VIOLENCIA DE GÉNERO. Material elaborado por integrantes del Comité de Violencia del Hospital Teodoro Álvarez G.C.A.B.A.

Transcripción

1 MINISTERIO DE SALUD Programa de Asistencia a las Víctimas de Abuso Sexual VIOLENCIA DE GÉNERO Material elaborado por integrantes del Comité de Violencia del Hospital Teodoro Álvarez G.C.A.B.A. Dra. Diana Galimberti Tocoginecóloga - Directora Hospital Alvarez Dra. María Varas - Pediatra - Jefa Departamento Materno Infanto Juvenil Dra. Analía Messina Tocoginecóloga - Jefa División Obstetricia Dr. Marcelo Guz Tocoginecólogo - Jefe Unidad Obstetricia Dra. Viviana Carames Tococoginecóloga y Legista - Médica de Planta Dr. Juan Carlos Chuluyán Infectólogo Médico de planta Dr. Oscar Lossetti - Anatomopatólogo y Forense Médico de Planta

2 GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Año del Bicentenario de la Revolución de Mayo Sr. Jefe de Gobierno: Ing. Mauricio Macri Sr. Ministro de Salud: Dr. Jorge D. Lemus Sr. Subsecretario Atención Integrada de Salud: Dr. Gabriel E. Novick Referente por el Ministerio de Salud para el Plan de Igualdad Real de Oportunidades y Trato para Varones y Mujeres (PIO): Dra Kumiko Eiguchi El Ministerio de Salud, en cumplimiento del acuerdo de gestión celebrado con el Ministerio de Desarrollo Social, para colaborar mutuamente en la incorporación de la perspectiva de género en el diseño y ejecución de las políticas públicas y de todos los planes y programas que de ellas se deriven, ha implementado la capacitación, investigación y difusión sobre el tema. En este caso damos difusión del material elaborado sobre violencia de género, que necesita ser abordado en forma transdisciplinaria, desde la Atención Primaria de la Salud, como estrategia de Salud Pública, y analizado desde el punto de vista social, económico y cultural; debe ser visibilizado para dar soluciones concretas en los distintos estamentos institucionales y comunicacionales en busca de la contención, equidad y empoderamiento del individuo frente a la agresión del otro y del propio sistema. Prof. Dr. Jorge D. Lemus Prof. Dra. Kumiko Eiguchi 2

3 Delitos contra la integridad sexual - Aspectos Médico Legales 3

4 La violencia sexual ocurre en todas las culturas y en los diferentes niveles sociales. Es un fenómeno que no conoce fronteras y que ocurre generalmente en jóvenes, adultos jóvenes, niñas y niños. El Programa de Asistencia a las Víctimas de Abuso Sexual, incluye entre sus componentes el asesoramiento jurídico a las víctimas, razón por la que puede considerarse que la capacitación en este aspecto es relevante. 1. Introducción De acuerdo con las modificaciones impuestas al Código Penal por la Ley N , se ha unificado la denominación jurídica de las acciones antijurídicas en relación a la conducta sexual, denominándoselas delitos contra la integridad sexual, reemplazando y sustituyendo lo conocido como delitos contra la honestidad. Por un proyecto de ley, la Cámara de Diputados dio media sanción a la modificación del código el 10 de junio de 1998, y el Senado lo convirtió en ley el 14 de abril de Fue promulgada en el Boletín Oficial el 14 de mayo de 1999 y entró en vigencia el 22 de mayo de ese año. La denominación actual de delitos contra la integridad sexual se debe a que las agresiones sexuales no van solo contra la honestidad o el honor de las víctimas, sino contra su integridad y dignidad como personas. Es necesario puntualizar que las agresiones sexuales afectan asimismo la libertad de elección sexual, construyendo un enfoque amplio y moderno que sustente que las víctimas viven esos sucesos particularmente como atentados a su privacidad, a su intimidad, a su físico y a su identidad en forma integral, sin desconocer que también afecta a quienes las rodean: familia y amigos. Es innegable que no pueden separarse las esferas somática, afectiva e intelectual, ya que lo que suceda en alguna de ellas repercutirá inexorablemente en las otras. La actividad sexual es una actividad física a la vez que emocional e intelectual. En el plano corpóreo, la sexualidad como acto resulta perjudicial cuando se presenta con el aspecto de sometimiento físico o psíquico, o cuando está influenciada por sustancias que modifican el comportamiento. 2. Clasificación Como ya señalamos, la Ley N sustituyó la rúbrica del Título III del Código Penal, denominada Delitos contra la Honestidad por la de Delitos contra la Integridad Sexual, anulando su subdivisión y derogando los arts. 121, 122, 123 y 131. Los delitos se tipifican en la siguiente forma: 4

