Lycée Français de Guadalajara Colegio Franco Mexicano SEGURO DE ACCIDENTES. Periodo

Transcripción

1 Lycée Français de Guadalajara Colegio Franco Mexicano SEGURO DE ACCIDENTES Periodo

2 OBJETIVO Otorgar una protección a los estudiantes, maestros y personal administrativo del Colegio contra toda lesión corporal sufrida por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa mientras: Se transporte de su casa al Colegio y viceversa. Durante la estancia en el Colegio: salón de clases, laboratorios, patio, sanitarios, biblioteca y demás instalaciones. Al participar en eventos especiales o deportivos organizados por el Colegio dentro o fuera de sus instalaciones. En excursiones y viajes dentro de la República Mexicana, así como en desfiles y prácticas en que participe el Colegio. En todas aquellas actividades que sean dispuestas por la autoridad escolar y supervisadas por maestros.

3 COBERTURAS Aseguradora Pago por Reembolso de Gastos Médicos por Accidente hasta por $ 30,000 MXN. Pago por Fallecimiento Accidental de $ 60,000 MXN. Pérdidas orgánicas por Accidente hasta por $ 60,000 MXN. DEDUCIBLE de $300 MXN.

4 EXCLUSIONES Lesiones autoinflingidas y actos delictivos intencionales que provoque o en los que participe el Asegurado. Accidentes que se originen en aeronaves no comerciales, motocicletas y vehículos de motor similares, en carreras, contiendas de velocidad y/o resistencia en cualquier tipo de vehiculo. Accidentes por la práctica de paracaidismo, buceo, montañismo, alpinismo, charrería, equitación, esquí, tauromaquia, artes marciales, cacería, espeleología, deportes aéreos y cualquier deporte profesional. Enfermedades, padecimientos u operaciones de cualquier naturaleza. Lesiones a consecuencia de efectos por estado alcohólico o de estimulantes o drogas no prescritas por un médico. Lesiones a consecuencia de enajenación mental, depresión psiquica nerviosa, neurosis o psicosis. Infecciones con excepcion de las que resulten de una lesión accidental. Muerte si esta ocurre después de 90 días de ocurrido el Accidente.

5 COMO INICIAR UN TRAMITE DE REEMBOLSO Documentos requeridos para el trámite Formato Original de Informe Médico lo debe llenar el médico tratante. Formato Original de Aviso de Accidente y/o Enfermedad lo debe llenar el Asegurado. Formato Original de Reembolso lo debe llenar el Asegurado. Solicitud en Original de Cambio de Beneficiario de Pago en caso de que el Asegurado sea menor de Edad. Copia de Estado de Cuenta Bancario del Asegurado o Beneficiario. Copia de Identificación oficial vigente del Asegurado o Beneficiario. Copia de Comprobante de domicilio reciente (menor a 3 meses) del Asegurado o Beneficiario.

