TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE PRÓSTATA, CON BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA

RESÚMENES DE LA IV CONVENCIÓN EDUCATIVA DE LA ESCUELA EUROPEA DE ONCOLOGÍA, REALIZADO EN CARTAGENA DE INDIAS DEL 13 AL 15 DE SEPTIEMBRE DE 2001. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE PRÓSTATA, CON BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA Hugo Marsiglia* BREVE HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LAS DIFERENTES TÉCNICAS * Unidad de Braquiterapia. Instituto Europeo de Oncología. Milán (Italia) La braquiterapia prostática está adquiriendo un interés renovado como opción terapéutica para el cáncer de próstata localizado. Tal interés creciente es consecuencia del éxito del implante transperineal de semillas guiado por ecografía, recientemente publicado. Las nuevas técnicas de implante difieren notablemente de las anteriores a la ecografía transrectal. En esencia, las técnicas de braquiterapia prostática más recientes no son demasiado diferentes a las descritas originalmente hace casi un siglo. Alexander Graham Bell fue el primero en describir la idea de implantar fuentes radioactivas en la próstata. En una carta que data de la década de 1890, propone insertar en la próstata una burbuja de cristal con rádium en su interior. (1) El primer procedimiento actual fue descrito por un urólogo francés en 1913. (2) A éste le siguieron varios investigadores que usaron fuentes de oro radioactivo no selladas, implantadas en la próstata a través de un abordaje perineal abierto. (3) El conocimiento sobre esta área avanzó significativamente con los trabajos de Hillaris y Whitemore que, a principios de la década de 1970, desarrollaron una técnica de implante prostático usando fuentes radioactivas selladas. A través de un abordaje quirúrgico se exponía la próstata y se preparaba para que el radioterapeuta implantara las semillas. (4) La próstata se medía en el quirófano; la actividad total del I-125 necesaria para el implante era determinada a partir de nomogramas especialmente diseñados para esta técnica. (5) Las agujas se insertaban en la próstata a través del espacio retropúbico quirúrgicamente expuesto, mediante una técnica que permitía una mano libre para poder guiar la aguja en profundidad con el tacto rectal. Esta técnica se practicó durante quince años, con el estímulo de resultados iniciales aparentemente buenos. Sin embargo, después se evidenció una tasa de fallo local más elevada de lo que en un principio se había calculado. Por aquel entonces, el fallo se medía por un aumento del nódulo prostático, una elevación de la fosfatasa ácida o una gammagrafía ósea positiva. No se disponía de PSA ni se practicaban biopsias prostáticas postimplante de rutina. Otros problemas de esta técnica eran las incorrecciones en la medida del volumen prostático, la pérdida de fuentes en el tracto urinario y la falta de una correcta evaluación dosimétrica. Por todo ello, el implante con abordaje retropúbico abierto fue abandonado a mediado de los años 80. (6) La era moderna de la braquiterapia prostática surgió de los trabajos de Holm, que en Dinamarca empezó a utilizar la ecografía transrectal como apoyo en la planificación del implante de semillas. (7) En aquel momento, principios de los años 80, sólo se disponía de imágenes axiales rudimentarias, y la planificación del implante se llevaba a cabo con sistemas de planificación primitivos. Holm usaba la ecografía transrectal monoplanar, que permitía visualizar la próstata sólo en modo transversal o axial. Para elaborar el mapa de posicionamiento de las semillas se usaban imágenes axiales. Nota Comité editorial: Algunas de las referencias del siguiente documento, que se hace mención bajo el título Resumen de la IV Convención de la Escuela Europea de Oncología (ESO) realizada en Cartagena de Indias entre el 13 y 15 de septiembre de 2001, no se encuentran al interior del texto, sino que serán presentadas al final como bibliografía recomendada por los autores. 4

