Implicación Pulmonar en el Complejo de la Esclerosis Tuberosa

Transcripción

1 Implicación Pulmonar en el Complejo de la Esclerosis Tuberosa La implicación pulmonar en el complejo de esclerosis tuberosa (CET por sus siglas en español y TSC por sus siglas en inglés) ha sido reconocida por muchos años. En tres estudios reportaron que entre 26% y 39% de las mujeres con diagnóstico definitivo de TSC tienen evidencia de linfangioleiomiomatosis (LAM por sus siglas en inglés) (véase a continuación) (Costello et al., 2000; Franz et al., 2001; Moss et al., Varios estudios subsecuentes sugieren que la frecuencia de implicación pulmonar en mujeres adultas con TSC, podría ser mayor de lo que anteriormente se creía, variando entre el 42% al 49% (Muzykewicz et al, 2009; Adriaensen et al, 2011; Cudzilo et al., 2013). Es importante que en muchas de estas mujeres la enfermedad no provoca síntomas respiratorios de importancia. Debido a la frecuencia de implicación pulmonar en TSC, el informe reciente de la Conferencia del Consenso Sobre TSC recomienda que todas las mujeres con TSC que tienen 18 o más años deben someterse a una imagen de tomografía computarizada (TC) del tórax y prueba de función pulmonar. (Krueger et al., 2013) Cuáles son las características pulmonares del TSC? Se han descrito dos formas de implicación pulmonar en el TSC: 1. linfangioleiomiomatosis [lymphangioleiomyomatosis (LAM)] /quistes pulmonares; y 2. hiperplasia de neumocito multifocal micro ondulado [multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia (MMPH)] Estas manifestaciones del TSC se describen a continuación: Linfangioleiomiomatosis (LAM) La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad pulmonar que afecta a las mujeres con más frecuencia que a hombres, por lo general entre el inicio de la pubertad y la menopausia. La LAM también se ha reportado en mujeres mayores con TSC, pero no está claro el momento en el que la enfermedad se desarrolla en estos individuos. Se desconoce el número preciso de individuos que padecen LAM. Los científicos estiman que pueden existir hasta 300,000 mujeres con la enfermedad alrededor del mundo si se incluye tanto a los individuos que tienen TSC y LAM como a aquellos que tienen LAM esporádico (60% de estos individuos tienen tumores renales, pero ninguna otra manifestación del TSC). Smolarek y colegas (1998) identificaron mutaciones en el gen TSC2 en individuos con LAM esporádico, indicando que la LAM es provocada por mutaciones en el(los) mismo(s) gen(es) que el TSC. La LAM se caracteriza por un tipo inusual de célula muscular que invade los pulmones, vías respiratorias, y vasos sanguíneos y linfáticos. La fuente de las células que invaden el pulmón no es clara, aun cuando útero y angiomiolipmas son posibles candidatos. Con el tiempo, estas células musculares destruyen los pulmones y dificultan el paso del oxígeno a través de las paredes de las vías respiratorias y hacia adentro de las células sanguíneas. Esto evita que los pulmones proporcionen oxígeno al resto del cuerpo. Spanish Version: January

2 La palabra linfangioleiomiomatosis puede dividirse para ayudar a explicar lo que es la enfermedad. Linfo- y angio- se refieren, respectivamente, a los vasos linfáticos y sanguíneos en el cuerpo. Los nódulos linfáticos y los vasos linfáticos están implicados en los pulmones. Leiomiomatosis se refiere a la formación de células musculares inusuales en el pulmón. La LAM pulmonar tiene una apariencia distintiva en la imagen de TC del tórax y en el análisis patológico de las muestras pulmonares que se extirpan al momento del trasplante. Los pulmones de un individuo con TSC que tiene LAM contienen muchos quistes llenos de aire, que varían en tamaño, midiendo desde milímetros hasta varios centímetros, que sustituyen el diseño normal pulmonar que asemeja una malla o encaje fino. Las paredes de las vías respiratorias son infiltradas por células musculares anormales y quistes, y se vuelven gruesas y deformes. Los quistes pulmonares son el sello distintivo