Atención prehospitalaria del paciente politraumático Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación Dr. Agustí Ruiz Director Gerente del IEM Director del Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) La anoxia cerebral y de otras estructuras vitales es la causa más frecuente y rápida de muerte evitable en un accidente. Y en este contexto el mecanismo más habitual es la obstrucción de la vía aérea al caer la lengua hacia atrás por una disminución del estado de consciencia. Es por este motivo, entre otros, que todas las recomendaciones internacionales priorizan garantizar una correcta oxigenación y ventilación alveolar como primera actuación de los equipos de rescate. Como señalamos en el anterior número de la revista, En la valoración inicial de un paciente traumático es primordial seguir siempre una sistemática estricta con el objetivo de identificar aquellas lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente para abordarlas de forma inmediata. En concreto actuaremos con una secuencia de actuaciones que se conoce como el ABCDE : A Abrir vía aérea con control del segmento cervical. B Valorar la ventilación y administrar oxígeno (breathing). C Valorar la circulación con control de hemorragias. D Valoración básica del estado neurológico (disability). E Exposición del paciente y protección contra la hipotermia. En este artículo haremos un repaso básico de cómo tenemos que garantizar la permeabilidad de la vía aérea, con protección de la columna cervical (A) y de cómo asegurar una correcta ventilación / oxigenación (B) en el paciente traumático. A-ABRIR VÍA AÉREA CON CONTROL DEL SEGMENTO CERVICAL Al ser la obstrucción de la vía aérea la causa más frecuente de muerte evitable en el traumatizado, el mantenimiento de su permeabilidad es de máxima prioridad (ver tabla 1). La técnica de elección de apertura manual de la vía aérea es la maniobra de tracción mandibular hacia arriba con fijación manual de la cabeza en posición neutra. No hemos de hiperextender ni girar la cabeza para no provocar o agravar una lesión medular en un paciente con traumatismo vertebral. La utilización de las cánulas orofarín- Tabla 1. Causas de obstrucción de la vía aérea Disminución del nivel de conciencia TCE Intoxicación etílica Otras drogas Shock Patología previa (DM, epilepsia ) Insuficiencia respiratoria grave Lesión traumática directa Traumatismo facial Traumatismo cervical Quemadura inhalatoria Obstrucción mecánica extrínseca Sangre Vómitos Cuerpos extraños Dientes 42
geas nos ayudará a mantener la apertura y la permeabilidad de la vía aérea solo en pacientes totalmente inconscientes. Cualquier respuesta de rechazo se considera una clara contraindicación a su utilización. En el supuesto de visualizar la presencia evidente de cuerpos extraños utilizaremos técnicas manuales o pinzas de Magill para proceder a su extracción y retirada. En el caso de fluidos: secreciones, sangre, etc., utilizaremos aspiradores manuales o eléctricos con sondas. La técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea es la Intubación Orotraqueal (IOT). Una vez establecida la vía aérea definitiva ha de comprobarse la efectividad de la ventilación auscultando la cámara gástrica y ambos campos pulmonares y observando la expansión simétrica de la caja torácica (ver tabla 2). La mascarilla laríngea puede ser una alternativa para el mantenimiento de la ventilación. De mucho más fácil manejo, tiene el inconveniente de que no nos garantiza un total aislamiento de la vía aérea como sí lo hace la IOT. Tabla 2. Criterios de IOT en el paciente traumático grave La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) (Dunham et al. 2003) y el American College of Surgeons (American College of Surgeons Committee on Trauma, 2004), en su programa de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS, Advanced Trauma Life Support), establecen una serie de recomendaciones con nivel I de evidencia científica (estudios controlados y aleatorizados) para el establecimiento de la IOT en situación de emergencia tras un traumatismo Obstrucción