PRIMARY CARE CONSULTANTS

Transcripción

1 PAQUETE DE NUEVO PASIENTE

2 AVISO DE PRIVACIDAD DEL RESUMEN DE PRÁCTICA Este resumen divulga como información de su salud puede ser utilizada. Un aviso lleno de sus derechos de aislamiento está disponible a petición. PRIMARY CARE CONSULTANTS utiliza la información de su salud para su tratamiento, para obtener el pago por su tratamiento médico solamente con su autorización como sea necesario, para los propósitos administrativos, y para evaluar la calidad del cuidado que recibió. PRIMARY CARE CONSULTANTS no repartirá su información a otros al menos que lo autorice o que la ley autorice o no requiere hacerlo. PRIMARY CARE CONSULTANTS pueden utilizar su información para proporcionar recordatorios de la cita, la información sobre alternativas de tratamiento u otros problemas relacionados con su salud. PRIMARY CARE CONSULTANTS pueden divulgar su información para las actividades de la salud pública, a directores de funerarias para que puedan llevar a cabo sus actividades, para donaciones de órganos y tejidos, investigaciones, salud y seguridad, funciones del gobierno con el fin de cumplir con las leyes y los reglamentos de compensación al trabajador, tiene derecho de pedir restricciones, reportar y solicitar copias de su expedientes de salud, pueden solicitud comunicación de su información por medios alternativos en lugares alternativos, pueden también revocar su autorización y pedir cuentas de sus expedientes de salud. Pueden quejarse con Quennie Manuel, Oficial de Privacidad y Seguridad, y al Departamento de Servicios de Salud y Servicios Humanos si cree que sus derechos de aislamiento han sido violados. No tomaran represalias por presentar una queja. PRIMARY CARE CONSULTANTS debe sostener el aislamiento de la información protegida de la salud (PHI), proveemos el aviso de los deberes legales y la práctica del aislamiento con respecto a la información de su salud, respetamos los términos del aviso, le notifican si fue divulgado, acomodar las peticiones razonables que pueden tener para comunicar con la información de salud por medios alternativos o lugares alternativos y para obtener su autorización escrita de utilizar o de divulgar la información de su salud por razones con excepción a esos mencionados anteriormente permitidos bajo la ley. Si tienen cualquier pregunta o queja por favor llame a Quennie Manuel, Oficial de Privacidad y Seguridad, al número telefónico (702) Firma del paciente/guardián Fecha

3 DOCTOR'S LIEN To Attorney: DOCTORS: Govind Koka, DO PHONE: Craig Jorgenson, MD Don Gregory, MD FAX: Phone: (702) Fax: (702) We are NOT contracted with any Health Insurance Companies and ONLY accept Attorney Liens, Med Pay through your Automobile Insurance and Third Party Claims. I do hereby authorize the above doctor(s) to furnish you, my attorney, with a full report of his examination, diagnosis, treatment, prognosis, etc. of myself in regard to the accident in which I was involved. I hereby authorize and direct you, my attorney, to pay directly to said doctor(s) such sums as may be due and owing him for medical services rendered to me both, by reason of the accident and by reason of any other bills that are due his office and to withhold such sums from any settlement, judgment, or verdict as may be necessary to adequately protect said doctor(s). And, I hereby further give a lien on my case to said doctor(s) against any and all proceeds of any settlement, judgment, or verdict which may be paid to you, my attorney, or myself as a result of the injuries for which I have been treated for injuries in connection therewith. I fully understand that I am directly and fully responsible to said doctor(s) for all medical bills submitted by him for services rendered to me and that this agreement is made solely for said doctor'(s) additional protection and in consideration of his awaiting payment. And I further understand that such payment is not contingent on any settlement, judgment, or verdict by which I may eventually recover said fee. Date: D.O.I: Patient's Signature: Patient's Printed Name: The undersigned being attorney of record for the above patient does hereby agree to honor the above lien, and agrees to withhold such sums for any settlement, judgment, or verdict as may be necessary to adequately protect said doctor(s) above named. Date: Attorney's Signature: ATTORNEY: Please date, sign, and return one copy to doctor(s). Keep one copy for your records. We are NOT contracted with any Health Insurance Companies, and ONLY accept Attorney Liens, Med Pay through your Automobile Insurance, and Third Party Claims.

