SOLICITUD DE SEGUROS RAMOS DE PERSONAS (COLECTIVO) Inclusión del Titular Modificación Datos del Contratante/Tomador: C.I. /R.I.F. Nro.: 1er. Apellido o Razón Social: 2do. Apellido: Apellido de Casada: 1er. Nombre: 2do. Nombre: Dirección: Teléfono: Datos del Asegurado Titular: C.I. Nro.: 1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada: 1er. Nombre: 2do. Nombre: Sexo: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Sueldo Mensual: Ocupación: Detalles de su Ocupación: S C D V Dirección de Habitación: Teléfono: Fecha de Ingreso a la Empresa: Fecha de Ingreso a la Póliza: Peso: Estatura: Edad: Detalles del Seguro: Se le ha rechazado, cancelado, diferido o modificado alguna vez un Seguro de Vida, Accidentes Personales o HCM, en lo que respecta a clase, cantidad, tarifa o negada renovación?: Sí No En caso afirmativo, indique fecha, tipo de seguro y nombre de la empresa: Realiza o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa (aviación u otro pasatiempo) que afecte su aptitud para el seguro? Sí No En caso afirmativo detalle: En los últimos cinco (5) años ha residido en un país diferente al que reside actualmente?. Indique: Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N 74. Dirección: Av. Libertador con calle Isaías Látigo Chávez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Dirección Cable "Censeca", Télex 24119. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com M. 9090 (07-2008)

Otros Seguros Vigentes Coberturas Solicitadas Ramo Empresa Suma Asegurada Vigencia Ramo Suma Asegurada o Plan Nro. Póliza Uso Interno (Extraprima) Vida Vida Accidentes Personales Accidentes Personales Gastos Funerarios Protección Familiar Básico Básico Exceso G.M.S. Colectivo Beneficiarios Apellidos y Nombres Fecha de Ingreso Parentesco Sexo Fecha de Nacimiento C.I. Nro. 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- De los beneficiarios a incluir indique lo siguiente: Beneficiario 1 2 3 4 Inclusión Inclusión Protección Familiar (**) Vida % Beneficiario Accidentes Personales (*) La suma del porcentaje (%) del beneficio debe ser cien por ciento (100%), de no cumplirse esto, se repartirá proporcionalmente; en caso que el objeto de la solicitud seguros sea efectuar una modificación, debe estipular cada uno de los beneficiarios con el porcentaje (%) respectivo. (**) El orden establecido en el cuadro de Protección Familiar, determinará la aplicación de la cláusula número seis (6) de las condiciones generales de la póliza en cuanto a los beneficios en caso de muerte de cada miembro asegurado. 5 6 100 % 100 % M. 9090 (07-2008) 2 de 6 Nota: la solicitud debe ser llenada en su totalidad, de no ser así, será devuelta y se considerará como fecha de ingreso a la póliza el día que llegue la solicitud completa. El asegurado no está obligado a contratar todas las coberturas contenidas en el Cuadro de Coberturas Solicitadas.

