EL DOLOR DE ESPALDA Y LOS PIES (Observaciones) Siendo consciente de que los pies son un ente básico para el buen desarrollo de nuestro organismo, durante mis años de ejercicio, he podido ir asociando diferentes patologías con manifestación en el resto del aparato locomotor a problemas biomecánicos del pie que, en un elevado porcentaje, no se manifiestan en él como son; gonalgias, coxalgias, lumbalgias, dorsalgias, etc. Sintomatologías que, una vez tratadas ortopodologicamente, en la mayoría de casos pueden llegar a desaparecer y, en otras, mejoran de forma ostensible hasta el punto que los pacientes, en un alto porcentaje y por el boca a boca, acudían al Centre Terapèutic Podològic Rodríguez Valverde, que yo dirigía, para saber si los problemas que sufrían en rodillas, columna, etc. podían ser causados por los pies, que por otro lado, y también en la mayoría de casos, se confirmaba, y, es por ello, que desde hace mucho tiempo quería denunciar la equivocada difusión-información que recibe la gente por medio de todos los medios de comunicación, sobre los dolores de rodilla y espalda. Es evidente que existe una falta de información y de comunicación con los medios y también con las autoridades sanitarias, por parte de los colegios profesionales de Podólogos de todo el estado así como del Consejo Nacional de Podólogos, para difundir el verdadero papel del podólogo ya que las entrevistas que, en general les hacen, se limitan a hablar de micosis, que se corten la uñas rectas, etc. y se olvidan de hacerlo sobre el verdadero rol sanitario que el podólogo representa para la sociedad. La ciencia podológica ha ido creciendo y crecerá mucho más, hasta el punto de que llegará a ser un pilar básico dentro del campo sanitario, como resultado de la demanda social imperante (yo no lo veré pero será así). Pensemos que los pies son nuestros cimientos y cualquier alteración biomecánica (que son muchas las existentes y mal diagnosticadas por la clase médica, y por desgracia también por un buen número de podólogos) por pura lógica, tiene de forma inexorable, repercusión en el resto del aparto locomotor. Durante mucho tiempo he ido recogiendo información de lo publicado sobre el dolor de espalda que he ido leyendo en diferentes diarios, revistas, escuchando en radio y TV, y, cuando dan consejos, sobre hablan o mencionan de todo menos de lo que verdaderamente debieran hacer; remitir al paciente también al podólogo. Es curioso ver, y al mismo tiempo decepcionante, observar cómo tanto prensa, médicos y entes como la OMS, cuando tratan de los dolores de espalda, lumbalgias, coxalgias, gonalgias, etc., atribuyen las causas a todo excepto los pies. Son incapaces de, no sólo no valorar sino tan siquiera pensar en ellos, como una de las causas principales de esas sintomatologías. 1
En la mayoría de artículos que hemos leído en la prensa cuando se habla del dolor de espalda, manifiesta que más del 80% de la población lo sufre un uno u otro momento y como causa lo atribuyen a: sobrepeso, postural, vicios Se escribe además que un 70%, tiene desviación de columna. Los factores de riesgo los atribuyen al: envejecimiento, la obesidad, el sobrepeso, la sobrecarga debida a la práctica de deporte. etc. En los niños las causas radican, dicen, en el peso de las mochilas, la actitud postural al sentarse en las mesas y a otros vicios. Es decir a todo menos a los pies. Encontramos consejos sobre cómo prevenir las lumbalgias y también aliviarlas. Actualmente que está de moda la ergonomía se sorprenden algunos profesionales de que más del 80% de la población puedan sufrir algún tipo de lumbalgias durante su vida y añaden además que en el 90% de los casos se debe a un sobreesfuerzo. Se atribuye también a una falta de ejercicio, a una mala alimentación y a otras causas. Leemos otros artículos en los que se dice: según los últimos datos más de 7 millones de españoles sufren de artrosis y que, en el 14% de los mayores de 20 años, ésta es de rodilla. Manifiestan también que es la principal causa de incapacidad o invalidez de las enfermedades crónicas. Otras articulaciones afectadas son: manos, pies y cadera. En los ancianos es la segunda causa de invalidez después de las enfermedades cardíacas. Un informe reciente de la OMS indica que la