J. C. Pastor Jimeno* /F. Eder Labairu**

Transcripción

1 10 m ntal J. C. Pastor Jimeno* /F. Eder Labairu** El concepto que tenemos los oftalmólogos de la retinopatía diabética es en gran parte intuitivo. Sánchez Salario dice en una monografía que sobre Retinopatías Vasculares presentó a la Sociedad Española de Oftalmología (Vitoria, 1971): "Lo patognomónica no son las lesiones, sino la agrupación de ellas". Sin embargo, a pesar de esta falta de especificidad, merece la pena estudiar los signos que componen el cuadro de la retinopatía diabética. Unicamente con fines didácticos establecemos entre ellos un orden, sin que se presuponga nada respecto a su aparición, cronología, e incluso a su valor pronóstico, ya que aunque en la mayoría de los cuadros oftalmoscópicos las lesiones suelen asociarse, no son en absoluto infrecuentes las llamadas formas puras, en las que una sola lesión está presente o domina el campo. Las lesiones "elementales" de la retinopatía diabética son: - Las alteraciones del árbol venoso. - Los microaneurismas. - Las hemorragias retinianas. - Los exudados retinianos y - La proliferación o neoformación, ya sea de vasos (neoformación vascular), de tejido conectivo (neoformación tisular) o más frecuente mixta. ción normal. Sin embargo, no es un signo patognomónica de la diabetes, siendo asimismo manifestación de otras vasculopatías que suelen asociarse frecuentemente en los diabéticos y que nada tienen que ver con el trastorno metabólico. A esto puede asociarse un enlentecimiento de la corriente sanguínea, respecto a la velocidad normal para esa edad. Las modificaciones tardías aparecen cuando ya coexisten la mayor parte de las lesiones que componen el cuadro de la retinopatía diabética, y consisten en alteraciones del curso venoso con aumento de su tortuosidad, variaciones del calibre y dilataciones fusiformes, lo que determina un aspecto de "amorcillamiento venoso" (fig. 1 ). Alteraciones del árbol venoso En líneas generales, podemos clasificar estas alteraciones en dos grandes grupos con diferenciación cronolóe:ica. ~l. Alteraciones precoces. 2. Alteraciones tardías. Las alteraciones precoces consideradas por los autores como signos prodrómicos de la auténtica retinopatía diabética, son sujeto de fuertes polémicas, ya que su identificación se realiza casi siempre de forma retrospectiva. Sujetos diabéticos, en general jóvenes, que más tarde desarrollan otros signos, presentan en los estadios iniciales una distensión o turgencia de las venas y sus ramas principales, con más frecuencia que en la pobla- Profesor agregado de Oftalmología. Universidad de Santiago de Compostela. ** Departamento de Oftalmología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. Fig. l.-tortuosidad venosa. Variaciones segmentarías del calibre vascular y dilataciones fusiformes. Aspecto comúnmente denominado de "amorcillamiento" venoso. Menos frecuentes son las formaciones aisladas de lazos (loops) venosos (fig. 2) y el desplazamiento de su curso original por aparición de neoformaciones (fig. 3). Por último, hay que añadir la aparición de bandas periflebíticas, auténticos manguitos que rodean a las 2 6 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

2 Fig. 2.- Lazo venoso (ias zon as blanquecina s cvrresponden a impa ctos de fot ocoagulación). Ji'ig. 4.- rvrang uito peíiflebítico. Son acú:nulos de exudados duros e indica n un gra ve tra storno de la pared del vaso. Tienen un especial significado pronóstico ya que suele ser asiento frecuente de f enómenos neovasculares. moscópicamente, esta aseveración está aún en plena vigencia. Fueron descubiertos en 1877 por Mackenzie y Nettleship, pero no fue hasta 1943 cuando Loewenstein y Ballantyne, dos autores a quienes debemos mucho del conocimiento de esta entidad, consideraron la presencia de algunos microaneurismas, aú n aislados, como un signo precoz de retinopatía diabética. A la exploración oftalmoscópica, los microaneurismas aparecen como formaciones puntiformes, redondeadas u ovaladas, de color vinoso, a veces con un reflejo central (fig. 5). Fig. 3.-Desplazamiento de un segm ento venoso de su curso original, por la tracción de elementos neoformados. venas (fig. 4) y que para nosotros poseen un especial significado pronóstico. Micro aneurismas Estas lesiones h an sido consideradas durante mucho ti empo como patognomónicas de la retinopatía diabética, y aún hoy, a pesar de que se pueden observar en otras alteraciones retinianas qu e nada tienen que ver con un problema m etabólico, son signos de especial interés en el estudio del fondo diabético. Duke-Elder las considera como el primer signo inequívoco de la retinopatía diabética y, al menos oftal- Fig. 5.- La s flechas muestran la presencia de microaneurismas (indistinguibles desde el punto de vista oftalmoscópico de las microhemorragias). REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 2 7

