de detección de cáncer de colon pruebas de detección de diabetes servicios de planificación familiar que incluyen, entre otros, los siguientes: orientación sobre planificación familiar y anticonceptivos dispositivos y medicamentos anticonceptivos vacunas exámenes físicos de rutina Servicios adicionales para mujeres: apoyo, suministros y asesoramiento para la lactancia materna atención prenatal mamografías de rutina pruebas de Papanicolaou de rutina Para niños exámenes auditivos para los recién nacidos vacunas consultas periódicas para el bienestar infantil asesoramiento sobre la prevención y las pruebas de detección de ITS (infecciones de transmisión sexual) para adolescentes exámenes de la vista

6 Cuándo se considera que un servicio no es de atención preventiva? Si usted tiene síntomas de una afección, su médico puede indicarle algún servicio para ayudar a identificar la afección o para ayudar a tratarla. Dado que usted ha tenido síntomas, este servicio no califica como preventivo. En realidad, es un servicio diagnóstico, ya que se usa para diagnosticar su afección. También puede recibir servicios para ayudar a tratar una afección que ya fue diagnosticada. Dado que usted está recibiendo tratamiento para una afección existente, estos servicios tampoco son preventivos. Pregúntele a su médico qué es lo más adecuado para usted Hable con su médico sobre cuáles son los servicios de atención preventiva que podría necesitar. Recuerde que los servicios como los exámenes físicos de rutina están cubiertos sin ningún costo o con un copago: Los exámenes físicos de rutina con el médico personal están cubiertos para todos los miembros (para estas consultas se debe programar una cita). Los exámenes para el bienestar de la mujer con un obstetra o ginecólogo también están cubiertos. Los niños pueden realizarse exámenes preventivos para el bienestar infantil con cobertura hasta los 23 meses. Es posible que deba pagar por hacerse las pruebas de laboratorio o las radiografías que le ordenen en estos exámenes preventivos. Programe en línea una revisión médica En kp.org/espanol, usted puede programar un examen físico de rutina con su médico de Kaiser Permanente o enviar un correo electrónico al consultorio de su médico con preguntas de salud de rutina en cualquier momento. Si no está registrado en nuestro sitio web, visite kp.org/registreseahora hoy mismo. Tiene alguna pregunta? Para obtener más información, consulte las preguntas y respuestas de la página siguiente. O llame al número de Servicio a los Miembros o Atención al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente. Servicio preventivo o no preventivo? Dé un vistazo a los siguientes ejemplos. Después, compruebe si el servicio es preventivo o no. Ejemplo 1 Usted consulta a su médico para realizarse un examen físico de rutina. No tiene síntomas y, en general, se siente sano. Preventivo: Usted se hace un examen físico, tal como se recomienda para su edad y su sexo. No estaba programado porque no existe ningún síntoma ni enfermedad crónica. Ejemplo 2 Durante un examen físico de rutina, su médico encuentra un lunar y decide extirparlo para enviarlo a analizar. No preventivo: Aunque su examen físico es preventivo, la extirpación del lunar es un servicio diagnóstico. Esto significa que usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible por este servicio. Las pruebas de laboratorio solicitadas por su médico también tendrían un costo adicional. Ejemplo 3 En un examen físico de rutina, usted menciona que se ha sentido más cansado de lo habitual. Su médico le solicita un hemograma completo (CBC) para determinar el motivo. No preventivo: Su examen físico es preventivo, pero su análisis de sangre es un servicio diagnóstico porque su médico está tratando de determinar por qué se siente cansado usted. Usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible por el CBC. Ejemplo 4 Usted ha estado tomando medicamentos para el colesterol. Su médico le indica que se realice análisis de sangre regulares para revisar su nivel de colesterol y asegurarse de que esté tomando la cantidad correcta de medicamentos. No preventivo: Los análisis de sangre se solicitan para controlar una afección que usted ya tiene. Usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible por cada análisis.