de la vía aérea (hematoma cervical, lesión traqueal, estridor...) La estabilización del segmento cervical es preceptiva en esta fase. Hemos de mantener siempre una posición neutra del eje cabeza-cuello-tronco del paciente. Es preciso tener presente que el collarín cervical no asegura, por sí mismo, una total inmovilización: la adición de inmovilización manual protege de manera segura durante la ejecución de técnicas o movilización del paciente. Según datos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Hipoventilación Hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de suplemento de O 2 ) Disminución grave del nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow [GCS] 8). Entre otros, por la necesidad de proteger la vía aérea inferior ante el riesgo de aspiración de sangre o vómitos Parada cardiorrespiratoria Shock hemorrágico grave Unidades Coronarias (SEMICYUC), la lesión de la columna cervical está presente en el 20% de los pacientes inconscientes con lesiones por encima de la primera costilla. Retirada del casco Existen desgraciadamente conocidas leyendas urbanas que han llevado a la popularización de las pegatinas donde se dice: En caso de accidente no me quiten el casco. Leyendas absurdas que han creado una corriente de opi- 43
grave. NO tiene sentido mantener el casco dado que su presencia dificulta y/o imposibilita estas actuaciones. Las maniobras de extracción del casco deben efectuarse entre 2 personas, a fin de mantener el eje cabezacuello-tórax alineado, sosteniendo la cabeza y el cuello en posición neutra. B-ASEGURAR UNA CORRECTA VEN- TILACIÓN / OXIGENACIÓN Administrar O 2 a alta concentración. Entendemos como ventilación el proceso de transporte de aire desde la atmósfera al alvéolo pulmonar y la eliminación del CO 2 desde los alvéolos hacia el exterior. Este proceso puede verse afectado por la obstrucción de la vía aérea, la alteración de los mecanismos ventilatorios o por alteraciones del sistema nervioso. Por otra parte, está ampliamente demostrado que, en estas situaciones, la administración suplementaria de oxígeno de forma inmediata contribuye a que el sistema respiratorio pueda realizar una de sus funciones primarias: suministrar O 2 a la sangre arterial. nión, sin justificación, demasiado extendida de no tocar nunca el casco. El casco se ha de retirar siempre, en todo paciente inconsciente, con control reglado del segmento cervical. Para reforzar esta indicación hemos de afirmar varias cuestiones en el ámbito de la asistencia a un motorista con casco: Taller de IOT La presencia del casco NO garantiza, sino todo lo contrario, la estabilidad cervical. La presencia del casco NO mantiene, a modo de férula, la estructura ósea del cráneo. Si el impacto recibido es de una energía capaz de provocar fractura craneal grave, la afectación cerebral (lesión axonal difusa, etc.) es incompatible con la vida. Sí existe, en cambio, consenso internacional en determinar que la A abrir vía aérea con control del segmento cervical y la B valorar la ventilación y administrar oxígeno (breathing) son las primeras e imprescindibles actuaciones en la asistencia a un traumático Los signos de inestabilidad respiratoria a tener en cuenta son: Frecuencia respiratoria > 35 o < 10 respiraciones/minuto. Movimientos torácicos asimétricos. Trabajo respiratorio excesivo: signos faciales de insuficiencia respiratoria, tiraje y empleo de musculatura accesoria. Fatiga de los músculos inspiratorios. Heridas penetrantes. Enfisema subcutáneo. Ausencia de murmullo vesicular (AMV). Saturación de O 2 en sangre periférica por pulsioximetría (SpO 2 ) < 90%. Presencia de cianosis. La inconsciencia puede ser un signo de compromiso de la vía aérea y de la ventilación y la agitación puede ser un signo de hipoxemia. Tabla 3. Patología pulmonar traumática con RIM (Riesgo Inminente de Muerte) Neumotórax a tensión Heridas torácicas abiertas Volet costal con insuficiencia respiratoria Contusión pulmonar grave Mascarilla laríngea Tipo Fastrach Hemotórax masivo 44