Declaración de Salud Solicitante: Es usted diestro?... Sí No Usted o alguno de beneficiarios sufren o han sufrido alguna vez de:? (en caso afirmativo subraye la enfermedad o dolencia correspondiente) a.- Enfermedades de la piel, ojos, nariz o garganta (desviación del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis)... b.- Enfermedades Neuro-Psiquiátricas (Vértigos, Mareos, Convulsiones, Dolores de Cabeza, Hemiplegia, Hemorragia Cerebral, Epilepsia, Retardo Mental, suicidio o intento)... c.- Enfermedades Respiratorias (Ronquera, Tos Persistente, Asma Bronquial, Bronquitis, Enfisema, Neumonía, Tuberculosis, Pleuresía, Sangre en el Esputo)... d.- Enfermedades Cardiovasculares (Angina de Pecho, Tensión Arterial Anormal, Insuficiencia Cardíaca/Coronaria, Infarto al Miocardio, Soplo, Fiebre Reumática)... e.- Enfermedades del Sistema Digestivo (Ictericia, Úlcera Gastro-Duodenal, Ingestión Recurrente, Hepatitis (A-B-C-, No B, No A) Cirrosis Hepática, Hemorroides, Cálculos Vesiculares, Diarrea Crónica, Alteraciones en el Páncreas, Colon)... f.- Enfermedades del Sistema Urinario (Infección Urinaria, Albúmina, Sangre en la Orina, Cálculos, Tumor en Próstata, Vejiga) g.- Enfermedades Endocrinas (Diabetes, Obesidad, Tiroides, Colesterol y Triglicéridos Altos)... h.- Enfermedades Osteomusculares (Artritis, Hernia Discal, u Otro Desorden de la Columna Vertebral)... i.- Enfermedades de la Sangre (Anemia, Leucemia, Hemofilia)... j.- Enfermedades de Transmisión Sexual (Sífilis, Gonorrea, VPH)... k.- Ganglios Inflamados, Quistes, Cáncer... l.- Enfermedades Parasitarias, Micóticas, o Infecciosas (Paludismo, Bilharzia, Candidiasis)... m.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento, Fibromas, Alteraciones en las Mamas, Trompas u Ovarios)... n.- Enfermedades Congénitas, Defectos Físicos, amputación de algún miembro... Usted o alguno de los Beneficiarios: o.- Ha sufrido algún accidente, heridas o fracturas... p.- Consume: Alcohol, tabaco, cigarrillo o cualquier otra droga adictiva (marihuana, cocaína, heroína)... q.- Ha tenido algún cambio en el Peso, Fiebre Inexplicable, Transfusiones Sanguíneas en los últimos años... r.- Se ha practicado alguna vez la prueba del Sida... s.- Está bajo algún Tratamiento Médico... t.- Ha estado alguna vez hospitalizado en alguna Clínica, Hospital o Sanatorio... u.- Se ha practicado algún Chequeo, Estudio Radiológico, Consulta Médica por Enfermedad o Cirugía en los últimos cinco (5) años... v.- Tiene pendiente alguna intervención u hospitalización... Las personas de sexo Femenino deben indicar: w.- Si están actualmente Embarazadas, indique nombre y tiempo... Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente, detalle: Diagnóstico, Fecha, Duración, Nombre y Dirección de los Médicos que lo atendieron o atenderán, e indique el Número del Asegurado: Declaro que todos los datos escritos en la presente Solicitud y todas las respuestas contenidas en este cuestionario, son ciertas en su totalidad, realizadas de máxima buena fe y libres de toda omisión o falsa declaración intencional y autorizo especialmente a cualquier médico que me haya examinado o cualquiera de las personas a ser incluidas en este Seguro, o que nos trate en el futuro, para que proporciones al médico de Mercantil Seguros, C.A., toda la información que éste pueda requerir sobre tales exámenes o tratamientos. De igual forma autorizo a Mercantil Seguros, C.A., a pedir información a cualquier Compañía de Seguros a la que presentado una solicitud en Ramos de Vida, o Accidentes Personales, de alguna de las personas a ser incluidas en el seguro. M. 9090 (07-2008) 3 de 6

Así mismo convengo que por cuanto los datos de esta Solicitud serán considerados la base para la emisión de la Póliza; en caso de que las declaraciones no sean verídicas o se omita alguna que altere el riesgo, la Compañía queda liberada de toda responsabilidad con respecto a las obligaciones de la Póliza. Declaración de Fe del Solicitante: Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada. Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la información suministrada es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o circunstancia con el propósito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intención de cambiar su objeto. Autorizo(amos) la verificación de la misma, así como a suministrar información a terceros para fines de evaluación de riesgo. Queda entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotización de la Compañía. Apellidos y Nombres: Firma: C.I. / R.I.F. Nro.: Fecha: Firmas: Intermediario: Solicitante / Tomador: Lugar y Fecha de la Solicitud: En la ciudad de a los días del mes de de Aprobado por la Superintendencia de Seguros según Oficio N 003496 de fecha 26 de Junio de 1996. M. 9090 (07-2008) 4 de 6

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO SOLICITUD DE SEGUROS RAMOS DE PERSONAS Datos del Contratante/Tomador Tilde la opción que corresponda de acuerdo a su solicitud Inclusión del Titular/Modificación: Inclusión: Para incluir un beneficiario a su póliza Modificación: Para excluir algún beneficiario de su póliza o cambiar de plan C. I. / R.I.F. Nro.: Coloque el número de su cédula de identidad o RIF 1er. Apellido o Razón Social: 2do. Apellido: Apellido de Casada: 1er. Nombre: 2do. Nombre: Dirección: Teléfono: Coloque el primer apellido tal como aparece en su cédula de identidad o la razón social de la empresa Coloque el segundo apellido tal como aparece en su cédula de identidad Coloque el apellido de casada según corresponda Coloque el primer nombre como aparece en su cédula de identidad Coloque el segundo nombre como aparece en su cédula de identidad Coloque la dirección del contratante o tomador Coloque el número telefónico de contacto del contratante o tomador Nota: Los empleados de Mercantil Seguros no deben completar los campos anteriormente descritos. Datos del Asegurado Titular C. I. Nro.: Coloque el número de su cédula de identidad 1er. Apellido: Coloque el primer apellido tal como aparece en su cédula de identidad 2do. apellido: Coloque el segundo apellido tal como aparece en su cédula de identidad Apellido de Casada: Coloque su apellido de casada 1er. Nombre: Coloque su primer nombre como aparece en su cédula de identidad 2do. Nombre: Coloque su segundo nombre como aparece en su cédula de identidad Sexo: Coloque su sexo "F" Femenino "M" Masculino Fecha de Nacimiento: Coloque el día, mes y año de nacimiento Tilde la opción que corresponde de acuerdo a su estado civil: Estado Civil: "S" Solteros "C" Casados "D" Divorciados "V" Viudos Sueldo Mensual: Coloque el sueldo que devenga Ocupación: Coloque el cargo que ocupa en la empresa Detalles de la Ocupación: Coloque una breve descripción de la ocupación que desempeña Dirección de Habitación: Coloque la dirección completa donde reside (Av., calle, Edif./casa/apto, urbanización, sector) Teléfono: Coloque un número telefónico de contacto Fecha de Ingreso a la Empresa: Coloque el día, mes y año que ingresó a la organización Fecha de Ingreso a la Póliza: Coloque el día, mes y año en que ingresa a la póliza Peso: Coloque su peso (Kg.- gr.) Estatura: Coloque su estatura (Mt- cm.) Edad: Coloque la edad que tiene Detalles del Seguro Se le ha rechazado, cancelado, diferido o modificado alguna vez Tilde la opción "Sí" para ratificar la pregunta y "No" para negarla. un Seguro de Vida, Accidentes En caso que tilde la opción "Sí" debe especificar su respuesta en el espacio correspondiente Personales o HCM, en lo que indicando: Fecha, Tipo de Seguro y Nombre de la Empresa Aseguradora. respecta a clase, cantidad, tarifa o negada renovación?: M. 9090 (07-2008) 5 de 6

