AÑO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA SERVICIO DE FERTILIDAD Y CLIMATERIO AÑO 2010
INDICE Pág. I. ESTUDIO DE LA PAREJA ESTERIL... 03 II. INSEMINACION ARTIFICIAL INTRAUTERINA 07 III. REPRODUCCION EN LA ENDOMETRIOSIS... 09 IV. REPRODUCCION EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO... 13 V. TRATAMIENTO DE PACIENTE DE INFERTILIDAD 15 VI. MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL.. 17 2
Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio I. TITULO: ESTUDIO DE LA PAREJA ESTERIL II. DEFINICION : Imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas. Se presenta en el 15% de las parejas con estas características. Las probabilidades de embarazo de pacientes fértiles es de un 20% al mes y 93% en un año. III. ETIOLOGIA: 1.- Causas Femeninas: Factor Cervical: Alteraciones del moco Factor Uterino: Miomas, adherencias, endometriosis Disfunciones Ovulatorias: Anovulación, insuficiencia de cuerpo lúteo, Síndrome de ovario poliquístico. Disfunción Tuba rica: Endometriosis, obstrucción tuba ricaº.. 2.- Causas Masculinas: 3.- Causas Mixtas: Por factores femininas y masculinos. 4.- Causas desconocidas: Cuando El estudio básico de esterilidad es normal. 5.-Causas inmunológicas: Presencia de anticuerpos antiespermatozoides masculino o femenino. IV. FACTORES ASOCIADOS: Edad Cirugías previas Enfermedad orgánica Enfermedad transmisible V. CUADRO CLINICO: Imposibilidad de concebir tras un año de relaciones frecuentes y no protegidas. 3
VI. DIAGNOSTICO: Diagnóstico del funcionamiento normal del ovario Diagnóstico de la ovulación Ciclo Menstrual: - Menstruaciones de 26 36 días (ovula regularmente). - Progesterona superior a 10 mg/ml en un día 20 22 de ciclo es normal. Disfunciones Ovulatorías: Fallo Ovárico Oculto: - Determinación de FSH basal superior 15 mui/ml en día 3 del ciclo. - Test de clomifeno o reserva ovárica: Consiste en estimular a la mujer con 100 mg/dia de citrato de clomifeno del quinto al noveno día y se evalúa los niveles de FSH en el cuarto y décimo día del ciclo. Se considera patológico cuando la suma de ambas FSH es superior a 24 mui/ml. - Determinación de estradiol: En la peri menopausia la folículo génesis precoz puede hacer que el día 3 del ciclo los niveles de estradiol sean superiores y podría estar inhibiendo la secreción de FSH y enmascarando un fallo ovárico. - Determinación de progesterona: Progesterona mayores a 15 ng/ml los 6-7 días post ovulación refleja una fase lútea adecuada. Por debajo de 10 ng/ml, estamos ante una fase lútea insuficiente y por debajo de 3 ng/ml se trata de un ciclo anovulatorio. - Biopsia de endometrio: debe existir dos biopsias seguidas deficientes para determinar la insuficiencia de cuerpo lúteo. Su uso es controversial. A la fecha solo la realizamos si ingresa a Laparoscopia mas Histeroscopia el 21-22 y/o antecedentes Endometritis Endometrio irregulares o aumentado. - Estudio Útero, Cervix y trompas: 1. Ecografía transvaginal 2. Histerosalpingografía 3. Histeroscopia 4. Laparoscopia Para evaluar la amplitud y anatomía del canal cervical y detectar presencia de pólipos, estenosis o incompetencias cervicales, miomas, malformaciones uterinas entre otras alteraciones. Valoración funcional del cervix: Test post coital (TPC) Es un test pronóstico más que etiológico 4
Su uso solo en mujeres menores de 30 años sin patología de infertilidad. Se realiza en época preovulatoria, se considera normal cuando se observa más de 10 espermatozoides por campo en el moco cervical. Resultado negativo nos orienta a: - Presencia de una infección genital en uno o ambos. - - Existencia de anticuerpos antiespermatozoides en uno o ambos. - Problema de semen. - Deficiente secreción de moco cervical. Valoración funcional de las trompas: Es de acuerdo a la valoración de la mucosa tubárico que queda por documentar. Diagnóstico del factor masculino: Espermatograma completo + Espermato cultivo. VII. EXAMENES AUXILIARES: - Estudio Hormonal: Dosaje de FSH, LH, realizar el 3dc y la Progesterona el 21 dc, Estradiol, Prolactina. Test de clomifeno Test post coital - Ecografía transvaginal - Histerosalpingografía, Histerosongrafía - Histeroscopia - Laparoscopia - Espermatograma complete mas Espermatograma - Dc ETS (VDRL.HIV.Hepatitis B, Hepatitis C) (cultivo de Cervix) en Pcte c/cervicitis. VIII. MANEJO Y TRATAMIENTO : Las pruebas diagnósticas esencialmente se dirigen a demostrar que la mujer ovula, para lo cual es suficiente comprobar que menstrua cada 28 mas o menos 7 días. En mujeres que sobrepasan los 35 años determinamos de forma basal la FSH, y el estradiol, para evaluar su reserva de óvulos además LH, Prolactina. Demostrar que el semen es normal, por lo que se solicita un espermatograma. Demostrar que el canal genital es normal, para lo cual basta inicialmente con una Histerosalpingofrafía y una ecografía transvaginal. 5
