HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión - General HMIS Intake and Enrollment Form - General Nombre del Cliente/ ID:

Transcripción

1 mbre del Cliente/ ID: Identificación (Todos los areas son requeridos a menos que se indique lo contrario) Consentimiento de HMIS? (se negó) Formulario de consentimiento firmado Primer mbre: Segundo mbre (Opcional): Apellido: Sufijo (Opcional): Calidad de Datos de mbre El cliente presentó su nombre completo? Descripción Fisica (Opcional) Último Domicilio Permanente Dónde vivió durante los 90 días o más? ( incluye los refugios de emergencia y viviendas de transición) Completo mbre Reportado Parcial, el nombre de la calle,o nombre de código reportado Domicilio: Ciudad: Dato Condado: Fecha de Nacimiento: Número De Seguro Social: Estado: / / - - Completa Fecha De Completo Número de Seguro Nacimiento Reportado Social Reportado Codigo Aproximado o Parcial Fecha Aproximado o Parcial Número Postal: de Nacimiento Reportado de Seguro Social Reportado Completa Dirección Calidad de Reportado datos del Dirección Incompleta domicilio: Dato Dato o Estimado Reportado Dato Informacion de Contacto (Opcional) Numero de Telefono Tipo de Telefono Preferencia de Contacto Principal: ( ) - x Dejar mensaje Casa Trabajo Celular Centro de Alternativo: ( ) - x Dejar mensaje Casa Celular mensajes Trabajo Centro de mensajes Telefono Telefono Alternativo Texto Correo Electrónico Correo tas Traducido 7/1/2016 Pagina 1 de 12

2 mbre del Cliente/ ID: Demografía (Todos las areas son requeridos a menos que se indique lo contrario) Estado de Vivienda Tipo de Familia Categoria 1 Sin hogar Acompañado Categoria 2 En inminente riesgo de perder la vivienda (dentro de Padre Soltero 14 días o menos) Categoria 3 Personas sin hogar solamente bajo otras leyes Dato Dos Padres federales Categoria 4 Huyendo de la violencia domestica Adultos Sin Niños Riesgo de falta de vivienda Viviendo establemente Relación (Encargado/a del Hogar) Género Si Mismo Hombre Hijo/a Encargado/a del Hogar Mujer Esposo/a o Pareja del Encargado/a Hogar Transexual Mujer a Hombre Dato Otro miembro de la relación del del Encargado/a Hogar Transexual Hombre a Mujer Otro: Miembro no relacionado Otro (Especificar: ) Incapacitado? (Discapacidad Física, Discapacidad de Desarollo, Salud Mental, Condición de Salud Crónica, VIH/SIDA, Abuso de Sustancia) Veterano (Has servido en las fuerzas armadas?) Educación ( Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?) Ninguna educación completa 12 Grado, no diploma Pre-escolar a 4 º grado Diploma de Escuela Secundaria 5 o or 6 o Grado GED 7 o or 8 o Grado Estudios después de Escuela Secundaria Dato Dato 9 0 Grado Licenciatura o Educación de Colegio de 4 años 10 o Grado Maestria 11 Grado Desconocido Etnicidad Raza (Marque todas que apliquen) Hispano Asiático Hispano Negro/Africano-Americano Indigeno de Hawái/De las islas Pacifico Dato Indio Americano/Indigeno de Alaska Dato Blanco Traducido 7/1/2016 Pagina 2 de 12

