HMIS Formulario de Inscripción y de Admisión

Transcripción

1 mbre/identificación e Información de contacto: HMIS consent form signed? Yes Primer mbre Legal: Segundo mbre: Apellido Legal: Sufijo: Fecha de Nacimiento/Código: Numero de Seguro Social/Código: / / - - Calle: Completo Completo # de Parcial Parcial Unidad: Ciudad: Demográfico: Domicilio más reciente (Si se conoce): Condado: Estado: Código Postal: - Completo Provisión de vivienda: Tipo de Familia: Relación: Género: Literalmente sin Hogar Acompañado mismo Hombre Inminentemente perdiendo su hogar Padre soltero Esposo/a Mujer Inestablemente ubicado o en peligro de perder su hogar Dos Padres Adultos-sin niños Pareja Hijo/a Transexual Mujer a Hombre Transexual Hombre a Mujer Viviendo establemente Hijastro/a Incapacitado: Veterano: Etnicidad: Educación: Si Si Hispano Ninguna educación Diploma de High School o Preparatoria completa Hispano Kínder a 4 o Grado GED 5 o o 6 o Grado 7 o o 8 o Grado Estudios después de High School o Preparatoria 9 o Grado Licenciatura o Educación de Colegio de 4 años 10 o Grado Maestria 11 Grado 12 Grado, sin diploma Raza (Marque todas que apliquen): Asiático Negro/Africano- Americano Indigeno de Hawái /De las islas de Pacifico Indio American/Indigeno de Alaska Blanco

2 ta del Cliente: ta del Cliente (Opcional): Tipo: ta Alerta Cliente Privado: Si Fecha de la ta: / / Ingresos Beneficios monetarios: Recursos de Ingreso (Marque todos lo que apliquen): recursos financieros Ingresos Aseguranza de desempleo Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Incapacidad del Seguro Social (SSDI) Pago por la discapacidad de Veterano Aseguranza Privada de incapacidad Compensación del trabajador Asistencia General (GA o GR) Ingresos de jubilación del Seguro Social Pensiones de veteranos Pensión de un trabajo anterior Manutención de hijos Manutención de esposo/a s recursos TANF Cantidad (en dólares): Intervalo de pago: Semanal Cada otra Semana Dos veces por Mes Por Mes Por Quincena Anual Ingresos Beneficios no monetarios: Recursos no monetarios (Marque todas las que apliquen): Estampillas de comida o Tarjeta de beneficios (CalFresh) WIC MEDICAID Cal Works para el cuidad de los niños Transporte de parte de Cal Works MEDICARE s servicios financiados por Cal Works Seguro de salud infantil del estado Asistencia temporaria de renta Servicios médicos de Secion 8 o Asistencia para la renta parte del Veterano Associacion s (Especificar):

3 Ingresos tas: tas de ingreso (Opcional Por favor indique el recurso de ingresos a que cada nota aplica):

4 Entrada del Programa: mbre del Programa: Manejador del Caso: En dónde durmió anoche? Refugio de emergencia Viviendas transicionales para personas sin hogar Viviendas permanentes para personal sin hogar Hospital psiquiátrico ú otra institución psiquiátríca Plantel de tratamíento de abuso de sustancias o centro de desintoxicacíón Hospital (no psiquiátrico) Cárcel, prisíón o centro de detención juvenil Renta de parte del cliente, sin subsidio de vivienda permanente Hogar propio del cliente, sin subsidio de vivienda permanente Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un miembro de la familia Permaneciendo o viviendo en la habitación, apartamento o casa de un amigo(a) Fecha de entrada al programa: / / Hotel o motel pagado sin comprobante de refugio de emergencia Casa de crianza Lugar no designado para la habitación de humanos s Refugio Seguro Renta de parte del cliente, con subsidio de vivienda de VASH Renta de parte del cliente, con otro subsidio de vivienda permanente (menos VASH) Hogar propio del cliente, con subsidio de vivienda permanente Cuánto tiempo duró su estadía? Una semana o menos Más de una semana, pero menos de un mes Uno a tres meses Más de tres meses, pero menos de un año Un año o más Preguntas de Entrada Falta de Hogar (Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): En este momento usted está sin hogar? Usted ha estado continuamente sin un hogar por un año o más en un lugar que no es designado para la habitación humana, un refugio seguro, o en un refugio de emergencia? Cuantos episodios ha tenido donde no ha tenido hogar en los últimos tres (3) años? Menos de 4 episodios Por lo menos 4 episodios Qué circunstancias contribuyeron a su situación actual de vivienda? (Elija cualquier respuesta que aplique) Cambio en los ingresos del empleo Fallecimiento de un miembro de la familia Divorcio Violencia Domestica Emancipación Desalojo Separación forzada de los miembros de la familia/hogar la apertura de un juicio hipotecario Haber sido víctima de un desastre natural Haber sido víctima de abuso sexual, físico, o emocional Continua en la siguiente página