Ragde y Blasko ampliaron el trabajo de Holm y desarrollaron una técnica transperineal guiada por ecografía, incorporando un método de planificación compacto. Las imágenes axiales de la próstata, obtenidas previamente del paciente, eran digitalizadas por el médico o por el dosimetrista mediante un software. Esas imágenes son reconstruidas, con un sofisticado plan de colocación de las semillas. En el quirófano, el médico (normalmente un urólogo) sigue el plan intentando guiar las agujas hacia las coordenadas predeterminadas a través de una plantilla situada en contacto con el periné. Es de capital importancia alinear la plantilla perineal para conseguir que las agujas queden situadas dentro de la próstata en la misma posición que marca la plantilla sobreimpresionada en la pantalla del ecógrafo. (8,9) Las semillas se pueden implantar mediante diversas técnicas. Las agujas se pueden cargar previamente usando espaciadores entre las semillas. Cuando están cargadas se colocan a través de la plantilla hasta la base de la glándula y las semillas se empujan fuera de la aguja con un obturador. Los inconvenientes de usar agujas precargadas radican en el tiempo de preparación (alrededor de una hora) y en la dificultad para mantenerlas estériles. La descarga de las semillas puede ser errática y provocar errores en el posicionamiento correcto de las semillas. Una alternativa a las semillas y espaciadores es el uso de semillas insertadas en hilos rígidos de poliglicol. La carga de las semillas (sólo disponibles de I-125) es más rápida. El hilo se corta según el número de semillas que cada aguja requiera. Las agujas se cargan en el mismo momento del implante, disminuyéndose el riesgo de infección respecto al de las agujas precargadas. Disminuir el riesgo inmediato de embolización de una semilla libre supone una ventaja añadida de este sistema. (10) Sin embargo, quizás no haya diferencias en cuanto a la migración tardía de semillas, ya que el hilo entre las semillas es absorbible. Una desventaja considerable de las semillas ligadas es que el espacio entre ellas es fijo; esto limita la flexibilidad para modificar la planificación que a menudo se requiere durante el implante. Para solucionar muchos de los problemas de la técnica con preplanificación, se desarrolló un sistema intraoperatorio de implante en tiempo real. Este método fue presentado por Stone y Wesson en 1990 y ha sido mejorado desde entonces. (11,12,24) Esta técnica, conocida como «método del nomograma», se basa en una tabla para determinar la actividad total del implante. Más que confiar en un preplán, se procede a la planificación durante el acto mismo en el quirófano. Esto permite un ajuste inmediato del posicionamiento de las semillas. La mejoría más reciente en este sistema ha sido la incorporación de un análisis de dosimetría en tiempo real: en el quirófano, las imágenes ecográficas se transfieren a un ordenador portátil y el médico comprueba la distribución de las dosis mientras efectúa los implantes. En este sentido, la distribución de las dosis refleja de una manera más aproximada la verdadera posición de las semillas. El urólogo determina el volumen de la próstata usando la fórmula para una elipse. La actividad total de yodo-125 (para lesiones de