7 Preguntas y respuestas A continuación, se incluyen algunas respuestas a preguntas comunes sobre la atención preventiva. P: Dónde puedo obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva? R: Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage), la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description) u otros documentos del plan para obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva que cubre su plan. O visite el sitio web kp.org/prevention (en inglés) y haga clic en Preventive care services covered under health reform ( Servicios de atención preventiva cubiertos según la reforma al sistema de salud ) para ver una lista completa. P: Puedo recibir cualquier servicio preventivo? R: La cobertura de muchos de los servicios depende de su edad, sexo, estado de salud general y otros factores. Es posible que los servicios para las mujeres no sean apropiados para los hombres, y los servicios que son específicamente para los niños no estarán cubiertos para los adultos. Trabaje con su médico para determinar cuándo y con qué frecuencia debe recibir usted determinados servicios. P: Los medicamentos recetados se consideran preventivos? R: No. Los medicamentos recetados se usan para tratar o manejar una afección que usted ya tiene. Eso significa que no son preventivos. Nuestros planes de salud cubren los medicamentos recetados, pero usted deberá pagar un copago, coseguro o deducible, de acuerdo con los detalles de su plan. P: Existe alguna limitación respecto a la frecuencia con la que puedo recibir servicios preventivos? P: Fui a una consulta de atención preventiva y después recibí una factura. Por qué? R: La atención preventiva se ofrece sin ningún costo o con un copago. Sin embargo, es posible que usted acuda para recibir servicios de atención preventiva y también necesite otros servicios. Por ejemplo, podría darse el caso de que su médico encuentre un lunar durante un examen físico de rutina y deba extirparlo para enviarlo a analizar. Debido a que la extirpación del lunar y el análisis no son preventivos, es probable que usted deba pagar estos servicios. Si no los paga en la consulta, después recibirá una factura. P: Fui a realizarme un examen físico de rutina y recibí una factura por análisis de sangre. Por qué? R: Su examen físico de rutina es un servicio de atención preventiva, así que está cubierto sin ningún costo o con un copago. Pero si en la consulta su médico le indica que se realice análisis de sangre, es posible que deba pagar costos adicionales. Por ejemplo, si usted se siente más cansado de lo habitual, es posible que su médico le indique que se realice un hemograma completo (CBC) para determinar el motivo. Dado que el análisis no es preventivo, es probable que usted deba pagar un copago, coseguro o deducible adicional. Si no paga el análisis en la consulta, después recibirá una factura. P: Si mi plan tiene un deducible, el deducible se aplica a los servicios de atención preventiva? R: No. La mayoría de los servicios de atención preventiva siempre están cubiertos sin ningún costo o con un copago, incluso antes de alcanzar el deducible. R: Sí. Pero el límite varía según el tipo de servicio que necesita y su edad, sexo y estado de salud general. Su médico puede ayudarle a decidir con qué frecuencia debe obtener los servicios que necesita. *Dependiendo de su plan, los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description). Si usted está inscrito por medio de un plan con una EPO (Exclusive Provider Organization, organización de proveedores exclusivos), autofinanciado por un grupo, sus beneficios de salud están autoasegurados por su empleador, sindicato o patrocinador del plan. Kaiser Permanente Insurance Company proporciona determinados servicios administrativos por el plan y no es una aseguradora del plan ni es responsable económicamente de los beneficios de atención médica ofrecidos por el plan.

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9 PARA MIEMBROS DEL KAISER PERMANENTE DEDUCTIBLE HMO PLAN Cómo entender sus costos En Kaiser Permanente, su salud y bienestar son la prioridad. Para ayudarle a aprovechar al máximo su plan con deducible, queremos hacer más fácil de entender lo que pagará cuando acuda para recibir atención y después de su consulta. Términos importantes DEDUCIBLE El monto que paga cada año por los servicios cubiertos antes de que Kaiser Permanente empiece a pagar. Según su plan, es posible que pague copagos o coseguro por algunos servicios sin tener que alcanzar el deducible. COPAGO El monto fijo que paga por los servicios cubiertos. Por ejemplo, un copago de $10 por una visita al consultorio. COSEGURO Un porcentaje de los cargos que paga por los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un coseguro del 20 por ciento para un procedimiento de $200, pagará solo $40. DESEMBOLSO MÁXIMO El monto máximo que pagará cada año por los servicios cubiertos. Para algunos cuantos servicios, es posible que tenga que seguir pagando copagos o coseguro después de alcanzar el desembolso máximo. Pagos durante su consulta Su plan cubre ciertos servicios con un copago o coseguro todo el año. Pero, por lo general, tendrá que pagar el costo total de los servicios cubiertos hasta que alcance el deducible. Para obtener detalles, consulte Términos importantes. Cuando se registre La recepcionista le solicitará que haga un pago, de acuerdo con los servicios que se programaron.* Es posible que este pago solo cubra una parte de lo que usted debe por la consulta, especialmente si su médico ordena más servicios que no estaban programados. Después recibirá una factura por cualquier saldo que aún deba pagar. Pruebas de laboratorio y consultas de radiología Si su médico lo envía al Departamento de Laboratorio o de Radiología, es posible que también tenga que realizar un pago cuando se registre ahí. Si lo que paga no cubre el costo de sus servicios de laboratorio o de radiología, después recibirá una factura por cualquier saldo que aún deba pagar. Visitas a la farmacia Si su médico le receta medicamentos que tenga que recoger en la farmacia, usted pagará un copago, coseguro o el monto total, según el plan. * Si su plan incluye una FSA (flexible spending account, cuenta flexible de gastos), una HRA (health reimbursement arrangement, cuenta de reembolsos para gastos médicos) o una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud), puede pagar con la tarjeta de débito de su cuenta, si tiene una, cuando se registre para su consulta o cuando pague la factura más adelante. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para conocer los detalles de su plan, incluida la fecha en la que se reiniciarán el deducible y el desembolso máximo. kp.org/deductibleplans (en inglés)