3 Aproximadamente en un 25 % de los casos, el microaneurisma aparece como la lesión inicial única. Y aunque no puede decirse que constituya una lesión específica de la retinopatía diabética, su sola presencia debe hacer pensar en ella. La apreciación de estos elementos depende en gran parte de la técnica empleada para su reconocimiento. El estudio histológico demuestra la precocidad de estas formaciones, pero la exploración oftalmoscópica necesita que los microaneurismas alcancen un tamaño de 20 a 30 micras para poder constatar su presencia. El empleo de la biomicroscopia ayuda a su reconocimiento y, además, nos informa sobre la repercusión del microaneurisma en la retina circundante. En clínica, ha sido la angiografía fluoresceínica la técnica que ha confirmado los hallazgos histológicos en el sentido de revelar la existencia de las lesiones en nú-. mero muy superior al observado por el oftalmoscopio, así como de su precocidad (fig. 6a y 6b). La fluoresceína acentúa el contraste con el fondo de ojo, y en algunos casos señala el fenómeno de rezume (leakage), característico de estas formaciones en determinados momentos de su evolución. Hemorragias Son un componente muy importante en la retinopatía diabética, hasta tal punto que, en algunos casos, constituyen el hallazgo oftalmoscópico más espectacular. Tienen variada morfología: a) Las más frecuentes en la retinopatía diabética son típicamente redondeadas (fig. 7) y ocurren fundamentalmente en el plexo capilar profundo, entre las capas nuclear interna y plexiforme externa. Parecen deberse a pequeñas oclusiones en las venas y adoptan esa forma a causa de la presión tisular de los elementos nerviosos intactos que las rodean y que presentan una estructura muy densa. Figs. 6a y 6b.-Fondo y angiografia fluoresceinica correspondiente. Esta técnica permite la visualización de un mayor número de microaneurismas, que se presentan como pequeños puntos redondeados fluorescentes. Su tamaño oscila entre el límite de la visibilidad (20 micras), hasta el diámetro de una arteriola (200 micras), siendo los más frecuentes aquellos que no sobrepasan las 70 micras. En las etapas iniciales, aparecen como formaciones aisladas, pero pronto se disponen en agrupaciones de cinco o diez, constituyendo una especie de racimo. Su localización predilecta es el polo posterior. Inicialmente:a:parecen en el área macular, pero siempre respetan la fóvea. Más tarde se extienden hasta la periferia. Corresponden a dilataciones saculares de las paredes capilares. Primero se sitúan en el lado venoso, pero más tarde se extienden también por el lado arterial. Fig. 7.-Las hemorragias más "típicas" de la retinopatia diabética son las redondeadas. 2 8 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

4 b) Existen también hemorragias puntiformes, difíciles de distinguir oftalmoscópicamente de los microaneurismas. c) Hemorragias difusas, auténtica inundación hemorrágica que afecta incluso a planos superficiales de retina y que origina cuadros que recuerdan a las diátesis hemorrágicas (fig. 8). e) Hemorragias intravítreas. Su reabsorción nunca se completa totalmente. Pueden producir ceguera permanente al iroducirse una impregnación hemática del vítreo (fig. 10). Fig Hemorragia difusa. Fig. 10.-Hemorragia intravítrea. Detrás, fuera de foco, se adivina la retina con otras lesiones de la retinopatía diabética. d) Hemorragias prerretinianas o subhialoideas. Su reabsorción es lenta y tienen un papel activador importante en la evolución de la retinopatía diabética proliferativa (fig. 9). Exudados retinianos Los más "característicos" de la retinopatía diabética son depósitos de material lipídico, blancos, céreos o amarillentos en forma de nódulos compactos y cuyo origen aún no está suficientemente aclarado, comúnmente denominados exudados duros. Fig Hemorragia subhialoidea. Adoptan la forma llamada en "canoa" por efecto de la gravedad. Fig Exl.{dados céreos, aislados. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 2 9