bajo grado) o paladio- 103 (para lesiones de alto grado) se calcula con base en este volumen. Cuando el paciente llega al quirófano, se vuelve a calcular el volumen prostático con planimetría. Se realizan tres medidas longitudinales para calcular la longitud media. Con estas medidas se calcula el número total de agujas y semillas a implantar, así como el espacio entre semillas. Una vez se ha determinado la actividad total del implante, el número total de semillas se obtiene dividiendo esta actividad total entre la actividad de cada semilla. Por ejemplo, si la actividad total es 35 mci y la actividad por semilla 0.35 mci, el número total de semillas necesarias es 100. (figura 1) Siguiendo los principios de Patterson y Parker a través de evaluaciones preimplante, el 75% de la actividad total se implanta en la glándula periférica, y el 25% en la central. (13-15) Esta distribución proporciona una dosis más homogénea y evita zonas calientes en uretra y recto. En el ejemplo anterior, si se necesitan 100 semillas para el implante, 75 semillas se usarán para la glándula periférica. Para calcular el número de agujas necesarias para estas 75 semillas se debe tomar la longitud media determinada, añadir 1 (para una semilla en la posición cero) y dividir 75 entre el resultado. Por ejemplo, si la longitud media es 4 cm, 4 más 1 igual a 5, y 75 entre 5 da como resultado 15 agujas. Por tanto, la zona periférica necesitará 15 agujas, separadas aproximadamente 1 cm, y con 5 semillas cada aguja. Tras estos cálculos empieza el implante. Las agujas atraviesan la plantilla pasando a una distancia de, al menos, 7 mm por encima de la pared rectal. 5

Las agujas se insertan visualizando a la vez el corte transversal ecográficamente más grande y colocándolas lo más periféricamente posible, justo por debajo de la cápsula. La glándula periférica se implanta en el sentido de las agujas del reloj. Tras la colocación de las agujas, se gira el transductor hacia la izquierda y se pasa a visualización en modo sagital. Se visualiza la aguja más lateral y se empuja su punta hasta la base prostática. Se pega un aplicador Mick (Mick Radionuclear Instruments ) al centro de la aguja y se depositan las semillas individuales. Las semillas se colocan a lo largo de cada fila sólo si el urólogo, que verifica continuamente la posición de la aguja, está conforme con el posicionamiento de las semillas. Colocar semillas en cada fila tiene como objetivo empezar por la cápsula prostática a nivel de la base y seguir hacia el ápex. Normalmente, la separación entre semillas es de 1 cm, pero pueden acabar implantadas más cercanas, según cada fila. La última semilla debe implantarse en la cápsula del ápex. El aplicador Mick proporciona al médico flexibilidad en el ajuste fino del posicionamiento de las semillas, lo cual no se puede hacer con las agujas precargadas o con semillas ligadas. El implante se continúa en sentido de las agujas del reloj hasta que se ha implantado toda la glándula periférica. Se vuelve a la imagen axial y se colocan las agujas interiores. Generalmente se colocan de 7 a 8 agujas en el interior, manteniendo las agujas al menos a 5 mm de la uretra para minimizar las dosis administradas sobre ésta. Se colocan 2 agujas anterolateralmente a la uretra, 2 lateralmente y 3 o 4 posteriores a la uretra. Generalmente se colocan de 3 a 4 semillas en las filas interiores, con la intención de que, en la base y el ápex, se coloquen sólo 1 o 2 semillas. Se vuelve otra vez a la imagen sagital y al transductor, rotado a la izquierda. Se visualiza la aguja más lateral y se empuja hacia la base. Se usa el aplicador Mick para