3 mbre del Cliente/ ID: Ingreso Y Aseguranza (Todos las areas son requeridos a menos que se indique lo contrario) Recursos de Ingreso (Marque todos lo que apliquen) recursos financieros Salario (salario de empleo / dinero) $ Aseguranza de desempleo $ Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) $ Incapacidad del Seguro Social (SSDI) $ Compensación de incapacidad relacionada $ con el servicio de VA Pensión de invalidez no-relacionada con el $ servicio de VA Aseguranza Privada de incapacidad $ Compensación del trabajador $ Asistencia Temporal para Familias $ Necesitadas (CalWORKs) Asistencia General (GA) (Alivio General (GR)) $ Ingresos de jubilación del Seguro Social $ Pensión de un trabajo anterior $ Manutención de hijos $ Manutención de esposo/a $ Otro Recursos $ (Especifica: ) Dato Ingresos Declarados Intervalo de Pago: Cada Otra Semanal Semana Dos Veces por Mes Por Mes Cada Tres Meses Anual Documentacion de Ingreso (Opcional): Forma de GR Forma de CalWORKS Carta de Pension Recibo de Sueldo Forma de Aseguranza de Forma de Desempleo Desempleo La Prestación de Forma de W-2 Declaración del Uno Utilidad Mismo Forma de Forma de SSDI Impresión o carta del Manutención de Hijos Empleador Forma de Seguro Compensación del Documentacion de VA Social Trabajador Forma de SSI Documento de Autoempleo Comentarios (Opcional): Traducido 7/1/2016 Pagina 3 de 12

4 mbre del Cliente/ ID: Recursos Monetarios (Marque todas las que apliquen): Ninguno Dato Estampillas de comida o Tarjeta de beneficios (CalFresh) CalWorks para el cuidado de los niños Asistencia temporaria de renta Médicamente necesitados Cantidad: Transporte de parte de CalWorks Secion 8 o Asistencia para la WIC Otros servicios financiados por CalWorks renta Otro Cantidad: Aseguranza de Salud (Marque todas las que apliquen): Sin Seguro de Salud Medi-Cal MEDICARE Seguro de Salud Pagado Por El Aseguranza de Salud Empleador COBRA ta del Cliente (Opcional) ta del Cliente: Tipo: Informacion Alerta Cliente Privado: Fecha de la ta: / / Informacion de Contacto de Emergencia (Opcional) Cleinte Se Negó Aseguranza de Salud Estatal de Niños Aseguranza de Salud Privado Dato Servicios Medicos de VA Tipo de Contacto Numero de Telefono Tipo de Telefono Correo Electronico Contacto Alternativo ( Quien es la mejor persona para ponerse Casa Celular en contacto con usted?) ( ) - x Trabajo La Relación: Centro de Mensaje Primer mbre: Apellido: Emergencia ( En caso de emergencia, a quien alertamos?) Igual que arriba La Relación: Primer mbre: Apellido: ( ) - x Casa Celular Trabajo Centro de Mensaje Traducido 7/1/2016 Pagina 4 de 12

5 mbre del Cliente/ ID: Entrada del Programa (Todos las areas son requeridos a menos que se indique lo contrario) mbre del Programa: Fecha de Entrada al Programa: / / Manejador de Casos: 1. En dónde durmió anoche? Refugio de emergencia Renta de parte del cliente, con subsidio de GPD TIP Casa de crianza o grupo de casa de crianza Renta de parte del cliente, con otro subsidio de vivienda permanente (menos VASH) Hospital u otro establecimiento médico no psiquiátrico Proyecto residencial o casa sin criterios sin hogar residencial* Hotel o motel pagado sin comprobante de refugio de Refugio Seguro emergencia Cárcel, prisíón o centro de detención juvenil* Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un miembro de la familia Centro de cuidado prolongado o hogar de ancianos Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un amigo(a) Hogar propio, con subsidio de vivienda permanente Plantel de tratamíento de abuso de sustancias o centro de desintoxicacíón* Hogar propio, sin subsidio de vivienda permanente Viviendas transicionales para personas sin hogar Viviendas permanentes para personal sin hogar Otro Lugar no designado para la habitación de humanos Hospital psiquiátrico ú otra institución psiquiátríca* Renta de parte del cliente, sin subsidio de vivienda Dato permanente Renta de parte del cliente, con subsidio de vivienda de VASH 1a. Si seleccionó "otro" previa residencia, por favor especifique (Requerido sólo si la pregunta #1 fue contestada como "otros") 2. Cuánto tiempo duró su estadía? Un dia o menos* Uno a tres meses* Dos dias a una semana* Más de tres meses, pero menos de un año Más de una semana, pero menos de un mes* Un año o más Dato 3. Cliente entrando de la calle, refugio de emergencia, refugio seguro? 3a. Fecha Aproximada Iniciado (Requerido sólo si la pregunta anterior fue contestada "") / / Dato 4. Número de veces que el cliente ha estado en las calles, refugio de emergencia, o refugio de seguro en los últimos tres años incluyendo hoy. Nunca en los tres años Tres veces Una ves Cuatro o mas veces Dos veces Dato Traducido 7/1/2016 Pagina 5 de 12

