Universidad del Turabo Escuela de Educación Continua PO BOX 3030 Gurabo, PR 00778-3030 Tel. (787) 743-7979 Ext. 4343, 4344 Fax (787) 704-2730 Numero De Proveedor 00035 Módulo Instruccional Horas Contacto: 5.0 Modalidad: Módulo Vigencia: Mayo 2015- Mayo 2016 Costo: $25.00 Juntas Aprobadas: CP(3), TO/ATO(5), TF/ATF(3), DN(5), TR(5), TEM(5), PSI(5), TM(3), D/AD/H(3), ENFERMEROS(5) Por: Dr. Jeovhanni Nieves Rivera, Rosalyn Rojas Sánchez BHE y Rosa M. Sánchez Ríos RN Manejo del Dolor 1
UNIVERSIDAD DEL TURABO ESCUELA DE EDUCACIÓN CONTINUA ÍNDICE PÁGINA Contenido 3-12 Referencias 13 Prueba Diagnóstica 14 Formulario de Matrícula 15 2
UNIVERSIDAD DEL TURABO ESCUELA DE EDUCACIÓN CONTINUA Módulo Instruccional Manejo del Dolor Horas Contacto: 5.0 Modalidad: Módulo Vigencia: Mayo 2015- Mayo 2016 Costo: $25.00 Audiencia:TEM,TD,EM,ATF/TF,TCR,TR,AF/F,D/AD/HD,ES,ASS,MV,TO/A/TO,N/D,EG, EA,EP,EE,EO,ESC,QUI,POD,OP,OPT,CR,TMN,ND,NL,CP,TV,TGV,TM, PSI (clínico, consejero, psicológico, escolar, industrial, académico/investigativo, áreas emergentes- nivel básico) Objetivos: Mediante la lectura y el análisis del contenido del Módulo Instruccional, los lectores: 1. Conocerán que es el dolor y las causas de la enfermedad. 2. Identificarán las clasificaciones del dolor. 3. Identificarán el tratamiento adecuado para el dolor. 4. Conocerán los métodos utilizados para medir el dolor. Dolor El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen, el pecho o sentir dolor generalizado, como los dolores musculares durante una gripe. El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema médico que requiere tratamiento. Una vez que el problema se trata, el dolor suele desaparecer. Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de la experiencia personal; tiene múltiples causas, diversas características anatómicas y fisiopatológicas y variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. Esto hace que su definición sea difícil y que la terminología usada en relación al dolor sea fuente permanente de confusiones, entrabando la comunicación y comparación de resultados. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño. Esta definición incorpora varios elementos: el dolor es una experiencia individual, una sensación, evoca una emoción y esta es desagradable. Habitualmente existe un estímulo nocivo que produce daño tisular o eventualmente lo produciría de mantenerse. Por otra parte, muchas personas refieren dolor en ausencia de daño tisular o causa fisiopatológica conocida, sin embargo, esta experiencia debe ser acepta como dolor, 3
puesto que no hay manera de distinguirla de aquella debida a un daño tisular efectivo. Otra manera de expresar el concepto de la naturaleza subjetiva del sufrimiento, es dolor es lo que el paciente dice que es. Clasificación El dolor puede ser agudo o crónico, neoplásico y no neoplásico. Esta división tiene implicaciones en torno a la etiología, mecanismos, fisiopatología, sintomatología y función biológica. Sin embargo, quizás de mayor importancia son las implicancias de tipo diagnóstico y terapéutico. Según su duración: 1. Dolor agudo Aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo. Si bien los factores psicológicos tienen una importante influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede su mortífero en sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuro endocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas. 2. Dolor crónico La persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme. Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación muscular, 4
osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardiaca basal y una disminución de la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una disminución de motilidad y secreción, constipación y desnutrición. Con frecuencia se observa retención urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la desnutrición. Estas consecuencias físicas y psicológicas frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico. Es obvio entonces que no se puede hablar de dolor crónico benigno, en contra posición al dolor asociado a cáncer, sino que es preferible referirse a dolor crónico no oncológico y dolor crónico oncológico. El dolor puede ser primariamente somático, neuropático y/o psicogénico. a. Dolor somático Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nerviosos o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente tal cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma inervación. Por ejemplo, el estímulo de receptores en el miocardio activa aferentes viscerales que terminan en los cuatro primeros segmentos medulares torácicos; esta información converge sobre la misma neurona que recibe los estímulos cutáneos, por lo que el dolor es referido muchas veces al hombro y brazo izquierdo. La activación crónica de estos elementos puede evocar dolor referido, efectos simpáticos locales, contracciones musculares segmentarias y cambios postulares. b. Dolor neuropático Es aquel que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de hipersensibilidad alterada. 5
