CONVENTION SUR LA SECURITE SOCIALE ENTRE LE ROYAUME DE BELGIQUE ET L A ARGENTINE

Transcripción

1 CONVENTION SUR LA SECURITE SOCIALE ENTRE LE ROYAUME DE BELGIQUE ET L A ARGENTINE CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE EL REINO DE BELGICA Y LA REPUBLICA ARGENTINA INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PRESTATION DE VELLESE TRAMITACION DE SOLICITUD DE UNA PRESTACION DE VEJEZ BELGA/BELGE ARGENTINA/Argentine Artículo 11 del Convenio/Article 11 de la Convention Application de l'article 5 de l'arrangement Administratif/ Aplicación del artículo 5 del Acuerdo Administrativo Expediente en Argentina Dossier en Argentine Expediente en Bélgica Dossier en Belgique N N Fecha de Recepción /Date de la réception (DD/MM/AA)/(JJ/MM/AA) Prestación por Vejez / Jubilación Ordinaria / Pension de vieillesse : Retraite ordinaire Prestación por Edad Avanzada (para Argentina) / Retraite pour âge avancé (por Argentine) Reconocimiento de Servicios / Validation de services (aplicable a la legislacion argentina/ applicable à la législation argentine) 1 Renseignements concernant le demandeur et son conjoint actuel ou son dernier conjoint Datos del solicitante y su cónyuge actual o de su último cónyuge Demandeur /Solicitante Conjoint/ Cónyuge 1.1 Nom(s) de famille /Apellido(s) Nom(s) de naissance 1.2 /Apellido(s) de nacimiento 1.3 Prénoms/ Nombres 1.4 Nationalité /Nacionalidad Número de identificación argentina/ Ejemplar(A/B/C) Ejemplar(A/B/C) 1.5 Numero d identification argentine DNI Otros documentos/autres 1.6 docuements(2) CUIT/CUIL CI/LE/LC Pasaporte/passeport

2 1.7 BE/ARG 1 Número de identificación de Seguridad Social Belga (NISS)/ Numéro d identification de Securité Sociale Belge (NISS) 1.8 Sexe / Sexo Adresse /Dirección : Calle y No. /Rue et N Provincia / Province Ciudad-comuna Ville commune País / Pays Teléfono / téléphone País de nacimiento / Pays de naissance Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) / Date de naissance (jj/mm/aaaa).././...././ Estado civil / Etat civil Conviviente desde (aa/mm/dd) Casado desde Tomo(1) Libro(1) Folio(1) F. expedición(1) Numero de acta(1).../../..././ 1.13 Lugar de casamiento / Lieu du mariage Fecha de divorcio (dd/mm/aaaa) Date du divorce (jj/mm/aaaa).././.. Fecha de separación 1.15 (dd/mm/aaaa) / Date de séparation (jj/mm/aaaa).././.. Lugar de fallecimento del 1.16 cónyuge / Lieu du décès du conjoint Fecha de Fallecimiento del 1.17 cónyuge (dd/mm/aaaa) / Date du.././.. décès du conjoint (jj/mm/aaaa) Numero de partida de defunción / Tomo/To Libro/Li 1.18 Numéro du certificat de décès(1) me(1) vre(1) Folio/Folio(1) Fecha de expedición / dat d'expédition (1) Períodos de residencia en Argentina del solicitante( DD/MM/AAAA) No incluye vacaciones-. Périodes de résidence en Argentine du demandeur (JJ/MM/AAAA)- incluez pas de vacances- 1- Desde/Depuis././.. Hasta/jusqu'à././. 4- Desde/Depuis././... Hasta/jusqu'à././ 2- Desde/Depuis././.. Hasta/jusqu'à././. 5- Desde/Depuis././... Hasta/jusqu'à././ 3- Desde/Depuis././.. Hasta/jusqu'à././. 6- Desde/Depuis././... Hasta/jusqu'à././.. 2

3 2 Renseignements communiqués par le demandeur concernant sa carrière en Belgique - en Argentina (périodes d'activité en qualité de travailleur salarié ou non salarié, périodes de chômage, d'incapacité de travail, service militaire. Información proporcionada por el solicitante, relacionada con su carrera en Bélgica-Argentina (períodos de actividad en calidad de trabajador asalariado o no asalariado, períodos de desempleo, de incapacidad de trabajo, servicio militar). Carácter del Período/ type de période (3) Empresa/ Employeu r (6) CUIT para Argent ina/cuit pour Argentine (6) Dirección( calle, localidad, código postal)/ad resse (Rue, localité, code postale) (6) País/ Pays Rama de actividad (4)/Branche d activité (6) Tipo de tarea desempañada (5) Type de tâche Períodos/Périodes Desde/depui s _/_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/_ Hasta/jusqu à _/_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/_ 3