artrosis de rodilla está cerca de ser la cuarta más importante de discapacidad en mujeres y la octava en hombres. Otra consideración a tener en cuenta es que más de 7 millones de españoles sufren algún tipo de reumatismo o alguna enfermedad del aparato locomotor. Alguna prensa escrita manifiesta que podemos encontrar distintas causas: aguda o de esfuerzo, crónica (desgaste óseo, discos intervertebrales, mala higiene postural, secuelas de una fractura osteoporótica. Incluso se atribuye a estados emocionales (depresión, ansiedad). Quien fue antes el huevo o la gallina? Aconseja la prensa se acuda a especialistas como fisioterapeutas, acupuntores, osteópatas y, por descontado a tu médico. Con todo la S.E. de Reumatología da 10 consejos. 1. Peso correcto 2. Calor y frío. En brotes hielo. 3. Medicación típica: analgésicos, antiinflamatorios, geles y cremas, infiltraciones locales, etc. 4. Hábitos posturales. Cama lisa. No sillones bajos. Sillas rectas. 5. Ejercicios mesurados, adecuados a cada caso. 6. Si dolor reposo relativo. 7. Evitar sobrecargas articulares. No coger pesos. No caminar por terrenos irregulares. No permanecer de pie en tiempo prolongado. Carrito. Bastón. 8. Calzado adecuado. 9. Balnearios. 10. Tener una actitud positiva. 2
Todo lo expuesto está muy bien pero, se le ha ocurrido a alguien del mundo sanitario (entre otras cosas) utilizar el sentido común para paliar la mayoría de las patologías expuestas? Como podólogo con 56 años de experiencia en el ejercicio de la profesión puedo manifestar con rotundidad que no. Creo que es hora de denunciar la falta de equidad que existe entre algunos sectores de la sanidad y de la clase sanitaria. El rol de la podología dentro de lo que significan las enfermedades del aparato locomotor está completamente relegado, más bien totalmente ignorado. Tanto por los profesionales que ejercen sobre las alteraciones del mencionado aparato locomotor, como de toda la prensa, y cuando digo toda es toda, incluso la de medicina alternativa. Las causas se atribuyen a todo, tal y como hemos visto reflejado anteriormente, menos a los pies. Los pies son nuestros cimientos y debemos tener muy claro que cuando estos fallan el edificio sufre deterioros o se derrumba. Las alteraciones biomecánicas o morfológicas de los pies, son muchas y desconocidas no sólo por la prensa y otros medios de comunicación (que en parte es comprensible) sino por un gran número de facultativos que desconocen por completo la amplia variedad de alteraciones patomecánicas que puede presentar el pie. También puede darse el caso que aun conociendo la enfermedad ignoren que en el 99% de los casos el podólogo puede contribuir a una mejora o solución del problema. La mayoría de las patologías que se reflejan en el del aparato locomotor, lo son como consecuencia de alteraciones biomecánicas en los pies o extremidades inferiores y digo alteraciones y no enfermedades porque la causa es mecánica y para su diagnóstico hay que observar al pie y extremidad en todas sus facetas. El pie no es un ente aparte de nuestro cuerpo. Forma parte de él y precisamente una parte básica ya que son sus cimientos. El hecho de que estén alejados de la cabeza, no ha de ser motivo para que se ignoren. En los estudios de medicina es lo último que se estudia, y cuando lo han hecho, han estudiado sólo la fisiología y la anatomía puesto que la biomecánica se pasa muy por alto (sólo se habla de pie plano, pie cavo, pie zambo, metatarsalgia y poca cosa más). Conozco médicos que me han confesado que, por falta de tiempo, finalizaron la carrera sin haber estudiado el pie. Es por ello que la mayoría de facultativos las desconocen ya que éstas, no se plasman en sus estudios. La podología es un ciencia nueva que ha ido evolucionando (como todo el mundo sanitario pero es este caso más) a demanda de las necesidades de la sociedad. Existía un vacío en cuanto a atención podológica que se ha ido llenando durante los últimos 60 años. En esos años la podología se ha ido transformando y de la clásica quiropodia que ejercía el cirujano callista, se ha pasado a una carrera universitaria que diagnostica, prescribe y que estudia el pie en toda su amplitud así como su relación con el resto del aparato locomotor. Ese desarrollo, ha ido quedando circunscrito al podólogo y, por regla general, son pocos los médicos que leen libros o artículos referentes a los pies y, mucho menos, las autoridades sanitarias. Excepto muy honrosas excepciones, menosprecian al podólogo porque no son médicos. En ocasiones, algún paciente ha acudido a su médico de cabecera de la seguridad social, o al 3