4 NOMBRE: FECHA: DIBUJO DEL DOLOR POR FAVOR LLENE ESTA FORMA LO MAS DETALLADO POSIBLE. USANDO LOS MISMOS SIMBOLOS QUE SE DAN ABAJO. MARKE EN EL DIBUJO. EL MISMO TIPO DE SENSACIONES QUE SIENTA EN LAS DIFERENTES PARTES DE SU CUERPO. ENTUMIDO HORMIGUEO DOLOR QUE QUEMA IMPLE DOLOR OOOOOO XXXXX ( ( ( ( ( OOOOOO XXXXX ( ( ( ( ( ESCALA DE DOLOR APROXIMADO POR FAVOR MARKE ( / ) EN LAS LINEA EL NIVEL DE DOLOR QUE SIENTA

5 INFORMACION DEL PACIENTE: NOMBRE (NAME): FECHA (DATE): DIRECION (ADDRESS): CIUDAD (CITY): ESTADO (STATE): ZIP: TELEFONO/CASA (HOME NUMBER): ( ) TELEFONO/CELULAR (CELL NUMBER): SS #: FECHA DE NACIMIENTO (DOB): EDAD (AGE): ESTADO MARITAL (MARITAL STATUS): SEXO: HOMBRE/ MUJER NUMERO DE HIJOS (# OF CHILDREN): LUGAR DE TRABAJO (EMPLOYER): OCUPACION (OCCUPATION): NOMBRE/ESPOSA (NAME OF SPOUSE): LUGAR DE TRABAJO (EMPLOYER): CONTACTO DE EMERGENCIA (EMERGENCY CONTACT): TELEFONO (PHONE NUMBER): FECHA DE ACCIDENTE O SIMTOMAS (DATE OF INJURY OR ONSET OF SYMPTOMS): A LA HORA DEL INCIDENTE, ESTABA USTED TRABAJANDO? (AT THE TIME OF INJURY, WERE YOU WORKING): ( ) SI ( ) NO SI ESTABA TRABAJANDO NOTIFICO USTED A SU JEFE? (IF A WORK INJURY, HAVE YOU NOTTIFIED YOUR EMPLOYER): ( ) SI ( ) NO FUE LASTIMADO DEBIDO A UN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO? (IS INJURY DUE TO A VEHICLE ACCIDENT): ( ) SI ( ) NO DEBIDO A UN RESBALO O CAIDA? (SLIP OR FALL): ( ) SI ( ) NO SI SU RESPUESTA FUE SI A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES, POR FAVOR CONTESTE LO SIGIENTE: (IF YES TO ANY PRECEDING QUESTIONS, ANSWER THE FOLLOWING): TIENE USTED UN ABOGADO? (DO YOU HAVE AN ATTORNEY): ( ) SI ( ) NO QUIEN ES SU ABOGADO? (WHO IS YOUR ATTORNEY): CONDICIONES EXISTIENTES HA SOLICITADO TRATAMIENTO PARA ALGUNA CONDICION EN EL ANO PASADO? SI NO (HAVE YOU SOUGHT CARE FOR A HEALTH CONDITION IN THE PAST YEAR) EN LOS DOS ULTIMOS ANOS? (THE PAST 2 YEARS) SI NO SI CONTESTO SI, QUE CONDICION? (IF YES WHAT CONDITION) QUE TRATAMIENTO FUE ADMINISTRADO? (WHAT TREATMENT WAS ADMINISTERED) TOMA MEDICAMIENTO PARA ALGUNA CONDICION (DO YOU TAKE MEDICATION FOR ANY CONDITION) SI NO QUE MEDICAMENTO? (WHAT MEDICATION) SIRUGIAS PASADAS? (PAST SURGERIES): LASTIMADURAS/ACCIDENTES (PAST INJURIES/ACCIDENTS): YO ENTIENDO QUE SOY RESPONSABLE POR LOS GASTOS INCURRIDOS POR MI O POR UN DEPENDIENTE SIN EMBARGO DE BENEFICIOS DE ASEGURANZA DISPONIBLES Y QUE BENEFICIOS DE ASEGURANZA SON ESTIMADOS Y COBRADOS COMO UNA CORTESIA. COBRANDO A MI ASEGURANZA NO GARANTIZA QUE ELLOS PAGARAN POR MI CUENTA Y NO ME DESOBLIGA DE PAGAR POR SERVICIOS NO PAGADOS. FIRMA DE PACIENTE O PADRE (SIGNATURE OF PATIENT OR PARENT) /TUTOR DE MENOR (GUARDIAN OF MINOR CHILD)

