DOCUMENTACION NECESARIA PARA RECLAMACION POR BENEFICIO

Transcripción

1 Sabes qué hacer en caso de tener un accidente que te ocasione algún gasto? O qué haría tu familia en caso de que tú fallecieras por algún accidente? Antes que nada, debes de tener a la mano todos los documentos necesarios para solicitar una reclamación, los cuales serán dependiendo del tipo de reclamo. Zurich Vida te ofrece una GUÍA DE RECLAMACIONES para que tú y tu familia sepan qué hacer en caso de alguno de estos casos. DOCUMENTACION NECESARIA PARA RECLAMACION POR BENEFICIO En caso de alguna reclamación que ampare la presente póliza en cualquiera de las categorías que contempla el Programa de la FEDERACION MEXICANA DE FUTBOL ASOCIACION, A.C., (FEMEXFUT) los asegurados o beneficiarios deberán de entregar la siguiente documentación, siendo enunciativo mas no limitativo ya que la Dirección de Beneficios (Siniestros) tiene la facultada de solicitar mayor información. A) INDEMNIZACIÓN POR FALLECIMIENTO ACCIDENTAL Y PÉRDIDAS ORGÁNICAS Los documentos necesarios para la Indemnización por Fallecimiento Accidental e Indemnización por Pérdidas Orgánicas son los siguientes:

2 B) GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE. i. REEMBOLSO. Los documentos necesarios para el Reembolso de Gastos Médicos erogados son: 1. Carta reclamación dirigida a la Aseguradora. 2. Aviso de Accidente (debidamente requisitado y firmado). 3. Informe Médico del Médico tratante. En caso de ser varios tiene que enviar uno por médico (debidamente requisitado y firmado). 4. Estudios que le hayan realizado con interpretaciones e indicación del médico. 5. Facturas de medicamentos acompañada(s) de la(s) receta(s) médica(s) original(es) y/o cualquier otro gasto acompañado de sus requisitos fiscales. 6. Formato del Artículo 140 de Zurich. 7. Formato de transferencia bancaria, en caso de solicitarla. 8. Rayos X y su interpretación ii. PAGO DIRECTO Entendiéndose como Pago Directo, que La Compañía será la responsable ante el Hospital de pagar los gastos procedentes erogados por la atención del accidente, hasta el límite autorizado previamente por el Centro de Atención Zúrich (CAZ) el cual deberá de rebasar el deducible estipulado en la póliza acorde a la categoría que corresponda y estar un mínimo de 24 horas hospitalizado. Bajo este escenario, el procedimiento a seguir será el siguiente: El asegurado y/o responsable del asegurado, (por ejemplo entrenador, árbitro y/o compañeros) deberá de llamar al CAZ, en donde se le solicitará la siguiente información: 1. Número de Póliza: Nombre del Asegurado 3. Credencial Vigente de la FEMEXFUT de la TEMPORADA Cédula Arbitral 1 Con lo cual se validará que la póliza se encuentre al corriente en sus pagos y el asegurado pertenezca a la colectividad asegurada, ya que en caso de accidente, sólo se atenderá aquellos 1 La Cédula Arbitral es el documento que firma el árbitro de los acontecimientos sucedidos en el partido y en donde describirá la situación del accidente y en donde debe de aparecer el nombre del (los) asegurado(s), este documento será el único que se acepte como copia simple del mismo ya que el original lo tiene en resguardo el árbitro. Asegurados quienes se encuentren registrados en la base de datos de la compañía. EL CAZ dará la respuesta directamente al Hospital, y en caso de autorización el asegurado o responsable deberá de pagar el deducible directamente en el Área de Cajas del Hospital, y en caso contrario, será a decisión del asegurado y/o responsable si se atiende o no en el Hospital. Qué pasa si el asegurado ya está dado de alta pero no se encuentra en la base de datos del CAZ? Esto puede suceder en dos casos: Caso 1 Asegurados que se encuentran dados de alta en el mes anterior y que por la administración mensual vencida, se encuentra ya en Zurich pero se encuentra pendiente de emisión, por lo que el CAZ todavía no lo tiene registrado en la base de datos de asegurados. Procedimiento a seguir: El asegurado y/o responsable del asegurado, (por ejemplo entrenador, arbitro y/o compañeros) llegarán al Hospital en convenio en donde se le solicitara la Credencial Vigente de la FEMEXFUT de la TEMPORADA y la Cédula Arbitral, con lo cual se validará que el asegurado pertenezca a la colectividad asegurada, y sólo se le dará el servicio de