de la LAM. Los quistes pueden permanecer clínicamente silenciosos o pueden romperse, provocando neumotórax (una acumulación de aire o gas en el espacio que rodea los pulmones). El neumotórax puede producir falta de aire repentino y dolor de pecho. Si esto ocurre, el paciente debe acudir a la sala de urgencias más cercana para que se vuelva a ampliar el pulmón. Se recomienda que se realice un procedimiento llamado pleurodesis para que la probabilidad sea menor de una reaparición de neumotórax. Si un individuo tiene muchas lesiones quísticas, como en el caso de la LAM graves, puede desarrollar insuficiencia respiratoria y/o hipertensión pulmonar (alta presión sanguínea en las arterias que abastecen a los pulmones). Solo hay unos pocos casos reportados de hombre con TSC que tienen una biopsia de LAM documentada. Sin embargo, estudios recientes han mostrado tasas de importancia de quistes pulmonares en hombres con TSC (Adriaensen et al., 2011; Ryu et al., 2012). De importancia es que la mayoría de estos hombres no habían tenido síntomas pulmonares y se desconoce si los hombres con TSC que tienen quistes pulmonares realmente tienen LAM. Otro problema que puede presentarse es la acumulación en el tórax de un líquido lechoso llamado quilosa. El líquido se acumula debido a que las células LAM obstruyen el sistema de drenaje linfático en el tórax, y bloquean el flujo de líquidos, grasas y nutrientes en ruta del abdomen a las venas del cuello. Algunas veces este líquido necesita drenarse, y algunas veces es necesario practicar pleurodesis para prevenir una reaparicion. Hiperplasia de Neumocito Multifocal Micro ondulado (MMPH) La hiperplasia de neumocito multifocal micro ondulado (MMPH) consiste en un crecimiento excesivo (hiperplasia) de los neumocitos (un tipo específico de células que se encuentran en el revestimiento de los bronquiolos pulmonares) hacia los pequeños nódulos. Un individuo con TSC que tiene MMPH puede tener pocos o muchos nódulos en sus pulmones. Este padecimiento se presenta con la misma frecuencia en hombres y mujeres con TSC y por lo regular no produce síntomas clínicos. Es importante estar al pendiente de este entidad, sin embargo, de otro modo los médicos podrían pensar que estos pequeños nódulos se deben a una variedad de otras posibles causas. Cómo se diagnostican las manifestaciones pulmonares del TSC? El diagnóstico de las características pulmonares del TSC puede ser difícil ya que muchos de los primeros síntomas podrían ser similares a aquellos que se presentan en otras enfermedades pulmonares como el asma, enfisema, o bronquitis pulmonar. Los síntomas podrían incluir colapso del Spanish Version: January 2014 Page 2 of 7

3 pulmón (conocido como neumotórax), líquido en pulmones, falta de aire, o dolor de pecho que podrían ser signos de LAM en personas con TSC. Con frecuencia, muchos individuos diagnosticados con TSC que tienen LAM no presentarán ningún síntoma. La imagen TC de tórax es la manera principal para el diagnóstico de anormalidades pulmonares en el TSC. La imagen TC de tórax y otras pruebas que podrían ayudar con el diagnóstico de manifestaciones pulmonares en el TSC se detallan a continuación: 1. Radiografías de tórax: Este es un procedimiento sencillo por medio del cual se obtiene una fotografía de los pulmones y otros tejidos en el tórax. Las radiografías del tórax se utilizan para diagnosticar neumotórax o la presencia de líquido en la cavidad torácica. Los quistes que pueden sugerir la presencia de LAM pueden ser difíciles de observar con radiografías de tórax, y por lo tanto una radiografía de tórax por lo general no es suficiente para hacer un diagnóstico. 