DISECCION CORONARIA ESPONTANEA Dr. Julio Núñez Hospital Clínico Universitario de Valencia
INTRODUCCION Separación de las capas de la pared arterial con la creación de una falsa luz
D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
FISIOPATOLOGIA D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
Christian JM Vrints, Heart 2010
EPIDEMIOLOGIA Primer caso: 1.931 (Pretty) Prevalencia: 0,07-0,28% Incidencia anual: 0,26 casos/100.000 Sexo: femenino Edad: 30-45 años ADA>ACD>ACx>TCI (segmentos medios) Lesiones de un solo vaso > multivaso p 0.017 p 0.026 p 0.029 D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS 1. DC Aterosclerótica (24%; hombres) 2. DC Periparto(2ª-3ª semana) 3. DC Idiopática 4. Miscelánea Christian JM Vrints, Heart 2010
CLINICA SCA: IAMCEST>IAMSEST>AI Arritmias ventriculares malignas y MSC Síntomas: Dolor torácico>síncope>disnea>diaforesis y náuseas vs asintomático D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
DIAGNOSTICO 1. Coronariografía Diagnóstico incidental Diagnóstico inicial Tratamiento o definición de la estrategia a seguir Baja sensibilidad en algunas situaciones: DC invisible Seguimiento en pacientes tratados invasivamente Clasificación angiográfica clásica (NHLBI): Clasificación angiográfica nueva: Tipo 1: defectos de llenado radiotransparentes Tipo 2: estenosis difusa y abrupta (cambio brusco diámetro) Tipo 3: aterosclerosis like
IMAGENES
2. Técnicas de imagen endovasculares: casos dudosos y antes de PCI a) IVUS (100-150 micras) DC angiográficamente invisibles (gold stantard) Detección del hematoma intramural Longitud y morfología de la disección Magnitud de la afectación y distribución espacial de la verdadera luz Mayor penetrancia por lo que visualiza mejor todas las capas arteriales Durante PCI: correcta localización guía y posición del stent Limitaciones: superficie endotelial y hematomas intramurales pequeños
b) OCT (10-20 micras) Características morfológicas de ambas luces (gold standard) Identificación de la puerta de entrada (tear intimal) Medida exacta de la extensión longitudinal y circunferencial Trombos intraluminales Limitación: pobre penetranciano proporciona una imagen completa del vaso Atención: mayor volumen de contraste y velocidad de flujo/presionesmayor riesgo progresión
3. Técnicas de imagen no invasivas a) MDCT (angiotc coronario) Hematoma subadventicial en DC angiográficamente invisible Recomendado en pacientes estables y asintomáticos Técnica de elección para el seguimiento de pacientes tratados conservadoramente b) RMC
MANEJO Y TRATAMIENTO Controversia. Ausencia de guías clínicas Estudios contradictorios: o Shamlooet al. J InvasiveCardiology2010: Tratamiento conservador: mayor recurrencia y MACE, menor resolución o Alfonso et al. JACC : CV interventions2012: Tratamiento conservador (watchfulwaiting) en los pacientes estables: resolución espontánea y resultados favorables a largo plazo Decisión individualizada integrando datos clínicos, hemodinámicos, ecocardiográficos, angiográficos y de técnicas de imagen endovascular
Opciones: o Tratamiento médico: Doble antiagregación: AAS+Clopidogrel(1 año) Heparina (inicialmente). Antitrombóticos: espada doble filo Nitratos Betabloqueantes IECA Calcioantagonistas(si componente espástico) Estatinas Proceso fisiológico de resolución: desaparición del hematoma intramuralen 1-3 mesespunto de corte para valorar necesidad de PCI/CABG subsiguiente
o Intervencionismo coronario percutáneo Pacientes inestables hd o con isquemia recurrente/presente Estenosis del vaso de 70-99% y/o TIMI 0 o 1 Mejores resultados en DC 1 vaso Dificultades técnicas o Revascularización quirúrgica Multivaso y TCI en pacientes estables PCI fallido o Fibrinólisis: no recomendada
D. Giacoppo et al. / International Journal of Cardiology 175 (2014) 8 20
PRONOSTICO RECURRENCIA DE DISECCIÓN CORONARIA o Seguimiento 47 meses o Tasa estimada de recurrencia a 10 años: 29,4% o Mujeres (p=0,026) Tweet et al./ Circulation 126: 579-588 (2012)
MORTALIDAD Y MACE (ICC, IAM ) o Mortalidad a 1 y 10 años: 1,1% y 7,7% respectivamente o Predictores de muerte: sexo femenino, ausencia de tto precoz o Tasa de eventos cardíacos adversos mayores a 10 años: 47,4% Tweet et al./ Circulation 126: 579-588 (2012)
CONCLUSIONES DCE es un tipo relativamente raro de enfermedad coronaria Se presenta como SCA o MSC: Es importante sospecharlo ante una paciente joven con SCA Datos limitados y dispares de casos o series de casos. Ausencia de guías de práctica clínica La angiografía coronaria precoz es esencial para el diagnóstico inicial
Ante casos dudosos y previamente a un posible intervencionismo es recomendable realizar técnicas de imagen endovasculares IVUS/OCT aportan información precisa de la localización y extensión El manejo más adecuado no está establecido. Hay que individualizar cada caso en función de datos clínicos y parámetros angiográficos, así como de la estabilidad hemodinámica del paciente AngioTCcoronario: útil en el seguimiento de pacientes tratados conservadoramente