3 Pago Directo siempre y cuando el mes de inscripción a la FEMEXFUT sea la del mes inmediato anterior, en caso contrario de que sea anterior la fecha de inscripción a la FEMEXFUT con la fecha de ocurrencia del Siniestro se procederá acorde al escenario inicial de la presente sección. Caso 2 Asegurados que se encuentran dados de alta en el mismo mes que ocurrió el siniestro, y que por la administración mensual vencida, el CAZ todavía no lo tiene registrado en la base de datos de asegurados. Procedimiento a seguir: El asegurado y/o responsable del asegurado, (por ejemplo entrenador, arbitro y/o compañeros) llegarán al Hospital en convenio en donde se le solicitará la Credencial Vigente de la FEMEXFUT de la TEMPORADA y la Cédula Arbitral, con lo cual se validará que el asegurado pertenezca a la colectividad asegurada, y sólo se le dará el servicio de Pago Directo siempre y cuando el mes de inscripción a la FEMEXFUT sea el mismo en que el accidente haya ocurrido, en caso contrario de que sea anterior la fecha de inscripción a la FEMEXFUT con la fecha de ocurrencia del Siniestro se procederá acorde al Caso 1 o el escenario inicial de la presente sección. Es necesario siempre hablar al CAZ para dar aviso del siniestro sea cualquiera de los casos mencionados NOTAS: En caso de ser necesario, la compañía se reserva del derecho de requerir algún documento adicional, esto derivado de las circunstancias que hayan originado el evento. La documentación del Art. 140 para persona física es copia identificación y comprobante de domicilio. En caso de ser menor de edad, serán los documentos del padre o tutor. Recuerda que este programa sólo te ampara los gastos ocasionados por accidentes, NO CUBRE GASTOS POR ENFERMEDADES. El Pago Directo, solo los gastos de primera atención estarán cubiertos por este beneficio y los gastos subsecuentes se realizaran mediante el procedimiento de Pago por Reembolso. Las facturas y/o recibos de honorarios se encuentren debidamente desglosados. Anexar el estado de cuenta con detalle de los conceptos incluidos en la factura (cantidades, precios unitarios e importes). Para el caso de los recibos de honorarios, es importante que especifiquen debidamente el concepto (honorarios médicos por consulta del <día>, cirugía de <indicar tipo>, ayudantía en el procedimiento y/o cirugía <especificar>, anestesia en el procedimiento y/o cirugía <especificar>, <cantidad> sesiones de terapia de los días <inicio> al <fin>, etc.) con costos unitarios e importes (por condiciones de espacio, puede indicarse en un documento anexo). Los estudios (RX, Resonancias, etc.) y recetas medicas, deben de entregarse en original a nombre del paciente. Incluir hojas de terapias con el desglose de fechas por parte del hospital y/o clínica. El comprobante de domicilio no debe de ser mayor a 3 meses La identificación oficial debe ser vigente y legible, no se aceptarán las copias que no presenten completamente la misma. Solo se reconocen como identificación oficial para el trámite: IFE, Pasaporte o Cédula Profesional (no mayor a 10 años).