traumatólogo y también a ciertas mutuas solicitando alguna prueba: analítica, RX, etc. y éstos se han negado diciendo que quien son los podólogos para prescribirlo. Está claro que si desconocen el campo profesional del podólogo más aun desconocerán la patomecánica del pie. No se le pueden pedir peras al olmo. Espero y deseo que llegue un momento en que la clase médica y también las autoridades sanitarias, vean claro que la mayoría de la sintomatología que se manifiesta en el aparato locomotor tiene su origen en alteraciones de la biomecánica del pie y piensen que éstas tienen tratamiento y, sobre todo, prevención. Estas alteraciones patomecánicas del pie que afectan al resto del aparato locomotor son, en un altísimo porcentaje, asintomáticas en el propio pie. El médico debe saber que existen otros métodos como puede ser un tratamiento ortopodológico, bien orientado, y que económicamente (aparte de las secuelas que dejan los antiinflamatorios y otros medicamentos que se emplean para paliar su efecto), su coste no llegaría ni al 10% del dispendio económico que actualmente comportan los actualmente utilizados y, en la mayoría de ocasiones, más eficaces puesto que perfectamente, puede llegarse a solventar el problema y, como hemos mencionado, sin la consabidas secuelas. Aquel día significará un avance, no sólo para los afectados que, al fin y al cabo, son quienes sufren las consecuencias, sino para el bolsillo de todos, incluso la administración que podría ahorrarse un 90% de los antiinflamatorios que se prescriben. Es muy interesante la entrevista que en La Vanguardia del 26 de junio pasado, se le realizó al Dr. Francisco Kovacs, director de la Fundación Kovasc, que investiga las dolencias de la espalda. Refiere, entre otras cosas, que en España se realizan 980.000 resonancias magnéticas y que, según sus estudios, de éstas, 670.000 eran perfectamente inútiles y por lo tanto perniciosas para la salud y para los presupuestos. De todas maneras, y es curioso, tampoco hace mención a la posible influencia de los pies sobre dichas patologías. Ahondando en este sentido, es sabida la clásica visita al médico motivada por el dolor de espalda. La petición de RX, con resultado negativo en cuanto a resultados. La posterior petición de RM/TAC y analítica con el mismo resultado y, al final, como no saben qué hacer prescripción de antiinflamatorios con el consabido protector gástrico. Cuando existe una alteración biomecánica en el pie, por simple que sea, influirá en la cadena muscular y este desequilibrio, provocará dolor debido a las tensiones resultantes que el fisioterapeuta puede mejorar, de momento, pero que si no se trata la causa irán recidivando y, finalmente, sí puede llegar a provocar lesión, no sólo en columna sino también en el pie. Actualmente, en un alto porcentaje, muchas de las algias que los pacientes manifiestan tener en cualquier zona del aparato locomotor y no encuentran lesión a que atribuirlo, se le achacan a la fibromialgia o se le atribuyen a una depresión. Veamos: si yo tengo un dolor y no me encuentran la causa (que es lo que generalmente ocurre cuando el problema es consecutivo a una alteración 4
biomecánica de los pies) como no hay otra salida esta va a cargo de la artrosis, fibromialgia, depresión. Diagnósticos que quizá, a la larga, sean verídicos y, no como causa, sino como consecuencia de no haber encontrado, en su momento, la verdadera causa. Desde un principio muchos médicos enfocan el problema como si de una enfermedad se tratase y no tienen en consideración el problema biomecánico que, a la larga, si puede degenerar en patología. Aquí podemos plantearnos de nuevo Quién fue antes el huevo o la gallina? para mí está muy claro. Por sentido común cualquier patología que pueda presentar el pie tendrá repercusión en el resto de aparato locomotor, sea ésta funcional o morfológica. Desde un simple heloma a una enfermedad de Charcot Marie