A partir de ese momento, se decide ya un tratamiento para la pareja, o se realizan exploraciones complementarias si el estudio lo requiere. IX. COMPLICACIONES: Las que se derivan de cada método diagnóstico. X. CRITERIO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA El hospital Santa Rosa por ser una institución con FONE tiene capacidad resolutiva de estas patologías. Las referencias que le corresponden por jurisdicción geográfica serian de los distritos de: Jesús Maria, Lince, Magdalena, San Isidro, Miraflores, San Miguel, Pueblo Libre y el centro de salud Pando 6
Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio I. TITULO: INSEMINACION ARTIFICAL INTRAUTERINA II. DEFINICION: Es la introducción de espermatozoides de una forma no natural en el Aparato reproductor de la mujer con el objetivo de lograr una gestación. III. REQUISITOS: Se indica una pareja si cumple con los siguientes requisitos: - Trompas permeables: evaluadas por HSG o laparoscopia. - Espermatograma con recuento > 3 millones, con terazoospermia no inferior a 4%. - Edad no mayor a 40 años. - Antecedentes de inseminaciones artificiales no mayor a 4 oportunidades. IV. INDICACIONES: 1.- Oligoastezoospermia: No menor 3 millones de espermatozoides móviles y teratozoospermia no menor a 4%. 2.- Incapacidad para depositar el semen en la vagina: eyaculación precoz, vaginismo, impotencia, hipospadia, eyaculación retrograda. 3.- Malformaciones uterinas, miomas, endometritis, previo tratamiento quirúrgico si lo requiere. 4.- Disfunciones ovulatorias como en anovulación, insuficiencia de cuerpo lúteo, síndrome de ovario poliquístico, alteraciones de la fase folicular. 5.- Endometriosis grado I II. 6.- Esterilidad de origen desconocido. 7
7.- Esterilidad de causa inmunológica V. PROCEDIMIENTO: 1. Estimulación ovárica controlada 2. Inducción de la ovulación y programación de la inseminación 3. Capacitación del semen 4. Inseminación intrauterina 5. Soporte de la fase lútea - Comenzamos la estimulación ovárica en el día 2º - 5º del ciclo, previa realización de una ecografía transvaginal que descarte patología funcional ovárica (presencia de folículos > 10 mm.). Citrato de clomifeno: antiestrógeno de administración oral, 100 mg/día, ó Letrozol: Inhibidor de la aromatasa de administración oral, 2.5 mg, ó Gonadotropinas (FSH) a dosis de 75 100 UI/24 horas, individualizando la pauta según las características de la paciente, haremos un step up dependiendo de la respuesta ovárica, teniendo muy presente que este tipo de ovarios tiene una respuesta umbral muy sensible y que podemos pasar fácilmente de la no respuesta a la hiperestimulación. - Realizaremos el primer control eco gráfico y bioquímico (estradiol sérico) tras 5 días de tratamiento, efectuando una ecografía vaginal y calculando el diámetro medio de los folículos. Los controles posteriores se individualizan en función de la respuesta ovárica hasta alcanzar un diámetro medio folicular de 18 mm. La concentración de estradiol esperable, para cada folículo preovulatorio es de 150-200 - 250 pg/ml. - Cuando el tamaño folicular medio sea de 18 20 mm procederemos a la administración de 5000 10000 UI de hcg y programaremos la inseminación a las 36 horas después. - Posteriormente daremos un soporte de fase lútea de 200 mg/24 horas de progesterona natural micronizada vía vaginal, desde el día de la inseminación hasta el test de gestación y prolongando este soporte hasta la semana 10 de embarazo, si este se consigue. VI. COMPLICACIONES: Síndrome de hiperestimulación. Infección Pélvica. Aborto. Embarazo múltiple. Embarazo ectópico. 8
Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio I. TITULO: REPRODUCCION EN LA ENDOMETRIOSIS II. DEFINICION : ENDOMETRIOSIS Se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometriales en localizaciones ectópicas (fuera de la cavidad uterina). Se presenta 3-10% en mujeres en edad fértil y en un 25 35% en mujeres no fértiles. III. ETIOPATOGENIA Menstruación retrógrada Transplantes hemáticos, linfáticos o iatrogénicos Metaplasma celômica IV. CUADRO CLINICO: Esterilidad retrógrada Dismenorrea Dispareunia Dolor: Si ES intenso se asocia a infiltración profunda Su presentación puede variar desde lesiones mínimas hasta grandes endometrio más ováricos que distorsionan la anatomía y adherencias. Puede afectar vejiga, uréteres y asas intestinales. V. DIAGNOSTICO: Exige procedimientos invasores: Laparoscopia VI. EXAMENES AUXILIARES: Ecografías transvaginal 9
VII. MANEJO Y TRATAMIENTO: Tratamiento médico sintomático: Antiprostaglandínicos: Diclofenaco, Ketorolaco, ibuprofeno, etc. Es útil en la endometriosis estadio I y II. Antagonista del receptor de leucotrieno Tratamiento médico hormonal: Progestágenos: Acetato de medroxiprogesterona (Provera) 30 mg/d VO, 150 mg/3 meses IM. Acetato de mesogestrel: 40 mg/dia VO Linestrenol (Orgametril): 10 mg/dia VO Dihidrogesterona: 30 mg/dia VO Dispositivo liberador de levonorgestrel (Mirena) Anticonceptivos orales: De combinación continua estrógeno y un gestágeno en un preparado monofásico, induce la amenorrea debe mantenerse por 6 y 12 meses. Gestrinona: Acción androgénica 2.5 mg dos veces por semana Danazol: Suprime la secreción de la GnRH y de las gonadotropinas, 200 mg dos veces al día, aumentando la dosis hasta producir amenorrea. Agonistas de la GnRH: Produce desensibilización hipofisiaria y disminución de los niveles de FSH y LH por tanto esteroides ováricos. Leuprorelina, veserelina, nafarelina, histrelina, goserlina, deslorelina, triptorelina, vía IM SC intranasal ó liberación retardada (depot) de administración mensual o trimestral. Debe comenzarse en la fase lutea (días 20-22) Tratamiento quirúrgico: La laparoscopia sigue siendo el patrón estándar en el tratamiento quirúrgico. No justifica el tratamiento médico preoperatorio ni tras la cirugía para aumentar la tasa de embarazo a largo plazo. Técnica quirúrgica: No tratar la enfermedad o usar la cirugía es mejor que el tratamiento médico en los estadios mínimos o leves. En la enfermedad moderada o grave la cirugía es la opción empleada. Endometriomas: Se presenta entre el 17 y el 44% de las pacientes con endometriosis. La quistectomía por vía lapartoscópica es el procedimiento de primera elección. 10
No se considera necesario la intervención quirúrgica de dichas masas ováricas, no aporta mejoras en los resultados. Recibidas tras el tratamiento quirúrgico y prevención de las adherencias: Un 44% de las mujeres presentan recurrencia de los síntomas a los 12 meses de haber sido intervenidas, 50-60% a los 2 años. La formación de adherencias es un problema común, se encuentra asociado a dolor pélvico, infertilidad y obstrucción intestinal. CONDUCTA TERAPEUTICA: Gira en torno a dos ejes: La sintomatología y el deseo de gestación. Mujer joven asintomática (sin deso de gestación inmediata) Electrocoagulación de implantes y liberación de adherencias para restaurar la anatomía normal. Detección de una tumoración ovárica con aspecto endometrios hico: se debe adoptar una actitud expectante y repetir la ecografía a los tres meses. Si persiste la imagen: En quistes de 4 cm. O más, laparoscopia. En quistes menores de 4 cm. Empezar tratamiento médico con danazol, análogo de GnRH o gestrinona durante 3-6 meses, seguido de anticonceptivos orales. En la endometriosis en estadios I-II en una mujer joven siempre empezaremos con un tratamiento hormonal, dada su progresión probable con compromiso de la fertilidad en muchos casos. Mujer asintomática con deseos de gestación: Plantear el tratamiento de fertilidad inicialmente en el caso de endometriomas de 4 cm. Ó menos. Si el endometrioma es mayor optaremos por una quistectomía por laparoscopia y posterior el tratamiento de fertilidad. Pacientes sintomáticas: El dolor es el principal síntoma. En pacientes jóvenes tratamiento quirúrgico lo mas conservador posible, junto con un tratamiento hormonal a corto plazo para disminuir los síntomas. Si no desea ser operada se administrará un tratamiento hormonal durante 6 meses con análogos de GnRH o danazol y posteriormente continuar con anticonceptivos a largo plazo. En una paciente sintomática con deseo de gestación nosotros recomendamos el tratamiento quirúrgico y seguido el tratamiento de fertilidad. Endometriosis en la adolescencia y peri menopausia: Los agonistas de la GnRH son de elección si la paciente tiene mas de 16 años y la maduración puberal es completa. En mujeres de 40-45 años si se ven imágenes sospechosas de endometriosis siempre hay que realizar una exploración pélvica laparoscópica para la detección de procesos malignos. 11