6 FORMATOS

7 FORMATOS

8 FORMATOS

9 FORMATOS Datos del Menor Afectado SOLICITUD DE CAMBIO DE BENEFICIARIO DE PAGO DE GASTOS MEDICOS MAYORES SOLICITUD DE CAMBIO DE BENEFICIARIO DE PAGO DE GASTOS MEDICOS MAYORES Para poder expedir el pago del reembolso de los gastos médicos procedentes a una persona diferente al asegurado o dependiente afectado, es necesario que nos proporcione la siguiente información: Garcia Delorme Maria Charlotte Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Bogotá Nombre del titular de la póliza Calle Número Colonia Delegación/ Municipio Domicilio del Titular 05 / 03 / 2001 Mexico Mexicana Estudiante DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento charlotunegardel@hotmail.com Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico* GADM010305MJAL012K1 CURP/RFC (1) (CURP Alfanumérico de 18 dígitos/ RFC alfanumérico de 13 dígitos) FIEL(1) Folio Mercantil (2) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del Asegurado o dependiente ACG Número de Póliza Certificado Siniestro Datos del Beneficiario 2665 Providencia Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Expedir el cheque a nombre Guadalajara Garcia Delorme Maria Charlotte GARCIA Bogota PLASENCIA JUAN CARLOS 2665 Providencia Guadalajara Calle Número Colonia Delegación/Municipio Domicilio del Beneficiario del cheque 04 / 05 / 1964 Mexico Mexicana Consultor DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento Consultoria Patrimonial juanc.garcia@me.com Para poder expedir el pago del reembolso de los gastos médicos procedentes a una persona diferente al asegurado o dependiente afectado, es necesario que nos proporcione la siguiente información: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del titular de la póliza Calle Número Colonia Delegación/ Municipio Domicilio del Titular DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico* CURP/RFC (1) (CURP Alfanumérico de 18 dígitos/ RFC alfanumérico de 13 dígitos) FIEL(1) Folio Mercantil (2) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Nombre del Asegurado o dependiente ACG Número de Póliza Certificado Siniestro Datos del Beneficiario Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)/ Razón social (2) Expedir el cheque a nombre Domicilio del Beneficiario del cheque DD / MM / AA País de nacimiento Nacionalidad Ocupación o profesión / Objeto Social (2) Fecha de Nacimiento Calle Número Colonia Delegación/Municipio ((1) Datos opcionales / (2) Datos solo para Personas Morales) Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico (1) _ GAPJ640504L61 / Madre Tutor _ Padre Otro CURP/RFC (1) FIEL (1) Folio Mercantil (2) Parentesco el titular (especifique): con Copia de Identificación y comprobante de domicilio Titular Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Beneficiario designado Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Datos del Padre o Tutor Motivos de cambio de Beneficiario de Cheque Al entregar este formato, deberá anexar copia de la identificación oficial del titular de la póliza así como la identificación oficial de la persona que se designe como beneficiario del pago, que tengan el mismo domicilio que el declarado en este formato, o en caso contrario, agregar copia del comprobante de domicilio con no más de tres meses de antigedad. Así mismo le informamos que el presente documento constituye su formal autorización y aceptación para que Seguros Monterrey New York Life, S.A de C.V. (SMNYL) pague a un tercero el reembolso de gastos médicos procedentes y deslinda a SMNYL, de cualquier responsabilidad sobre el cobro o uso del cheque solicitado. Nombre del Menor Afectado Nombre y firma del Titular de la póliza que autoriza Nombre y firma del Beneficiario designado ((1) Datos opcionales / (2) Datos solo para Personas Morales) Actividad o Giro del Negocio Teléfonos con Lada Correo Electrónico (1) _ / Madre Tutor _ Padre Otro CURP/RFC (1) FIEL (1) Folio Mercantil (2) Parentesco el titular (especifique): con Copia de Identificación y comprobante de domicilio Titular Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Beneficiario designado Credencial IFE Pasaporte Licencia No: Teléfono Luz IFE Otros (especificar): Motivos de cambio de Beneficiario de Cheque Al entregar este formato, deberá anexar copia de la identificación oficial del titular de la póliza así como la identificación oficial de la persona que se designe como beneficiario del pago, que tengan el mismo domicilio que el declarado en este formato, o en caso contrario, agregar copia del comprobante de domicilio con no más de tres meses de antigedad. Así mismo le informamos que el presente documento constituye su formal autorización y aceptación para que Seguros Monterrey New York Life, S.A de C.V. (SMNYL) pague a un tercero el reembolso de gastos médicos procedentes y deslinda a SMNYL, de cualquier responsabilidad sobre el cobro o uso del cheque solicitado. Nombre y firma del Titular de la póliza que autoriza Nombre y firma del Beneficiario designado Nombre del Alumno Afectado

10 Consideraciones SEGURO DE ACCIDENTES COMO INICIAR UN TRAMITE DE REEMBOLSO Solicitar los Formatos y Guía de Reembolso en la Enfermería o Administración del Colegio. Pedir al Médico tratante que llene el Formato de Informe Médico (solo será necesario en la primera reclamación). Se debe llenar un formato de Informe Medico por cada médico que cobre honorarios. Todas las facturas y/o recibos de honorarios deben ir a nombre del Asegurado o del Tutor en el caso de que el afectado sea un alumno. Las facturas de Hospital y de Laboratorio deben de anexar el desglose de costos unitarios. De todos los estudios de Imagenología se requiere la carta interpretativa. Si en los recibos de honorarios se están cobrando varias consultas, se debe señalar cuantas, su fecha y su costo unitario. Sino es posible en el mismo recibo de honorarios, puede ser en una receta adjunta.

11 COMO INICIAR UN TRAMITE DE REEMBOLSO Proceso Tener el original del formato de Informe Médico lleno por el Doctor y todos los comprobantes médicos: facturas, recibos de honorarios, recetas, interpretaciones, etc. Llenar el Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad, el formato de Reembolso y la Solicitud de Cambio de Beneficiario (en caso de que el asegurado sea alumno). Adjuntar los documentos de identificación: copia de identificación oficial del Asegurado o Tutor, copia de Estado de Cuenta Bancario, copia de comprobante de domicilio reciente Entregar toda la documentación en la Administración del Colegio o en las oficinas del Despacho de Consultoría Protege.lat. El tiempo de respuesta será de 5 días hábiles

12 DESPACHO DE CONSULTORIA Bogotá No Col. Providencia, Guadalajara TEL. OFIC. (33) & VERONICA BRAMBILA CASTRO Cel. (33) JUAN CARLOS GARCIA PLASENCIA Cel. (33)