4 Tips para Realizar el reporte al CAZ (Centro de Atención Zurich) Tener a la mano el número de póliza ( ) y el nombre del contratante (Federación Mexicana de Futbol). Indicar el nombre del jugador correctamente. Especificar la categoría (el equivalente para la Federación es el tipo de seguro) TIPO DE SEGURO A B C F CATEGORIA (ZURICH) JUGADORES OBLIGATORIA JUGADORES OPCIONAL ARBITROS JUGADORES LIGA NACIONAL CON ENTRENAMIENTOS Especificar el nombre del hospital y/o clínica que lo atiende. Indicar el nombre del médico tratante. Indicar el padecimiento. Los teléfonos del Centro de Atención de Zurich, son: Distrito Federal y área metropolitana Para el resto de la República (01800) PAGO POR REEMBOLSO Todo reclamo por reembolso deberá hacerse llegar en primera instancia a la asociación correspondiente, quien será la encargada de realizar la revisión de los documentos, a efecto de que el reclamo esté completo y reúna los requisitos, para posteriormente a través de la asociación se envíe la documentación al área de Seguros del Sector Aficionado. Si los reclamos por reembolso se encuentran incompletos o no reúnen los requisitos, el área de seguros del Sector Aficionado devolverá el o los expedientes a la asociación. El tiempo de respuesta para el pago de siniestro será de treinta (30) máximo, siempre y cuando tenga todo los elementos necesarios para el dictamen del siniestro. Los honorarios médicos se tabularan de acuerdo a la tabla de procedimientos médico o quirúrgico que será limitada hasta el gasto usual y razonablemente acostumbrado en el lugar de la plaza. Toda indemnización aplicará de acuerdo con los tabuladores y condiciones de la póliza. Será motivo de rechazo cualquier recibo de honorarios médicos u hospitalarios girado por algún empleado, funcionario de la FEMEXFUT o familiar del asegurado. Cualquier padecimiento o articulación relacionada con la(s) rodilla(s) tendrá un límite máximo hasta $ 25, (veinticinco mil M.N.) para el seguro tipo A, $ 30, (treinta mil pesos M.N.) para los seguros tipo B, C y F. La suma asegurada no es re instalable y aplica una sola vez por jugador durante la vigencia de la póliza. En caso de que se presente una sola factura o recibo por los servicios médicos se deberá presentar adicionalmente un desglose específico por cada concepto de la atención médica proporcionada, esta información deberá ser integrada en receta del médico tratante así como su historia clínica o historia médica. La facturación de los servicios médicos será exclusivamente a nombre del jugador afectado o su tutor legal en caso de minoría de edad, no se recibirá ninguna factura o recibo de honorarios que este facturado a nombre de FEMEXFUT o asociación de fútbol. ZURICH se guarda el derecho de solicitar información adicional al asegurado a fin de evaluar correctamente la indemnización solicita por el asegurado.

5 La asociación es la responsable de entregar el cheque y en caso de no poderlo entregar al jugador, devolverá el cheque al Sector Aficionado Es necesario devolver el formato de COMPROBANTE DE RECIBO DE CHEQUES firmado junto a una copia de identificación oficial del jugador o tutor legal al Sector Aficionado. Los Tipos de Seguro y Sumas Aseguradas son los siguientes: 1.- Grupo A *Indemnización por Fallecimiento Accidental $50, Indemnización por perdidas Orgánicas por Accidente Escala B $50, Reembolso de gastos Médicos por Accidente $25, Grupo B *Indemnización por Fallecimiento Accidental $100, Indemnización por perdidas Orgánicas por Accidente Escala B $100, Reembolso de gastos Médicos por Accidente $50, Grupo C ARBITROS *Indemnización por Fallecimiento Accidental $100, Indemnización por perdidas Orgánicas por Accidente Escala B $100, Reembolso de gastos Médicos por Accidente $50, Grupo F *Indemnización por Fallecimiento Accidental $200, Indemnización por perdidas Orgánicas por Accidente Escala B $200, Reembolso de gastos Médicos por Accidente $100, Esta cobertura aplica como reembolso de gastos funerarios por accidente para menores de 12 años.

6 Condiciones Generales de la Póliza Grupo A y B Se ampara un juego por semana (máximo dos), así como los traslados directos e ininterrumpidos de la casa al partido de futbol y viceversa, siempre y cuando el partido haya sido supervisado y autorizado para la realización del evento para ese día de la semana. Ampara exclusivamente traslados dentro del mismo estado. Grupo C (Árbitros) Se ampara los juegos, así como los traslados directos e ininterrumpidos de la casa al partido de futbol y viceversa, siempre y cuando el partido haya sido supervisado y autorizado para la realización del evento para ese día de la semana, amparándose adicionalmente cualquier tipo de agresión durante los partidos. Grupo F Se ampara los entrenamientos, partidos y torneos de futbol que sean organizados y supervisados por la FEMEXFUT, adicionalmente se ampara traslados directos desde el domicilio del jugador al campo de juego y viceversa Se ampara traslados de estado a estado. Edades de Aceptación De 3 a 69 años de edad. No obstante se encuentre en la lista de asegurados, no se considerará amparado bajo esta póliza si la edad está fuera de estos límites.