5 abuso sexual: simple, con sometimiento gravemente ultrajante y con acceso carnal (art. 119 ) estupro (art. 120) corrupción y prostitución (arts. 125, 126 y 127) pornografía (art. 128) exhibiciones obscenas (art. 129) rapto (art. 130) La dimensión abordada en los próximos párrafos, dan cuenta de los aspectos medico-legales por lo que se desarrollarán básicamente las figuras del abuso sexual y del estupro. 3. Concepto de Abuso Sexual y sus formas Etimológicamente, abusar significa usar mal, en forma desusada, excesiva, impropia, injusta o indebida. A los fines de las actuales normas jurídicas, resulta indiferente el sexo de la víctima. El bien jurídicamente tutelado es la libertad sexual. De manera genérica, el abuso sexual se encuentra tipificado: por una acción o acciones corporales violentas, con o sin acceso carnal, por la falta de libertad de la víctima para consentir el acto, por el uso del cuerpo de una persona para obtener placer sexual, independientemente del medio utilizado para alcanzarlo. Las variedades que admite la legislación son tres: el abuso sexual sin otra calificación (simple); el abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante; y el abuso sexual en el que existe acceso carnal (antigua denominación de violación). 4. Abuso sexual simple Tipificado en el texto del primer párrafo del art. 119 del CP: Art Será reprimido con reclusión o prisión de seis meses a cuatro años el que abusare sexualmente de persona de uno u otro sexo, cuando esta fuere menor de trece años o cuando mediare violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad, o de poder, o aprovechándose de que la víctima por cualquier causa no haya podido consentir libremente la acción. Esta forma de abuso sexual (homologable en cierta medida a la derogada figura del abuso deshonesto), se configura cuando hay un contacto de 5

6 connotación sexual con el cuerpo de la víctima, tanto con los órganos sexuales del autor o con cualquier otra parte de su cuerpo. La víctima deberá tener menos de 13 años o mediar violencia, abuso coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad o de poder o que la víctima por cualquier causa no haya podido prestar el consentimiento en forma libre. La materialidad del delito consiste en la irrupción indebida en el ámbito de la intimidad corporal de las personas, a través de actos de aproximación, tocamientos o caricias que afecten las partes pudendas de la víctima, o cuando el autor la obliga a efectuar los tocamientos en sus partes genitales. Para que se configure el delito debe haber contacto corporal. Algunos destacados juristas sostienen que solamente desnudar a la víctima configura abuso sexual, porque se afecta la integridad al acceder a la privacidad del cuerpo. La ley entiende por menor de 13 años a toda persona, varón o mujer, que aún no ha cumplido esa edad a la fecha de consumarse el delito. Discutible o no, el pensamiento jurídico considera que en esa etapa de la vida no se puede consentir válidamente la acción desplegada por el autor, porque la falta de desarrollo de sus facultades hace que no se encuentre en condiciones de comprender el significado del acto en el que participa. Esta presunción priva de toda validez al consentimiento dado por la víctima. El tema de la edad debe demostrarse por documentos de identidad, partida de nacimiento o, en su defecto, por la estimación médicolegal de la edad aparente. La culpabilidad existe cuando el autor conoce la edad de la víctima. Toda apreciación errónea de su parte con respecto a la edad de la víctima, es un factor de análisis jurídico que tiende a excluir la culpabilidad. El aprovechamiento de la víctima se presenta cuando, por cualquier razón no ha podido consentir libremente la acción: porque carece de razón. Deberá demostrarse en cada caso particular. Son estados permanentes asimilables a las condiciones de inimputabilidad del art. 34, inc. 1 del CP: insuficiencia de las facultades o alteraciones morbosas, aludiéndose respectivamente al retraso mental grave o severo y a las psicosis. por que carece de sentido. También deberá demostrarse en cada caso particular. Son situaciones transitorias referidas a casos de inconsciencia, sueño, ebriedad por alcohol o drogas. porque tiene una enfermedad que le impide resistirse. Estado de coma, proceso patológico que lo impida, o tenga secuelas, como por ejemplo, no pueda movilizarse por paresia o parálisis. 6

