Muestra del programa de cuotas de Kaiser Permanente

Transcripción

1 Muestra del programa de cuotas de Kaiser Permanente NORTE DE CALIFORNIA Como su socio en la salud, queremos ayudarle a administrar mejor su atención médica. Estar al tanto de sus finanzas, en lo que respecta a la cantidad que gasta en atención médica, le dará tranquilidad y permitirá que se enfoque en todo lo que le brinda placer. Esta Muestra del programa de cuotas ilustra un cálculo de los cargos de los miembros para algunos de los servicios médicos más comunes como visitas al consultorio, pruebas de laboratorio, rayos X y medicamentos con receta cuando se proporcionan en los centros médicos, consultorios, farmacias y otras instalaciones de Kaiser Permanente. Cuando reciba atención médica o servicios de un proveedor en una instalación ajena a Kaiser Permanente, aun si el proveedor posee un contrato para prestar servicios a los miembros de Kaiser Permanente, los cargos pueden ser distintos. La suma de los cargos que paga de su propio bolsillo dependerá de la cobertura del plan que posea y en ciertos factores, como si el proveedor es o no es un profesional médico de Kaiser Permanente. Además, su plan de beneficios puede ofrecer cobertura a distintos niveles de pagos suplementarios o coseguros. Use esta Muestra del programa de cuotas del Norte de California para ayudarle a: Calcular los gastos médicos de su propio bolsillo para el próximo año basándose en la atención médica y los servicios que espera usar en nuestras instalaciones. Administrar el saldo en su Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA) o Cuenta de Reembolso para Gastos Médicos (HRA) si está inscrito en un Plan HMO con Deducible Calificado para una Cuenta de HSA de Kaiser Permanente o Plan HMO con Deducible y HRA de Kaiser Permanente. (Estos productos no están disponibles en todas las regiones. Comuníquese con nuestro Centro de Llamadas para Servicios a los Miembros si desea información sobre la disponibilidad de los productos en su área.) Planear para costos inesperados de atención médica. Evaluar sus opciones de beneficio durante la inscripción abierta. (Es posible que desee elegir otra opción de beneficio de Kaiser Permanente que se adapte mejor a sus necesidades en ese momento.) Calcular los fondos que puede necesitar para su cuenta de gastos flexibles, si corresponde. Si desea más información sobre los cargos que no están relacionados con medicamentos con receta o tiene preguntas sobre un servicio que no figura en la lista, llame al Equipo de Servicio de Productos con Deducible al , de lunes a viernes, de 7 a.m. a 5 p.m. Para obtener más información sobre los cargos de medicamentos con receta, llame a la farmacia de Kaiser Permanente más cercana. Encontrará los números de teléfono de nuestras farmacias en la sección de los miembros de nuestro sitio Web, kp.org, en Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente, o un número de teléfono particular en las etiquetas de medicamentos surtidos en una de nuestras farmacias. Las estimaciones de cargos de los miembros en la Muestra del programa de cuotas son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.