2. Pruebas de función pulmonar: Para realizar pruebas de función pulmonar (PFT por sus siglas en ingles), el sujeto respira a través de una boquilla y hacia un espirómetro (una máquina que mide el volumen de aire en los pulmones, el movimiento de aire hacia adentro y fuera de los pulmones, y el movimiento de oxígeno desde los pulmones y hacia la sangre. Debido a que otros problemas pulmonares también pueden afectar la función pulmonar, las pruebas de función pulmonar no proporcionan un diagnóstico de LAM. Sin embargo, se puede utilizar esta prueba para evaluar enfermedad pulmonar y para determinar la gravedad de los efectos que la implicación pulmonar en el TSC tiene en la capacidad pulmonar a largo plazo. 3. Análisis sanguíneos: Se podría obtener una muestra de sangre para medir el nivel de suero VEGF-D, que podría estar elevado en mujeres con TSC que tienen LAM. 4. Tomografía Computarizada: La tomografía computarizada de alta resolución (TC) es la prueba de imágenes más útil para diagnosticar LAM o MMPH en personas con TSC. La presencia de quistes de pared delgada y/o nódulos puede observarse por medio de imágenes de TC de los pulmones. Las imágenes de TC del abdomen que hacen fotografías de los riñones también proporcionan información a cerca de la presencia de tumores renales (angiomiolipomas) tanto en individuos con TSC como en individuos con LAM esporádico. 5. Biopsia pulmonar: Una biopsia de pulmón abierto debe llevarse a cabo únicamente como último recurso para diagnosticar LAM. En este procedimiento, se extirpan pequeños pedazos de tejido pulmonar a través de una incisión hecha en la pared torácica entre las costillas. El procedimiento debe llevarse a cabo en un hospital bajo anestesia general. Por lo general, no se requiere una biopsia pulmonar para diagnosticar a las mujeres con TSC que tienen quistes pulmonares característicos en la imagen de TC. Cuando se realiza una biopsia pulmonar, ésta se podría hacer mediante toracoscopía o biopsia transbronquial. Monitoreo 1. Pruebas de Función Pulmonar: Las pruebas de función pulmonar se realizan en intervalos regulares, por lo menos anualmente en personas con TSC que tienen quistes pulmonares. Las pruebas de función pulmonar se podrían realizar con más frecuencia en personas con síntomas pulmonares. 2. Análisis de Sangre: En las personas con LAM más avanzado se podría realizar una muestra de sangre, llamada gas de sangre arterial para determinar si los pulmones están proporcionando un abasto adecuado de oxígeno a la sangre. Spanish Version: January 2014 Page 3 of 7

4 3. HRCT: Se podría repetir una TC para volver a evaluar la cantidad de quistes pulmonares. Las pautas de Consenso sugieren repetir una TC de tórax cada 5 a 10 años para mujeres que tienen una imagen TC de tórax inicial normal y quienes permanecen sin síntomas. Para aquellas con una cantidad de quistes pulmonares de importancia en su primera imagen y que tienen síntomas pulmonares, algunas veces la imagen TC de tórax se repite después de 2 a 3 años. Tratamiento En los pacientes con enfermedad pulmonar moderada a grave, rapamune (sirolimus) ha mostrado en resultar en una estabilización generalizada de la función pulmonar (McCormack et al., 2011). En el Ensayo Multicentro Internacional Sobre Eficacia de Sirolimus (MILES) en Limfangioleiomiomatosis, el efecto solamente duró mientras que las personas tomaban el medicamento, y una disminución en la función pulmonar volvió a aparecer cuando se suspendió el medicamento. Se desconoce si rapamune puede prevenir un reducción de la función pulmonar en mujeres con enfermedad LAM leve, y si no causa peligro tomar sirolimus durante varios años. La mayoría de los pacientes en MILES tenían LAM esporádico y por lo tanto no es claro si los resultados del ensayo se pueden aplicar directamente a los pacientes con TSC LAM. Con frecuencia se usa everolimus para el tratamiento de tumores renales y tumores cerebrales en pacientes con TSC. Everolimus es muy parecido a sirolimus, y la mayoría de los médicos opinan que se pueden usar indistintamente para TSC y LAM. Sin embargo, esa pregunta aún no ha sido contestada. Ya se completó un ensayo limitado sobre everolimus en LAM y pronto se publicarán los resultados. Everolimus y sirolimus también son eficaces para los problemas de quilosa que se pueden desarrollar en LAM. Ya que la LAM afecta a mujeres en edad