c. Dolor psicogénico Ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico. Causas Algunas veces el dolor crónico se debe a una causa constante, como cáncer o artritis. Otras veces la causa es desconocida. Los problemas que causan dolor crónico incluyen: Dolor de cabeza Tensión en la zona baja de la espalda Cáncer Artritis Dolor por un nervio dañado Tipos de dolor La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronósticos de control del dolor y finalmente, según la farmacología. 1. Según su duración A-1. Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesqueletal en relación a fracturas patológicas. A-2. Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. 2. Según su patogenia B-1. Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias (es una condición donde una parte del cuerpo, generalmente un pie o una mano, comienza a sentir un hormigueo y se adormece) y disestesias (es un trastorno neurológico que se caracteriza por el debilitamiento o alteración de la sensibilidad de los sentidos, especialmente el tacto), hiperalgesia (sensación elevada a estímulos dolorosos que puede producirse luego de una lesión de los tejidos blandos que contienen nociceptores o de la lesión de un nervio periférico), hiperestesia (sensibilidad exacerbada de los diferentes sentidos) y alodinia (percepción de un estímulo sensorial no doloroso como dolor). Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial (es la presencia de dolor, disminución en el movimiento o la sensibilidad en el brazo y el 6
hombro debido a un problema neurológico) o lumbo-sacra post- irradiación, la neuropatía periférica post- quimioterapia y /o post radioterapia y la comprensión medular. B-2. Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral. B-3. Psicogénico: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia. 3. Según la localización C-1. Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesqueléticos, vasos, etc.). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un anti inflamatorio no esteroide (AINE). C-2. Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Así mismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides (medicamentos que alivian el dolor). 4. Según el curso D.1. Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece D.2. Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente. 5. Según la intensidad E.1. Leve: Puede realizar actividades habituales. E.2. Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. E.3. Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores. 7
6. Según factores pronósticos de control del dolor F.1. El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control. 7. Según la farmacología G.1. Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos. G.2. Parcialmente sensible a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos. G.3. Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmos de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-desnutrición de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsantes). Medición del Dolor Analizando la definición de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carácter multidimensional. Se trata de objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador. Los métodos más útiles usan la información proporcionada por el enfermo como la forma de expresión de la intensidad o calidad del dolor. Habitualmente sólo se utiliza la primera en su evaluación por ser una de sus dimensiones más significativas, observando lo que ocurre en reposo o al realizar algunos movimientos o maniobras (por ejemplo toser), sin considerar otras características evaluables de tipo sensorial (dolor quemante, penetrante o punzante) o afectivo (agotador, atemorizante). Medición del Dolor en Clínica La medición del dolor en clínica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental. En éste es posible cuantificar la calidad y la magnitud del estímulo. En clínica, la mayoría de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del estímulo son desconocidos, pudiendo variar ambas cualidades en el tiempo. A diferencia de otras variables fisiológicas (pulso, presión arterial, glicemia) no existe un método objetivo y directo que permita medir el dolor. Los métodos más utilizados son de tres categorías: 1. Informes subjetivos del dolor 2. Mediciones y observaciones de conducta dolorosa 3. Correlaciones fisiológicas Informes subjetivos del dolor Son sin duda los métodos más usados en la evaluación clínica y en investigación. Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor y pueden ser de diferentes tipos: 8