2 Visitas al consultorio (paciente ambulatorio) Visita al consultorio que comprende un historial centrado en un problema, examen y decisión médica sencilla para un paciente nuevo Visita al consultorio que comprende un historial extenso centrado en un problema, examen y decisión médica sencilla para un paciente nuevo Visita al consultorio que comprende un historial detallado, examen y decisión médica mínimamente compleja para un paciente nuevo Visita al consultorio que comprende un historial integral, examen y decisión médica moderadamente compleja para un paciente nuevo Visita al consultorio que comprende un historial integral, examen y decisión médica muy compleja para un paciente nuevo Visita al consultorio de un proveedor sin título en medicina para un problema mínimo de un paciente establecido Visita al consultorio que comprende un historial centrado en un problema, examen y decisión médica sencilla para un paciente establecido Visita al consultorio que comprende un historial extenso centrado en un problema, examen y decisión mínimamente compleja para un paciente establecido Visita al consultorio que comprende un historial detallado, examen y decisión médica moderadamente compleja para un paciente establecido Visita al consultorio que comprende un historial integral, examen y decisión médica muy compleja para un paciente establecido $50 $90 $130 $195 $240 $30 $55 $85 $125 $170 Visitas al consultorio (atención de bienestar) Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (menor de 1 año)* $130 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (1 a 11 años)* $135-$140 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (12 a 17 años)* $145 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (18 a 39 años)* $145 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (40 a 64 años)* $170 Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (65 años en adelante)* $185 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (menor de 1 año)* $100 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (1 a 11 años)* $110-$115 Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (12 a 17 años)* $120 *Estos servicios generalmente tienen cobertura a un nivel de pago suplementario y no están sujetos al deducible. Si desea obtener información sobre su cobertura, por favor consulte el folleto Evidence of Coverage. Atención de emergencia de un médico (excluye las demás cuotas, como de rayos X, pruebas de laboratorio u otros procedimientos) Atención de emergencia de un médico $110 Atención de emergencia de un médico, de rutina $165 Atención de emergencia de un médico, compleja $240 Atención de emergencia de un médico, extensa $360 2

3 Visitas de psicoterapia Terapia psicológica de grupo $60 Manejo de medicamentos para la salud mental $71 Terapia $120 Exámenes de la vista Examen de la vista, visita de rutina, paciente nuevo $110 Examen y tratamiento de la vista, paciente nuevo $170 Examen de la vista, visita de rutina, paciente establecido $105 Examen y tratamiento de la vista, paciente establecido $135 Examen de evaluación de la vista $26 Servicios de la audición Evaluación integral por audiometría $97 Limpieza del oído $83 Examen de la membrana del tímpano $47 Examen de evaluación de la audición (tono puro, aire solamente) $30 Servicios de terapia física Terapia de estimulación eléctrica, tratamiento solamente $22 Evaluación de terapia física $105 Ejercicios de terapia física, tratamiento solamente $45 Terapia física, aplicación de calor y frío, tratamiento solamente $12 Terapia física, ultrasonido, tratamiento solamente $19 Vacunas y otras inyecciones Inyección antialérgica $30 Vacuna contra la varicela* $90 Vacuna de refuerzo contra difteria, tétanos* $24 Vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina* $19 Vacuna contra la gripe, niños (3 años en adelante)* $19 Vacuna contra la gripe, bebés* $19 Vacuna contra la hepatitis B* $105 Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola* $54 Vacuna antineumocócica* $111 Vacuna contra el polio* $30 (continúa) 3

4 Vacunas y otras inyecciones (continuación) Vacuna contra la rubéola* $23 Inyección terapéutica (administración solamente, no incluye el medicamento)* $31 Inyección terapéutica intravenosa (administración solamente, no incluye el medicamento)* *Estos servicios generalmente tienen cobertura a un nivel de pago suplementario y no están sujetos al deducible. Si desea obtener información sobre su cobertura, por favor consulte el folleto Evidence of Coverage. Exámenes y procedimientos Examen de capacidad respiratoria $59 Tratamiento respiratorio $24 Colonoscopia y extracción de tejido anormal mediante cauterización $807 Colonoscopia y extracción de tejido anormal mediante técnica con asa $923 Colonoscopia y extracción de tejido del colon para examen $745 Colonoscopia de diagnóstico $544 Proctosigmoidoscopia de diagnóstico $130 Sigmoidoscopia de diagnóstico $215 Drenaje de líquido alrededor de articulación inflamada $111 EKG (Electrocardiogramas) $45 Monitorización fetal $72 Extracción de áreas anormales en la piel $12 Sigmoidoscopia y extracción de tejido para examen $280 Biopsia de la piel $130 Prueba de esfuerzo $218 Destrucción quirúrgica de área anormal en la piel $75 Ultrasonido del corazón $355 Rayos X, tomografía computarizada y otros estudios por imágenes Tomografía computarizada del tórax, con tinte $635 Tomografía computarizada de la pelvis, con tinte $615 Tomografía computarizada de la pelvis, sin tinte $535 Tomografía computarizada de los senos y las fosas nasales $640 Tomografía computarizada del área del estómago con tinte $620 Tomografía computarizada del área del estómago sin tinte $525 Mamograma $194 Mamograma (un lado) $158 Mamograma (examen de detección) $160 Ultrasonido en el embarazo $240 $30 (continúa) 4