depositar las semillas. Al finalizar, se practica un cistograma para evaluar la distribución de las semillas y verificar si alguna ha sido colocada en la vejiga. La cistoscopia es innecesaria, a no ser que el cistograma demuestre semillas en movimiento (menos del 5% de las veces). Al acabar, se retira el hardware del recto y se presiona sobre los lugares de punción. Se aplica una pomada antibiótica tópica y el paciente es trasladado a la sala de recuperación. La sonda de Foley se puede retirar cuando el paciente se haya recuperado de la anestesia, y después de una micción espontánea, éste puede ser dado de alta hospitalaria. La dosimetría basada en una TC se realizará un mes después del implante. Se han descrito otras técnicas basadas en un preplan guiado por TC y fluoroscopía intraoperatoria, así como modificaciones de las dos técnicas anteriormente descritas. (16-18) SELECCIÓN DE PACIENTES La braquiterapia prostática es una de las técnicas más adecuadas usadas en radioterapia. Debido a que las dosis de radioterapia se aplican directamente sobre la glándula, los pacientes con un riesgo mayor de enfermedad extracapsular, como es el caso de los pacientes con infiltración capsular, márgenes positivos o afectación de vesículas seminales, podrían no ser adecuadamente tratados con un implante exclusivo. En dos estudios recientes se han objetivado las diferencias en cuanto al pronóstico se refiere si se considera la extensión de la enfermedad. Stock y Stone encontraron una tasa de control local del 88% en un grupo de pacientes con PSA de hasta 10 ng/ml, índice de Gleason <7, y estadio clínico T2a, que fueron únicamente implantados con I-125. Los pacientes con mayor riesgo tuvieron tasas de control local significativamente peores (60%) a los 4 años. (19) D Amico analizó 1.872 hombres con cánceres de próstata localizados y encontró tasas similares de supervivencia libre de enfermedad entre los pacientes de bajo riesgo que habían sido implantados, tratados con radioterapia externa o con prostatectomía radical (20) Los pacientes con factores de alto riesgo evolucionaron peor, independientemente del tratamiento. La extensión de la enfermedad también se puede predecir mediante el uso de nomogramas o practicando biopsias de las vesículas seminales en pacientes con PSA > 10 ng/ml, Gleason > 6 o estadio > T2a. (21, 22, 23) Ya que la biopsia positiva de las vesículas seminales (BVS) es el mejor predictor de metástasis ganglionar, a los pacientes con una BVS positiva se les debería practicar una disección ganglionar. Los pacientes con enfermedad metastásica confirmada tampoco son candidatos a implantación. Sin embargo, un paciente con BVS positiva y ganglios negativos podría ser también 6

considerado para el tratamiento con braquiterapia. En tales casos, las vesículas seminales recibirían un boost sobre las paredes de las vesículas seminales y de la próstata para continuar luego el tratamiento con radioterapia externa. RESULTADOS DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMIENTO CON BRAQUITERAPIA 1. IMPLANTE EXCLUSIVO Los datos de los pacientes tratados con implante exclusivo pueden ser estratificados atendiendo a la extensión de la enfermedad. Los pacientes con un PSA de hasta 10 ng/ml, índice de Gleason < 7 y estadio < T2b, tienen unas tasas libres de fallo de PSA de entre el 50 y el 100% tras diez años del implante (tabla 1). Los pacientes con un PSA de entre 10 y 20 ng/ml, tienen tasas de control bioquímico de entre el 45 y el 89% (tabla 2). Aquellos con un PSA > 20 ng/ml, enfermedad de alto grado o estadio localmente avanzado tienen un pronóstico pobre si han sido tratados con