7 Se actúa con violencia cuando se emplea una real y efectiva energía física que recae sobre el cuerpo de la víctima; incluye el uso de psicofármacos y de estupefacientes. El art. 78 del CP claramente señala que queda comprendido en el concepto «violencia», el uso de medios hipnóticos o narcóticos. En las amenazas, la víctima cede a la acción por el temor. El consentimiento se halla viciado por falta de libertad, aunque tenga plena conciencia de su naturaleza y comprenda su significado cuando la víctima se hallare paralizada, inmovilizada, atada, desprevenida o se actuare por sorpresa o cuando se obtenga el consentimiento en forma coactiva o fraudulenta. El abuso coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad o de poder es aplicable a las situaciones en las que el autor se encuentra respecto de la víctima, en una relación de preeminencia jerárquica o laboral. Algunos autores sostienen que en esta variedad hay una vinculación con la figura del acoso sexual. Síntesis: Autor: varón o mujer. Víctima: varón o mujer. Condiciones: menor de 13 años o cuando, por alguna circunstancia, no haya podido consentir libremente la acción. Acto: aproximación o contacto corporal. Pena: prisión o reclusión de 6 meses a 4 años. Agravantes previstos en el último párrafo del art. 119: establecen que la pena será de tres a diez años de reclusión o prisión si concurren las siguientes circunstancias: Si resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima. No debe asimilarse este concepto a las lesiones graves o gravísimas enunciadas en los arts. 90 y 91 del Código Penal, ya que la repercusión orgánica, funcional y/o psíquica que el hecho delictivo ha producido en la víctima, es el magistrado (y no el médico) quien las valora con las circunstancias y con la víctima, con un criterio distinto del fijado por los artículos mencionados. Si el hecho fuere cometido por ascendiente, descendiente, afín en línea recta, hermano, tutor, curador, ministro de algún culto reconocido o no, encargado de la educación o de la guarda. 7

8 Si el hecho fuere cometido por dos o más personas o con armas. Si el hecho fuere cometido por personal perteneciente a las fuerzas policiales o de seguridad en ocasión de sus funciones. Si el hecho fuere cometido contra un menor de 18 años aprovechando la situación de convivencia preexistente con él. 5. Abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante En la denominación de ultraje de la víctima, se incluye: todo acto que implique humillación todo acto que signifique reducción al estado de cosa todo acto que conlleve a la despersonalización todo acto que determine la anulación de la autoestima todo acto que conduzca al desmedro de la dignidad. El hecho de gravemente ultrajante es el resultado de un daño primariamente psico-emocional por sobre lo corporal, como resultante de un abuso con circunstancias particulares características y que además debe tener una cierta duración en el tiempo (factor cronológico) para que lo tipifique. La actividad delictiva puede ser por manoseos prolongados vejatorios y lúbricos o tocamientos inverecundos pertinaces; como así también la conducta básicamente penetrativa y violenta que realiza el victimario con sus dedos o con un objeto o elemento, pero nunca con el pene, en la cavidad bucal, o anal o vaginal. En sí, son hechos intrínsecamente escandalosos y humillantes que implican actuar contra la voluntad de la víctima y que, por su excesiva prolongación, determinan un vejamen innecesario para la integridad psico-física. El abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante está previsto en el segundo párrafo del art. 119, que expresa: Art [ ] La pena será de cuatro a diez años de reclusión o prisión cuando el abuso por su duración o circunstancias de su realización, hubiere configurado un sometimiento sexual gravemente ultrajante para la víctima. [ ]. La valoración del ultraje resulta de difícil objetivación. Una fuerte repercusión subjetiva significará que un hecho sea ultrajante para unos y no así para otros, dependiendo de la estructura de la personalidad del sujeto que lo vive y de su medio social. La adjetivación ultrajante parece escapar del campo de la psiquiatria y de la psicología quedando reservada al criterio de interpretación de los magistrados. 8

9 Síntesis: Autor: varón o mujer. Víctima: varón o mujer. Condiciones: menor de 13 años o cuando, por alguna circunstancia, no haya podido consentir libremente la acción. Acto: manoseos, tocamientos, conducta penetrativa digital, con objetos o elementos, con circunstancias y duración que denote ultraje. Pena: prisión o reclusión de 4 a 10 años. Agravantes: los mismos que los descriptos en el abuso sexual simple. 6. Abuso sexual con acceso carnal (violación) Delito configurado cuando en las condiciones enumeradas en el inciso 1), se produce el acceso carnal por cualquier vía. La acción trasciende la superficie cutánea externa y se produce la penetración por cualquier vía corporal de la victima. Tipificada en el tercer párrafo del art. 119 (CP): Art [ ] La pena será de seis a quince años de reclusión o prisión cuando mediando las circunstancias del primer párrafo hubiere acceso carnal por cualquier vía. [ ]. El autor únicamente es el varón, porque debe entenderse como acceso carnal a la capacidad inmisiva del pene (penetración) en cualquier cavidad del organismo, ya sea vaginal, anal o bucal. La innovación que introdujo la Ley N es que considera delito cuando el acceso se efectúe por cualquier vía, es decir, no solo la vaginal o la anal, porque considera que la introducción del pene en la cavidad bucal tiene el mismo grado de significación agresiva que las otras vías, dada la comprobación de los idénticos efectos psicológicos, físicos, emocionales y sexuales sobre la víctima. Todos estos actos forzados de invasión íntima deben ser tratados conceptualmente como ofensas igualmente graves desde la perspectiva del Derecho, dado que la vía de la penetración es de significación independiente respecto de la degradación producida, y a los efectos de la injuria al bien jurídico que se pretende tutelar. Síntesis: Autor: varón. Víctima: varón o mujer. Condiciones: menor de 13 años o cuando, por alguna circunstancia, no haya podido consentir libremente la acción. Acto: acceso carnal por cualquier vía. Es el elemento que materializa el delito. La palabra acceso, de origen latino, significa ayuntamiento, entrada 9