de procrear, los médicos creen que la hormona de estrógeno puede estar implicada en el crecimiento anormal de la célula muscular que caracteriza a esta enfermedad. Aún cuando no existe evidencia directa de la existencia de una relación entre el estrógeno y la LAM, Se recomienda que se eviten los medicamentos que contienen estrógeno en mujeres con TSC. También es importante evitar el humo de tabaco Los inhaladores pueden ser de ayuda para algunos pacientes con LAM que tienen síntomas parecidos al asma, tal como chiflido y falta de aire intermitente. La terapia con oxígeno puede ser necesaria si la enfermedad continúa empeorando y si se afecta la función pulmonar. Algunos individuos requerirán cirugía después de presentar neumotórax para ayudar a prevenir futuras ocurrencias. El trasplante pulmonar se considera como el último recurso para el tratamiento de la LAM. Protocolos de Investigación sobre TSC y LAM Varios ensayos clínicos se realizan en la actualidad en centros clínicos TSC y LAM. Algunos hombres y mujeres con TSC y LAM podrían ser elegibles para participar en estudios clínicos en el Centro Clínico de los Institutos Nacionales Sobre Salud (National Institutes of Health) en Bethesda, MD. Se puede comunicar con La Fundación LAM ( para obtener información actualizada acerca de estudios de investigación y ensayos sobre LAM. Spanish Version: January 2014 Page 4 of 7

5 Tabla. Consideraciones de Salud Pulmonar para Mujeres Adultas con TSC Consideraciones para TODAS las Mujeres Adultas con TSC: Recibir asesoría educativa acerca de manifestaciones pulmonares del TSC y posibles signos y síntomas Evitar todos los medicamentos que contienen estrógeno Evitar funar o estar expuesta a humo de tabaco Someterse a CT de tórax de alta resolución entre las edades de 18 y 21 años De ser posible, someterse a pruebas anuales de función pulmonar después de la edad de 18 años Considerar la evaluación de suero VEGF-D después de la edad de 18 años Recibir anualmente la vacuna contra la gripe Consideraciones si se Diagnostica LAM: Recibir asesoría adicional relacionada con síntomas y manejo de neumotórax y quilosatórax Recibir asesoría relacionada con embarazo y vuelos aéreos Someterse a pruebas de función pulmonar aproximadamente cada 6-12 meses dependiendo de la gravedad y evolución de la enfermedad Someterse a evaluación para hipoxemia en descanso, o con sueño y ejercicio; de ser indicado, considerar terapia con oxígeno adicional Considerar prueba de suero VEGF-D Considerrar terapia con rapamune Considerar que se le remita a una evaluación de trasplante pulmonar para FEV1 <30% o dispnea que descapacita o hipoxemia Recibir Pneumovax Referencias Adriaensen ME, Schaefer-Prokop CM, Duyndam DA, Zonnenberg BA, Prokop M. (2011) Radiological evidence of lymphangioleiomyomatosis in female and male patients with tuberous sclerosis complex. Clin Radiol. 66(7): (Evidencia Radiológica de linfangioleiomiomatosis en pacientes hombres y mujeres con el complejo de esclerosis tuberosa) Costello LC, Hartman TE, Ryu JH (2000) High frequency of pulmonary lymphangioleiomyomatosis in women with tuberous sclerosis complex. Mayo Clin Proc 75:591-4 (Alta frecuencia de linfangioleiomiomatosis pulmonar en mujeres con el complejo de esclerosis tuberosa) Cudzilo C, Szczesniak RV, Brody AS, Rattan M, Krueger DA, Bissler JJ, Franz DN, McCormack FX, and Young LR. (2013) Lymphangioleiomyomatosis Screening in Women with Tuberous Sclerosis Complex. Chest, 144(2): (Evaluación de linfangioleiomiomatosis en Mujeres con el Complejo de Esclerosis Tuberosa) Franz DN, Brody A, Meyer C, Leonard J, Chuck G, Dabora S, Sethuraman G, Colby TV, Kwiatkowski DJ, McCormack, FX (2001) Mutational and radiographic analysis of pulmonary disease consistent with lymphangioleiomyomatosis and micronodular pneumocyte hyperplasia in women with tuberous sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 164(4): Spanish Version: January 2014 Page 5 of 7

