PAPER DE LA CIRURGIA ANTIREFLUXE EN L ESÒFAG DE BARRETT. Mònica Miró Cirurgia Esofagogàstrica Hospital Universitari de Bellvitge

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "PAPER DE LA CIRURGIA ANTIREFLUXE EN L ESÒFAG DE BARRETT. Mònica Miró Cirurgia Esofagogàstrica Hospital Universitari de Bellvitge"

María Josefa Bustamante Ortiz
hace 5 años
Vistas:

1 PAPER DE LA CIRURGIA ANTIREFLUXE EN L ESÒFAG DE BARRETT Mònica Miró Cirurgia Esofagogàstrica Hospital Universitari de Bellvitge Societat Catalana de Digestologia. Gener 2013

2 INTRODUCCIÓ Esòfag de Barrett Risc de degeneració a adenocarcinoma * EB més risc d adenocarcinoma Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barret Esophagus. Ann Surg 2007;246(1):11 21 * Risc absolut d adenocarcinoma 0,12% Schemmer. Diagnosis and management of Barrett s metaplasia: What s new? World J Gastrointest Endosc ;4(9):379 86

3 QUÈ ÉS MÉS EFICAÇ PEL TRACTAMENT DEL RGE EN PACIENTS AMB ESÒFAG DE BARRETT, LA CIRURGIA O EL TRACTAMENT MÈDIC?

4 REFLUXE Iq antirrefluxe Control refluxe àcid i biliopancreàtic (1) mèdic no actúa sobre refluxe biliopancreàtic DURADA curt crònic COST econòmic elevat MORBILITAT majors menors SEGUIMENT POSTERIOR PROGRESSIÓ A NEOPLÀSIA REGRESSIÓ DE LA DISPLÀSIA Dificultós (2) Igual???? (1) Wassenaar et al. Effect of medical and surgical treatment of Barrett s metaplasia.world J Gastroenterol 2010;16(30): (2) DeMeester et al. The impact of antireflux procedure on intestinal metaplasia of the cardia. Ann Surg 1998;228:

5 QUÈ DIU LA LITERATURA?

6 Compara incidència adenocarcinoma IQ vs mèdic Metaanàlisis n= 34 articles pacients any grup quirúrgic 4906 pacients any grupmèdic RISC ADENOCA (CÀNCER/1000 PACIENTS ANY) IQ MÈDIC P Risc adenocarcinoma en pacients amb EB és menor però no significatiu en els pacients intervinguts tècnica antirrefluxe. Tècnica antirrefluxe no pot ser recomanada com a tractament perevitarlaneoplàsia

REVISIÓ 25 articles 1966 2005 pacients amb EB 3711 pacient any mèdicament 2939 pacient any IQ 1 estudi prospectiu randomitzat 4 estudi de cohorts 20 sèries de casos no controlats RISC

7 REVISIÓ 25 articles pacients amb EB 3711 pacient any mèdicament 2939 pacient any IQ 1 estudi prospectiu randomitzat 4 estudi de cohorts 20 sèries de casos no controlats RISC ADENOCA (Casos/1000 PACIENTS ANY) GLOBAL RISC ADENOCA (Casos/1000 PACIENTS ANY) CONTROLATS IQ MÈDIC P RISC ADENOCA (Casos/1000 PACIENTS ANY) NO a CONTROLATS *

8 progressió IQ MÈDIC P PROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%)GLOBAL PROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%) CONTROLATS PROBABILITAT DE PROGRESSIÓ LGD A HGD (%) NO CONTROLATS Regressió * IQ MÈDIC P PROBABILITAT REGRESSIÓ (%) GLOBAL PROBABILITAT REGRESSIÓ (%) CONTROLATS PROBABILITAT REGRESSIÓ (%) NO CONTROLATS * Canvis entre diferents estats: LGD, HGD, no displàsia EB, epiteli escatós

9 Cirurgia antirrefluxe en els pacients amb EB no suposa major benefici en el desenvolupament d adenocarcinoma respecte al tractament mèdic. Malgrat semblar que la cirurgia antirrefluxe promou la regressió de la displàsia, no està demostrat que redueixi la incidència d adenocarcinoma LA CIRURGIA NO POT SER RECOMANADA COM A PROCEDIMENT ANTINEOPLÀSIC

10 Review 20 articles: 5 tractament mèdic 11: tractament quirúrgic 4: comparació d ambdós tractaments Endpoints: progressió displàsia regressió displàsia

12 Regressió: Més freqüent en els pacients amb EB curt CONCLUSIÓ Malgrat semblar existir una tendència a un menor risc de progressió amb la cirurgia antirrefluxe respecte el tractament mèdic, sobretot quan no fracassa, no existeix prou evidència per considerar se el tractament estándard.

Únics estudis prospectius randomitzats 1982-2000 N= 101

13 Únics estudis prospectius randomitzats N= 101 pacients 43 mèdic 58 cirurgia antirrefluxe Seguiment 5 anys

14 CONCLUSIÓ: Risc de malignització és igual en els dos tractaments. No es pot recomanar la cirurgia com a tractament d el.lecció en els EB No obstant, la cirurgia, quan és eficaç, presenta menor risc de progressió de la displàsia.

