Estados Vaginales Básicos (EBV)

Transcripción

1 La Microbiota vaginal normal está formada por Lactobacilos y otras especies aeróbicas y anaeróbicas. El equilibrio (proporción) de los gérmenes depende de muchos factores: Estado del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, que condiciona la producción de hormonas ováricas: Estradiol (E2), Progesterona. Estas intervienen en la maduración del epitelio pavimentoso estratificado vaginal (EPE), llenando las células con glucógeno, materia prima para el Lactobacilo, que lo transformará en ácido láctico, que confiere el ph bajo vaginal normal. Pero E2 tiene una importante función como inhibidor de Interleuquinas inflamatorias (IL 6, 8, 17, MCP-1). En resumen, el contenido vaginal dependerá del estado del eje (stress, E2 y Progesterona, niveles de Interleuquinas inflamatorias y marco ecológico) En la respuesta inflamatoria vaginal son fundamentales las Células de Langerhans (APC) del EPE, fagocitando bacterias, por ejemplo. En forma muy simplificada podemos decir que si las bacterias son intracelulares, la APC migra al ganglio donde se produce la presentación antigénica a los T helper que se diferencian a Th1. Al mismo tiempo, las APC comienzan a elaborar IL1β mientras que las Th1 sintetizan IL2 e INFγ. que inducen la producción de IL8 en otras células, importante para el reclutamiento de Neutrófilos que aportan los Radicales libres del Oxígeno, responsables de la Respuesta inflamatoria vaginal (RIV). La disminución de los niveles de E2 permiten la expresión de los genes que codifican para IL 6, 8, 17, MCP-1. Esto es lo que produce el cuadro inflamatorio típico en menopausia (Colpitis atrófica). Pero E2 puede disminuir también en mujeres con ciclos con la consecuencia de la alcalinización vaginal y alteración de la microbiota. Los Estados Vaginales Básicos (EBV) se definen por el Valor numérico de Nugent (VN) y la RIV, y se clasifican en cinco (de I a V) Estados Vaginales Básicos (EBV) Estado Vaginal Básico Textos de la diapositiva con este formato I Microbiota normal Sigla VN (Mujer en edad fértil) VN (Mujer menopáusica) - No utilice transiciones - Trate de utilizar poco texto y letras grandes y claras II Microbiota normal +RIV RIV MN No MN+RIV Si III Microbiota Intermedia MI No IV Vaginois Bacteriana V Vaginitis Microbiana Inespecífica VB No VMI Si 1

2 A mayor VN, menor proporción de Lactobacilos y aumento de anaeróbicos, con máxima expresión en VB (EVB IV). IL1β aumenta desde EVB I a V (Hedges J Infect Dis) La consecuencia de la microbiota alterada es el riesgo de embarazo pre-término, de infección pélvica, del debilitamiento de membranas amnióticas, y de la asociación con enfermedades de transmisión sexual. BACOVA demostró que: a) 80% de las pacientes no requieren estudios complementarios b) 20% de las pacientes presentan RIV y deben ser estudiadas c) 15% de las mujeres con desbalance vaginal son asintomáticas EVB I y II se diferencian por la presencia de RIV en el segundo. En ambos, ph es bajo. Levaduras: En EVB I son habituales En EVB II deben buscarse para justificar RIV.(si no se las ve, se las cultiva) Las cándidas filamentosas se relacionan con RIV, que también se observa a nivel celular pues son invasivas del EPE. Pero en EVB II, aunque se encuentren sueltas, se consideran responsables de la RIV.(Vulvovaginitis por levaduras) El EVB III es un estado evolutivo impredecible: aumento de flora anaeróbica sin RIV. El EVB IV es la vaginosis bacteriana. Predominio de formas anaeróbicas, con ph elevado, sin RIV. El VN aumenta 2 puntos con la presencia de Clue cells. No existe una etiología infecciosa en EVB IV; no tiene sentido realizar cultivos. Existe una deficiencia estrogénica relacionada con fallas en el eje: se plantea la posibilidad de mecanismos de stress, y se mejora el cuadro con anticonceptivos orales (Fosch Acta Bioquimica Latinoamericana / Vodstroil 2013 PLoS one) En biopsias vaginales se detectan BIOFILMS donde predominan Gardnerellas. Estas estructuras se encuentran en el surco coronal del pene; las relaciones con parejas estables favorece la re-infección si son frecuentes (baja estabilidad del Biofilm) (Bradshaw 2006 J Infect Dis) EVB V (Vaginitis microbiana inespecífica): hay VN elevado (4 a 10) con RIV y ph elevado. El ph elevado descarta levaduras. Se detectan Mex (Morfotipos extraños): de intestino, boca, piel, de tracto urinario. Cocos Gram positivos, Bacilos Gram negativos (Enterobacterias), bacterias corineformes, Actinomyces y asociación con Trichomonas. Este estado sugiere realización de cultivos: de endocervix (gonococos, Chlamydias), de orina. Hay una fuerte respuesta inflamatoria celular, con aparición de células de las profundidades del EPE por microabrasiones frecuentes. Estas células forman parte del conjunto de las NO HABITUALES, y pueden ser caracterizadas en coloraciones de Giemsa, donde muestran los cambios nucleares (cromocentros groseros, hiper o hipocromatismo, membrana nuclear engrosasa) o citoplasmáticos (bordes celulares poco definidos, vacuolización, halos perinucleares). 2