10 SUS HERRAMIENTAS DEL PLAN CON DEDUCIBLE Planifique con anticipación para quedarse tranquilo. Estas herramientas y documentos pueden ayudarle a saber qué esperar antes, durante y después de su consulta para que pueda llevar el control de sus finanzas. ANTES DE SU CONSULTA DURANTE SU CONSULTA DESPUÉS DE SU CONSULTA Obtenga un cálculo Visite kp.org/costestimates (en inglés) para obtener un cálculo de lo que pagará por los servicios comunes. Los cálculos se basan en los beneficios de su plan y en si ya alcanzó el deducible, así que obtendrá información personalizada en todo momento. O BIEN Llámenos al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana (cerrado los días festivos), y con gusto le ayudaremos. Sepa qué esperar En kp.org/deductibleplans (en inglés), haga clic en Resources (Recursos), donde encontrará nuestro folleto Paying for Care (Cómo pagar la atención). Incluye más detalles sobre el proceso de pagos, cómo entender su factura y cómo aprovechar su plan al máximo. Pague cuando se registre Cuando acuda para recibir atención, la recepcionista le pedirá que haga el pago de sus servicios programados. Su pago podría cubrir solo una parte de lo que deba, sobre todo si recibe servicios adicionales durante su consulta. En ese caso recibirá una factura más adelante por el monto que le falte pagar. Recibirá una factura por los servicios adicionales Es posible que su médico le recomiende servicios que no estaban programados, por ejemplo, un análisis de sangre o una radiografía. Si es así, es posible que también tenga que pagar estos servicios. Si lo que paga no cubre todo lo que debe, recibirá una factura más adelante por el monto que le falte pagar. Entienda sus facturas Usted recibirá una factura después de la mayoría de las consultas que le mostrará todos los cargos por los servicios que recibió, lo que pagó usted, lo que pagó Kaiser Permanente y lo que debe usted. Seguimiento de sus gastos Recibirá una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits) para sus registros. No es una factura. Es un resumen de los servicios que recibió y los cargos relacionados. Úselo para llevar un seguimiento de lo que le falta para alcanzar el deducible y desembolso máximo. También puede ver su progreso en línea en kp.org/costestimates (en inglés). CUANDO UNA VISITA PREVENTIVA TERMINA EN SERVICIOS NO PREVENTIVOS La atención preventiva es una parte importante de la detección temprana de problemas de salud; por eso los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago.* Sin embargo, en ocasiones, usted acude para recibir atención preventiva y obtiene además otros servicios de atención no preventiva, los cuales posiblemente deba pagar. Por ejemplo, podría darse el caso de que su médico encuentre un lunar durante un examen físico de rutina y deba extirparlo para enviarlo a analizar. Extirpar el lunar y analizarlo son tipos de servicios no preventivos. Después, recibirá una factura por esos servicios adicionales. Tiene alguna pregunta? Comuníquese con nosotros. Si tiene preguntas sobre los costos o la facturación, llame al (línea TTY 711), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 5 p. m. * Dependiendo de su plan, los servicios de atención preventiva están cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Please recycle October 2016

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12 Kaiser Permanente