6 mbre del Cliente/ ID: 4a. Número total de meses desamparados en las calles, refugio de emergencia, o refugio de seguro en los últimos tres años (Requerido sólo si la pregunta #4 fue contestada '1, 2, 3, o 4 o más veces') Un Mes (estes es la primera ves) Mas de 12 meses Dato 6 FALTA DE HOGAR - (Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): 5. Dónde estaba usted durmiendo antes de entrar en la configuración institucional mencionada anteriormente (en la pregunta #1)? (Es requerido si la pregunta #2 fue contestada como tres meses o menos (*) Y pregunta #1 fue contestada como lo siguente (*): - Hospital u otro centro médico no psiquiátrico residencial - Cárcel, prisíón o centro de detención juvenil - Hospital psiquiátrico u otra institución psiquiátrica - Plantel de tratamíento de abuso de sustancias o centro de desintoxicacíón Refugio de emergencia Casa de crianza o grupo de casa de crianza Hospital o otro residencial no psiquiátrico centro medico* Hotel o motel pagado sin comprobante de refugio de emergencia Cárcel, prisíón o centro de detención juvenil Centro de cuidado prolongado o hogar de ancianos Hogar propio, sin subsidio de vivienda permanente Hogar propio, con subsidio de vivienda permanente Viviendas permanentes para personal sin hogar Lugar no designado para la habitación de humanos Hospital psiquiátrico ú otra institución psiquiátríca Renta de parte del cliente, sin subsidio de vivienda permanente Renta de parte del cliente, con subsidio de vivienda de VASH Renta de parte del cliente, con subsidio de GPD TIP Renta de parte del cliente, con otro subsidio de vivienda permanente (menos VASH) Proyecto residencial o casa sin criterios sin hogar Refugio Seguro Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un miembro de la familia Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un amigo(a) Plantel de tratamíento de abuso de sustancias o centro de desintoxicacíón Viviendas transicionales para personas sin hogar Otro Dato Traducido 7/1/2016 Pagina 6 de 12

7 mbre del Cliente/ ID: 6. En cual ciudad eran residentes en inmediatamente antes de la entrada en este proyecto? 7. Fue el cliente referido a este proyecto a través de la Entrada Coordinada? (Requerido para proyectos de PSH, OPH y RRH sólamente) Aliso Viejo Anaheim Atwood Balboa Brea Buena Park Capistrano Beach Corona del Mar Costa Mesa Coto de Caza Cypress Dana Point El Modena Fountain Valley Fullerton Garden Grove Huntington Beach Irvine La Habra La Palma Laguna Beach Laguna Hills Laguna Niguel Laguna Woods Lake Forest Las Flores Lemon Heights Los Alamitos Midway City Mission Viejo Newport Beach Orange Placentia Rancho Santa Margarita San Clemente San Juan Capistrano Santa Ana Seal Beach Stanton Sunset Beach Tustin Villa Park Westminster Yorba Linda Afuera del Condado de Orange Cliente Sabe Cliente Se Negó Dato SALUD GENERAL Todos Clientes, Preguntas requeridas están sombreadas 8. Usted ha sido diagnosticado con SIDA o ha tenido resultados positivos para el VIH? ** Dato 8a. Se espera que sea continuo y de duración indefinida Y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente? (Es requerido si la prequnta 8 es ) 8b. Tienes documentación de la discapacidad y la severidad en el archivo? (Es requerido si la pregunta 8 es ) 8c. Usted está recibiendo servicios/tratamiento para esta discapacidad? (Es requerido si la pregunta 8 es ) 9. Usted tiene una condición de salud crónica? ** Dato Dato Dato Traducido 7/1/2016 Pagina 7 de 12

