Rinitis Alérgica un Padecimiento Crónico Controlable

Transcripción

1 Rinitis Alérgica un Padecimiento Crónico Controlable Dr. Carlos de la Torre González Jefe del Servicio de Otorrinolaringología Hospital Infantil de México Federico Gómez

2 Manejo Actual de la Rinitis Alérgica en Latinoamérica 2

3 Cuáles son las enfermedades alérgicas crónicas más frecuentes en su consulta? Otras 15% Urticaria 9% Rinitis Alérgica 35% Asma 24% Dermatitis Atópica 17% Base = Total encuestados. 3 Drugs of Today

4 En su práctica diaria, el síntoma al que el paciente con rinitis alérgica le da más importancia y el que motiva mayoritariamente la consulta al médico es... Síntomas Oculares 2,1 Congestión nasal 4,0 Estornudos 2,9 Prurito / Picor 3,0 Rinorrea Anterior / Posterior 4,0 4 Base = Total encuestados Menos Importante Más Importante Drugs of Today

5 En su práctica diaria: Cúal es el síntoma de rinitis alérgica que le causa mayor dificultad resolver? Síntomas Oculares 2,2 Congestión nasal 3,8 Estornudos 2,5 Prurito / Picor 2,7 Rinorrea Anterior / Posterior 3,4 5 Base = Total encuestados Menor Dificultad Mayor Dificultad Drugs of Today

6 Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):s147; Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758; Linneberg. BMJ. 2005: ; Wjst et al. PLoS Med. 2005;2:e294; Jarvis et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:675. IMPACTO La RA es un padecimiento crónico Mayor afectación en grupos < 18 años 500 millones a nivel mundial

7 Predominio e impacto adverso de la congestión Estudio de pacientes con rinitis alérgica 85% 60% 40% Reportó congestión Reportó congestión persistente Reportó congestión severa Principal causa de visitas al médico Adultos 69%. Niños 54%. Problemática durante la noche, atacando de forma negativa el sueño. 1.Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of. nasal obstruction. Allergy 1997;52(40 Suppl):3-6 2.Corey JP, Houser SM, Ng BA. Nasal Congestion: a review of its etiology, evaluation and treatment. Ear Nose Throat J. 2000; 79: , 696, 698 passim. 3.Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118:648

8 Síntoma mas molesto en el niño alérgico Cuál de estos síntomas es el más molesto para su hijo? No sé Tos Prurito Dolor ótico Ojos llorosos Dolor facial Estornudos Rinorrea Ojos rojos Goteo Postnasal Cefalea Congestión Nasal N=438 Porcentaje de respuestas

9 Prevalencia de la rinitis alérgica La prevalencia de la rinitis alérgica estacional oscila entre 1 y 40% La prevalencia de la rinitis perenne varía entre 1 y 18% Se ha informado que la rinitis no alérgica representa entre el 30 y el 70% de los casos de rinitis crónica perenne ARIA 2001 = Rinitis alérgica y su impacto en el asma [Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma].

10 Prevalencia de Rinitis ISAAC Africa (English) Africa (French) Asian-Pacific Fase I Fase III Eastern Mediterranean Indian Subcontinent Latin America North America Northern and Eastern Europe Oceania Western Europe Total Asher et al Lancet 2006; 368:

11 Prevalencia de asma, rinitis y dermatitis en niños de 6 y 7 años en diferentes ciudades de México ISAAC fase III 6 7 años AÑOS Asma Rinitis Dermatitis Asma Rinitis Dermatitis MONTERREY MERIDA CD VICTORIA DF NORTE DF SURESTE DF CENTRO TIJUANA Del Río Navarro y Barragán Meijueiro - J Investig Allergol Clin Immunol y 2007

12 Prevalencia de los distintos tipos de rinitis alérgica (RA) Europa 1 América Latina * 2 * Mexico, Venezuela, Ecuador, Panamá, Perú (n = 455) 29% 33% 71% 67% Intermitente Persistente 1 Bauchau y Durham. Eur Respir J. 2004;24: Tassinari, AAAAI Annual Meeting, Presented as poster 2007

13 Fisiología nasal Funciones principales de las fosas nasales Función respiratoria Filtro de partículas Función olfatoria Función acondicionadora Polen Ácaros Humo Mérida FC, Ramírez HM, Guerra PF. Anatomía y fisiología de las fosas nasales. [Home page on the internet] [Citado mayo 2008] Disponible en:

14 Etiología: Principales alergenos globales Ácaros del polvo doméstico Pólenes (césped, malezas y árboles) Mascotas Cucarachas Hongos

15 Otros mediadores inflamatorios Fisiopatología de la rinitis alérgica Respuesta de fase temprana Mastocito Alergeno Histamina Proteasas Respuesta de fase tardía Infiltración celular / inflamación Eosinófilo Mastocito Factores quimiotácticos Otros mediadores inflamatorios Basófilo Monocito Linfocito Mucosa nasal en pacientes con RAP Pearlman. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S132. Bascom y col. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom y col. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Quraishi y col. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Minshall y col. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

16 SÍNTOMAS NASALES Y OCULARES EN LA RINITIS ALÉRGICA PRURITO OJO ROJO LAGRIMEO CONGESTIÓN RINORREA ESTORNUDOS PRURITO

17 Rinitis alérgica y afecciones concomitantes 10-40% 10% 30-80% D. Gustafsson Allergy 2000 NAEPP-AAAAI % - 80%

18 Maloclusión dental Cuatro veces más frecuente en respiradores bucales 1. Deformidad facial 2. Alteración de la relación maxilarmandíbula 3. Sinusitis 4. Impacto económico y social MR, Cistulli PA. Eur J Orthod 2001;23 (6): Defabjanis P. J Clin Pediatr Dent 2003;27(2): Zonato AI, Bittencourt LR, Martinho FL, Santos JF, Gregório JC, Tufik S. Laryngoscope 2003;113:

19 Congestión e Inflamación: Impacto Clínico en la Enfermedad Respiratoria Alta Rinitis Alérgica Pólipos Nasales Asma con Rinitis Alérgica Hipertrofia de Adenoides Congestión Inflamación Resfriado Común Rinosinusitis (aguda y crónica)

20 Congestión: Clasificación Inflamación Mucosa Estructural Otros Ejemplos : 1. Alergia 2. Rinosinusitis 3. Polipos nasales Ejemplos: 1. Desviación Septal 2. Atresia coanal 3. Concha Bullosa Ejemplos: 1. Tumores 2. Cuerpos extraños 3. Hipertrofia adenoides JP, Houser SM, Ng BA. Ear Nose Throat J. 2000; 79: Corey JP, Houser SM, Ng BA. Ear Nose Throat J. 2000; 79:

21 Secuelas potenciales de la congestión nasal Rinosinusitis Otitis media Riesgo mayor de asma Trastornos Durante el sueño Ausentismo Escolar y bajo rendimiento Disfunción TE Scadding G. Pediatr Drugs 2008; 10 (3):

22 Guías ARIA clasificación rinitis alérgica Intermitente Síntomas: Menos de 4 días/semana o durante 4 semanas o menos Persistente Síntomas: Más de 4 días/semana Y durante 4 semanas o más Leve Sueño normal Actividades diarias, deportivas y recreativas normales Actividades laborales y escolares normales No existen síntomas molestos Moderada/Severa (Uno o más aspectos) Sueño anormal Interfiere con las actividades diarias, deportivas y recreativas Interfiere con las actividades laborales y escolares Síntomas molestos Neumoalergenos en México. COMAIPE.[home page on the Internet] [Citado Mayo 2008] Disponible en:

23 mite allergen (µg/g of dust). Concepto de Inflamación mínima persistente" Mechanisms of house dust mite induced rhinitis theshold level for symptoms 0, Months symptoms inflammation minimal persistent inflammation Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

24 Tratamiento de rinitis alérgica ARIA 2008 leve intermitente moderada grave intermitente leve persistente Esteroide Intranasal Antagononistas de receptor de C-Lts Evitar alergenos e irritantes valorar inmunoterapia moderada grave persistente Anti H1 oral no sedante o local Descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral

25 Tratamiento recomendado para rinitis alérgica de acuerdo con ARIA 2008 RA intermitente leve Opciones (sin orden de preferencia): Anti-H1 oral o tópico. Anti-leucotrieno oral. Descongestivo nasal u oral. RA persistente moderada-grave Primera línea de tratamiento: 1º Corticoide tópico nasal (1ª línea). 2º Antihistamínico o antileucotrieno. Reevaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: Obstrucción: descongestivo/corticoide oral. RA intermitente moderada-grave/persistente leve Opciones (sin orden de preferencia): Anti-H1 oral o tópico. Antileucotrieno oral. Corticoesteroide tópico nasal. Descongestivo nasal u oral. Cromona tópica. Debe reevaluarse al paciente a las 2-4 semanas. ARIA 2008.