implante exclusivo (tabla 3). Resultados equiparablemente bajos han sido demostrados en estos pacientes de alto riesgo cuando han sido tratados con radioterapia externa (exclusiva o asociada a hormonoterapia) o con prostatectomía radical. (24-35) 2. HORMONOTERAPIA Y BRAQUITERAPIA La justificación para el uso de la hormonoterapia en asociación con la braquiterapia tiene su origen en la experiencia con la terapia hormonal asociada a la radioterapia externa y a la prostatectomía radical. A través de biopsias, Laverdiere demostró un aumento en la tasa de control local de 10,5 meses para pacientes tratados durante tres meses con análogos de la LHRH y la flutamida. (36) Aunque el beneficio fue pequeño, Pilepich también demostró una mejoría en el control del PSA en pacientes de alto riesgo tratados con 4 meses de terapia hormonal completa. (35) Los mecanismos por los cuales se mejora el pronóstico cuando la hormonoterapia se combina con la radioterapia incluyen una mayor citorreducción, un índice terapéutico más alto y un sinergismo apoptótico. (36-39) Como se ha señalado antes, el área de radiación efectiva con un implante está circunscrita a la inmediata periferia de la glándula. Extrapolando los datos disponibles de las series de prostatectomía radical, se puede inferir que los pacientes con alto riesgo de márgenes positivos tras cirugía tendrían un riesgo similar de radiación periférica inadecuada si se trataran con implante exclusivo. Los datos que muestran una mejoría en las tasas de márgenes positivos tras 3 meses de hormonoterapia neoadyuvante implican que se podría conseguir el mismo beneficio si estos pacientes fueran tratados con braquiterapia. (40,42) Disminuyendo el volumen de cáncer periférico se aumenta el margen de radiación efectiva del implante. Otra ventaja de combinar hormonoterapia y braquiterapia es la reducción, previa al implante del tamaño de la próstata. Las próstatas con volúmenes mayores de 50 cm 3 son más difíciles de implantar, debido a la mayor probabilidad de la interferencia del arco púbico y a la disminución en la calidad de la imagen, debida a que la próstata anterior se aleja del transductor. Los datos de las series de prostatectomía radical tras hormonoterapia neoadyuvante han demostrado una disminución del volumen prostático en un 40%, lo cual sugiere que se podría obtener una disminución similar previa al implante. (40-42) Los resultados de unas cuantas series en las cuales se usó hormonoterapia con braquiterapia demostraron los mismos beneficios hallados con radioterapia externa o prostatectomía radical. Stock publicó un esquema de tres meses con agonistas de la LHRH y 750 mg de flutamida al día, administrados a 76 pacientes de alto riesgo. La reducción mediana en el volumen prostático fue del 40%, y la tasa libre de fallo bioquímico, del 78% a los 4 años. (43) Sharkey encontró una mejoría significativa del pronóstico añadiendo hormonoterapia al implante con Pd-103, respecto a la braquiterapia exclusiva. (31) Stone analizó los efectos de la hormonoterapia en pacientes de riesgo moderado y también encontró una mejoría significativa respecto a los pacientes tratados con implante exclusivo. (44) (tabla 4) 3. RADIOTERAPIA EXTERNA Y BRAQUITERAPIA CON Y SIN HORMONOTERAPIA Los pacientes afectados de cáncer de próstata localmente avanzado tienen las tasas más altas de fallo 7