5 Continuado de la página anterior Qué circunstancias contribuyeron a su situación actual de vivienda? (Elija cualquier respuesta que aplique ) Haber sido víctima de abuso financiero Por tener desacuerdos con los miembros de la familia/hogar Problemas de salud Mentales Problemas de salud Física Lesiones La pérdida o disminución de los beneficios Perdida de trabajo o despido Sin amigos ni familia disponible Trastorno de estrés postraumático (TEPT) Dado de alta de hospital/institución Liberado de la prisión/cárcel Abuso de sustancias Se venció el tiempo/ Salí del programa de vivienda anterior Subempleado o no gano suficiente dinero (comentario necesitado) Preguntas de Entrada Juveniles (Solo encargados de la familia que son menores de 17 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta Usted es un joven que huyó de su hogar? Marque una respuesta Comentarios Preguntas de Entrada Jóvenes en edad de transición (TAY) (Solo encargados de la familia que son entre las edades de 16 a 24 años, son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Usted ha vivido o vive en una casa de crianza? Usted conoce o ha estado en el sistema de justicia juvenil? Usted ha estado en probatoria de adulto? Cuál do los siguientes mejor representa como usted se identifica? Lesbiana o Homosexual Heterosexual Bisexual Transexual está seguro

6 Preguntas de Entrada Violencia Domestica (Todos los clientes, preguntas requeridas están sombreadas): Usted ha sido una víctima de violencia doméstica o violencia de parte de un compañero intimo? Usted ha sido parte de violencia doméstica o violencia de parte de un compañero íntimo, hace cuánto tiempo tuviste esta experiencia? (Es requerido si la respuesta anterior es ) En los últimos tres meses De tres a seis meses De seis a doce meses Hace más de un año Preguntas de Entrada Discapacidades (Todos los clientes, preguntas requeridas están sombreadas): Usted tiene una discapacidad física? Si la respuesta es sí, usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es ) Usted tiene alguna discapacidad de desarrollo? Si la respuesta es sí, usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es ) Usted ha sido diagnosticado con SIDA o ha tenido resultados positivos para el VIH? Si la respuesta es sí, usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es ) Usted siente que tiene algún problema de salud mental? Problema de salud mental: Se espera que sea continuo y de duración indefinida y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente. (Es requerido si la respuesta anterior es )

7 Si la respuesta es sí, usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta de salud mental es ) Usted tiene un problema de drogas o alcohol? Abuso de sustancias: Se espera que sea continuo y de duración indefinida y reduce sustancialmente capacidad para vivir de forma independiente (Es requerido si la respuesta anterior es ) Si la respuesta es sí, usted estas recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta del abuso de sustancias es ) Usted tiene una condición de salud crónica? Si la respuesta es sí, usted está recibiendo servicios o tratamiento para esta condición? (Es requerido si la respuesta anterior es ) Drogas Alcohol Drogas y alcohol Preguntas de Entrada Salud General (Todos los clientes, preguntas que son requeridas están sombreadas): Usted tiene algún otro tipo de necesidad especial? En comparación a otra gente de su edad, diría que Excelente su salud es excelente, muy buena, buena, normal, o Muy Buena pobre? Buena rmal Pobre Preguntas de Entrada Embarazo (Solo mujeres mayores de 15 años y en adelante son requeridas de contestar las preguntas que están sombreadas): Usted está embarazada? Cuál es la fecha en la que va a nacer él bebe? / /