26 Consideraciones de Tratamiento en la Rinitis Alérgica: Lineamientos ARIA Medicamentos Congestión Rinorrea Prurito/ Estornudos Síntomas oculares Esteroides intranasales / Antihistamínicos orales /++ ++ Antihistamínicos intranasales Descongestionantes orales Descongestionantes intranasales / / Cromonas intranasales + + +/+ - Anticolinérgicos /- - Antileucotrienos /- ++ Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841. Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000;55:116.

27 Tratamiento de acuerdo a evidencia Rinitis Alérgica Estacional Rinitis Alérgica Perene Adultos Niños Adultos Niños Rinitis Alergica Persistente Antihistaminico H1 oral A A A A A Antihistaminico H1 Intranasal A A A A B* Corticoide Intranasal A A A A B* Cromonas Intranasales A*** A*** A*** A*** Antileucotrienos A A B** Anti IgE mab A A A A B* B* por extensión de estudios en rinitis alérgica persistente de 4 semanas y más largos, pero se requieren estudios con la nueva clasificación para confirmar eficacia en esta indicación. B** por extensión de estudios en rinitis alérgica estacional de 4 semanas A*** la mayoria de los estudios incluyeron un número de pacientes bajo adolescentes y adultos

28 Principios de manejo clínico de la congestión Establecer diagnóstico Definir objetivos, considerar calidad de vida Educar y aconsejar Tratar adecuadamente Seguimiento y cumplimiento Evaluar todas las opciones

29 Manejo congestión: Consideraciones para la selección de fármacos Fisiopatología responsable síntomas Eficacia clínica rápida y duradera Perfil de seguridad y tolerabilidad Preferencias del paciente e historia de cumplimiento Co-morbilidades Relación costo-beneficio

30 Manejo farmacológico congestión de la mucosa nasal Rinitis alérgica Pólipos nasales Congestión mucosa Esteroides intranasales Antihistamínicos orales/nasales Descongestivos orales/nasales Cromonas intranasales Antileucotrienos Esteroides orales Rinosinusitis Aguda Esteroides intranasales Esteroides orales Esteroides intranasales Descongestivos orales/nasales Esteroides orales

31 GLOSARIO DE MEDICAMENTOS Anti-H1 orales : - Nuevos productos* - 2da generación - 1ra generación - Cardiotóxicos * Efecto descongestivo

32 Nuevos antihistamínicos (H1) Indicaciones Rinitis Urticaria y angioedema Dermatitis atópica Dermatitis por contacto Conjuntivitis alérgica

33 Nuevos antihistamínicos Propiedades requeridas: - No sedante - Administración c/24 hrs - Rápido inicio de acción - Sin interacciones - Efecto anti-alérgico adicional ARIA Revision 2009: GRADE Schünemann, Brozek, Bousquet

34 Indicaciones para Antihistaminicos en Rinitis Alérgica Producto RAE RAPE RAI RAP Desloratadina SI SI SI SI Levocetirizina Cetirizina Fexofenadina SI SI No SI SI SI No No SI No No No Source: RAE: Rinitis Alérgica Estacional RAPE: Rinitis Alérgica Perenne RAI: Rinitis Alérgica Intermitente RAP: Rinitis Alérgica Persistente.

35 Desloratadina Satisface Todos los Criterios de Eficacia de ARIA Desloratadina Efectiva en el tratamiento de Rinitis intermitente y persistente Efectiva para el control de síntomas nasales incluyendo la congestión nasal Mejoría de los síntomas oculares Mejoría de los síntomas del Asma Eficacia en pacientes pediátricos Bousquet. Allergy. 2003;58:192. Bousquet. Allergy. 2004;59(suppl 77):4.

36 Cardiotoxicidad Astemizol Terfenadina Ebastina? Rupatadina? CYP 344 Ketoconazol Eritromicina Cimetidina? -Bloqueo de canales K+ - Prolongación del QTc ARRITMIAS

37 ACCEPT-2: Desloratadina ( DL ) : Perfil Clínico y de Evaluación del Tratamiento-2 Un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de grupo paralelo, multinacional de desloratadina en el tratamiento de sujetos con rinitis alérgica persistente Información en archivo. Estudio P Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ.