Toouth (que por cierto los especialistas que la tratan ignoran que tiene tratamiento ortopodológico soportes plantares- con resultado altamente positivo, tanto como ayuda en la deambulación como para evitar las lesiones propias de esta alteración neurológica). Si aceptamos (y así es) el que los pies son nuestros cimientos, debemos tener en cuenta que cualquier pequeño cambio posicional tendrá repercusión inmediata en el resto del aparato locomotor (cadena muscular) pudiendo afectar pues a rodillas, caderas y columna y si éstos no se tratan desde un principio, pueden comportar (con el tiempo) la inveteración del problema puesto que las alteraciones morfológicas comportaran una desviación de los vectores de fuerza que, de forma incorrecta pero persistente se proyectarán sobre la o las zonas afectadas. Es muy frecuente que un pie trabaje distinto del otro o quizá observemos los maleolos a distinta altura. Este simple hecho, en el que nadie se fija y por tanto no se le da importancia, nos dará una asimetría virtual de las extremidades con repercusión inmediata en todo aquello que esté por encima de ellos y, está claro, que la artrosis estará presente a temprana edad (sin olvidar la sintomatología que puede comportar). También es un hecho a tener en cuenta las disimetrías reales. En un estudio que llevé a cabo sobre 114 casos y que se publicó en noviembre del año 1993 en la Revista Española de Podología, sobre la incidencia de los soportes plantares (elaborados de forma particular para cada caso y con unas determinadas características) en el tratamiento y prevención del en la evolución del Hallux Valgus (juanete) con un porcentaje de resultados de un 99% de éxitos (y que con su aplicación se podrían ahorrar millones de ). En este estudio repito, hago también mención de que de estos 114 casos, 48 de ellos presentaban disimetrías de las extremidades inferiores, superiores a 5 mm. Las disimetrías comportan el que un pie trabaje distinto del otro y ello conduce, así mismo, a que a la rodilla le suceda igual y, si pie y rodillas están desequilibrados, quiere decir que siguen sus pasos lumbares dorsales y cervicales, como consecuencia del desequilibrio de la cadena muscular. Pensemos que la sintomatología puede presentarse en cualquiera de las zonas mencionadas y no ser sintomática en los pies. Llegamos a la conclusión de que cualquier patología o sintomatología que presente nuestro aparato locomotor, si queremos mejorar su salud, debe, y además de forma incontestable, ser tratada con soportes plantares (plantillas), tengan o no sintomatología en los pies, pero éstas deben ser confeccionadas 5
rigurosamente a medida, personalizadas y previo diagnóstico de su patomecánica. Y cuando digo diagnóstico no quiero decir el que acostumbran a emitir ciertos facultativos como: pies planos, pies cavos, metatarsalgia y poco más. Aquí se acaban sus recursos para diagnosticar y, como consecuencia de ello, también para prescribir un tratamiento ortopodológico con objeto de que sea elaborado el soporte plantar (plantilla) prescrito con las características suficientes para que pueda actuar, de forma eficiente, sobre la verdadera patología. Una mayoría de facultativos utilizan la huella plantar como diagnóstico y ello no es correcto. Estamos totalmente en contra de la utilización de la huella plantar como único elemento para emitir un diagnóstico de cualquier alteración biomecánica del pie, como por ejemplo pies planos. No existen parámetros suficientes como para poder establecer un diagnóstico correcto basándose sólo en la huella. La patomecánica que pueda diagnosticarse no puede estar basada sólo en un signo o característica. La huella plantar es una consecuencia no una causa y, una consecuencia no puede utilizarse como diagnóstico (como no daríamos un diagnóstico diciendo tiene dolor de cabeza). Hace muchos años esta expresión quizá podía considerarse válida pero no en la época actual en que conocemos la diversidad de alteraciones patomecánicas como origen o consecuencia de esa huella Por ello, diferimos rotundamente en cuanto a la clasificación establecida, en prácticamente toda la bibliografía consultada, basándose sólo en la huella. Sin duda existe algo más por encima de ella y, por cierto, en ocasiones bien