10 o paso. El delito existe en tanto haya habido penetración del pene por cualquier vía sea esta total o parcial y haya habido eyaculación o no. Pena: prisión o reclusión de 6 a 15 años. Agravantes: los mismos que los descriptos en el abuso sexual simple. Aumentan la pena a 8 a 20 años de reclusión o prisión. Además, aquí se agrega otro elemento agravante: que el autor tuviere conocimiento de ser portador de una enfermedad de transmisión sexual grave y hubiere existido peligro de contagio, ya sea una enfermedad venérea, o portador o enfermo del virus de la inmunodeficiencia humana. 7. Estupro Esta figura está tipificada en el art. 120 del CP, modificado por la Ley N : Art Será reprimido con prisión o reclusión de tres a seis años el que realizare alguna de las acciones previstas en el segundo o en el tercer párrafo del art. 119 con una persona menor de dieciséis años, aprovechándose de su inmadurez sexual, en razón de la mayoría de edad del autor, su relación de preeminencia respecto de la víctima, u otra circunstancia equivalente, siempre que no resultare un delito más severamente penado. Se deben destacar estos tres aspectos modificatorios: se eleva la edad de quince a dieciséis años. se elimina el concepto de mujer, dado que también puede ser objeto de estupro el varón. se elimina el concepto de honestidad por el de inmadurez sexual. La madurez necesaria de las facultades mentales e intelectuales para comprender la naturaleza de los actos sexuales está fijada por el art. 119 en los 13 años. Por lo que la inmadurez se interpreta como candidez, ingenuidad o inexperiencia sexual; y no implica desconocimiento de la naturaleza real de las relaciones sexuales. El autor actúa con dolo, porque sabe que la víctima carece del componente erótico innato o adquirido por las prácticas sexuales, conoce su inmadurez en ese aspecto de la vida y hace prevalecer su mayor edad o su situación de preeminencia o sujeción jerárquica. Este aspecto, que la ley fija como límite en menos de 16 años cumplidos, no es posible evaluarlo exclusivamente con parámetros psiquiátricos, psicológicos y médico-legales, siendo asimismo cuestión jurídica de interpretación del juzgador. 10

11 Síntesis: Autor: varón o mujer para lo expuesto en el 2º párrafo y varón para lo expuesto en el 3º párrafo. Víctima: varón o mujer menor de 16 años. Actos: abuso sexual con sometimiento gravemente ultrajante ó acceso carnal. Circunstancia: aprovechamiento de la inmadurez sexual. Pena: prisión o reclusión de 3 a 6 años. Agravantes: aumentan la prisión y reclusión de 6 a 10 años son: si resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima; si el hecho fuere cometido por ascendiente, descendiente afín en línea recta, hermano, tutor, curador, ministro de algún culto reconocido o no, encargado de la educación o de la guarda; si el autor tuviere conocimiento de ser portado de una enfermedad de transmisión sexual grave y hubiere existido peligro de contagio; si el hecho fuere cometido por personal perteneciente a las fuerzas policiales o de seguridad, en ocasión de sus funciones; si el hecho fuere cometido contra un menor de dieciocho años, aprovechando la situación de convivencia preexistente con él. 8. La muerte como agravante El Código Penal establece en el art. 124, que en el caso que resultare la muerte de la persona ofendida en ocasión de los delitos previstos en los arts. 119 (abuso sexual en sus tres variantes) y 120 (estupro), la pena de reclusión o prisión será de 15 a 25 años. 9. Denuncia de delitos contra la integridad sexual Alcances del Secreto Médico La reforma del Código Penal por la Ley N , introdujo ciertas modificaciones respecto de la denuncia: la facultad del Ministerio Público Fiscal de iniciar acciones de oficio el derecho de los menores a denunciar con intervención de instituciones que los representen o asesoren la figura jurídica del avenimiento, instituida por el art Los delitos contra la integridad sexual son acciones dependientes de instancia privada; por lo que según el art. 72 del Código Penal, corresponde su denuncia a la víctima, tutor o guardador o representante legal, según sea respectivamente, mayor de 21 años, menor o incapaz. 11