8 mbre del Cliente/ ID: 9a. Se espera que sea continuo y de duración indefinida Y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente? (Es requerido si la pregunta 9 es ) 9b. Tienes documentación de la discapacidad y la severidad en el archivo? (Es requerido si la pregunta 9 es ) 9c. Usted está recibiendo servicios/tratamiento para esta discapacidad? (Es requerido si la pregunta 9 es ) 10. Usted tiene una discapacidad física? 10a. Se espera que sea continuo y de duración indefinida y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente. (Es requerido si la pregunta 10 es ) 10b. Tienes documentación de la discapacidad y la severidad en el archivo? (Es requerido si la pregunta 10 es ) 10c. Usted está recibiendo servicios/tratamiento para esta discapacidad? (Es requerido si la pregunta 10 es ) ** 11. Usted tiene un problema de drogas o alcohol? Alcohol** Droga** Ambos** 11a. Se espera que sea continuo y de duración indefinida Y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente (Es requerido si la pregunta 11 es Alcohol, Droga, o Ambos ) 11b. Tienes documentación de la discapacidad y la severidad en el archivo? (Es requerido si la pregunta 11 es Alcohol, Droga, o Ambos ) 11c. Usted está recibiendo servicios/tratamiento para esta discapacidad? (Es requerido si la pregunta 11 es Alcohol, Droga, o Ambos ) 12. Usted le han dicho que tiene una discapacidad de aprendizaje o discapacidades del desarrollo? 12a. Se espera que sea continuo y de duración indefinida Y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente? (Es requerido si la pregunta 12 es ) ** Dato Dato Dato Dato Dato Dato Dato Dato Dato Dato Traducido 7/1/2016 Pagina 8 de 12

9 mbre del Cliente/ ID: 12b. Tienes documentación de la discapacidad y la severidad en el archivo? (Es requerido si la pregunta 12 es ) 12c. Usted está recibiendo servicios/tratamiento para esta discapacidad? (Es requerido si la pregunta 12 es ) 13. Usted siente que tiene algún problema de salud mental? 13a. Se espera que sea continuo y de duración indefinida Y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente? (Es requerido si la pregunta 13 es ) 13b. Tienes documentación de la discapacidad y la severidad en el archivo? (Es requerido si la pregunta 13 es ) 13c. Usted está recibiendo servicios/tratamiento para esta discapacidad? (Es requerido si la pregunta 13 es ) 14. Usted ha sido una víctima de violencia doméstica o violencia de parte de un compañero intimo? 14a. Hace cuánto tiempo tuviste esta experiencia? (Es requerido si la pregunta 14 es ) 14b. Está huyendo ahorita? (Es requerido si la pregunta 14 es ) ** Dato Dato Dato Dato Dato En los últimos tres meses De tres a seis meses (excluyendo exactamente seis meses) De seis a doce meses (excluyendo exactamente un año) Hace más de un año Dato Dato Traducido 7/1/2016 Pagina 9 de 12

10 mbre del Cliente/ ID: EMPLEO: Adultos de 18 años o más o encargados de familia que son mayores de 18 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas 15. Usted está empleado en este momento? 15a. Si usted no está empleado usted esta? (Es requerido si la pregunta 15 es ) 15b. Que tipo de empleo tiene? (Es requerido si la pregunta 15 es ) Buscando trabajo puede trabajar esta buscando trabajo Tiempo completo Medio tiempo Temporal /Esporádica (incluyendo día laboral) EMBARAZO Mujeres edad mayor de 15 años solamente, Requerido para RHY 16. Usted está embarazada? 16a. Cuál es la fecha en la que va a nacer él bebe? / / (Es requerido si la pregunta 16 es ) JUVENILES - Sólo encargados de la familia que son menores de 17 años son requeridos de contestar la pregunta 17. Usted es un joven que huyó de su hogar o de una agencia de cuidado de crianza? VETERANO Sólo Veteranos de US, preguntas requeridas están sombreadas 18. En qué rama de las fuerzas armadas prestó servicio? Ejercito Fuerza Aérea Marina Armada Marina Traducido 7/1/2016 Pagina 10 de 12 Guardia Costera Dato 19. Que tipo de descarja recibió? Honorable General bajo condiciones honorable Otro mas que condiciones honorable (OTH) Mala conducta Conducta deshonrosa caracterizado Dato 20. Cuándo entro en el servicio militar? / /