5 Aparecen en. tres formas, que normalmente coexisten : Focos de tamaño equivalente a un diámetro papilar o menos. No suelen asociarse a hemorragias o microaneurismas y se describe su reabsorción o desaparición en unos meses, fagocitados por Jos abundantes macrófagos microgliales que se encuentran a su alrededor (fig. 11 ). Tipo de anillos, o retinopatía circinata, muchas veces incompletos. Adoptan dos variedades. La más frecuente es una pequeña lesión de un diámetro papilar con alteraciones vasculares visibles, tales como grupos de varicosidades, microaneurismas o hemorragias (fig. l 2a). La otra forma, menos usual, consiste en un anillo de do s o tres diámetros papilares que engloba la mácula, a menudo de forma incompleta (Hanum 1938) (fig. 12b). Conglomerados compactos, que pueden ser tan extensos como para tapar todo el polo posterior (fig. l 3a). En algunos casos aparecen exudados blancos con la típica morfología y evolución de los exudados algodonosos (exudados blandos). Corresponden a zonas de edema postinfartos arteriolares localizados (fig. 13b). Son naturalmente m ás frecuentes cuando la diabetes complica su cuadro con una hipertensión arterial, pero pueden aparecer sin que. ésta exista. Suelen reabsor.berse en un plazo de 6 a 8 semanas sin dejar restos. Fi g. l 2a.- E,rnda dos céreos, en forma de anillos, alrededor de lesiollps vascular<'s. F ig. 13a.-Conglomerado compacto de exudados céreos, ocupando la zona mact1lar. Fi :. l 2b.- A_qrupación especial de los ext1dados céreos alrededor de la zona mact1lar, constitt1yendo la retinopatia circinata de Hanum. Fig. l 3b.-Exudados algodonosos, llamados también blandos y algodonosos. Representan c(reas de edema post..i.nfartos arteria/ares localizados y son más frect1entes cuando se asocia liipertensión arterial. 3 Ü REVI STA DE MEDIC INA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

6 N eoformación Neoformación vascular Es el fenómeno clave de las formas proliferativas de la Retinopatía Diabética. Su significación anatómica y clínica es tan importe que puede considerarse a la Retinopatía Diabética Proliferativa como una entidad diferente a la Retinopatía Diabética Simple. Fueron descritas en 1876 (Manz), y 1888 (Nettleship) en un grupo de diabéticos, observando en ellos la pérdida de visión en un plazo muy corto de tiempo. Uno de cada cinco casos de retinopatía diabética presenta fenómenos de neovascularización. Se distinguen tres tipos: 1. Intrarretiniana. 2. Prerretiniana o retrohialoidea. 3. Intravítrea. Estos vasos, de constitución semejante a los fetales, son extraordinariamente frágiles, siendo los causantes de las hemorragias masivas (fig. 15). Neovascularización retiniana Histológicamente, Toussaint la divide en a.os tipos: intrarretiniana pura, neovasos de un trayecto breve que aparecen sólo en aquellas capas de la retina que normalmente están vascularizadas, e intrarretiniana superficial, con vasos que aparecen dentro de la limitante interna (fi g. 14). Neovascularización pre-retiniana Ve los vasculares situados entre la limitante interna y Ja hialoides. También llamada retrohialoidea o premembranosa. Neovascularización intravítrea Los vasos neoformados penetran en el interior " di:: la trama vítrea. Suponen pérdida de la integridad de la hialoides. Fig. 15.-Neovascularización intravitrea. Nace a partir de la papila y crece hacia el interior de la cavidad vitrea, motivo por el cual no es posible captarlo en las retinografias. Neoformación tisular Denominada también gliosis o fibrosis. Es una hiperplasia del tejido conectivo que puede acompañar a la neoformación vascular, o ser totalmente avascular. Puede aparecer como soporte de los ramilletes vasculares y,. al involucionar éstos, permanecer, aunque Fig. 14.-Fenómenos de neovascularización prerretinianos y retinia nos superficiales. Fig Neoformación glia/ en forma de banda retiniana avascular sobre los vasos temporales inferiores. La flecha grande señala un desplazamiento venoso. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 31