cuando son tratados exclusivamente con prostatectomía radical, radioterapia externa o implante de semillas. Estas oscilan entre el 65% y el 90% para pacientes de alto riesgo tratados con monoterapia. (4547) Estrategias de tratamiento combinado con implante más radioterapia externa suponen la ventaja de una mayor dosis de radioterapia, evitando los riesgos de la radioterapia externa a altas dosis. La combinación mejora las tasas de control bioquímico, significativamente mayores que las conseguidas con monoterapia. (48-51) (tabla 5) Añadir hormonoterapia a la combinación descrita proporciona una mejoría potencial en el resultado del tratamiento de pacientes de mayor riesgo. Blasko publicó los resultados de 44 pacientes tratados con 45 Gy de radioterapia externa y un boost con I-125 o Pd-103 más 3-6 meses de hormonoterapia. El 73% de los pacientes tenían estadios >T2a, el 37% eran Gleason >6, y la mediana de PSA era 16,7 ng/ml. La tasa libre de fallo bioquímico a tres años fue del 87%. (52) Stone y Stock trataron a 40 pacientes de alto riesgo, asociando bloqueo hormonal total, implante parcial de Pd-103 (83 Gy) y 45-59,4 Gy con radioterapia externa conformacional 3D. El 85% eran estadio >T2a, el Gleason era mayor o igual a 7 en el 80%, la mediana de PSA de 20 ng/ml, y el 50% tenían biopsia de vesículas seminales positiva. Tras un seguimiento de entre 6 y 42 meses (media 13), sólo se observó fallo bioquímico (PSA > 0.5 ng/ml) en 4 pacientes (10%). (44) MORBILIDAD ATRIBUIBLE AL TRATAMIENTO La morbilidad debida a la inserción de semillas radioactivas permanentes puede ocurrir de modo similar a lo conocido tras radioterapia externa. Así mismo, existe una morbilidad asociada al posicionamiento de las agujas y al acto del implante de las semillas. El edema y la hemorragia son efectos secundarios agudos, debidos al procedimiento invasivo, mientras que la inflamación se puede manifestar como prostatitis o uretritis. Los pacientes pueden referir disuria, urgencia miccional, polaquiuria y nicturia. Kleinberg comunicó que el síntoma urinario agudo más frecuente tras el implante de I-125, es la nicturia. Encontró síntomas urinarios en el 80% de los pacientes, cuyas molestias se iniciaban entre los dos primeros meses postimplante y duraban hasta un año en el 45% de los casos. (53) Desai evaluó los síntomas urinarios agudos tras el implante con I-125 usando el International Prostate Symptom Score (IPSS). La intensidad de los síntomas fue máxima al mes del implante, y desaparecieron progresivamente a los 24 meses. Los síntomas urinarios se correlacionaban claramente con la dosis recibida en próstata y uretra. (54) La inflamación prostática puede provocar una retención urinaria aguda tras el implante. La incidencia de este evento está entre el 1,5% y el 22% (tabla 6). En un estudio con 451 pacientes, Terk encontró que la intensidad de los síntomas urinarios era mejor predictor de retención de lo que suponía el tamaño de la próstata. (55) Los pacientes con un IPSS mayor de 15 tenían un 25% de probabilidad de desarrollar retención urinaria. Tras el implante también pueden ocurrir complicaciones urinarias tardías. El antecedente de resección transuretral se ha relacionado con incontinencia urinaria. Ragde observó necrosis uretral superficial e incontinencia en el 12% de los 48 pacientes a los que se les había practicado una resección transuretral antes del implante (9) La técnica de preplanning con un patrón uniforme de colocación de las semillas supone una dosis uretral muy alta con un riesgo significativo de daño uretral. Debido a tales complicaciones, esta técnica de implante está contraindicada en pacientes con antecedente de resección transuretral. Una manera de evitar las altas dosis uretrales es combinar la técnica de carga periférica con la colocación de semillas en tiempo real, lo cual evita la insersión de fuentes demasiado cerca de la uretra. Se ha demostrado