distinto puesto que, observando huellas similares, pueden apreciarse diferentes patologías, motivo por el cual, el tratamiento con soporte plantares no podrá ser igual en cada caso y quizá, como es frecuente, también variará de un pie a otro (como ocurre o puede ocurrir con la visión). Hasta ahora hemos comentado sobre personas adultas qué, si bien es importante saber que ellas pueden beneficiarse, y mucho, de un buen diagnóstico y mejor tratamiento ortopodológico, en la infancia debe ser ante todo profiláctico y el rol que desempeña la podología es vital para conseguir un desarrollo armónico y sano de su aparato locomotor. En el tratamiento de las enfermedades con repercusión en el pie será de una gran ayuda, pero en el tratamiento de las alteraciones patomecánicas propias del pie (que son la mayoría), este tratamiento será vital. Recordemos de nuevo el enfoque diferencial entre la patología (como enfermedad), o una alteración biomecánica qué, a la larga o quizá no tanto, puede llegar a desencadenar una patología, como resultado de esa alteración (patomecánica). Los pies, ya desde temprana edad nos indican, en la mayoría de casos con la simple observación de sus estructuras externas (sin tener que recurrir por ejemplo a RX), su morfología de forma clara, y ésta, va a ser determinante cuando inicie sus pasos. Es en ese momento cuando empezarán a consolidarse y que, de no tratarse, darán lugar a alteraciones biomecánicas que, más adelante, comportarán sintomatologías de ellas derivadas y no solo de localización en el pie (patomecánica). 6
Al iniciar la deambulación el niño, precisa de la información que recibe de la planta del pie y de las estructuras profundas para poder coordinar el movimiento y lograr el equilibrio. Es correcto y aconsejable hacerlo sobre superficies irregulares: césped, arena, rodillos, alfombra gruesa, etc. Ello puede ayudar a la relación planta del pie-músculo. Es pues evidente que tal y como se ha escrito y recomendado en múltiples ocasiones, respecto a la conveniencia de caminar descalzo sobre superficies lisas y duras, no es precisamente lo correcto para conseguir el desarrollo normal del pie. A los tres meses de haber iniciado la deambulación ya pueden verse las alteraciones que van a persistir, caso de no tratarse, y ésta no será precisamente la huella plantar. Nos atenderemos a lo que observemos por encima de esa huella: dedos, arco medial (rotación de astrágalo, pronación, supinación, eversión, maleolo medial, escafoides). Retropié: desplazamiento del talón, partes blandas del talón, alineación pie pierna. Arco lateral: maleolo lateral, concavidad cuboidea, apófisis de estiloides. Considerando que la base de los tratamientos ortopodológicos debe ser, ante todo, profiláctica, tanto en la infancia como en la edad adulta, es pues lógico que cuando existen tipos de pies con una morfología predispuesta a sufrir alteraciones biomecánicas, éstas serán progresivas y, con el tiempo, pueden transformarse en inveteradas siendo causa de ulteriores complicaciones patomecánicas, al repercutir de forma inexorable en las estructuras óseas, tanto del pie como del aparato locomotor (debido a los cambios morfológicos que puedan sufrir como consecuencia de la posición incorrecta de aquellas). Por lo tanto, su mejor prevención es el tratamiento con soportes plantares que tenderán a corregir y/o equilibrar la alteración presente o causante de acuerdo con su motilidad, estabilizando así los pies y, a través de ellos, al resto del aparato locomotor. Con este proceder, pueden evitarse otras deformaciones que de ello pudieran derivarse. Algunos profesionales consideran al soporte plantar como una férula, esto es, un elemento pasivo. Nada más alejado de la realidad. El soporte plantar es un elemento activo y quizá el más activo que se puede aplicar al ser humano. El hecho de tener que adaptarse el pie al soporte, de forma constante, tanto en dinámica como en estática, estimula su propioceptividad favoreciendo la adaptabilidad a él de todas sus estructuras. Si pensamos por unos instantes en el desarrollo del pie humano, podemos llegar a la conclusión de que éste todavía está evolucionando y haciendo grandes esfuerzos para adaptarse a la demanda que, actualmente, le exige la sociedad. Antes andábamos sobre superficies irregulares y la forma o morfología de sus estructuras no tenían la influencia que actualmente ésta tiene. El movimiento y adaptación del pie al terreno era constante, motivo por lo cual, aunque su morfología ósea conllevase a determinadas formas, éstas no influían, como ahora sí lo hacen, tanto en el pie como en el resto del aparato locomotor. Aunque el pie tuviese, lo que ahora consideramos alteraciones biomecánicas, éstas no se manifestaban como patologías puesto que sus puntos de apoyo 7