8 Preguntas de Entrada Sin Hogar Crónicamente (Adultos de18 años o más y encargados de familia que son mayores de 18 años son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Usted crónicamente esta sin hogar? Si Preguntas de Entrada Veterano (Solo para veteranos de los Estados Unidos, es requerido contestar todas las preguntas que están sombreadas): En qué rama de las fuerzas armadas prestó servicio? Ejercito Fuerza Aérea Marina Armada Marines En cuál era de servicio militar participó? (Seleccione todas las respuestas que aplican) Despues del 11 de septiembre, 2001 (11 de septiembre, Presente) Epoca del Golfo Persico (Agosto 1991 Septiembre 10, 2001) Despues de la guerra en Vietnam (Mayo 1975 Julio 1991) Epoca de la guerra de Vietnam (Agosto 1964 Abril 1975) Entre la guerra Coreana y la guerra de Vietnam (Febrero 1955 Julio 1964) Guerra Coreana (Junio 1950 Enero 1955) Entre la segunda guerra mundial y la guerra Coreana (Agosto 1947 Mayo 1950) Segunda guerra mundial (Septiembre1940 Julio 1947) Entre la segunda guerra mundial y la primera guerra mundial (Diciembre 1918-Agosto 1940) Primera guerra mundial (Abril1914-viembre 1918) Qué tipo de baja recibió? Honorable General Medica Mala Conducta Conducta Deshonrosa Cuantos meses estuvo activo mientras estabas inscrito en el ejército? meses Usted sirvió en una zona de guerra?

9 En qué zona(s) de guerra? (Seleccione todas las respuestas que apliquen) Cuál es el número de meses que sirvió en una zona de guerra? Usted ha recibido fuego hostil o amistoso en una zona de guerra? Europa Africa del rte Vietnam Laos y Camboya Mar de China Meridional China / Birmania / India Corea Sur pacifico Golfo Persico Afganistan meses Preguntas de Entrada Empleo (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta Usted está empleado en este momento? Si usted está empleado en este momento, cuál es la cantidad de horas que trabajó la semana pasada? Tipo de empleo: (Es requerido si la respuesta anterior es Si) Si usted está empleado en este momento, está tratando de conseguir otro empleo o incrementar la cantidad de horas que está trabajando? (Es requerido si la respuesta de empleo es ) Marque una respuesta Horas Tiempo completo Medio tiempo Temporal Comentarios

10 Preguntas de Entrada Ingresos (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Pregunta Si usted no tiene ingresos, por qué no está inscrito para recibir alivio general? Marque una respuesta Sancionado Límites de tiempo Empleo N/A Comentarios Preguntas de Entrada Educación (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Usted está inscrito en la escuela o estudiando para recibir algún título o certificado? Usted ha recibido algún tipo de educación vocacional o certificado de aprendizaje? Usted ha recibido un diploma de escuela secundaria, GED, o matriculados en educación después de la preparatoria, a que grado ha llegado el cliente. Ninguno Grado de Asociado (Grado Técnico) Licenciatura Maestría Doctorado Algun otro tipo de educacion superior o programa profesional Certificación de entrenamiento o profesión Preguntas de Entrada Educación Infantil (Adultos de18 años o más son requeridos de contestar todas las preguntas que están sombreadas): Usted ha inscrito a su(s) hijo(s) en la escuela? Si usted no ha inscrito a su(s) hijo(s), identifique los problemas en inscribir a su(s) hijo(s) en la escuela. Voy a leer una lista de problemas que pueden tener para inscribir a su(s) hijo en la escuela. Por favor dígame si usted ha tenido algunos de estos problemas. Aplica a mi Ninguno Requisitos de residencia Disponibilidad de registros de la escuela Certificados de Nacimiento Requisitos de tutor legal Transporte Falta de programas preescolares disponibles Requisitos de vacunacion Continua en la siguiente página

11 Cuál es el nombre de la escuela de su niño? El niño fue asistido por un representante del Acto de asistencia del desamparado Mckinney-Vento? Qué tipo de escuela es? Es una escuela pública o privada? Cuándo fue la última vez que fue inscrito en la escuela el niño en la escuela? Si no está inscrito, cual es la última fecha en la que estuvo inscrito? Archivos de exámen fisico Escuela publica Escuela Parroquial o algun otro tipo de escuela privada / / Firma de cliente Sitio Fecha Firma de empleado de la agencia Sitio Fecha NO ESCRIBA EN EL CUADRO DE ABAJO PARA PERSONAL DE ENTRADA DE DATOS SÓLO (Optional): Date entered into HMIS: / / Question Answer Initials of Staff completion Was the hard copy intake form completely Si filled out correctly? Was client s picture taken for an ID Card? Si Was client s ID Card printed? Si Were services assigned to client for first Si day in the program? Comments Staff Name (verifying completion of Data Entry):