que esta técnica elimina el riesgo de incontinencia. (44,55) La posibilidad de proctitis actinica deriva de la proximidad de la pared anterior rectal con la parte posterior de la próstata, donde se sitúan un gran número de semillas. A pesar de que, en la mayoría de pacientes, la proctitis es moderada con rectoragia intermitente, algunos desarrollarán serias complicaciones, con ulceración y fístulas (tabla 7). Los pacientes tratados con radioterapia externa más implante tienen una mayor tasa de proctitis. Cualquier tratamiento del cáncer localizado de próstata puede causar disfunción eréctil. Histórica- 8

mente, se le ha atribuido a la braquiterapia la menor tasa de impotencia en comparación con la prostatectomía o la radioterapia externa. Debido a la rápida caída de dosis de las semillas, la radiación total sobre los vasos pélvicos y las bandeletas neurovasculares es menor que la administrada con radioterapia externa, y probablemente mucho menos traumática que la causada con la prostatectomía. Los datos derivados de los implantes guiados con los nuevos sistemas de ecografía tienden a corroborar tal supuesto, obteniéndose tasas de preservación de la potencia sexual de entre el 50% y el 86% (56) (tabla 8). CONCLUSIONES La braquiterapia prostática ha sido mejorada técnicamente gracias a la incorporación de la ecografía transrectal. Así mismo, se ha evolucionado desde un sistema de preplanning con imagen axial monoplanar hasta el actual sistema que incorpora imágenes en tiempo real usando planos axiales y sagitales simultáneamente. Además, con el avance que ha supuesto incorporar el análisis de distribución de dosis en tiempo real, es posible realizar ajustes de dosis intraoperatoriamente. Todos estos cambios pueden hacer que la braquiterapia prostática sea, algún día, el tratamiento de elección para los pacientes de bajo riesgo, e incluso para los de alto riesgo, en combinación con la hormonoterapia y/o la radioterapia externa. Tabla 1A: Nomograma Volumen Prostático-Actividad VOLUMEN (cc) Actividad I-125 Actividad Pd-103 7 15.9 63.4 8 16.6 66.3 9 17.3 68.9 10 17.9 71.3 12 19.0 75.8 14 20.1 80.2 16 22.2 88.5 18 24.2 96.4 20 26.1 104.2 22 28.0 111.7 24 29.8 119.1 26 31.6 126.3 28 33.4 133.3 30 35.1 140.2 32 36.8 147.0 34 38.5 153.7 36 40.1 160.2 38 41.8 166.7 40 43.4 173.1 42 44.9 179.4 44 46.5 185.6 46 48.0 191.8 48 49.5 197.8 50 51.0 203.8 52 52.5 209.8 54 54.0 215.7 56 55.5 221.5 58 56.9 227.3 60 58.3 233.0 62 59.8 238.6 64 61.2 244.2 66 62.6 249.8 68 63.9 255.3 70 65.3 260.8 Palabras claves: Neoplasia de próstata/ braquiterapia 9

TABLA 1. Tasas de Control Bioquímico en Pacientes de Bajo Riesgo Estudio Características de los Número Control Definición de Años Pacientes Bioquímico fallo del PSA Stock Estadio < T2a, Gleason <7, PSA < 10 109 92% PSA > 1.0 4 Ragde* PSA < 10* 105 70% PSA > 0.5 10 Wallner PSA < 4 7 PSA 4-10 43 100% PSA >1.0 5 Grado** PSA < 10 300 88% 2 elevaciones del PSA 5 Stokes PSA < 10 86 90% 2 elevaciones del PSA 3.5 Beyer PSA < 4 PSA 4-10 95 94% PSA >4 5 ND 70% Dattoli PSA < 10, Gleason <7, Estadio <T2b 74 93% PSA >1.0 6 Sharkey PSA < 4 83 70% PSA >1.5 PSA 4-10 109 50% PSA >1.5 3 * incluye 30 pacientes tratados con I-125 y EBRT ** incluye 10% tratados con EBRT + implante ND dato no disponible TABLA 2. Tasas de Control Bioquímico en Pacientes de Riesgo Moderado Estudio Características de Número Control Definition Años los Pacientes Bioquímico de Fallo del PSA Beyer PSA 10-20 ND 45% PSA >4 5 Blasko PSA 10-20 34 89% PSA >1.0 5 Grado PSA 10-20 119 72% 2 elevaciones del PSA 5 Sharkey PSA 10-20 109 42% PSA >1.5 3 Stokes PSA 10-20 39 79% 2 elevaciones del PSA 3.5 Stock PSA 10-20 73 74% PSA >1.0 4 Wallner PSA 10-20 29 45% PSA >1.0 5 TABLA 3. Tasas de Control Bioquímico en Pacientes de Alto Riesgo Estudio Características de Número Control Definición Años los Pacientes Bioquímico de Fallo del PSA Beyer Gleason 7-10 61 30% PSA >4 5 Blasko PSA >20 7 80% PSA >1.0 5 Grado PSA >20 35 57% 2 elevaciones del PSA 5 Stokes PSA >20 12 42% 2 elevaciones del PSA 3.5 Stock PSA >20 41 34% PSA >1.0 4 Wallner PSA > 20 12 38% PSA >1.0 5 10