a. Escala descriptiva simple: escalas verbales que clasifican al dolor en 4, 5 o más categorías, como por ejemplo Intenso, Moderado, Leve o Ausente y que muchas veces se confrontan con otras escalas, también descriptivas, del alivio producido por el tratamiento. Este es el método que más se acerca a lo cotidiano, cuando preguntamos a un paciente si tiene dolor. Son escalas fáciles de usar y de comprender por parte de los pacientes, pero tienen un uso ilimitado en la investigación, debido a su baja sensibilidad, es decir al escaso rango de respuestas que ofrecen. En esas condiciones, el paso de una categoría a otra puede representar cosas diferentes y para el análisis estadístico deben utilizarse pruebas no paramétricas, ya que no existe una relación arrítmica entre las categorías. b. Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas Sin Dolor y Dolor Máximo en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (Sin Dolor). La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. El dolor varía de intensidad en el tiempo, de manera habitual por lo que se plantea mantener al paciente durante las 24 horas en un rango bajo preestablecido. Como eso no es siempre posible, se realizan mediciones a horarios fijos marcando la diferencia entre el dolor inicial y el medido, para luego sumar estas diferencias y obtener un puntuaje de 24 horas, que indicará más fielmente cual fue el grado de analgesia logrado en el tiempo. c. Cuestionario de dolor Mc Gill: la gran limitante de estas escalas es la de concebir el dolor como una experiencia unidimensional, evaluando solo la intensidad sin explorar sus otras facetas. Estas consideraciones llevaron a Melzack y Casey a sugerir que existen tres dimensiones principales del dolor: sensorial (dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (dolor sofocante, atemorizante, agotador o cegado) y cognitiva (intensidad del dolor). El cuestionario de dolor Mc Gill (CDM) fue diseñado para medir distintas dimensiones. Son cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en las tres categorías descritas y una cuarta de términos misceláneos. El paciente marca los términos que mejor describen su dolor, recibiendo un puntuaje por cada uno de ellos, lo que se suman para obtener un puntuaje total. Desde su introducción en 1975, el CDM ha sido usado en numerosos estudios clínicos 9
mostrando gran reproducibilidad, convirtiéndose en el método más confiable para la evaluación del dolor crónico. Tratamiento Hay muchos tratamientos para el dolor. El tratamiento depende de la causa y la magnitud del dolor. Para administrar un tratamiento analgésico es de vital importancia evaluar el dolor con exactitud y decidir cuáles son las medidas terapéuticas y vías de administración más adecuadas, además de avaluar sus posibles efectos. A la hora de establecer un tratamiento es importante reseñar que: 1. La mayoría de los pacientes puede ser tratado eficazmente con medidas simples al alcance de cualquier médico. No obstante, los resultados obtenidos en el área clínica distan de ser satisfactorios debido a: a. Comunicación inadecuada entre los pacientes y los profesionales de la salud: con frecuencia, y debido a distintas causas como puede ser una excesiva carga de trabajo, los profesionales no establecen una adecuada comunicación con el paciente, por lo que se producen lagunas en los cuidados tales como la falta de valoración rutinaria del dolor y en consecuencia un mal manejo del dolor. b. Ausencia de tratamiento individualizados: es habitual ver estandarizados en los que se prescribe la analgesia de cada 6-8 horas en el mejor de los casos, sin tener en cuenta la variabilidad individual en la respuesta a los analgésicos y de la prescripción al dolor. c. Omisión de un tratamiento escalonado. d. Conocimientos erróneos y manejo inadecuado de los fármacos. e. Métodos inadecuados en la administración de fármacos. f. No consideración y no tratamiento de factores agravantes del dolor como depresión, ansiedad, deficiente información, déficit nutricional o de privación del sueño. 2. El tratamiento del dolor debe abordar la etiología y el síntoma a. Algunos estudios indican que el personal encargado de la administración no siempre administra el tratamiento analgésico disponible aunque los pacientes no tengan dolor. Apoyos para el tratamiento del Dolor El tratamiento del dolor debe sustentarse en lo siguiente: a. El tratamiento etiológico del dolor b. El tratamiento sintomático del dolor 10