7 retrayéndose; o ºser primitivamente a vascular, situada en la retina, en el trayecto de los vasos (sobre todo temporales), o en el vítreo, sobre un vaso de grueso calibre y ejerciendo un cierto grado de tracción sobre la retina. Duke-Elder y Dobree distinguen dos variedades morfológicas de neoformación tisular: 1. Las bandas retinianas avasculares, situadas en el trayecto de los vasos temporales y que, en general, adoptan la imagen de arco, hoz o cimitarra (fig. 16). 2. Y las bandas vítreas, condensaciones que se agrandan en el vítreo y en retina. Suelen coincidir con vasos importantes y puede apreciarse a su nivel un grado de tracción sobre la retina (fi g. 1 7). tan grande que muchos autores las incluyen como signo importante del cuadro oftalmoscópico de la retinopatía diabética. Edema macular Hall azgo biomicroscópico, comprobado por fluoresceingrafía. Puede explicar disminuciones de la agudeza visual de algunos diabéticos sin grandes lesiones de retinopatía diabética. Para Hervouet, este desprendimiento "histológico" de la zona macular está presente en casi todas las retinopatías diabéticas en período de estado, No es patognomónica de la diabetes, siendo un fenó meno corriente en patología retiniana, sobre todo cuando hay alteraciones del tipo de hemorragias o exudados (inflamatorios, traumáticos, etc.). El curso normal del edema es hacia la degeneración cistoide con la destrucción de los fotorreceptores y la pérdida subsiguiente de la capacidad funcional central. Desprendimiento de vítreo No son grandes colapsos sino ap1anamientos de la convexidad de la hialoides. Se asocia con "soldaduras" de los vasos neoformados. Desprendimiento de retina Fi : Banda vítrea. Fenómeno de neoformación tisular, que nace en retina y se introduce en el interior del vítreo. El mismo Dobree agrupa a los fenómenos proliferativos en tres estadías evolutivos: 1. Estadía de los vasos "desnudos''. En primer lugar aparecen vasos sin soporte conectivo. El lugar de preferencia suele ser la papila, pero pueden observarse en cualquier región del fondo. 2. Condensación del tejido conectivo alrededor de los vasos. Se incrementa el tamaño de las asas vasculares que siguen el curso de los grandes vasos retinianos o penetran en el vítreo. Adquieren la apariencia de una fina red vascular (rete mirabilis). Aparecen condensaciones del tejido conectivo alrededor de estos elementos vasculares. 3, Estadía de cicatrización, En este período ocurre una regresión gradual del tamaño y número de los neovasos, y al mismo tiempo aumenta la densidad del tejido conectivo que se contrae y se organiza en pliegues o en bandas. Más que elemento constitutivo de la retinopatía diabética, se trata de una complicación. Tiene unas caractl!rísticas especiales; no presenta primariamente desga- 1Tos, y no progresa (pueden encontrarse desgarros, pero és tos son siempre secundarios al desprendimiento, origin ados por tracciones, y nunca la causa de éste). Es la complicación más grave que puede sucederle a un diabético. hasta el punto de que en los tratados de Oftalmolo gía, está considerado como más allá de los recursos terapéu1icos. La vitrectomía desarrollada en estos últinws éllios ha abierto una puerta a la esperanza (fig. 18). Otras lesiones Alteraciones del árbol arterial Signos de arteriolosclerosis, sin lesiones histológicas que las diferencien. Sin embargo, su incidencia aquí es Fi : Desprendinliento de retina por tracción vítrea. Se observan pliegues retinianos. 3 2 REVISTA DE MEDICINA DE la UNIVERSIDAD DE NAVARRA