6 HISTORIA DE ACCIDENTE Nombre de Paciente: Fecha: Fecha de Accidente: Tipo de Colision: Frente a Frente Impacto del lado izquierdo Impacto del lado derecho Impacto posterior Su auto paro? SI NO Donde estaba sentado en el auto? Conductor Pasajero de Enfrente Pasajero de lado Isquierdo Pasajero del lado derecho Liste Cualquier parte de su cuerpo que iso contacto con las piezas del vehiculo: Estuvo inconciente? SI NO Recivio tratamiento medico despues del accidente? SI NO Fue a un hospital o algun centro de urgencia? SI NO En ambulancia? SI NO Nombre y localizacion del hospital/centro medico: A visto algun doctor? SI NO Tomaron radiografias? SI NO Le dieron medicamento para el dolor? SI NO O relajante musculo? SI NO Otro tratamiento? Donde tiene dolor en este momento? Cuello Cabeza Medios de espalda Piernas Brazos Espalda baja Otro:

7 CONTRATO PARA LAS SUSTANCIAS CONTROLADAS Las medicaciones controladas de la sustancia (narcotico y benzodiacepinas) pueden ser muy utiles, pero pueden tener un alto potencial para el uso erroneo y el abuso y son, por lo tanto controlados sumamente por el estado y los gobiernos federales. Utilizados correctamente, son medicaciones muy eficaces. Si estan utilizados excesivamente, sin embargo, los pueden causar efectos nocivos. Para asegurar que estas medicaciones se utilizen correctamente, yo convengo las condiciones siguientes: 1. Soy responsable de mis medicaciones controladas de la sustancia. Si se pierde la prescripcion o la medicacion, colocada mal, robada, o si la utilice mas pronto que prescrito, entiendo que no sera substituida. 2. No pedire, ni aceptare, medicacion controlada de la sustancia de cualquire otro abastecedor mientras que estoy recibiendo tal medicacion de mi abastecedor en PRIMARY CARE CONSULTANTS excepto si soy un paciente en un hospital. Ademas de ser illegal (NRS ), puede poner en peligro mi salud. 3. Los repuesios de las medicaciones y los tranquilizantes controlados de la sustancia seran hechos solamente durante las horas de oficina 9:00am a 5:00pm, Lunes a Viernes durante su visita programada de oficina. 4. Entiendo que si violo una de las condiciones mencionadas anteriormente, o si declino tomar un analisis de urina para las drogas controladas conforme a la peticion de mi abastecedor, mi prescripcion controlada de la sustancia terminare inmediatamente. Si la violacion implica el obtener de medicaciones controladas de la sustancia de otro individuo, como se describe anteriormente, puedo tambien ser divulgado a mi abastecedor primario (medico, o ayudante del medico), a las instalaciones medicas locales, y a otras autoridades. Mi abastecedor me a informado sobre los effectos de narcoticos y tranquilizante, incluyendo efectos fisiologicos normales de la tolerancia (necesidad de mas medicina para alcanzar la misma relevacion de dolor) y dependencia (si la medicina se para de tomar precipitadamente puede sufrir de sintomas de retiro) y apego (dependencia psicologica anormal). Entiendo que la meta principal del tratamiento es mejorar mi capacidad de funcionar en casa y/o en el trabajo. Nombre y firma de paciente Fecha Hora Firma de testigo Fecha Hora