12 Art. 72. Son acciones dependientes de instancia privada las que nacen de los siguientes delitos: 1. Los previstos en los arts. 119, 120 y 130 del Código Penal cuando no resultare la muerte de la persona ofendida o lesiones de las mencionadas en el art. 91. En los casos de este artículo, no se procederá a formar causa, sino por acusación o denuncia del agraviado, de su tutor, guardador o representantes legales. En caso que el menor no tenga padres, tutor o guardador, o de que el delito fuere cometido por uno de estos, el art. 72 CP señala que el delito pasa a ser de acción pública: Sin embargo, se procederá de oficio cuando el delito fuere cometido contra un menor que no tenga padres, tutor ni guardador, o que lo fuere por uno de sus ascendientes, tutor o guardador. Cuando existieren intereses gravemente contrapuestos entre alguno de estos y el menor, el fiscal podrá actuar de oficio cuando así resultare más conveniente, para el interés superior de aquel De esta forma se contemplan los casos en que el menor y su representante legal tengan intereses contrarios, y también, que la madre no pueda o no quiera formular la denuncia o tenga temor a hacerlo. Por otra parte, la Ley N introdujo otra modificación al art. 132: Art En los delitos previstos en los arts. 119, 1., 2. y 3. párrafos; 120, 1. párrafo, y 130, la víctima podrá instar el ejercicio de la acción penal pública con el asesoramiento o representación de instituciones oficiales o privadas sin fines de lucro de protección o ayuda a las víctimas. Si ella fuere mayor de dieciséis años podrá proponer un avenimiento con el imputado.... Aquí surgen 2 elementos de importancia: La introducción de la instancia a la acción penal pública por parte de la víctima con la participación de entidades oficiales u organizaciones no gubernamentales, con carácter de asesoramiento, protección, ayuda y representación. La incorporación de la figura del avenimiento que puede dar lugar a la extinción de la acción penal. Síntesis: Un profesional médico, que toma conocimiento de la existencia de un delito de esta naturaleza, al prestar los auxilios de su profesión a una víctima de abuso sexual en las formas descriptas, o de estupro, su actitud médico-legal puede sintetizarse en las siguientes alternativas: 12

13 La denuncia la realiza: la propia víctima: si se trata de una persona mayor de 21 años; los padres, tutor o guardador: si se trata de un menor; el representante legal: si se trata de un incapaz. Si se produjere la muerte de la persona ofendida: el médico hace la denuncia quedando eximido del secreto profesional (justa causa legal) en la defensa del bien jurídico representado por la vida del paciente Si coexisten lesiones gravísimas el médico hace la denuncia quedando eximido del secreto profesional (Justa causa legal) en la defensa del bien jurídico representado por la salud del paciente; En el caso de los menores de edad: denuncian los padres, tutores o guardadores. el médico hace la denuncia en el caso de que el menor no tenga padres, tutor ni guardador, o si sospechare fundadamente que alguno de ellos es el presunto autor del delito. 13

14 PROTOCOLO DE ATENCIÓN A VÍCTIMAS ADULTAS DE VIOLENCIA SEXUAL 14

15 PROTOCOLO DE ASISTENCIA A VÍCTIMAS DE DELITOS CONTRA LA INTEGRIDAD SEXUAL Violencia y Violencia de Género La violencia es un grave problema de Salud Publica. Cada año millones de personas mueren como resultado de lesiones debidas a actos violentos y un número aún mayor de individuos logra sobrevivir pero padeciendo discapacidades permanentes. La violencia es una de las principales causas de muerte en personas entre 15 y 44 años de edad en todo el mundo. La OMS define a la violencia como el uso intencional de la fuerza o el poder físico, o la amenaza de usarlo, contra uno mismo, otra persona, grupo o comunidad, tanto que resulte o tenga una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte, daño psicológico, mal desarrollo o privación. En la década de los noventa, en el ámbito internacional comienza a aparecer en la agenda pública el tema de la violencia de género como una problemática a considerar por parte de los Estados. La violencia de género es aquella que se ejerce contra las mujeres, por el solo hecho de su condición de mujer. Son sus víctimas las mujeres adultas, niñas, ancianas, y/o mujeres con discapacidad. Implica pérdida de años de vida saludable y en ocasiones daños irreparables a las mujeres que la padecen. En la Declaración de la Asamblea de Naciones Unidas (1993), se define como violencia hacia la mujer: Cualquier acto de violencia basado en el género que posiblemente resulte en daños o sufrimientos físicos, sexuales o psicológicos de la mujer, incluyendo amenazas de cometer dichos actos, coerción o privación arbitraria de la libertad, ya sea en la vida pública o privada. En 1994, se aprueba en Belén do Pará la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer, la que es ratificada e incorporada a nuestro derecho interno por la Ley , sancionada en el año A los efectos de esta Convención se entiende por violencia contra la mujer: 15