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD: Existe una disminución de la reserva ovárica en las pacientes con endometriosis. El folículo génesis se ve afectada. Inseminación intrauterina: La tasa de embarazo con esta técnica esta disminuida. Fecundación in Vitro: La FIV es la técnica de elección. 12
Ministerio de Salud Dirección de Salud V Lima - Ciudad Hospital Santa Rosa Servicio de Fertilidad y Climaterio I. TITULO: REPRODUCCION EN EL SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO. II. III. IV. DEFINICION : SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO Es una alteración endocrina frecuente que aparece en el 5-10% de la población femenina en edad fértil. CUADRO CLINICO: Irregularidades menstruales: Oligomenorrea (50%) o amenorréia (20%) Hiperandrogenismo: Hirsutismo (6.2%), acne (35%), alopecia (6%) Acantosis nigricans (3%) Elevadas concentraciones de LH y andrógenos (40 y 29%) Imagen ecografia características Sobre peso (38%) Esterilidad (20%) Insulinorresistencia e hiperinsulinismo DIAGNOSTICO: Para el diagnóstico de síndrome de ovário poliquístico se precisam dos de lãs três critérios seguintes: 1. Imagen ecográfica: Presencia de 12 o mas folículos em cada ovário de 2-9 mm de diâmetro y/o volumen incrementado >15 ml (0.5 x longitud x altura x profundida). 2. Clínica o analítica de hiperandrogenemia, Acne, alopecia androgênica, hirsutismo, disminución de SHBG. Exclusión de hiperprolactinemia, acromegalia e hiperplasia supra-renal congênita. 3. Oligovulación o anavulación. Aumento de LH y de estradiol libre. Ciciente LH/FSH>2. La Insulinorresistencia no se incluye como criterio, se diagnóstica por: - Glicemia basal <115 mg/dl) - Insulina basal <10m U/ml. - Cociente glucosa insulina <4.5 - Test de sobre carga oral de glucosa (75g) Después de tres días de dieta con hidratos de carbono (300 g/día) y en ayunas 10-12 horas, se procede a la extracción de sangre (0, 30, 60 y 120 minutos). 13
Glucosa basal > 140 a las 2 horas. Insulinemia: máxima en cualquiera de las muestras >200 mui/ml V. EXAMENES AUXILIARES: Ecografía transvaginal. Testosterona, testosterona libre, sulfato de dehidroespiandrosterona, androstenediona. Prolactina, 17-OH-progesterona FSH, LH. Glicemia basal Insulina basal Test de sobre carga oral de glucosa. VI. MANEJO Y TRATAMIENTO: Inducción de la ovulación: - Pérdida de peso y cambio en los hábitos de vida - La pérdida de peso del 5% reduce los síntomas - Los ejercicios y la dieta hipocalórica - La administración de un anticonceptivo durante el mes anterior a la estimulación mejora los resultados. - Citrato de clomifeno: antiestrógeno de administración oral, 100 mg/día, se inicia desde 3º 5º días del ciclo, ó - Gonadotropinas (FSH) dosis de 75-100 UI/24 horas, individualizando la pauta según las características de la paciente. Fármacos que mejoran la sensibilidad a la acción de la insulina: - Metformina, biguanida de administración oral 850 mg/ día durante una semana para ir lo incrementando semanalmente hasta 1500-2000mg/día, la administración durante 4-6 semanas anteriores al inicio de la estimulación consigue mejores resultados. Todos estos fármacos se pueden utilizar hasta un máximo de 4 ciclos. Si tras todo ello no se logra embarazo, la alternativa es la fecundación in Vitro. VII. COMPLICACIONES: Síndrome de hiperestimulación ovárica sobre todo con el uso de gonadotropinas. Los que se derivan de la inseminación intrauterina. 14
GUIAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES DE INFERTILIDAD DEFINICION Según conceptos internacionales infertilidad es la incapacidad de una pareja para lograr una concepción después de un año de relaciones sexuales sin protección anticonceptiva. La infertilidad se denomina primaria cuando nunca se ha logrado un embarazo y secundaria cuando hubo embarazos previos. Esterilidad es la condición absoluta e irreversible de concebir un embarazo. La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varían entre el 15% y el 20%, muchos factores emergentes se señalan como fundamentales en este incremento como la influencia ambiental, nuevas enfermedades de transmisión sexual, la disminución de la fertilidad masculina, las tendencias de posponer los embarazos para edades mas avanzadas, los cambios en la orientación sexual, etc. FACTORES Los factores causales de infertilidad en una pareja varían de acuerdo con la población que se trate; en la mujer los trastornos tubarios infecciosos son más comunes en grupos de bajo nivel socioeconómico, mientras que la endometriosis y anovulación son más frecuentes en clases de nivel más alto. Los estudios muestran que la distribución de las causas de infertilidad es de origen: masculino 25% trastornos ováricos 20-30%, trastornos tubarios 15-20%, trastornos cervicales 5-10% y de cauda desconocida 5-10%. La fertilidad es máxima en la mujer entre los 24 y 28 años declina en forma gradual después de los 30 años, con caída más acentuada después de los 35 años. La fertilidad disminuye después de suspender la anticoncepción hormonal pero se recupera pronto, la edad de la mujer es el determinante más importante, ya que a los 35 años las probabilidades de lograr un embarazo son la mitad de las que se tienen a los 25 y después de los 40 años es mínima. En la evaluación de la infertilidad se debe realizar una historia clínica que incluya: edad y número de embarazos previos, duración de las relaciones sexuales, tiempo y duración de la infertilidad, ritmo menstrual, fecha de la ultima menstruación, debe haber antecedentes de enfermedades infecciosas, tuberculosis, peritonitis, cervicítis, salpingitis, abscesos tubo ováricos, etc. 15
Se debe interrogar sobre alteraciones endocrinas, nutricionales, enfermedades sistémicas, intervenciones quirúrgicas, como apendicectomía, hernioplástias, extirpación de quistes ováricos, cesáreas, etc. Los estudios que se utilizan en la evaluación de la pareja infértil son múltiples y variados en la mujer básicamente son determinaciones hormonales como la determinación de progesterona serica, para evaluar la integridad del aparato reproductor femenino se utiliza la listero salpingografía que diagnóstica obstrucciones y malformaciones u otras anomalías uterinas y tubarias, se utilizan estudios del moco cervical y en ciertos casos biopsia endometrial. Dependiendo de los resultados de estos estudios es como se llevara a cabo el tratamiento llevado a cabo por el ginecólogo con subespecialidad en biología de la reproducción. TRATAMIENTO Descubrir que no se puede lograr un embarazo es una situación muy traumática para la cual la mayor parte de las parejas no esta preparada. Se requiere que el médico tratante y su equipo estén capacitados en estos aspectos y motivados para ser comprensibles ante ellos y detectar cuando es necesario referirios a ayuda especializada. El médico debe dedicar tiempo a sus pacientes, ayudarlos a ventilar sus dudas e inquietudes y aclararias. 16
MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL Los siguientes diagramas corresponden a un trabajo realizado por médicos ginecólogos especialista en infertilidad, todos parte de la Directiva de la Sociedad Chilena de Fertilidad. Este trabajo constituye lo que se ha denominado el Manejo de la Pareja infértil, un protocolo de evaluación de la pareja con problemas de fertilidad que debieran seguir los médicos ginecólogos especialistas, cuando llega a su consulta una pareja con diagnóstico de infertilidad. Este material lo ponemos a disposición de ustedes quienes como pacientes deben estar al tanto de los pasos que se debieran seguir tras su diagnóstico. Claramente toda regla tiene su excepción, pero también cada uno debe hacerse cargo responsablemente de la patología que le afecta y así conocer los pasos a seguir, los tiempos, los exámenes y los procedimientos a los cuales deben ser sometidos. EVALUACION INICIAL: En la primera consulta, el médico ginecólogo especialista en infertilidad debe obtener una historia completa de la pareja y practicar un examen físico. A partir de allí, las parejas pueden ser divididas según sus particulares características. 17
HOSPITAL SANTA ROSA DIRECTOR GENERAL DR. CELSO ZELAYA VIDAL SUB-DIRECTOR GENERAL DR. MARCO PEREZ MENDOZA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTERICIA DR. GUILLERMO MITSUMORI SATO JEFE DEL SERVICIO DE FERTILIDAD Y CLIMATERIO DRA. RSA NELLY BARRETO AGUILA 18