Tratamiento Etiológico del Dolor El dolor suele minimizar o resolver al tratar la lesión o la enfermedad orgánica que la causa. Por tanto, el tratamiento etiológico del dolor es la mejor aproximación terapéutica al dolor. Tratamiento Sintomático del Dolor Los objetivos del tratamiento sintomáticos del dolor son: a. Aliviar el dolor mediante la inhibición o modulación de la transmisión del estímulo nociceptivo a nivel periférico, espinal o supra espinal. b. Minimizar los efectos indeseables asociados a los tratamientos propuestos. A la hora de aplicar un tratamiento analgésico es conveniente: a. Dar información al paciente sobre las opciones de tratamiento. b. Realizar una evaluación rutinaria del dolor. c. Realizar un tratamiento preventivo y precoz del dolor. d. Utilizar conjuntamente técnicas farmacológicas, es decir, realizar una analgesia combinada. e. Seleccionar el tipo de tratamiento en función de la fase de evolución del dolor y según la respuesta del paciente. f. Dar una continuidad en la terapia a lo largo del tiempo. g. Prevenir la aparición de los efectos secundarios de los analgésicos administrados (estreñimiento, daño renal, vómitos, etc). En el tratamiento sintomático del dolor existen dos vertientes a considerar: a. El tratamiento farmacológico b. El tratamiento no farmacológico Tratamiento Farmacológico del Dolor El tratamiento farmacológico del dolor consiste en la aplicación de una serie de fármacos analgésicos encaminados a: a. Detener el dolor antes de que comience b. Potenciar los sistemas modulares inhibitorios del estímulo nocieptivo c. Bloquear los sistemas moduladores excitatorios. Tratamiento No Farmacológico El tratamiento no farmacológico del dolor incluye una serie de medidas encaminadas a elevar el umbral del dolor y/o modular la vía dolorosa con el fin de disminuir la percepción al dolor. 11
Conclusión Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identificar y evaluar los síndromes dolorosos más comunes en los pacientes. La formación adecuada capacita para realizar un tratamiento satisfactorio del dolor. El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multifactorial que precisa un tratamiento adecuado para evitar en lo posible las alteraciones en los esquemas terapéuticos propuestos. Son necesarios estudios fase III con fármacos que disminuyan la toxicidad de los esquemas de tratamiento que incluyan un tiempo de irradiación. 12
Referencias Plano V. Guidelines for Neuropathic Pain Management in Patients with cancer. A European Survey and Comparison. Pain Practice. 2013; 13:34-357. Syndrome de Dolor regional complejo. Revisión Márquez E. et. Al. Semin Fund Esp Reumatol 2012; 12(1); 31-36. Kim JI, Lee Ms, Lee DH, Boddy K, Ernest E. Cupping for trating pain: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med. 2011, 2011:467014. Bookbinder M, Mc Hugh ME. Symptom management in palliative care and end of life care. Nurs Clin North Am. 2010; 45: 271-327. Alonso P. The quality of Clinical practice guidelines over the last two decades: A systematic review of guideline appraisal studies. Qual Sal Health Care, 210, 19-58. 13
Universidad del Turabo Tel. 787 743-7979 Escuela de Educación Continua Ext. 4343 Fax 787 704-2730 PO Box 3030 Gurabo, PR 00778-3030 www.suagm.edu/ut Nombre: Fecha: Instrucciones: Seleccione la mejor contestación y conteste las premisas en el formulario provisto. Lea cada una de las aseveraciones y conteste Cierto o Falso. Preguntas: 1. El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. 2. El dolor puede ser agudo o crónico, neoplásico y no neoplásico. 3. El dolor crónico se define como aquel que persiste un día después del curso habitual de una enfermedad aguda. 4. El dolor agudo es causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. 5. Las causas del dolor crónico pueden ser en algunas ocasiones desconocidas. 6. Existen pocos tratamientos para manejar el dolor. 7. El tratamiento adecuado va a depender de la causa y la magnitud del dolor. 8. Existen 6 clasificaciones del dolor. 9. La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronósticos de control del dolor y la farmacología. 10. Los métodos más útiles para medir el dolor es utilizar la información proporcionada por el enfermo como la forma de expresión de la intensidad o calidad del dolor. 11. Los métodos utilizados para medir el dolor son de dos categorías. 12. Las categorías para medir el dolor son: Informes subjetivos del dolor, Mediciones y Observaciones de Conducta dolorosa, Correlaciones fisiológicas. 14