5 Rayos X, tomografía computarizada y otros estudios por imágenes (continuación) Evaluación de tomografía computarizada de la cabeza o el cerebro $425 Ultrasonido del seno $133 Ultrasonido de la pelvis $194 Ultrasonido del área del estómago $219 Ultrasonido vaginal $194 Rayos X para osteoporosis $224 Rayos X del abdomen (completo) $80 Rayos X del tobillo $50-$55 Rayos X de ambas rodillas $50 Rayos X del tórax $50-$65 Rayos X de dedo $40 Rayos X del pie $50-$55 Rayos X de la mano $50-$55 Rayos X de la cadera $66 Rayos X de la rodilla $55 Rayos X de la rodilla (completo) $72 Rayos X de huesos lumbares $70 Rayos X del cuello $99 Rayos X de huesos del cuello $72 Rayos X del hombro $66 Rayos X del área del estómago (un ángulo) $57 Rayos X de la muñeca $50-$55 Pruebas de laboratorio Prueba de albúmina $11 Prueba de fosfatasa alcalina $12 Prueba de alergias $11 Prueba de ALT $12 Prueba de amilasa $17 Prueba de AST $12 Prueba de bilirrubina (total) $11 Prueba de anticuerpos en sangre $8 Prueba de coagulación $11 Prueba de azúcar en la sangre, diagnóstica $11 Prueba de azúcar en la sangre, determinación $22 (continúa) 5

6 Pruebas de laboratorio (continuación) Prueba de calcio (total) $11 Prueba del nivel de colesterol $11 Hemograma completo $20 Prueba de creatinina $11 Prueba de antígeno de superficie de la hepatitis B $25 Prueba de hepatitis C $26 Prueba de función renal $12 Prueba química de laboratorio para creatina-cinasa $15 Prueba de perfil de lípidos $33 Prueba de magnesio $15 Prueba de Papanicolaou, detección de cáncer de cuello uterino $31 Prueba de fósforo $11 Prueba de potasio $12 Prueba de embarazo $19 Prueba de próstata $48 Prueba de sodio $11 Prueba con muestra faríngea de estreptococo A $45 Prueba para sangre en las heces $7 Prueba para verrugas genitales $80 Prueba de hormona estimulante del tiroides $48 Recuento de colonias de bacteria en orina $20 Urinálisis (completo) $6 Prueba de orina (con tira de prueba solamente) $6 Prueba de orina (microanálisis solamente) $5 6