Suscripción 2011 Mantenemos los precios! 5 números Emergencia 112 43 euros. Extranjero Suplemento de 8 euros. (Correo aéreo 18 euros) Suscripción año 2011 Rellenar con letras mayúsculas Nombre:... Apellidos:... Cargo:... Empresa:... DNI/CIF:... Actividad de la Empresa:... Dirección:... Ciudad:... C.P.:... Taller de drenaje torácico Durante el reconocimiento primario, la valoración en esta fase debe dirigirse a identificar con prontitud lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM) y, así, poder tratarlas de inmediato (ver tabla 3). En este ámbito hemos de buscar signos externos de traumatismo torácico, comprobando la frecuencia y la eficacia de la respiración, movimientos paradójicos de la pared torácica, ingurgitación yugular, crepitación o enfisema subcutáneo, presencia de una herida penetrante, etc. (ver tabla 4). Tabla 4. Signos de neumotórax a tensión SIGNOS DE SHOCK Hipotensión arterial Hipoperfusión periférica: frialdad, sudoración, retraso en el relleno capilar Taquicardia, oligoanuria, etc. SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIGNOS FÍSICOS EN HEMITÓRAX AFECTADO Inspección: Ingurgitación de la yugular Desviación contralateral de la tráquea Palpación: Disminución de la movilidad Percusión: Timpanismo Auscultación: Ausencia de murmullo vesicular Provincia:... País:... Teléfono:... Fax:... E-mail:... Web:... Formas de pago Tarjeta de Crédito Visa / Master Card Nº: Caduca: / Domiciliación Bancaria Entidad: Oficina: Control: Nº: Suscríbete on-line en: www.aptb.org Enviar el Boletín de Suscripción a la siguiente dirección: Emergencia 112 Av. Amaia, 2, 1º I. Edificio Inbisa. 48940. Leioa. Bizkaia. España. Tel.: 944 061 202. 45 Fax: 944 061 201.
Taller de punción cricotiroidea Ante la presencia de un neumotórax a tensión se precisa una actitud terapéutica urgente, convirtiéndolo en un primer paso en un neumotórax simple mediante la inserción de una cánula del 14 G en el segundo espacio intercostal, línea media clavicular. El diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico, no radiológico. El retraso en las maniobras de drenaje urgente puede comportar la muerte del paciente. En el caso de tener la sospecha de hemotórax masivo debemos realizar, entre otras, una reposición del volumen y realizar el traslado urgente al centro hospitalario de referencia (ver tabla 5). Oxigenoterapia El objetivo terapéutico es conseguir una SpO 2 > 90%. La mascarilla con reservorio permite administrar oxígeno a una FiO 2 > 0,8, si el flujo de O 2 se regula para que la bolsa reservorio se mantenga totalmente distendida. Ventilación La asistencia ventilatoria puede ser realizada: Con balón autohinchable tipo Ambú en paciente con IOT o no. Puede conseguir una FiO 2 > 0,8 cuando se le incorpora una bolsa reservorio y se conecta a un flujo de 0 2 de 10 a 12 l/min. Con ventilación mecánica. En este caso hemos de recordar que está contraindicada, antes del drenaje, ante la aparición de neumotórax a tensión (fenómeno no infrecuente en traumatismos torácicos). Ante la sospecha de un neumotórax a tensión tenemos que drenarlo inmediatamente y después ventilarlo. CONCLUSIONES Las maniobras de apertura y aislamiento de la vía aérea, junto con las técnicas de ventilación y oxigenación son imprescindibles para mantener un grado El retraso en las maniobras de drenaje urgente puede comportar la muerte del paciente l óptimo de ventilación y oxigenación. La estabilización del segmento cervical es preceptiva en esta fase. Hemos de mantener siempre una posición neutra del eje cabeza-cuello-tronco del paciente. El control del alineamiento cervical nos evitará un posible daño secundario con lesiones medulares por fallo de las estructuras óseas vertebrales l Tabla 5. Signos de hemotórax masivo SIGNOS DE SHOCK Hipotensión arterial Hipoperfusión periférica: frialdad, sudoración, retraso en el relleno capilar Taquicardia, oligoanuria, etc. SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIGNOS FÍSICOS EN HEMITÓRAX AFECTADO Inspección: Ingurgitación de la yugular Palpación: Disminución de la movilidad Percusión: Matidez Auscultación: Ausencia de murmullo vesicular 46