38 ACCEPT-2: Diseño del Estudio Periodo de tratamiento 85 días Periodo de detección Hasta 30 días Periodo de introducción Días 4 a 1 Desloratadina de 5 mg una vez al día (n=355) Visita de detección Días 30 a 4 Visita 1 Visita de introducción* Días 14 a 4 Visita 2 Visita en la línea de base Día 1 Visita 3 1 tableta de placebo una vez al día (n=351) Día 29 Visita 5 Visita final Semana 12 Visita 8 * Si no se requiere de lavado del medicamento, pueden combinarse la Visita 1 y la Visita 2. Información en archivo. Estudio P Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ.

39 Cambio medio desde la basal en rt5ss (Puntos) Criterio de evaluación principal de eficacia La DL Reduce Significativamente la rt5ss en Pacientes con PER Línea de base: 0.0 DL de 5 mg 9.63 Días 1-29 Placebo *P < vs placebo * Resultados Primarios de Eficacia Información en archivo. Estudio P Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ.

40 Cambio medio desde la basal en la TSS AM/PM PREVIA (Puntos) La DL Reduce Significativamente la rt5ss Desde el Día 1 y Durante los Días 1-85 en Pacientes con PER 0.0 Día 1 Días 1-15 Días 1-29 Días * rt5ss de basal: DL = 9.63, Placebo = 9.55 Criterio de valoración secundario clave *P < 0.01 vs placebo * * Desloratadina de 5 mg Placebo Información en archivo. Estudio P Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ * -3.61

41 Cambio medio desde la basal en las escalas de síntomas reflexivos (Puntos) DL Reduce Significativamente los Síntomas Individuales Reflexivos Durante los Días 1-85 Congestión Rinorrea Estornudos Prurito nasal Prurito ocular *P<0.05 vs placebo * * Desloratadine 5 mg Placebo * * * Información en archivo. Estudio P Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ.

42 Cambio medio desde basal en la escala RQLQ total La DL Mejora Significativamente la Calidad de Vida en Pacientes con PER Después de 1 y 3 Meses Día 29 Día * Desloratadine 5 mg Placebo Escala RQLQ(S) total en basal: DL = 3.28, Placebo = 3.15 *P < vs placebo. Información en archivo. Estudio P Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ * Calidad de Vida

43 Cambio medio desde la basal en las escalas individuales de RQLQ La DL Mejora Significativamente las Escalas de Dominio de Calidad de Vida en Pacientes con PER Actividad Sueño Síntomas no Problemas nasales/oculares prácticos Síntomas nasales Síntomas oculares Emoción * * Desloratadine 5 mg Placebo Análisis del criterio de valoración utilizando la última observación, acarreada, posterior a la basal. *P < vs placebo; P = * Información en archivo. Estudio P Schering-Plough Corporation. Kenilworth, NJ * * * -0.99

44 Conclusiones En pacientes con rinitis alérgica persistente (ACCEPT-2), la terapia con desloratadina proporciona: Alivio rápido, eficaz y sostenido de las escalas total e individual de síntomas, incluyendo congestión Eficacia 24 horas Mejora en Actividades diarias y sueño Calidad de vida total Productividad laboral / escolar Buena seguridad y tolerabilidad

45 Conclusiones Existen diferencias significativas entre cada antihistamínico. El tratamiento de la Rinitis Alérgica Persistente se mantiene por periodos prolongados (ACCEPT II). Amplio perfil de seguridad en pediatría.

46 Corticosteroides para el manejo de la Congestión nasal Agentes farmacológicos altamente efectivos para el manejo de la rinitis alérgica y la rinosinusitis aguda y crónica. CIN: terapia de primera línea cuando la congestión es el principal componente de la rinitis. The Allergy Report, 2000, Vol. 2:16.