8 Fecha: PATIENT LIEN Nombre de Paciente: # SS: INFORMACION DE ASEGURANZA DE AUTO DE TERCER PERSONA: Compania de Aseguranza: # de Reclamos Nombre de Ajustador: # de Demanda Telefono : Fax: Direccion: SU INFORMACION DE ASEGURANZA DE AUTO: Compania de Aseguranza: # de Reclamos Nombre de Ajustador: # de Demanda Telefono : Fax: Direccion: Yo,, estoy de acuerdo que las compania de aseguranza arriba implicadas pagen a Primary Care Consultants. Todos Los costos del tratamiento recibido en referente a accidente de auto/ lesiones en los cuales estaba implicado en. (Fecha de Accidente) Si, este indicado arreglo no se puede resolver, yo,, estoy de acuerdo con pagar Primary Care Consultants. Todos los costos del tratamiento recibio en referente al accidentede auto/lesiones en los cuales estaba implicado en. (Fecha de Accidente) Estoy de acuerdo en comenzar hacer las cuotas en mi cuenta seis meses sigiendo el comienzo del tratamiento hasta que se alcance un establecimiento o mi cuenta se page por completo, cualquier venga primero. Yo,, tambien entiendo que si no se alcanza ningun establecimiento con una compania de aseguranza que soy en ultima instancia responsible de todas las cuentas medicas que tenga, referente al tratamiento que reciba con Primary Care Consultants. En caso que un establecimiento no se resuelva, convengo la paga sobre el doctor indicado para todas las cuentas medicas que deba. Estoy de acuerdo pagar el doctor dicho en el plazo de 10 dias de un establecimiento. Firma de Paciente/Guardian Nombre Escrito Fecha Firma de Testigo Nombre Escrito Fecha

9 TERCERA CESIÓN DE ACUERDO BENEFICIOS Yo,, autorizo que todos los pagos de las asegurazas se pagen directamente a PRIMARY CARE CONSULTANTS por todos los dias de servicios que yo recebi. En caso que sea necesario yo autorizo a PRIMARY CARE CONSULTANTS para que firmen mi nombre en el cheque personal o de las dos aseguranzas de los automobiles por los servicios que yo recebi. Si la aseguranza me paga directamente, Yo imediatamente hare un cheque/pago a PRIMARY CARE CONSULTANTS. Yo estoy consiente que sin tener en cuenta de mi estado de aseguranza, yo soy responsable de cargos y tratamientos medicos que e recibido por dado PRIMARY CARE CONSULTANTS y los provedores. Nombre del Paciente: Fecha de Accidente: Firma del Paciente: Fecha: Firma del Testigo: Fecha:

10 Request for Patient Records P.O. Box Henderson, NV Office: Fax: (ATTN: ) Date: Name: Social Security No.: Date of Birth: Date of Incident: Date of Treatment: TO PRESENT I hereby authorize release of my health information as set forth below: The following individual and/or organization is authorized to make the disclosure: Phone: Fax: The type and amount of information to be used and disclosed is as follows: [ ] All medical Records [ ] History & Physicals [ ] Consultation Reports [ ] Discharge Summaries [ ] Operative Reports [ ] [ ] Lab / Pathology Records [ ] Radiology Reports/ Images [ ] Emergency Room Records Date: Signature:

11 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE UN MENOR DE EDAD Autorizo por este medio a Dr.Koka, D.O. / Timothy Knauff, PA-C y a quien el pueda senalar como su ayudantes para administrar asistencia medica mientras que el juzga necesario a mi (indicar la relacion del menor) Nombre de Menor Ciudad y estado donde firmado Fecha Firma de padre/quarda Fecha Firma de Testigo