Guías y manejo de la hipertensión arterial

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Avances Cardiol 2010;30(4):373-381 Guías y manejo de la hipertensión arterial Guidelines and management of hypertension Drs. Rafael Hernández Hernández 1 SVH LASH, María J Armas de Hernández 1 SVH - LASH 1 Consulta de Hipertensión y Factores de Cardiovascular, Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Venezuela INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares representan un 25 % de todas las muertes a escala mundial, siendo la primera causa de mortalidad. En los países desarrollados un 40 % de todas las muertes se deben a enfermedades cardiovasculares, mientras que en los países en vías de desarrollo ello representa menos del 20 %, pero en términos absolutos el número de muertes de origen cardiovascular es superior en el mundo en vías de desarrollo, así el 78 % de todas las muertes cardiovasculares ocurren en estos países y su tendencia es a incrementarse (1). En Estados Unidos de América la mortalidad por enfermedades cardiovasculares han sido reducidas en los últimos treinta años, mientras se habla de una epidemia emergente de enfermedades CORRESPONDENCIA Dr. Rafael Hernández Hernández Consulta de Hipertensión y Factores de Cardiovascular, Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Ave. Libertador con Ave. Andrés Bello, Barquisimeto, Estado Lara Venezuela, 3001 Teléfono: + 58-251 2591838 E-mail: rhernan@cantv.net Recibido en: abril 09, 2010 Aceptado en: octubre 10, 2010 cardiovasculares en los países en desarrollo (2). En Latinoamérica 31 de 35 países tienen las enfermedades cardiovasculares como primera causa de muerte, especialmente en hombres (3,4). La hipertensión arterial representa el principal factor de riesgo en la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares y es el segundo factor de importancia en la enfermedad renal terminal, después de la diabetes. La hipertensión afectaba, para el año 2002, a una cifra estimada de cerca a 1 000 millones de personas en el mundo; pero a medida que la población envejece la prevalencia de hipertensión se incrementa. Recientes reportes del Framingham Heart Study, sugieren que individuos quienes son normotensos a la edad de 55 años tienen un riesgo del 90 % de desarrollar hipertensión en el curso de su vida (5). La relación entre presión arterial y eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. A mayor cifras de presión arterial mayor riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal. Para individuos entre 40 y 70 años de edad, cada incremento de 20 mmhg en presión sistólica o 10 mmhg en presión diastólica dobla el riesgo de eventos a partir de cifras de presión de 115/75 mmhg a 185/115 mmhg (6). El estudio MRFIT, el cual estudió hombres negros y blancos seguidos Avances Cardiol 373

GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL por 10 años, encontró que la tasa de mortalidad era menor en negros que en blancos con presión arterial diastólica por arriba de 90 mmhg (OR 0,84), pero la tasa de mortalidad cerebrovascular era mucho mayor en negros (OR 2,0) (7). La hipertensión es considerada la primera causa prevenible de muerte prematura (8,9) y en Latinoamérica, su causa está fuertemente ligada a la muerte prematura, accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria (10). De hecho la hipertensión es el factor de riesgo más fuertemente asociado con el primer infarto de miocardio agudo en los países de Latinoamérica (OR: 2,81 [2,30 3,31]) (11), Una asociación que es mayor que en el análisis mundial (OR, 2,48 CI 2,30 2,68). Incluso con la presión arterial normal alta (PAS: 130-139 mmhg; y/o 85-89 mmhg) ha sido encontrada que incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular en 2,33 veces arriba del riesgo comparada con la presión óptima (<120/80 mmhg) (12). Además, el daño a órganos blanco (daño renal, cardíaco, vascular cerebral o periférico) asociado con la hipertensión incrementa la importancia de la prevención, detección, tratamiento y control de la enfermedad (13). Clasificación de las cifras de presión arterial Clasificar los valores normales de presión arterial ha sido un criterio cambiante a través de los años; inicialmente se tomó un criterio puramente estadístico, donde se llamaba normal lo que estaba dentro del 95 % de la curva de distribución de Gauss. Pero luego se pasó a considerar el riesgo cardiovascular en función al seguimiento del paciente en relación del tiempo y la probabilidad de eventos (14,15). El primer Comité Nacional Conjunto (JNC I) en el año 1976 solo tomó los valores de presión arterial diastólicas y consideró aquellos por encima o iguales a 105 mmhg como francamente anormales y entre 90 y 104 mmhg debía considerarse tratamiento, si el cuadro clínico lo ameritaba. No se dieron recomendaciones hasta el año 1984 (JNC III) sobre las cifras de presión arterial sistólicas. El JNC VI, publicado el año 1997, marcó una importante clasificación de las cifras de presión arterial y clasificó las mismas en óptima, normal, normal alta, e hipertensión en tres estadios. Esta clasificación fue acogida por la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología, la Sociedad Internacional de Hipertensión y la Organización Mundial de la Salud, e integró la clasificación de las cifras de presión arterial en función del riesgo cardiovascular (ver Figura 1 y 2) (16-22). En el año 2003, el JNC VII, presenta una nueva clasificación donde básicamente se crea el término de prehipertensión (22) que une en solo grupo las cifras normal y normal alta (120 139 / 80 89 mmhg) en contraste a ello las Sociedades Europeas mantienen la clasificación previa (JNC VI) y agrega la estratificación del riesgo cardiovascular donde toma en consideración para el riesgo individual el riesgo global o total en función a los otros riesgos presentes y la presencia o no de daño a órganos blanco o enfermedad cardiovascular presente. La clasificación de prehipertensión se basa en la hipótesis que aquellos pacientes usualmente considerados como presión normal tiene un riesgo incrementado, si comparados con la óptima (14) y la evidencia del estudio de Framingham (5,15) donde el riesgo de desarrollar hipertensión es mayor en el grupo normal-alta. Las críticas a la terminología de prehipertensión, es hecha, entre otras, en la base de conformar en un solo grupo aquellos individuos con un riesgo usual con otro de mayor riesgo tanto de padecer complicaciones cardiovasculares como de avanzar al estado de hipertensión. Se espera que el próximo JNC VIII, bien elimine el término prehipertensión, o reclasifique en dos escalones aquellos individuos en ese rango de presión arterial. La presentación de los resultados del Comité Nacional Conjunto VIII (JNC-VIII) ha sido pospuesta en dos oportunidades y ahora se ofrece para el otoño del año 2011, junto con una propuesta de guías para el manejo del colesterol (ATP-IV); Guías para el manejo de la obesidad (Obesity 2) ambas para el mismo período 2011 y finalmente un manejo integrador de riesgo cardiovascular (Integrated Cardiovascular Risk Reduction Guideline), la cual no tiene fecha aún para su presentación o publicación. Todo ello bajo la dirección del Instituto Nacional de Salud 374 Vol. 30, Nº 4, diciembre 2010

Figura 1. Evolución de la clasificación de la presión arterial sistólica, según los diferentes JNC. 130 125 Estadio 4 PAD (mm Hg) 120 115 110 105 100 95 Hiper tensión Considerar terapia Severa Moderada Severa Moderada Severa Moderada Leve Leve Leve Estadio 3 Estadio 2 Estadio Leve 1 Estadio 3 Estadio 2 Estadio 2 Estadio 1 Estadio 1 90 85 80 Limitrofe Limitrofe Normal Alta Normal Alta Normal Normal Normal Normal Optima Optima Prehipertensión Normal JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC 7 Figura 2. Evolución de la clasificación de la presión arterial diastólica, según los diferentes JNC. Norteamericano (NHLBI) (23). Estratificación del riesgo global cardiovascular La clasificación de los niveles de presión arterial y el riesgo cardiovascular que representa cada uno de los estadios o grados, son coincidentes en las Guías Europeas de la Sociedad de Hipertensión y Cardiología; así como, con las recientes Guías Latinoamericanas del Manejo de la Hipertensión (24,25), y Norma Venezolana para el tratamiento de la hipertensión (26) ; las cuales, toman en consideración no solamente los niveles de la presión arterial; si no la presencia de otros factores de riesgo, daño subclínico a órganos blanco y enfermedad cardiovascular o renal presentes y estratifica el riesgo expuesto del paciente de manera individualizada; la cual se presenta en la Tabla 1. Además las Guías Latinoamericanas (25), a diferencia de las previas, agregan como riesgo especial, el llamado riesgo social; esto es, la falta de educación, trabajo y/o vivienda; ya que, estas condicionan un mayor riesgo cardiovascular general cuando la hipertensión y los otros factores de riesgo están presentes. Avances Cardiol 375

GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Por otra parte se clasifica la hipertensión sistólica aislada los niveles que se encuentran con una presión sistólica 140 mmhg y diastólica < 90 mmhg, la cual representa un riesgo alto o muy alto especialmente en el anciano. La clasificación del riesgo agregado se basa en la siguiente clasificación del riesgo cardiovascular a 10 años (Framingham Score) Bajo riesgo agregado: < 15 % riesgo agregado: 15 % 20 % Alto riesgo agregado: 20 % 30 % Muy alto riesgo: > 30 % Se definen factores de riesgo asociado a la hipertensión los siguientes Niveles de presión arterial Edad: Hombre > 55 años / Mujeres > 65 años Niveles de presión de pulso en ancianos Uso de tabaco Dislipidemia Hipercolesterolemia: Colesterol > 190 mg/dl LDL-Colesterol > 115 mg/dl HDL-Colesterol < 40 mg/dl (Hombres); < 46 mg/dl (Mujeres) Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl Glucosa en ayunas: 102 125 mg/dl Curva de tolerancia a la glucosa anormal Obesidad abdominal Historia Familiar de muerte por enfermedad cardiovascular a la edad de 55 años para hombres y de 65 años para la mujer Condición social de riesgo Diabetes mellitus Glucosa en ayunas (> 3 oportunidades) 126 mg/dl Tabla 1. Estratificación del riesgo cardiovascular (Guías Europeas y Latinoamericanas de Hipertensión) (24,25) NORMOTENSIÓN HIPERTENSIÓN Otros factores de o Enfermedad Optima <120/80 mmhg Normal 120-129 80-89 mmhg Grado 1 140-159 90-99 mmhg Grado 1 140-159 90-99 mmhg Grado 2 160-179 100-109 mmhg Grado 3 >180/110 mmhg Sin otro FR Promedio Promedio Promedio Bajo Alto 1 ó 2 FR o condición social de riesgo Bajo Bajo Bajo >3 FR, daño a órganos blancos, DM o SM Alto Alto Alto Enfermedades clínicas Asociadas Alto Alto 376 Vol. 30, Nº 4, diciembre 2010

Curva de tolerancia: 198 mg/dl, 2 horas poscarga de glucosa. Síndrome metabólico Definido como la presencia de 3 de 5 factores de riesgo a considerar: Presión arterial: 135/85 mmhg Obesidad abdominal Glucosa sérica en ayunas alterada HDL-colesterol bajo Triglicéridos elevados (> 150 mg/dl) Daño subclínico a órganos blanco Hipertrofia ventricular izquierda Electrocardiograma: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440*ms Ecocardiograma: índice de masa de VI: 125/g/ m 2 (hombres) 110g/m 2 (mujeres) Espesor Mio-Intimal carotideo ( 0,9 mm) o placa Velocidad de onda de pulso: > 12 m/s Daño renal: Microalbuminuria: 30 300 mg/24 h o relación albumina-creatinina: 22 (hombres) o 31 (mujeres) Ligero incremento de niveles séricos de creatinina: 1,3 1.5 mg/dl (hombres) 1,2 1,4 mg/dl (mujeres) Depuración de creatinina < 60 ml/min. Enfermedad cardiovascular o renal establecida Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico, hemorrágico o transitorio. Enfermedad cardíaca: Infarto de miocardio, revascularización coronaria, o insuficiencia cardíaca. Enfermedad renal: Elevación de creatinina sérica o proteinuria. Enfermedad vascular periférica. Retinopatía: hemorragia o exudados, papiledema. Además debemos considerar la duración de la hipertensión como factor adicional de riesgo; así como, la severidad de los factores de riesgo asociados y del grado de afectación de los órganos blanco o de la enfermedad cardiovascular o renal. El paciente con hipertensión arterial deberá ser investigado y evaluado en los diversos aspectos del riesgo cardiovascular con el fin de determinar el riesgo global o total; conscientes de que la hipertensión es el factor de riesgo fundamental, mas no el único y el control de los diversos factores que acompañan a la hipertensión es la meta óptima del manejo integral del paciente. Esta orientación de las guías Europeas y Latinoamericanas contrasta con la dada por el JNC-VII y que seguramente será re-evaluada en el JNC-VIII, donde se hará mayor énfasis en la inclusión de los otros factores de riesgo cardiovascular esto es riesgo total o global; de hecho ha sido anunciado la guía integrada para la reducción del riesgo cardiovascular (Integrated Cardiovascular Risk Reduction Guideline), por el NHLBI (23). Meta de la intervención antihipertensiva Tanto las guías americanas, europeas como la latinoamericana nos hablan de la necesidad de alcanzar la meta de control de la presión arterial. El nivel meta de presión arterial en general es alcanzar los niveles de normalidad, pero se debe considerar que, en general, a mayor riesgo cardiovascular mayor control de las cifras de presión arterial es requerido para minimizar el riesgo cardiovascular total o global y prolongar la vida del paciente. En general, las cifras de presión arterial, para pacientes sin condiciones asociadas o daño a órganos blanco deben ser por debajo de 140/90 mmhg, en Avances Cardiol 377

GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL la toma de consultorio y menor de 135/85 mmhg en las tomas de domicilio. Si el paciente tiene diabetes mellitus o daño renal las cifras del consultorio deben estar por debajo de 130/80 mmhg; de la misma forma que si se tiene enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular previo, las cifras de presión deben mantenerse por debajo de 130/80 mmhg, en el caso de enfermedad renal con proteinuria > 1g/24 h, las cifras deben encontrarse por debajo de 125/75 mmhg; sin embargo, cuanto más debajo de esos límites, está aún por ser determinado por estudios de seguimiento clínico a largo plazo. La reducción de la presión arterial debe hacerse en forma lenta, progresiva y sostenida, con la excepción donde existan urgencias o emergencias hipertensivas. Recientemente se ha replanteado la posibilidad de curva «J» cuando se reduce la presión arterial en el paciente con hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Es de hacer notar que no existe efecto curva «J» en la población general, como demostrado en la publicación de Lewington (6). Sin embargo, estudios clínicos, tales como el estudio INVEST (27), han demostrado que en pacientes con enfermedad coronaria cuando se reduce la PAD por debajo de 70 mmhg, la incidencia de infartos de miocardio fue mayor. En los pacientes con PAS < 110 mmhg hubo un triple aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares, mientras que en los pacientes con PAD < 60 mmhg, hubo 3,3 veces mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Esto ocurrió, a pesar de que el colesterol LDL se redujo significativamente. Por tal motivo, las nuevas normas incluyen esta valoración, tanto la reciente revisión europea, como la II Norma Venezolana para el tratamiento de la hipertensión arterial. Es de esperar que la próxima JNC-VIII incluya este objetivo. Por otra parte, múltiples ensayos clínicos han indicado que reducir la presión arterial, medida en la clínica efectivamente reduce el número de eventos; sin embargo, los estudios clínicos recientes con un diseño complejo (28-31), dificulta la interpretación y llama la atención sobre la evidencia que soporta reducir la presión por debajo de los 130/80 mmhg en el diabético o 140/90 mmhg en el hipertenso en general, sin otros factores de riesgo (32). Las próximas guías americanas probablemente incluyan este tópico con una valoración importante. A pesar de todo ello nuestra apreciación es que se podría hacer más daño por inercia terapéutica que por una reducción intensa de la presión arterial; especialmente en el paciente con daño renal o con diabetes mellitus, donde en general es difícil alcanzar la meta deseada y es solo en aquellos pacientes hipertensos con insuficiencia coronaria donde debería valorarse cuidadosamente la reducción de las cifras de presión arterial. El paciente con presión normal alta Los individuos con presión normal alta representan en Venezuela un 10 % del grupo etario 25-64 años y un 14 % de aquellos entre 54 y 65 años (33), lo que corresponde a la población general europea (34). Este grupo de pacientes tiene una ligera elevación del riesgo en comparación con aquellos con presión óptima (35). En aquellos individuos sin otro factor de riesgo agregado, no diabéticos, sin daño a órganos blanco, se le debe recomendar solo cambio en el estilo de vida. Sin embargo, aquellos pacientes con presión normal alta y diabetes mellitus, 3 o más factores de riesgo, síndrome metabólico o daño a órganos blancos debe además agregarse tratamiento farmacológico. En este grupo es recomendable comenzar con un IECA o un bloqueador de los receptores a la angiotensina II (BRA), con lo que se asume reducir el riesgo cardiovascular (36). Escogencia de fármacos para el inicio del tratamiento farmacológico Las Guías Europeas (24) establecen que el mayor beneficio del tratamiento antihipertensivo se centra en el control de la cifras de presión arterial y que en la mayoría de los casos es necesario la combinación de fármacos para conseguir la meta de control. De allí que resulta poco relevante el agente con que se deba comenzar la terapia antihipertensiva. Sin embargo, existen efectos diferenciales de los 378 Vol. 30, Nº 4, diciembre 2010

Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la hipertensión en pacientes que presentan factores de riesgo cardiovascular establecidos Factor de riesgo presente Clase de droga(s) Droga(s) contraindicada(s) recomendada(s) para el se indica expresamente o tratamiento inicial a cuyo uso se desaconseja menos que exista contraindicación (*) Diabetes tipo 2, tolerancia a la Inhibidor de la ECA Precaución: glucosa disminuida o resistencia BRA Dosis altas de diuréticos a la insulina Hipercolesterolemia y/o Inhibidor de la ECA Precaución: Relación colesterol total/hdl > 5 BRA Diuréticos o relación colesterol LDL/HDL > 3 Alfa Bloqueadores Hipertrigliceridemia Inhibidor de la ECA Precaución: BRA Diuréticos Alfa Bloqueadores Betabloqueadores (Ω) Hiperuricemia Inhibidor de la ECA(Ω) Contraindicado en BRA(Ω) hiperuricemia importante: Nota: existen agentes que tienen efecto uricosúrico Diuréticos Microalbuminuria BRA Inhibidor de la ECA Síndrome metabólico Inhibidor de la ECA Precaución: BRA Diuréticos Calcio antagonistas Betabloqueadores (Ω) Alfa bloqueadores Apnea del sueño Inhibidores ECA Contraindicados: BRA Reserpina Calcioantagonistas Drogas con acción en el Diuréticos sistema nervioso central Betabloqueadores (clonidina) (*) Grupo farmacológico de preferencia para inicio de la terapia en orden de prioridad. (Ω) Considerar características particulares de los agentes. diversos grupos de drogas antihipertensivas y de los agentes en particular dentro de cada grupo, que deberán ser considerados en el momento de la selección del tratamiento específico, para el paciente en particular que tomen las condiciones fisiológicas, patológicas y genéticas de cada individuo; esto es, la terapia debe ser individual. La II Norma Venezolana para el tratamiento de la hipertensión arterial, ha sido preparada con la individualización de la terapia como objetivo central del tratamiento (26). La nueva publicación del JNC-VIII deberá además considerar la inclusión de los nuevos grupos farmacológicos en el tratamiento de la hipertensión arterial, básicamente el papel de los inhibidores orales de renina; así como, el inicio de la terapia con combinación de fármacos antihipertensivos y la selección adecuada de diuréticos y/o calcioantagonistas, basados en las Avances Cardiol 379

GUÍAS Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL nuevas evidencias (31). s adicionales y escogencia de drogas antihipertensivas La Norma Venezolana para el tratamiento de la hipertensión arterial (26) presenta una guía para el manejo de factores de riesgo adicionales, las indicaciones de la droga de inicio deben de variar de acuerdo como se indica en Tabla 2; debiéndose seguir las contraindicaciones y precauciones aun en las combinaciones requeridas en ciertos casos. Pero existe otra serie de condiciones del paciente que deben ser consideradas expresamente, muy largas para incluirlas en este artículo. El JNC-VIII debería incluir en forma más específica la escogencia de fármacos antihipertensivos y drogas adicionales para tratar el riesgo cardiovascular total o global, en ese sentido acercándose a la orientación de las Guías Europeas (24,36). En conclusión, se disponen de una variedad de guías para el manejo de la hipertensión arterial, las cuales se iniciaron desde el año 1977 con el primer JNC, el proceso ha sido cambiante en función de la evidencia epidemiológica, clínica y la realización de ensayos clínicos que demuestran la efectividad del tratamiento antihipertensivo en la reducción de la morbi-letalidad cardiovascular, cerebrovascular, renal entre otras, la prolongación de la vida del paciente con una mejor calidad ha sido el objetivo. La necesidad de conseguir metas de control y conseguir el mejor tratamiento para cada individuo hipertenso continúa siendo el reto. Posiblemente el próximo JNC-VIII apuntará en ese sentido. REFERENCIAS 1. World Health Statistic Annual. World Health Organ. Geneva, 1989 2004. 2. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. 3. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens. 1999;17:151-183. 4. Nicholls ES, Peruga A, Restrepo HE. Cardiovascular disease mortality in the Americas. World Health Stat Q. 1993;46:134-150. 5. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D Agostino RB, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:1003-1010. 6. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913. 7. Multiple risk factor intervention trial. Risk factor changes and mortality results. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. JAMA. 1982;248:1465-1477. 8. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360:1347-1360. 9. Williams B. Recent hypertension trials: Implications and controversies. J Am Coll Cardiol. 2005;45:813-827. 10. Periago MR, Lenfant C. A standard method for measuring blood pressure in the Americas. Rev Panam Salud Publica. 2003;14:297. 11. Lanas F, Avezum A, Bautista LE, Diaz R, Luna M, Islam S, et al. Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America: The INTERHEART Latin American study. Circulation. 2007;115:1067-1074. 12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): Case-control study. Lancet. 2004;364:937-952. 13. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187. 14. Kshirsagar AV, Carpenter M, Bang H, Wyatt SB, Colindres RE. Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease. Am J Med. 2006;119:133-141. 15. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to Hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: A cohort study. Lancet. 2001;358:1682-1686. 16. A cooperative Study. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 1977;237:255-261. 17. The Joint National Committee on Detection, Evaluation, 380 Vol. 30, Nº 4, diciembre 2010

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