7 CARGO POR RECETA PARA LOS 50 MEDICAMENTOS PRINCIPALES DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO CANTIDAD Acetaminofeno/codeína, tabletas de 300/30 mg (Tylenol con codeína genérico) 100 $20 Amoxicilina, solución de 400 mg/5 ml, frasco de 100 ml 1 $16 Amoxicilina, cápsulas de 500 mg (Amoxil genérico) 30 $10 Atenolol, tabletas de 25 mg (Tenormin genérico) 100 $11 Atenolol, tabletas de 50 mg (Tenormin genérico) 100 $11 Azitromicina, tabletas de 250 mg (Zithromax genérico) 6 $67 Cefalexina, cápsulas de 500 mg (Keflex genérico) 40 $16 Ciprofloxacino, clorhidrato de, tabletas de 500 mg (Cipro genérico) 20 $16 Ciclobenzaprina, tabletas de 10 mg (Flexeril genérico) 30 $14 Doxiciclina, hiclato de, tabletas de 100 mg (Vibratab genérico) 20 $12 Estradiol, tabletas de 1 mg (Estrace genérico) 100 $21 Famotidina, tabletas de 40 mg (Pepcid genérico) 100 $25 Fluoxetina, clorhidrato de, cápsulas de 10 mg (Prozac genérico) 100 $25 Fluoxetina, clorhidrato de, cápsulas de 20 mg (Prozac genérico) 100 $19 Fluticasona, propionato de, rociador nasal de 50 mcg, inhalador de 16 gramos (Flonase genérico) 2 $44 Glipizida, tabletas de 5 mg (Glucotrol genérico) 100 $20 Glipizida, tabletas de 10 mg (Glucotrol genérico) 100 $19 Guaifenesina con codeína, jarabe, frasco de 240 ml (Robitussin AC genérico) 1 $13 Hidroclorotiazida, tabletas de 25 mg (Esidrix genérico) 100 $11 Hidrocodona/Acetaminofeno, tabletas de 10/325 mg (Vicodin genérico) Hidrocodona/Acetaminofeno, tabletas de 5/500 mg (Vicodin genérico) 60 $ $19 Ibuprofeno, tabletas de 600 mg (Motrin genérico) 100 $11 Ibuprofeno, tabletas de 800 mg (Motrin genérico) 100 $18 Lantus Solostar, inyección, pluma de 3 ml 10 $349 Levitra, tabletas de 20 mg 8 $111 Levora 0.15 mg/30 mcg, paquete para 28 días 84 $63 Levothroid, tabletas de 100 mcg (Synthroid genérico) 100 $29 Lisinoprilo, tabletas de 5 mg (Prinivil o Zestril genérico) 100 $20 Lisinoprilo, tabletas de 10 mg (Prinivil o Zestril genérico) 100 $25 Lisinoprilo, tabletas de 20 mg (Prinivil o Zestril genérico) 100 $21 Lisinoprilo, tabletas de 40 mg (Prinivil o Zestril genérico) 100 $26 (continúa) 7

8 DRUG DESCRIPTION (continued) QUANTITY ESTIMATED CHARGE Lorazepam, tabletas de 1 mg (Ativan genérico) 30 $13 Lovastatina, tabletas de 40 mg (Mevacor genérico) 100 $28 Metformina, clorhidrato de, tabletas de 500 mg (Glucophage genérico) 100 $19 Metformina, clorhidrato de, tabletas de 1,000 mg (Glucophage genérico) 100 $47 Naproxeno, tabletas de 500 mg (Naprosyn genérico) 100 $29 Nasarel, rociador nasal al 0.025%, inhalador de 25 g 2 $51 Novolin N 100 u/ml (insulina NPH), frasco de 10 ml 3 $72 Omeprazol, cápsulas de 20 mg (Prilosec genérico) 100 $61 Plavix, tabletas de 75 mg 100 $492 Prednisona, tabletas de 20 mg (Deltasone genérico) 30 $10 Proair HFA, aerosol, inhalador de 8.5 g 1 $34 Simvastatina, tabletas de 20 mg (Zocor genérico) 100 $28 Simvastatina, tabletas de 40 mg (Zocor genérico) 100 $29 Simvastatina, tabletas de 80 mg (Zocor genérico) 100 $38 SMZ-TMP, potencia doble, tabletas de 800/160 mg (Septra DS o Bactrim DS genérico) 20 $16 Trazodona, clorhidrato de, tabletas de 50 mg (Desyrel genérico) 100 $17 Triamtereno/Hidroclorotiazida, tabletas de 75/50 mg (Maxzide genérico) 100 $11 Yasmin, tabletas, ciclo de 28 días 3 $122 Zolpidem, tartrato de, tabletas de 10 mg (Ambien genérico) 100 $44 Please recycle r98 8