3 Otras células no habituales son las que se observan por acción de virus: Herpes genital y Virus de Papiloma Humano (HPV). Todas estas células pueden ser detectadas por la coloración de Giemsa. Las células infectadas por Herpes (Virocitos) se presentan en forma de sincicios de núcleos moldeados, con membrana nuclear discontínua y estructura opaca y homogénea de la cromatina. Las células infectadas por HPV se presentan en varias formas. La célula patognomónica de la infección es el koilocito, caracterizada por su gran halo perinuclear de bordes nítidos, núcleos agrandados (con frecuencia presentan binucleación). La estructura de la cromatina es borrosa, en general. Otras células derivadas de la acción del HPV y observadas en las lesiones de Bajo Grado de cuello uterino (LSIL) son las de tipo CIN 1 de Richart: células grandes, con megacariosis pero con una estructura definida de la cromatina, formada por pequeños cromocentros regulares. Presentan hipercromatismo. Por último, deben citarse los disqueratocitos, células pequeñas con núcleos picnóticos o pre-picnóticos que se asocian a la infección por HPV. Los koilocitos coloreados con Giemsa pueden ser observados fácilmente por todos los bioquímicos, sean expertos en Citología o no. El resto de las células descriptas requieren un entrenamiento previo para poder ser identificadas, y en realidad es materia de los Citólogos. Mediante el sistema BACOVA/ERIGE, se espera que cualquier bioquímico identifique las células no habituales, aunque no pueda clasificarlas, pero indique la necesidad de la continuación de estudios citológicos en estas pacientes. REFERENCIAS Fosch Sobia E,.Yones Cristian, Trossero Marta, Grosso Omar. Influencia del método anticonceptivo en el perfil de la disfunción vaginal en un microambiente social. Acta Bioquimica Latinoamericana 2011, 45 (4): Módulo de Apoyo a la GUIA PRÁCTICA INTEGRAL (Clínica-Laboratorio) DE DIAGNÓSTICO DE VAGINOSIS-VAGINITIS en la ATENCIÓN PRIMARIA de la MUJER EN EDAD FÉRTIL Actualización PROSAR/ CONSENSOS Landers DV,Wisenfeld HC, Heine RP,Krohn MA, Hillier SL. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. Am J Obstet Gynecol 2004, 190(4) Di Bartolomeo S., Offner G., Ojeda M., Valle S., Leonino A., de Torres RA. Balance del Contenido Vaginal (BACOVA) valor de la expresión numérica en el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana (VB) Obstetricia y Ginecología Latinoamericanas :

4 Di Bartolomeo S, Leonino A P, Rodríguez Fermepin M, de Torres RA. Balance del Contenido Vaginal (BACOVA) en el Diagnóstico Diferencial De Vaginosis- Vaginitis. Reacción Inflamatoria Vaginal (Riv) En Embarazadas Sintomáticas. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana.2007 Nugent IR, Krohn Ma, Hillier M. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standarized method of Gram stain interpretation.j.clin.microbiol. 1991;29: Donders GG, Vereeken A, Bosman E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis:aerobic vaginitis. BJOG, 2002, 109(1): Forsum U,Jacobson T,Larsson PG,Smith H,Beverly A,Bjorneren A, Carlsson B,Csango P, Donders G, Hay P,Ion C,Kene F,McDonald H, Moi H, Platz- Chrisdtensen JJ, Schwbke J. An international study of the interobserver variation between interpretations of vaginal smears criteria of bacterial vaginosis.apmis 2002, 110: Geisler WM, Yu S, Vanglarik M, Schwebke JR. Vaginal leucocyte counts in women with bacterial vaginosis:relation to vaginal and cervical infections. Sex Transm Infect 2004; 80;401-5 Spiegel CA. Bacterial Vaginosis. Clinical Microbiology Reviews. 4(4): Marazzo JM. A (persistent/tly) enigmatic ecological mystery:bacterial vaginosis. J Infect Dis 2006, 193(11): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Clinical Management Guidelines. Vaginitis. n172 May 2006 Obstet Gyneco, 2006, 107: Fidel JR, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clinical Microbiol Rev, 1996,9: Perazzi B,Menghi C, Copolillo E, Gatta C, Eliseth Co, Vay C, Mendez O, Malamud H, De Torres RA, Famiglietti A. Investigación de Trichomonas vaginalis durante el embarazo mediante diferentes metodologías. Rev Argent Microbiol, 2007, 39: Tilli M, Orsini A, Alvarez MM, Almuzara M, Gallardo E y Mormandi JO. La presencia del ph normal descarta el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana? DST J Bras Doenças Sex Transm, 2005, 17(2) Nansell TR,Riggs MA, Yu KF, Andrews WV,Schwebke JR, Klebanoff MA. The association of psychological stress and bacterial vaginosis in a longitudinal cohort Am J Obstet Gynecol, 194(2):381-6 Hay P. Recurrent bacterial vaginosis. 2009; Curr Opn Infect Dis 22(1):

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