11 mbre del Cliente/ ID: NOTA: Las siguientes preguntas son requeridos para el programa SSVF, pero SUMAMENTE recomendable ser completado para todos los veteranos. 21. Cuando se separo del servicio militar? / / 22. Ingreso de los hogares como el percentaje de Ingreso Medio del Área (AMI) 23. Calificada Detección de HP (Es requerido sólo para la Prevención de SSVF) 24. Calificada Estación de VAMC Menos de 30% 30% to 50% Mas de 50% VETERANO Sólo Veteranos de US, preguntas requeridas están sombreadas Sirvio en cualquier de las siguientes épocas de guerra/guerra? 25. Teatro de Operaciones: Guerra Mundial II Diciembre 1941 Diciembre Teatro de Operaciones: Guerra de Corea Junio 1950 Enero Teatro de Operaciones: Guerra de Vietnam Febrero 1961 Mayo Teatro de Operaciones: Guerra de Golfo Pérsico (Tormenta de Desierto de Operación) Agosto 1990 Abril Teatro de Operaciones: Afganistán (Operación Libertad Duradera) Octubre 2001 Presente 30. Teatro de Operaciones: Iraq (Operación Libertad Iraqui) Marzo 2003 Agosto Teatro de Operaciones: Iraq (Operación Nuevo Amanecer) Septiembre 2010 Diciembre Teatro de Operaciones: Otra Operaciones de Mantenimiento de la Paz o las Intervenciones Militares (por ejemplo Libano, Panama, Somalia, Bosnia, Kosovo) Dato Dato Dato Dato Dato Dato Dato Dato Traducido 7/1/2016 Pagina 11 de 12

12 mbre del Cliente/ ID: SIN HOGAR CRÓNICAMENTE - Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas Pregunta SÓLO PARA AL ASESOR NO PREGUNTE: 33. El cliente está crónicamente sin hogar? Para ser crónicamente sin hogar, el cliente debe ser una persona sin hogar o una familia con adulto jefe del hogar (o si no hay un adulto en la familia, un menor jefe de la familia) con una discapacidad que vive en un lugar no destinado a la alimentación humana morada, un refugio seguro, o en un refugio de emergencia; y ha estado sin hogar de forma continua durante al menos 12 meses o por lo menos en 4 ocasiones diferentes en los últimos 3 años, donde las ocasiones combinados equivalen a por lo menos 12 meses Marque sólo una respuesta Comentarios REALOJAMIENTO RÁPIDO Requerido SOLAMENTE para clientes de Realojamiento Rapido 34. En vivienda Permanente? 34a. Si la respuesta es a la pregunta anterior, fecha de mudanza: (Es requerido si la pregunta 34 es ) / / Certifico que la información arriba es correcta al mejor de mi conocimiento. Firma del Cliente Sitio Fecha Firma de la Persona de la Agencia Sitio Fecha NO ESCRIBA EN LA CAJA DE ABAJO SOLAMENTE LA PERSONA QUE ENTRA LOS DATOS (Opcional): Fecha cuando entro los datos en HMIS: / / Pregunta Respuesta Iniciales de empleo que completo la forma La copia de inscripción esta completamente llenada correctamente? Comentarios mbre del Empleo (verificación de completo entrada de datos): Traducido 7/1/2016 Pagina 12 de 12