16 Cualquier acción o conducta basada en género, que cause muerte, daño o su sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como privado. Incluye la violencia física, psicológica y sexual: Que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra relación interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio que la mujer. Comprende, entre otras, violación, maltrato y abuso sexual. Que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier persona en el ámbito laboral, instituciones educativas, establecimientos de salud y/o en cualquier otro lugar. Comprende violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución forzada, secuestro y acoso sexual. Que sea perpetrada o tolerada por el Estado o sus agentes, dondequiera que ocurra. La violencia de género se manifiesta tanto en el espacio privado como en el público. Es habitual que en la violencia de género coexistan violencia física, psicológica y emocional. La problemática incluye otras formas de violencia contra las mujeres como la feminización de la pobreza, la discriminación salarial, la segregación sexual del mercado de trabajo, el tráfico de mujeres, la esclavitud y la violación como arma de guerra. MANIFESTACIONES Se reconoce en la violencia hacia la mujer tres grandes formas de expresión: Violencia emocional: Consiste en la degradación intensa y continua a través de la intimidación y manipulación, da como resultado la disminución de la autoestima, respeto e identidad individual. Violencia física: Consiste en la utilización de la fuerza física o la coerción por parte del hombre contra la mujer, con el objeto de lograr que haga algo contra su voluntad, limitando así, tanto su libertad como sus derechos. Las formas de expresión, por las cuales se ejercen son, en orden de magnitud: Tirones de pelos, pellizcos, patadas en distintas partes del cuerpo (durante el embarazo, es común que el abdomen y las mamas sean las 16

17 dañadas), cortes con objetos punzantes, quemaduras, agresiones con armas blancas o de fuego. Violencia sexual: Consiste en acción o acciones corporales violentas, con o sin acceso carnal, con falta de libertad de la víctima para consentir el acto. CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA La violencia de género puede tener consecuencias mortales o secuelas físicas y psíquicas sobre la salud de las víctimas. Consecuencias mortales Homicidios Suicidios Mortalidad materna en virtud de la vulnerabilidad en etapa reproductiva y donde se asocia la posibilidad de aborto forzado en condiciones de riesgo. Consecuencias no mortales sobre la salud física Lesiones corporales en zonas de exposición como las de abdomen, senos, nalgas etc. Fracturas de maxilar, costales, perdidas de piezas dentarias Obesidad grave Crisis hipertensiva Síndrome de intestino irritable Trastornos gástricos Signos de violencia sexual Consecuencias no mortales sobre la salud mental Aislamiento social Angustia Abulia Somatizaciones Ideas de suicidio Fobias Estrés post-traumático Depresión Ansiedad Fobias Crisis de pánico Disfunción sexual Bulimia Anorexia Poca autoestima Negligencia en la crianza de los hijos/as 17

18 Abandono personal Abuso de sustancias Problemas de pareja Si se trata de una adolescente se agrega: Aislamiento de grupo de pares Problemas de integración Bulimia - Anorexia Disminución del rendimiento escolar (dificultades de aparición reciente en el aprendizaje) Es importante resaltar que estos efectos a su vez son factores que dificultan la inserción en el trabajo y en la comunidad e impactan de manera negativa en el desarrollo económico local y regional. VIOLENCIA SEXUAL La violencia sexual ocurre en todas las culturas y en los diferentes niveles sociales. Es un fenómeno que ocurre generalmente en jóvenes, adultos/as jóvenes, niñas y niños. El 85% se observa en el sexo femenino aunque existe un importante subregistro en virtud que se estima sólo el 10% de los casos son denunciados. PROGRAMA DE ASISTENCIA A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Introducción Los objetivos del programa son: Brindar asistencia médica, psicológica y social a víctimas de delitos contra la integridad sexual que acuden a un Servicio de Salud dentro del ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El abordaje debe estar a cargo de un grupo interdisciplinario. Impulsar en el resto de hospitales públicos de la red el conocimiento y aplicación del programa. Capacitar a los integrantes del Equipo de Salud a cargo de la atención en el abordaje adecuado de la temática. Ofrecer asesoramiento jurídico en cuanto a la oportunidad, forma y conveniencia de la denuncia. 18