Realiza o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa Tilde la opción "Sí" para ratificar la pregunta y "No" para negarla. (aviación u otro pasatiempo) que En caso que tilde la opción "Sí" debe indicar el deporte o actividad que realiza o piensa practicar afecte su aptitud para el seguro?: En los últimos cinco (5) años ha Coloque "Sí" para ratificar la pregunta y "No" para negarla. residido en un país diferente al En caso afirmativo debe especificar el país donde residió que reside actualmente? Indique: Otros Seguros Vigentes / Coberturas Solicitadas Si posee otro Seguro complete cada uno de los datos solicitados por cada ramo (Vida, Accidentes Personales, Gastos Funerarios, HCM Básico, HCM Exceso) en referencia a: Otros Seguros Vigentes: Empresa: Indique el nombre de la compañía aseguradora Suma Asegurada: Indique el monto asegurado de la póliza Vigencia: Indique la vigencia de la póliza Coloque la suma asegurada o el plan que desea contratar por cada ramo (vida, accidentes personales, protección familiar, HCM básico y GSM colectivo) de acuerdo a la información Coberturas Solicitadas: suministrada. Recuerde que si desea incluir a sus beneficiarios todos deben estar disfrutando del mismo plan (exceso más básico). Nota: No complete los campos Nro. de la Póliza ni Uso Interno (Extraprima). Beneficiarios Apellidos y Nombres: Coloque apellidos y nombres de los beneficiarios que desea incluir en la póliza Fecha de Ingreso: Coloque la fecha en que desea que el beneficiario sea incluido en la póliza Coloque el parentesco de cada beneficiario con el titular de la póliza (sólo podrá incluir padres, Parentesco: hijos o cónyuge) Sexo: Coloque el sexo de cada beneficiario: "F" Femenino "M" Masculino Fecha de Nacimiento: Coloque día, mes y año de nacimiento de cada uno de los beneficiarios a incluir Número de Cédula de Identidad: Coloque el número de la cédula de identidad de cada beneficiario a incluir en la póliza De los beneficiarios a incluir indique lo siguiente Marque con una "X" a partir del listado anterior correspondiente a "Beneficiarios" aquellos que desee incluir en cada uno de los planes HCM o Protección Familiar. Adicionalmente debe colocar el porcentaje asignado a cada beneficiario en los ramos vida y accidentes personales que le será otorgado a cada uno de ellos en caso de fallecimiento o incapacidad por accidente, debe colocar los mismos beneficiarios que listó anteriormente; al final los porcentajes deben sumar 100% Declaración de Salud Tilde la opción "Sí" para ratificar la pregunta y "No" para negarla. En caso que tilde la opción "Sí" debe especificar su respuesta en el espacio correspondiente indicando: diagnostico, fecha, duración, nombre y dirección de los médicos que lo atendieron o atenderán y el número del asegurado. Declaración de Fe Apellidos y Nombres: Coloque sus apellidos y nombres del contratante Firma: Coloque su firma del Contratante Coloque el número de su cédula de identidad o RIF del Contratante (persona natural o jurídica C.I. / R.I.F. Nro.: que cancelará la póliza) Fecha: Coloque la fecha en que efectúa la solicitud Firmas Intermediario: En caso de existir Intermediario debe firmar la solicitud Solicitante/Tomador: Coloque la firma del Solicitante / Tomador Lugar y fecha de la solicitud: Coloque la cuidad, día, mes y año que realiza la solicitud M. 9090 (07-2008) 6 de 6