Jornada al paciente con Patologías Víricas. Aparato Digestivo

Transcripción

1 Jornada Actualización ió en Atención Farmacéutica al paciente con Patologías Víricas José Ramón Fernández Ramos Aparato Digestivo Hospital Universitario de Cruces

2 Reflexión Conocimiento real de la magnitud del problema y de su impacto sanitario, social y económico. ó d d Asignación adecuada de recursos.

3 Informe ECDC 2010:Prevalencia de hepatitis C Prevalencia de hepatitis C (anti-hcv) en la población general. 2% ECDC 2010

4 Informe ECDC 2010:Prevalencia de hepatitis C

5 Prevalencia VHC y VHB Muñoz-Gámez JA Rev Esp Enferm Dig 2013

6 Prevalencia VHC La prevalencia de anti-vhc se encuentra entre el 1,6-2,6%. Sólo el 70% son virémicos. La prevalencia RNA VHC+ es de 1,2-1,9%. Bruguera M. Med Clin : * trabajadores sanos de edad media, sanos. La prevalencia anti-vhc.- 0,6%. Sólo el 80% son virémicos. La prevalencia RNA VHC+ es de 0,5%. Los pacientes con RNA VHC + presentaban factores de riesgo. Trasfusiones previa, ADVP, tatuajes. Calleja JL. Rev Esp Enferm Dig :

7 Prevalencia VHC

8 Factores de riesgo

9 Argentina. Rosario. Población diana personas. Transfusión de sangre antes del año 1993 Voluntarios personas. 85 Anti-VHC ,1% 61 RNA VHC ,6%. ( 70% virémicos). Historia Natural Mediana de infección era 21 años. Edad media 52 años. Biopsia 40 pacientes. F0-1.- n= 25 62% F n= 6 15% F n= 8 20% F n= 1 2,5%. El único factor de riesgo.- consumo de alcohol. l Regiardo MV Annals of Hepatology 2012

10 Cribado Estudio prospectivo,observacional,multicéntrico. observacional Estrategia 1 Envío de cartas con invitación n=5793 Estrategia 2 Carteles informativos /dípticos n= Estrategia 3 Pacientes con ALT elevadas n=291 Estrategia 1 Participación n=238 (4,1%) Estrategia 2 Participación n=69 (1,4%) Estrategia 3 Participación n=291 (100%) Estrategia 1 Estrategia 2 Estrategia 3 Prevalencia Prevalencia Prevalencia n=1 (0,4%) n=1 (1,4%) n=2 (4,1%) Caballeria L et al Rev Clin Esp 2014

11 Cribado. EASL personas. Cuestionario previo. Anti-VHC. Prevalencia. - 0,9% ALT elevadas.- 35%. Factores de riesgo ADVP Trasfusión de sangre antes 1992 Inmigrante. Conclusión.- Independiente de las transaminasas se debería realizar cribado a las personas con factores de riesgo.

12 Prevalencia de anti-vhc.- 1,3%. Prevalencia de RNA VHC.- 1%. Prevalencia El 80% de las personas con infección crónica VHC habían nacido entre La prevalencia en este subgrupo era del 2,6%. 2/3 son hombres. Factores de riesgo.- ADVP. Múltiples parejas sexuales. Trasfusiones de sangre < Inconveniente.- 50 % con infección crónica VHC no presentaban factores de riesgo. Denniston MM et al Ann Intern Med 2014

13 Historia natural de la infección VHC. Acute HCV Difícil de definir Inicio inadvertido. Curso asintomático. Evolución prolongada. Resolved 15% to 30% Chronic HCV 70% to 85% Stable 75% to 95% Cirrhosis 5% to 25% Stable 97% to 99%/yr HCC or Decompensation 1% to 3%/yr Thomas DL, et al. Clin Liver Dis. 2005;9: Strader DB, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996;8: Seeff LB, et al. Hepatology. 2002;36(suppl):S1-S2. S2 Seeff LB, et al. Hepatology. 2002;36(suppl):S35-S46. Liang TJ, et al. Ann Intern Med. 2000;132: Fattovich G, et al. Gastroenterology. 1997;112:

14 Progresión de la fibrosis. Hepatitis C.

15 Argentina. Rosario. Población diana personas. Transfusión de sangre antes del año 1993 Voluntarios personas. 85 Anti-VHC ,1% 61 RNA VHC ,6%. ( 70% virémicos). Historia Natural Mediana de infección era 21 años. Edad media 52 años. Biopsia 40 pacientes. F0-1.- n= 25 62% F n= 6 15% F n= 8 20% F n= 1 2,5%. El único factor de riesgo.- consumo de alcohol. l Regiardo MV Annals of Hepatology 2012

16 Progresión de la fibrosis. Hepatitis C. Vergniol et al Gastroenterology 2011

17 Progresión de la fibrosis. Hepatitis C. Vergniol et al Gastroenterology 2011

18 Progresión de la fibrosis. Hepatitis C. Kpa.-9,5-12,5 Kpa.-12,5-20 Kpa Kpa Poynard T et al J. of Hepatology 2014,

19 Beneficio clínico de obtener RVS. Reduce la progresión de la enfermedad hepática. Revierte la fibrosis e inflamación del hígado. Mejoría de las manifestaciones extrahepáticas. Puede prevenir la aparición de varices esofágicas de novo. Disminuye D la incidencia de descompensación hepática. Reduce d el riesgo de hepatocarcinoma. Disminuye el número de trasplantes hepáticos. Disminuye i la mortalidad d asociada a enfermedad d hepática. Pearlman et al. Clin Infect Dis 2011 Aronsohn et all Curr Hepat Rep Van der Meer AJ et al. JAMA Van der Meer AJ J Viral Hepatitis 2013.