19 Formulación La aplicación del programa está destinada a personas, sin distinción etaria ni de género que hayan sido víctimas de delitos contra la integridad sexual dentro del ámbito de la Ciudad de Buenos Aires. Las víctimas podrán acceder al sistema de salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires a través de sus efectores, Hospitales y Centros de Salud. El acceso puede producirse a través de los consultorios externos de los diferentes servicios en horarios habituales de atención (Ginecología, Salud Mental, Clínica, Traumatología, etc.) ó a través de las Unidades de Guardia, durante las 24 horas. Los servicios asistenciales deberían diseñar un circuito de recepción y seguimiento acorde a su estructura y disponibilidad. Es importante que: El protocolo y los insumos necesarios estén disponibles en todos los servicios encargados de la atención. Se destine un espacio físico adecuado para preservar la privacidad. Se registren cuidadosamente los datos a fin de disponer de una información que permita seguimiento, evaluaciones y eventualmente estudios comparativos. Se informe sobre los aspectos jurídicos y la posibilidad de realizar la denuncia. Se informe a la víctima cuales serán los procedimientos médicos a aplicar y solicitar el consentimiento informado para la realización de los mismos. Facilitar a las víctimas mujeres ser atendida por profesional del mismo sexo en el caso que se niegue a ser atendida por un profesional varón. Procedimientos asistenciales ante Víctimas de Agresión Sexual El abordaje de la problemática requiere el accionar de un equipo interdisciplinario que atienda los aspectos médicos, psicológicos, sociales y jurídicos. A los efectos prácticos este cuadernillo pretende constituir una guía de las conductas médicas ineludibles en la recepción y el abordaje inicial de las víctimas. 19

20 Procedimientos Médicos Forman parte de los procedimientos médicos los siguientes pasos: a) Recepción b) Examen físico c) Extracción de sangre d) Extracción de material vaginal y anal* e) Extracción de muestra para detección de semen* f) Tratamientos La Recepción de las víctimas en el hospital debe brindarse en un ámbito de privacidad y respeto, permitiendo el acompañamiento de quien la víctima solicite y con contención psicológica. Durante la misma se realizará la anamnesis y se solicitará el consentimiento informado sobre las prácticas a realizar. El Examen Físico consta de inspección y descripción de lesiones si las hubiera. Debe incluir: Región genital: labios mayores, labios menores, horquilla, vestíbulo, región uretral y parauretal, región himeneal, región mamaria. Regiones paragenitales: muslos, regiones inguino-crurales, glúteos, región anal y márgenes perianales. Regiones extragenitales: cabeza y cuello, miembros superiores, tronco, miembros inferiores. La Extracción de sangre debe realizarse para la determinación de: Serología Hepatitis B Serología Hepatitis C Serología HIV VDRL Hemograma Hepatograma Test de embarazo La Extracción de material vaginal y anal incluirá Neisseria gonorrhoeae Chlamydia Trachomatis Trichomonas vaginalis * En caso que la víctima realice la denuncia del delito y a requerimiento de la autoridad judicial competente, la muestra debe ser obtenida por el médico legista o forense. En ese caso, la Extracción de muestra para detección de semen se realiza en: 20

21 vagina ano cavidad oral Tratamientos Atención de las lesiones Pueden ser lesiones de tipo contuso, como excoriaciones o equimosis de mayor o menor severidad. En aquellas que lo requieran se realizará el tratamiento médico y/o quirúrgico correspondiente. Anticoncepción de emergencia 2 comprimidos juntos de etinil estradiol 0.05 mg + levonorgestrel 0.25 mg. ó 1 comprimido de levonorgestrel 0.75 mg. Repetir a las 12 horas. ó 1 comprimido de levonorgestrel 1.5 mg. Suero y vacuna antitetánica Se aplicará si no tiene un plan de vacunación actualizado y de acuerdo a las normas de vacunación vigente. Vacuna antihepatitis B o Debe aplicarse con celeridad, preferentemente antes del 5º día posterior al contacto en quienes no están correctamente vacunados/as o lo desconocen. Se debe solicitar además serología Anticore Ig G y Antígeno de Superficie al inicio, a los 3 y 6 meses. o En personas que presentan una vacunación completa, solicitar Anticuerpo de Superficie Hepatitis B. Tratamiento de Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) o Se instaurará un triple esquema antibiótico con objetivos preventivos y terapeúticos. Se indicará en la primera consulta y a la totalidad de las víctimas de violación. Se propone establecer tratamiento con: Ceftriaxone 250 mg Vía IM ó Ciprofloxacina 500 mg VO + Azitromicina 1 gr VO + Metronidazol 2 gr monodosis VO 21