47 CORTICOSTEROIDES SISTÉMICO GRAN BENEFICIO SINTOMÁTICO MÁS EVENTOS ADVERSOS RECOMENDADOS EN CASOS SEVEROS TÓPICOS GRAN BENEFICIO SINTOMÁTICO MENOS EVENTOS ADVERSOS

48 ESTEROIDES INTRANASALES FUROATO DE MOMETASONA 1,2 PROPIONATO DE FLUTICASONA 3,4 BUDESONIDA 6,7 ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA 8,9 DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 10,11 1. Berger et al. Ann Pharmacother. 2005;39: Mandl et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79: Darnell et al. Clin Exp Allergy. 1994;24: Banov et al. Ann Allergy. 1994;73: Kaiser et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119: Published online April 6, Creticos et al. Allergy Asthma Proc. 1998;19: Meltzer. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81: Rosenthal et al. Am J Rhinol. 1998;12: Kobayashi et al. Clin Ther. 1995;17: Chervinsky. Clin Ther. 1996;18: Okuda and Senbo. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1980;5:315.

49 Beneficios EIN en el Tratamiento de la Congestión Favorece la vasoconstricción Reduce inflamación Tratamiento mas efectivo Inicio rápido de acción Pueden dosificarse una vez al dia Pueden ser administrados indefinidamente (no tolerancia ) Bien tolerados Alta seguridad

50 Corticosteroides intranasales: Tiempo de inicio de acción Agente Furoato de Mometasona Propionato de Fluticasona Inicio de acción Menos de 5 horas 1 12 horas a algunos días 2 Budesonida Más de12 horas 3 Acetónido de Triamcinolona 3-4 días 4 1.Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999;20: Davies and Nelson. Clin Ther. 1997;19:27. 3.Day et al. J Allergy Clin Immunol. 2000;105: Mometasone Furoate. Summary of Product Characteristics. 5. At: Accessed 9 th August, 2005.

51 Manejo óptimo de la congestión nasal causada por RA en niños Esteroides Intranasales Dipropionato de beclometasona Indicaciones aprobadas Manejo de RAI, RAP y RNA Edad >6 años Budesonida Manejo de RAI y RAP >6 años Propionato de fluticasona Manejo de RAI, RAP y RNA >4 años Furoato de fluticasona Manejo de RAI y RAP >2 años Triamcinolona Furoato de mometasona Tratamiento de RAI y RAP Tratamiento de RAI y RAP. >2 años >2 años Scadding G. Pediatr Drugs 2008: 10 ( 3 ):

52 Esteroides Intranasales: Biodisponibilidad Sistémica Furoato Mometasona 1 Propionato Fluticasona 2 Budesonida 3 0.1% <1% 10% Beclometasona 4 44%* Dexametasona 5 >80% Biodisponibilidad (%) *1% de biodisponibilidad intranasal mas 43% de biodisponibilidad sistémica de una porción deglutida de la administración intranasal. 1. MFNS PI. At: 2. Flixonase PI. At: 3. Rhinocort PI. At: 4. Beconase PI. At: 5. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198.

53 Afinidad Relativa al receptor GC Comparación de Afinidad por el receptor de Glucocorticoides (GC) 1235 MF = mometasona FP = fluticasona BUD = budesonida TAA = triamcinolona DEX = dexametasona Smith CL, Kreutner W, Arzneimittelforschung, 1998

54 Cambio en TNSS desde línea base (puntos) MFNS en Adolescentes/Adultos RAP: escala de síntomas nasales totales Línea Base 0 Días 1-15* Días Días Días Días Días Objetivo -1.0 Placebo (n=184) MFNS 200 µg / 24h (n=181) % % *Primary end point; P<0.01 vs placebo. Mandl et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79:370. Chervisnky P.Poster AAAAI.Annual Meeting, Washington, 2009

55 Cambio en Congestión desde línea base (puntos) MFNS en Adultos/Adolescentes: Mejoría en Pacientes con Congestión Nasal* Línea Base 0 Días 1-15* Días Días Días Días Días Objetivos Placebo (n=184) -0.5 MFNS 200 µg / 24h (n=181) 31% % -1.5 *Objetivo secundario; P<0.01 vs placebo. Mandl et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79:370.

56 Cambio medio en la altura a partir de la línea de base (cm) El Furoato de Mometasona Spray Nasal no Afecta el Crecimiento a Largo Plazo en Niños de 3-9 Años Schenkel et al. Pediatrics. 2000;105:E22. FMSN de 100 µg ud (n=49) Placebo (n=49) Meses

57 Conclusiones Existen diferencias significativas entre cada CIN. El tratamiento de la Rinitis Alérgica Persistente se mantiene por periodos prolongados con CIN. Amplio perfil de seguridad en pediatría.