4 3 Datos Relativos a los hijos del Asegurado /Renseignements relatifs aux enfants de l assuré (Unicamente para residentes en Argentina/Uniquement pour les residents en Argentine) Apellidos/Noms de famille Nombres/Prénoms Fecha y Lugar de Nacimiento (dd/mm/aaa). Tomo (1).Libro(1).Folio(1) Date et lieu de naissance T L F Doc.: Tipo y Nº País Emisor Pièce d identité: Type et N Pays émetteur Incapaci tado Inapte (Si/No) Escolaridad Niveau scolaire (Si/No) _/_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/ /_/_ Renseignements relatifs à l'exercice d'une activité professionnelle par le demandeur Información relativa al ejercicio de una actividad laboral por el solicitante (completar solo en caso de solicitud de una prestación belga/ completer uniquement dans le cas de demande d une prestation belge) Le demandeur exerce encore une activité professionnelle / El solicitante ejerce aún una actividad laboral salariée /asalariada non salariée / no asalariada autre/ otra Le demandeur n exerce plus d activité professionnelle depuis le/ El solicitante ya no ejerce una actividad laboral desde el : Le demandeur entend cesser d exercer une activité le/ El solicitante tiene la intención de terminar de ejercer una actividad el : salariée /asalariada non salariée /no asalariada autre/ otra Le demandeur entend exercer une activité à partir du/ El solicitante tiene la intención de ejercer una actividad a partir del salariée /asalariada non salariée / no asalariada autre/ otra Montant /Importe du salaire /del salario du revenu professionnel/ del ingreso profesional des autres revenus/de otros ingresos Renseignements relatifs à l exercice d une activité professionnelle par le conjoint du demandeur Información relativa al ejercicio de una actividad laboral por el cónyuge del solicitante (completar solo en caso de solicitud de una prestación belga/ completer uniquement dans le cas de demande d une prestation belge) Le conjoint du demandeur exerce encore une activité professionnelle /el cónyuge del solicitante ejerce aún una actividad laboral salariée /asalariada non salariée /no asalariada autre/ otra

5 Le conjoint du demandeur n exerce plus d activité professionnelle depuis le / El cónyuge del solicitante ya no ejerce una actividad laboral desde el Le conjoint du demandeur entend cesser d exercer une activité le/ El cónyuge del solicitante tiene la intención de terminar de ejercer una actividad el salariée /asalariada non salariée /no asalariada autre/ otra Le conjoint du demandeur entend exercer une activité à partir du/ El cónyuge del solicitante tiene la intención de ejercer una actividad a partir del salariée / asalariada non salariée / no asalariada autre/ otra Montant /Importe du salaire/ del salario du revenu professionnel /del ingreso profesional des autres revenus/de otros ingresos Renseignements relatifs aux prestations sociales du demandeur / Información relativa a las 6 prestaciones sociales del solicitante a demandé bénéficie des les prestations prestations suivantes/ 6.1 El solicitante / Le demandeur suivantes/ solicitó las goza de las siguientes siguientes prestaciones prestaciones 6.2 Prestación por Vejez / Prestation de viellese 6.3 Prestación por Edad Avanzada / Prestation de âge avancée 6.4 Prestación por Invalidez / Prestation d invalidité 6.5 Pensión por fallecimiento / Prestation de survie 6.6 Prestaciones de desempleo / Prestations de chômage 6.7 Período o fecha de vigencia / Période ou date d effet Institución Competente argentina / Institution Competente argentine Renseignements relatifs aux prestations sociales du conjoint du demandeur /Información relativa a las prestaciones sociales del cónyuge del solicitante (completar solo en caso de solicitud de una prestación belga/ completer uniquement dans le cas de demande d une prestation belge) 7.1 El cónyuge del solicitante / Le conjoint du demandeur 7.2 Prestación por Vejez / Prestation de viellese 7.3 Prestación por Edad Avanzada / Prestation de âge avancée 7.4 Prestación por Invalidez / Prestation d invalidité 7.5 Pensión por fallecimiento / Prestation de survie 7.8 Prestaciones de desempleo / Prestations de chômage a demandé les prestations suivantes/ ha solicitado las siguientes prestaciones bénéficie des prestations suivantes/ goza de las siguientes prestacion es 7.9 Período o fecha de vigencia / Période ou date d'effet

6 7.10 Institución Competente argentina / Institution Competente argentine Datos del representante legal: Tutor, curador o encargado (de corresponder) / Données relatives au représentant légal: tuteur, curateur ou le gestionnaire (le cas échéant) (completar solo en caso de solicitud de una prestación argentina/ completer uniquement dans le cas de demande d une prestation argentine) 8.1 Apellido y Nombre / Nom et Prénom 8.2 DNI-CUIL-CUIT /Número de registro nacional belga 8.3 Relación con el titular / relation avec le titulaire 8.4.Domicilio/Adresse Calle / Rue Nº C.P. Localidad / Localité Teléfono / Téléphone El presente formulario reviste carácter de declaración jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, 292 del Código Penal argentino para los delitos de estafa y falsificación de documentos. / Cette forme est d'un affidavit et doit être complété sans omettre ou falsifier des données, en soumettant les contrevenants aux sanctions prévues à l'art. 172, 275, 292 du Code pénal argentin pour les crimes de fraude et de falsification. Lugar y Fecha: /-----/ Lieu et date Firma del solicitante Signature du solicitante Los datos de la persona están acorde con los documentos originales / Les données personnelles sont conformes aux documents originaux ARGENTINE/ARGENTINA BELGIQUE/BELGICA El responsable de la institución / Le responsable de l'institution Por la Administración general / Au nom de l'administrateur général Firma/Signature: _ Firma/Signature: e- mail: e- mail: _ Cachet :/ Sello Cachet :/ Sello NOTAS 6

7 (1) Completar sólo si el matrimonio o deceso ocurrió en Argentina / à compléter uniquement si le mariage ou décès a eu lieu en Argentine (2) completar en todos los casos donde se posea información. Solo a efectos de declaración, no es obligatorio adjuntar documentación./ complèter dans tous les cas où l'information este disponible. Seulement a titre informatif, il ne faut pas joindre la documentation. (3) períodos de actividad en calidad de trabajador asalariado o no asalariado, períodos de desempleo, de incapacidad de trabajo, servicio militar / périodes d'activité en qualité de travailleur salarié ou non salarié, périodes de chômage, d'incapacité de travail, service militaire (4) Completar la actividad principal de la empresa / Complèter l'activité principale de l'entreprise (5) Completar con la actividad que desempeñó el trabajador / complèter avec l'activité exercée par le travailleur (6) Ünicamente para los períodos trabajados en Argentina / Seulement pour les periodes travaillés en Argentine. 7