variaban constantemente, de acuerdo al terreno que pisaban, con lo que su repercusión, tanto en el pie como en el resto del aparato locomotor era ínfima. Otra cosa son las enfermedades sistémicas con influencia en el pie. Actualmente, debido a las superficies lisas por las que caminamos (mosaicos, parquet, asfalto, etc. nuestros pies apoyan siempre sobre los mismos puntos o zonas conllevando ello una sobrecarga constante o permanente que provoca, tanto un microtrumatismo reiterado sobre esos puntos y zonas al igual que una incongruencia articular por desplazamiento de los vectores de fuerza y centro de gravedad. Estos desplazamientos articulares en el pie, redundan así mismo en rodillas y cadera y, como es lógico, repercutirá también en toda la columna, incluso hombros. Esta sintomatología, en un principio, se manifiesta como resultado de la alteración de las cadenas musculares que componen nuestro organismo comportando ello un desplazamiento del centro de gravedad con la consabida repercusión también sobre todas las articulaciones afectadas, siendo ésta la causa de que, a pesar de no detectarse lesiones, en infinidad de casos persistan los dolores y molestias (motivada por las tensiones musculares) en el resto del aparato locomotor. Queda de nuevo demostrado que en la mayoría de patologías del aparato locomotor, lo primero que se debiera descartar es una alteración de la biomecánica del pie. En general cualquier especialista que trate el aparato locomotor tiene una forma insuficiente, incorrecta o errónea de enfocar las causas. Valoran o buscan cualquier causa menos que ésta pueda radicar en los pies cuando son, precisamente éstos, la primera causa que debieran descartar. Esta visión diagnóstica no puede ser dada sólo por ellos, debe ser compartida por el podólogo pues, la mayoría, no están actualizados en cuanto a la visión actual de la patomecánica del pie. Insistimos en que principalmente buscan el diagnóstico como enfermedad, sin llegar a valorar que la patología que buscan o encuentran, es muy posible que sea sólo consecuencia de una alteración biomecánica del pie. Actualmente, prácticamente todos los problemas de los pies y las consecuencias de ellos derivadas, tienen mejora o solución. La fisioterapia es un complemento muy efectivo en las alteraciones biomecánicas de los pies con repercusión en columna. No debe confundirse frecuencia con normalidad. Cuando se observa una asimetría de las extremidades inferiores, el facultativo acostumbra a decir al paciente o familiar que eso todo el mundo lo tiene y se quedan tan anchos sin darle importancia alguna. Como ejemplo diremos que por esta regla de tres, a las personas que tienen problemas de visión también debieran decirles lo mismo puesto que hay una mayoría de la población que lo sufre (como ignoran la repercusión de las alteraciones biomecánicas de los pies en el resto del aparato locomotor se quedan tan anchos). 8
Se dan consejos para: conducir, sobre como sentarse, para llevar la compra, cocinar, planchar, limpiar, coger el bebé, dormir, pero nadie tiene en cuenta la patomecánica del pie como factor básico o causa, de la mayoría de las patologías del resto del aparato locomotor. Espero y deseo que los colegios profesionales divulguen la realidad podológica, que las autoridades sanitarias reflexionen y se den cuenta del ahorro que significaría el hecho de que el resto de la medicina sepa en realidad cual es el campo podólogo y lo que verdaderamente significa para la sociedad. No olvidemos que el pie están formado por: 26 huesos, 33 articulaciones, 107 ligamentos y 19 músculos (multiplicado por 2). El total de los huesos del pie representan el 25 % del total de huesos del cuerpo y hay cuerpos muy pesados!!! 9