TABLA 4. Tasas de Control Bioquímico en Pacientes de Riesgo Moderado: No Hormoterapia vs. Hormonoterapia Características de Control Bioquímico Control Bioquímico p los Pacientes Sin Hormonoterapia Con Hormonoterapia Sharkey PSA 4-10 46% 74% 3 PSA 10-20 42% 55% Stone PSA > 10 59% 87% 0.04 Gleason >7 43% 90% 0.01 STONE, NN, STOCK RA. Prostate Brachytherapy: Treatment strategies. Turol 1999; (in press). TABLA 5. Combinación Radioterapia Externa + Implante Estudio Características de Número Control Definición Años los Pacientes Bioquímico de Fallo del PSA Critz Estadio > T2b 138 64% PSA > 0.5 10 Gleason > 7 82 PSA > 10 208 Dattoli Estadio > T2b 71 79% PSA >1.0 3 Gleason > 7 40 PSA > 15 32 Ragde Estadio >T2b 27 76% PSA > 0.5 10 Gleason > 7 13 PSA > 10 22 Zeitliln Estadio >T2b 67 76% PSA > 0.5 5 Gleason > 7 69 PSA > 10 119 TABLA 6. Incidencia de Retención Urinaria Estudio Número Tratamiento Tasa de Retención Blasko 196 I-125 7% Dattoli 73 EBRT + Pd-103 7% Kaye 76 EBRT + I-125 5% Terk 251 I-125/Pd-103 5% Vijverberg 46 I-125 22% Wallner 92 I-125 10% Zeitlin 212 EBRT/I-125/Pd-103 1.5% 11

TABLA 7. Proctitis Actinica tras el Implante Estudio Tratamiento Número Tasa Gravedad Zeitlin EBRT + I-125/Pd-103 212 21.4% ND Critz EBRT + I-125 239 15% ND Beyer I-125 499 1% ND Wallner I-125 92 5% Ulceración Rectal Blasko I-125 NA 2% ND Stock I-125/Pd-103 97 1% Grado 2 Blasko EBRT + I-125/Pd-103 NA 7% Grado 3 Stone EBRT + Pd-103 40 18% Grado 2 Grado I-125/Pd-103, +/- EBRT 490 1% Fístula Rectal TABLA 8. Preservación de la Potencia Sexual tras el Implante Estudio Tratamiento Número de Tasas de Preservación Años Pacientes de la Potencia Sexual Stock I-125/Pd-103 97 79% 2 Pd-103 más hormonoterapia 76 54% 4 Dattoli EBRT + Pd-103 73 77% 3 Zeitlin EBRT + I-125/Pd-103 212 62% 5 Critz EBRT + I-125 239 76% 5 Blasko I-125/EBRT + I-125 ND 50% age > 70 ND ND 85% age < 70 ND Wallner I-125 92 86% 3 Kaye I-125 132 75% 1 REFERENCIAS 1. Bell A. Prostatic radioactive treathment. Letter 1890. 2. Pasteau O, and Degrais P. The radium treatment of cancer of the prostate. J D Urol 1913; 4:341-366. 3. Flocks 4. Whitmore WF, Hilaris B, Grabstald H. Retropubic implantation of Iodine 125 I the treatment of prostate cancer. J Urol 1972; 108:918-920. 5. Anderson L L. Spacing nomographs for interstitial implants of I-125 seeds. Med Phys 1976; 3:48-51. 6. Kuban D A, El-Mahdi A M, Schellhammer PF. I- 125 interstitial implantation for prostate cancer: What have we learned 10 years later? Cancer 1989; 63:2415-2420. 7. Holm HH, Pedersen JF, Hansen H, Stroyer I. Transperineal I-125 iodine seed implantation in prostatic cancer guided by transrectal ultrasonography. J Urol 1983; 130:283-286. 8. Blasko JC, Radge H, Schumacher D. Transperineal percutaneous Iodine-125 implantation for prostatic carcinoma using transrectal ultrasound and template guidance. Endocurie Hypertherm. Oncol 1987; 3:131-139. 9. Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, Kenny GM, Sylvester JE, et al. Interstitial Iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997; 80: 442-453. 10. Blasko JC. Seed migration y clin oncol 1999 j+6: 322-6. 12

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