15 CONCLUSIÓ

16 LIMITACIONS DELS ESTUDIS * dificultat per realitzar FGS de controls * necessitat de seguiment durant anys (perquè la progressió de la malaltia és lenta) *baixa incidència de progressió a adenocarcinoma n molt elevada POCA POTÈNCIA Wassenaar et al. Effect of medical and surgical treatment of Barrett s metaplasia.world J Gastroenterol 2010;16(30): Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with barrett esophagus. Ann Surg 2007;246(1):11 21

17 A favor de la IQ Pacients amb tractament quirúrgic normalment presenten RGE més sever. El fet que no existeixin major incidència de càncers en el grup quirúrgic comparat amb el mèdic podria ser interpretat com un major benefici d aquest tractament. Jamieson GG. Antireflux surgery, Barrett esophagus and adenocarcinoma. Ann Surg 2007;246(1):22 23

18 RESUM DE LES INDICACIONS

19 indicacions Indicacions de la cirurgia antirrefluxe en l EB són les mateixes que en els pacients amb RGE sense EB. No està justificat el tractament quirúrgic com a prevenció de l adenocarcinoma. Chang et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with barrett esophagus. Ann Surg 2007;246(1):11 21 Fracàs del tractament mèdic correcte Estenosis esofàgica severa Rebuig del pacient a tractament crònic Regurgitació Complicacions respiratòries de repetició Fenòmens hemorràgics de repetició Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Cirugía esofagogástrica.esófago de Barrett. Cap 15: Edición Arán.2001

20 QUINA TÈCNICA QUIRÚRGICA HEM DE REALITZAR?

21 3 sistemes antirrefluxe Dor Toupet Nissen 180º 270 º 360º

22 Gold standard: Funduplicatura tipus Nissen via laparoscòpica Nissen Rosseti

EVITAR FRACÀS TRACTAMENT QUIRÚRGIC Tancament dels pilars per evitar la migració (tutoritzar l esòfag amb una sonda de Fouché) Fixar la funduplicatura

24 EVITAR FRACÀS TRACTAMENT QUIRÚRGIC Tancament dels pilars per evitar la migració (tutoritzar l esòfag amb una sonda de Fouché) Fixar la funduplicatura al pilar per evitar la migració de la plàstia intratoràcica Funduplicatura sobre esòfag intraabdominal Slipped Nissen Floppy Nissen Nissen curt (2 4 cm)

25 ESÒFAG CURT Pacients amb EB haurien de ser considerats com a risc potencials d esòfag curt DeMeester. Surgical therapy for Barrett s esophagus. Thorac Surg Clin 2005;15(3): Collis Nissen

26 Chen et al. Antireflux surgery for Barrett's esophagus: comparative results of the Nissen and Collis Nissen operations Volume 18, Issue 5, pages , October 2005 Comparació Collis Nissen vs Nissen en EB : 33 Nissen :51 Collis Nissen Nissen (n=33) Collis Nissen (n=51) p Seguiment (anys) Símptomes refluxe 52% 7% phmetria patològica 3.4% 1% Erosions mucosa esòfag FGS 39% 7% Collis Nissen ofereix millor control del refluxe en els pacients amb EB que Nissen. Presenta menor risc de fracàs

27 DeMeester. Surgical therapy for Barrett s esophagus. Thorac Surg Clin 2005;15(3): En contra Collis Nissen perquè es desconeix l efecte de la secreció àcida sobre la mucosa de la funduplicatura Abordatge transtoràcic per mobilitzar l esòfag sense necessitat de gastroplàstia

28 Review 25 articles: Refluxe àcid persisteix 35% Refluxe duodenal als 10 anys persisteix 95% Alternativa: diversió duodenal EB llarg tècnica antirrefluxe + vagotomia + antrectomia + Y Roux elimina refluxe àcid i duodenal(15% I 5% persisteix patològic) èxit clínic 95% als 5 anys 60% LGD va regressar a no displàsia

29 RESUM DE LA TÈCNICA QUIRÚRGICA

30 Tècnica quirúrgica Gold estándar: funduplicatura tipus Nissen laparoscòpica. Evidència esòfag curt: Collis Nissen laparoscòpic Fracàs de cirurgies prèvies: diversió duodenal Estenosis esofàgica infranquejable: ressecció esofàgica Parrilla P, Martínez de Haro L, Ortiz A. Guías clínicas de la asociación española de cirujanos. Cirugía esofagogástrica.esófago de Barrett. Cap 15: Edición Arán.2001

31 MOLTES GRÀCIES

32 FACTORS DE RISC D EVOLUCIONAR A HGD I ADENICARCINOMA * presència de LGD * durada del EB > 10 anys * EB llarg. Debat sobre aquest aspecte Rudolph RE et al. Effect of segment lenght on risk for neoplastic progression in patients with Barrett esophagus. Ann Intenr Med 2000;132: * presència d esofagitis Wani S. et al. Endoscopic eradication of Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc 2010;71:

Documentos relacionados

UN ANY MÉS CSIF PARTICIPA EN ELS ACTES DEL DIA INTERNACIONAL CONTRA EL CÀNCER DE MAMA

UN ANY MÉS CSIF PARTICIPA EN ELS ACTES DEL DIA INTERNACIONAL CONTRA EL CÀNCER DE MAMA CÀNCER DE MAMA: LA PREVENCIÓ ÉS ESSENCIAL El 19 d'octubre el dia internacional contra la malaltia, que suposa la primera