22 Tratamiento antiretroviral 1 Los esquemas más utilizados son: AZT (ZIDOVUDINA) 300mg + 3TC (LAMIVUDINA) 150mg c/12 horas + NELFINAVIR 750mg (3 comprimidos de 250mg) c/8 horas (administrar con comidas livianas) o INDINAVIR 800 mg= 2 comprimidos de 400 mg c/8 horas (administrar 1 hora antes ó 2 horas después de las comidas, ingerir 2 a 3 litros de líquidos por dia) AZT + 3TC= 3TC COMPLEX: 1 comprimido c/12 horas. Se iniciará tratamiento si la consulta se produce dentro de las 2 horas de la exposición y hasta 72 hs.de ocurrida. El tratamiento y la dosis iniciada en la urgencia, se supervisará a posteriori con servicio de infectología. La duración de la profilaxis es de 4 semanas Seguimiento Al igual que la recepción el seguimiento de las víctimas debe incluir los aspectos médicos y de laboratorio, infectológico, psicoterapeútico y social. Seguimiento Médico Incluye seguimiento y control de las lesiones (si las hubiera), tocoginecológico periódico y clínico infectológico. Seguimiento de Laboratorio La reiteración de exámenes complementarios luego de los iniciales será: Hemograma y Hepatograma: A los 15 días y al final de la profilaxis antirretroviral. HIV, Hepatitis C y B, VDRL (según serologías previas): 6 semanas. HIV, Hepatitis C y B, VDRL (según serologías previas): 3 y 6 meses. 1 Actualmente los esquemas utilizados son los anteriormente mencionados. A partir de las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Comisión de SIDA realizadas en 2008, los esquemas ARV propuestos son: AZT/3TC o Tenofovir /Emtricitabina o Tenofovir/3TC Más Lopinavir/Ritonavir o Atazanavir/Ritonavir o Fosamprenavir/Ritonavir o Saquinavir/Ritonavir o Efavirenz (en no embarazadas y/o intolerancia a Inhibidores de proteasas) 22

23 Recepción Ofrecer un marco de privacidad y respeto Permitir acompañante/s Contención psicológica Anamnesis Consentimiento informado para todos los procedimientos Dar opción a elección de profesional mujer Examen físico Inspección: Buscar y describir lesiones en: Región genital: labios mayores, labios menores, horquilla, vestíbulo, región uretral y parauretral, región himeneal, región mamaria. Region paragenital: Muslos,Regiones inguinocrurales, glúteos, región anal (dilatación del esfínter), margenes del año Regiones extragenitales Mamas,region facial, cuello miembros superiores, tronco miembros inferiores, Extracción de muestras Extracción de material vaginal y anal para: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia Trachomatis Trichomonas vaginalis Semen en cavidad anal, vaginal ó bucal* Extracción sangre para: Serología Hepatitis B Serología Hepatitis C Serología HIV Sífilis Hemograma Hepatograma. Test de embarazo Tratamiento: Atención de las lesiones Anticoncepción emergencia Suero y vacunas antitetánica, antihepatitis B Prevención y tratamiento de ITS Antiretrovirales *SOLAMENTE EN CASO QUE LA VÍCTIMA REALICE LA CORRESPONDIENTE DENUNCIA DEL DELITO COMETIDO, A REQUERIMIENTO DE LA AUTORIDAD JUDICIAL COMPETENTE. DICHA EXTRACCIÓN DE MUESTRA ES REALIZADA POR EL MÉDICO LEGISTA O FORENSE 23

24 Esquemas de Tratamiento* * Iniciar tratamiento ARV dentro de las 2 horas de la exposición o hasta 72 hs. Duración de la profilaxis: 4 semanas Anticoncepción de emergencia si la mujer no utiliza regularmente MAC 2 comprimidos juntos de etinil estradiol 0.05 mg+ levonorgestrel 0.25 mg. Ó 1 comprimido de levonorgestrel 0.75 mg. Repetir a las 12 horas. Ó 1 comprimido de levonorgestrel 1.5 mg. ITS Ceftriaxone 250 mg Vía Intramuscular Ó Ciprofloxacina 500 mg Vía Ora l Azitromicina 1 gr Vía Oral + ARV AZT (ZIDOVUDINA) 300mg + 3TC (LAMIVUDINA) 150mg c/12 horas + NELFINAVIR 750mg= 3 comprimidos de 250mg juntos c/8 horas com comidas livianas Ó INDINAVIR 400mg= 2 comprimidos (800mg) c/8 Vacunación Suero y vacuna antitetánica Solamente se aplicará si no tiene un plan de vacunación actualizado, y de acuerdo a las normas de vacunación vigente. Vacuna antihepatitis B Debe aplicarse con celeridad, preferentemente antes del 5º día posterior al contacto. 24