6 (Análisis mutacional y radiográfico de enfermedad pulmonar consistente con linfangioleiomiomatosis e hiperplasia neumocística micronodular en mujeres con esclerosis tuberosa) Krueger DA et al for The International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group.* Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. (2013) Pediatric Neurology, 49(4): (Manejo y Vigilancia del Complejo de Esclerosis Tuberosa: Recomendaciones de la Conferencia Internacional del 2012 sobre el Consenso del Complejo de Esclerosis Tuberosa) McCormack F, Inoue Y, Moss J, et al. Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis. (2011) N Engl J Med.364: (Eficacia y seguridad de sirolimus en linfangioleiomiomatosis) Moss J, Avila NA, Barnes PM, Litzenberger RA, Bechtle J, Brooks PG, Hedin CJ, Hunsberger S, Kristof AS (2001) Prevalence and clinical characteristics of lymphangioleiomyomatosis (LAM) in patients with tuberous sclerosis complex. Am J Respir Crit Care Med 164(4): (Prevalencia y Características Clínicas de linfangioleiomiomatosis (LAM) en pacientes con el complejo de esclerosis tuberosa) Muzykewicz DA, Sharma A, Muse V, Numis AL, Rajagopal J, Thiele EA. (2009) TSC1 and TSC2 mutations in patients with lymphangioleiomyomatosis and tuberous sclerosis complex. J MedGenet ; 46 ( 7 ): (Mutaciones TSC1 y TSC2 en pacientes con linfangioleiomiomatosis y el complejo de esclerosis tuberosa) Roach ES, Gomez MR, Northrup H (1998) Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol 13: (Criterio de diagnóstico clínico actualizado de la conferencia del consenso sobre el complejo de esclerosis tuberosa) Ryu JH, Moss J, Beck GJ, Lee JC, Brown KK, Chapman JT, Finlay GA, Olson EJ, Ruoss SJ, Maurer JR, Raffin TA, Peavy HH, McCarthy K, Taveira-Dasilva A, McCormack FX, Avila NA, Decastro RM, Jacobs SS, Stylianou M, Fanburg BL, NHLBI LAM Registry Group (2006) (Grupo de Registro de LAM NHLBI) The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Am J Respir Crit Care Med 173(1): El Registro linfangioleiomiomatosis de NHLB1: características de 230 pacientes al inscribirse) Ryu JH, Sykes AM, Lee AS, Burger CD. Cystic lung disease is not uncommon in men with tuberous sclerosis complex. (2012) Respir Med. 106 (11): (La enfermedad quística pulmonar no es infrecuente en hombres con el complejo de esclerosis tuberosa) Smolarek TA, Wessner LL, McCormack FX, Mylet JC, Menon AG, Henske EP (1998) Evidence that lymphangiomyomatosis is caused by TSC2 mutations: chromosome 16p13 loss of heterozygosity in Spanish Version: January 2014 Page 6 of 7

7 angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Am J Human Genetics 62: (Evidencia que el linfangioleiomiomatosis es causado por mutaciones TSC2: cromosoma 16p13 de heterocigosidad en angiomiolipomas y nódulos linfáticos de mujeres con linfangioleiomiomatosis) Recursos American Lung Association (La Asociación Pulmonar Americana) Teléfono: LUNGUSA ( ) Para hablar con un profesional de salud pulmonar, comuníquese con la línea telefónica de la Asociación Pulmonar Americana (American Lung Association Lung HelpLine) al American Thoracic Association (La Asociación Torácica Americana) 61 Broadway, 4th Floor New York, NY Teléfono: The LAM Foundation (La Fundación LAM) Beacon Hills Drive Cincinnati, OH Teléfono: Repasado y revisado por Lisa R. Young, MD, Vanderbilt University, Nashville, TN, y Frank McCormack, M.D., University of Cincinnati, Noviembre del * La intención de esta publicación de la Tuberous Sclerosis Alliance es proporcionar información básica sobre el complejo de esclerosis tuberosa (TSC). Su intención no es, ni estas tratan de, constituir consejo médico ni de otro tipo. Se les advierte a los lectores que no tomen ninguna acción médica con respecto a su tratamiento médico sin consultar antes con un proveedor de servicios de salud. La Alianza TS no promueve ni recomienda ningún tratamiento, terapia, institución ni plan para el cuidado de la salud Tuberous Sclerosis Alliance, 801 Roeder Road, Suite 750, Silver Spring, MD (800) ! info@tsalliance.org Spanish Version: January 2014 Page 7 of 7