20 Van der Meer AJ et al. JAMA 2012.

21 Tx electivo Supervivencia del paciente RETH 2012

22 Los sueños se pueden cumplir Tratamiento ideal hepatitis C. Mayor eficacia. Alta potencia. Alta barrera genética. Pangenotipos. Duración más corta. Mayor facilidad de administración. Mejor tolerabilidad. Mayor adherencia de los pacientes. No contraindicaciones. No interacciones medicamentosas. Coste.

23 Accesibilidad. Costo Clin Infect Dis 2014;58

24 Análisis Costo-Efectividad Qué asignación de recursos obtendrá una mayor ganancia en salud? Modelos-Supuestos. Mejor estrategia.

25 Dianas terapéuticas. DAA. Schinazi R et al Liver International 2014

26 Características de los DAA Schinazi R et al Liver International 2014

27 Tratamiento VHC Asselah T et al Liver International 2014

28 Simeprevir + Peg + Ribavirina. Naive Estudio QUEST 1 y QUEST 2 SMV + PR PR RVS 12 (%) /254 Genotipo 1a 62/131 49/84 23/44 138/165 36/83 G1a con Q80K G1a sin Q80K 228/267 70/133 Genotipo 1b Jacobson IM et al, AASLD Washington DC 1-5 Noviembre #A1122

29 Simeprevir + Peg + Ribavirina. Recidivante 100 Estudio PROMISE SMV + PR PR RV S 12 (%) /167 40/98 32/44 3/15 29/39 5/19 78/ /149 F0-F2 F3 F4 GT1a GT1b Los pacientes con subtipo 1a y polimorfismo Q80K respondieron peor que aquellos sin Q80K: 47 vs. 79%. Forns X et al, AASLD Washington DC 1-5 Noviembre #A1092

30 Simeprevir+ Peg + Ribavirina.No respondedores 100 Estudio ATTAIN.- Pacientes tratados con biterapia previa. SMV + PR TLV + PR 80 p = ns RVS 12 (%) / / /238 3/15 101/ /146 Respondedor Nulo Respondedor Parcial Reddy KR APASL Australia March

31 Sofosbuvir + Pegilado + Ribavirina Estudio NEUTRINO.- 12 semanas de tto GT 1,4,5,6. Lawitz E et al N Engl J Med 2013

32 Sofosbuvir + Pegilado + Ribavirina Estudio NEUTRINO.- 12 semanas de tto GT 1,4,5 y 6.

33 Tratamiento VHC Asselah T et al Liver International 2014

34 Tratamiento VHC Compañia Inhibidor proteasa Inhibidor NS5A Inhibidor Polimerasa NUC Inhibidor Polimerasa No-NUC NUC Aprobacion Gilead Ledipasvir Sofosbuvir AbbVie ABT-450/r Ombitasvir Dasabuvir MSD MK-5172 MK-8742? BMS Asunaprevir Daclatasvir BMS

35 AbbVie.- ABT-450/r + Dasabuvir + Ombitasvir EASL 2014

36 Gilead.- Sofosbuvir + Ledipasvir Gilead.- Estudios programa clínico fase III EASL 2014

37 BMS.- Daclatasvir + Asunaprevir + BMS Estudio.- Daclatasvir.- 60 mg/día Asunaprevir mg/ 12 horas BMS o 150 mg/12 horas Everson GT AASLD 2013.

38 MSD.- MK MK-8742 Sulkowski M. EASL 2014

39 MSD.- MK MK-8742 Sulkowski M. EASL 2014

40 Pacientes sin respuesta a IP + Peg + Rib AI [1] LONESTAR [2] * RVS12 (%) SOF + DCV SOF + DCV + RBV RVS12 (%) SOF/LDV + RBV SOF/LDV / 19/ n/n = n/n = / weeks 12 weeks 18/ Sulkowski MS, et al. N Engl J Med 2014;370: Lawitz E, et al. AASLD Abstract 215

41 Tratamiento. Recomendaciones.

42 Tratamiento.Recomendaciones. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014

43 Tratamiento.Recomendaciones. Genotipo GT 1 GT 2 GT 3 GT 4 GT 5,6 1ª Opción Terapéutica Sofosbuvir + Pegilado + Ribavirina (A1) Sofosbuvir + Ribavirina* (A1) Sofosbuvir + Pegilado + Ribavirina (A2) Sofosbuvir + Pegilado + Ribavirina (B1) Sofosbuvir + Pegilado + Ribavirina (B1) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014

44 Actitud terapéutica?. Cirrosis Hepática con HT portal significativa? Cirrosis Hepática Child B/C? Pacientes con genotipo 3? Pacientes en lista de Trasplante Hepático? Pacientes con recurrencia agresiva tras Trasplante Hepático?.

45 Actitud terapéutica?. GT 1 y 4* con fibrosis significativa.- Respondedores nulos o parciales? a biterapia. No respondedores a triple terapia. Intolerantes a Interferon. Contraindicado Interferon (citopenia, autoinmunidad..). Fx hepática contraindica terapia actual. GT 2 y 3 con fibrosis significativa.- No respondedores a biterapia. Intolerantes a Interferon. Contraindicado Interferon. Fx hepática contraindicada terapia actual.

46 Reflexiones Los nuevos tratamientos incrementarán la posibilidad d de RVS obligando a mejorar el nivel de detección (cribado). El cribado deberá ser seleccionado a la población de riesgo o universal?. El aumento en la detección y tratamiento de la infección VHC incrementará inicialmente los costos de salud pero a largo plazo será costo-efectivo. Estudio adecuado de los pacientes VHC para conocer su riesgo. Actitud frente al tratamiento priorizar? Indicado. Costo-efectivo. Deban esperar. Puedan esperar.

47 Gracias