Disfagia (dificultad para deglutir o dificultad para movilizar el alimento de la de la boca al estómago) Jeri A. Logemann, Ph.D. Ralph y profesor de Jean Sundin Departamento de las ciencias y de los desórdenes de la comunicación Universidad del noroeste 2240 Campus Drive Evanston, IL 60208 Courriel: j-logemann@northwestern.edu Tél.: 847-491-2490 Téléc.: 847-491-5692 Las personas afectadas por disfagia o dificultad de tragar, se quejan a menudo del hecho de que tosen comiendo, tienen la impresión que la comida se pega en su garganta, que deben frotarse la garganta comiendo, que una cantidad de comida se queda en su boca o su garganta después de la deglución, y otros problemas ligados a la alimentación. A veces evitan comer alimentos que les son más difíciles de tragar. La aparición del problema es a veces tan lento que ciertos pacientes no son conscientes de su problema. La disfagia es frecuente en las personas adultas que han sufrido un accidente neurológico, un accidente vascular cerebral o un daño estructural como un tratamiento para un cáncer en la cabeza o en el cuello. Los niños y los bebés pueden igualmente estar afectados por problemas de deglución por causa de una anomalía congénita o un trastorno adquirido en el desarrollo neurológico (Arvedson et Lefton-Greif 1998; logemann 1998). La mayoría de la información contenida en este capítulo se aplica a los niños y a los adultos disfágicos pero no a los bebés, puesto que no tienen aún el control bucal completamente desarrollado. En numerosos casos, la causa del problema de deglución es evidente. La persona sufrió un accidente vascular cerebral, un traumatismo cráneo-cerebral, una herida medular o le diagnosticaron una enfermedad neurológica como el mal de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica o la esclerosis múltiple, etc. (Bisch et coll. 1994; Buchholz 1994ª, b; Calcagno y coll. 2002; Lazarus y Logemann 1987; Lazarus y coll. 1996; Logemann 1998; Logeman y coll. 2008; Robbins y Levine 1988). Ella puede igualmente haber desarrollado un problema de deglución antes o después de una cirugía por ablación de un tumor canceroso. Puede ser también que la disfagia en ciertas personas sea de etiología desconocida. En la mayoría de los casos, estos trastornos están ligados a un problema neurológico no diagnosticado. Son numerosas las razones que pueden explicar los problemas de deglución y la primera pregunta a la cual un clínico debe responder cuando examine al paciente es: cuál es la causa médica de este problema de deglución? En efecto, es raro que los problemas de deglución sean de naturaleza psicológica. -1-
Deglución normal La deglución normal implica una coordinación rápida de los músculos y de las estructuras de la boca, de la garganta o de la faringe y del esófago. Esta coordinación permite masticar la alimentación para luego reducirla a una consistencia propicia para la deglución. La deglución pasa entonces de la fase oral en la cual los músculos de la boca y de la lengua descomponen la alimentación para darle una consistencia que permita la deglución a la fase faríngea en la cual las válvulas se abren y se cierran para dirigir la alimentación hacia el esófago. Estas válvulas comprenden el paladar blando o región velofaríngea que impide a la comida penetrar en la nariz; la base de la lengua, o la parte inferior de la lengua, que entra en contacto con la pared de la faringe para crear una presión que lance la comida a través de la faringe hasta el esófago; la laringe, que se cierra para impedir que la comida pase a la tráquea; y el esfínter esofagiano superior, que se abre en el momento preciso para dejar pasar la comida hacia el esófago. Estas válvulas faríngeas juegan un rol esencial en la deglución normal, puesto que ellas protegen las vías respiratorias y propulsan la comida al esófago. La figura 1 ilustra estas válvulas. Todos estos movimientos se efectúan por espacio de algunos segundos. Es muy importante que estos movimientos estén bien coordinados. La comida es impulsada por una presión inducida en la boca por la lengua, es decir por la parte inferior de la lengua y por la base de ésta en la faringe o en la garganta, y entonces las paredes de la faringe permiten una serie de contracciones de lo alto hacia lo bajo, teniendo por efecto depositar la comida en el sitio donde los músculos esofágicos hacen el relevo, contrayéndose los unos tras los otros para llevar la comida al nivel del estomago. Con el fin de curar a un paciente disfágico de manera eficaz, el clínico debe estar en capacidad de diagnosticar las fases precisas de la deglución que están involucradas. Los daños varían según la causa del problema de deglución y el tipo de afección que toca las estructuras y las funciones físicas y neurológicas. La deglución se termina cuando la comida penetra en el estómago. La deglución normal disminuye un poco con la edad y la comida tiene la tendencia a quedarse en la garganta pero solamente en pequeña cantidad. En general, la eficacia y la seguridad de la deglución no se alteran de manera significativa con el envejecimiento en los individuos saludables (Logemann ey coll. 2000, 2002; Robbins ey coll. 1992, 1995). Efectos del envejecimiento De manera general, la frecuencia disfágica es superior, no obstante, entre los pacientes adultos debido a los trastornos vinculados al envejecimiento. Por ejemplo, la frecuencia de la enfermedad de Parkinson es más considerable entre los pacientes mayores de 50 años. Asimismo, los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral tienen a menudo dificultad para tragar, y la inmensa mayoría de estos pacientes tienen más de 60 años de edad. Evaluación Las etapas iniciales en la evaluación de la deglución consisten en establecer minuciosamente los antecedentes del paciente para ayudar a definir la causa de su problema de deglución. Luego, generalmente se procede a un examen clínico y luego a una evaluación instrumental. -2-
La evaluación instrumental comprende el examen de la boca, de la garganta o de la faringe y de la laringe. El clínico, generalmente el ortofonista formado en el campo de la evaluación y en el campo del tratamiento de la disfagia, examina la amplitud de movimiento de las estructuras, su velocidad, así como la coordinación de los movimientos de las estructuras bucales y faríngeas, comprendiendo los labios, el paladar, la lengua y la laringe. Se pide habitualmente al paciente efectuar diferentes movimientos de modo voluntario con cada estructura y producir algunos fonemas que, al igual que la deglución, necesitan la coordinación del conjunto de estas estructuras. Aunque la voz y la deglución sean procesos diferentes, el examen de la coordinación de cada función permite al ortofonista definir a menudo los elementos del origen de la disfagia o del problema de deglución. Evaluación instrumental La evaluación instrumental de la deglución permite a un clínico observar con precisión el aspecto y la coordinación de las estructuras bucales, de la garganta o de la faringe y de la laringe. Existe un cierto número de evaluaciones instrumentales que permite a un clínico observar los diferentes aspectos de la deglución de modo directo. Éstas son necesarias para el clínico para determinar el tipo de problema de deglución que el paciente padece y para seleccionar el tratamiento apropiado. He aquí las evaluaciones más corrientes: La deglución baritada La deglución baritada o la videofluoroscopia de la deglución es una radioscopia en movimiento de las fases orales y faríngeas de la deglución, que puede ser ensanchada para observar el esófago. La figura 2 muestra una radiografía del plano lateral de la región oro-faríngea. En el curso de este examen, damos al paciente las dosis de líquidos fluidos (copas de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml), de postre y de alimentos que necesitan una masticación (habitualmente un pedazo de galleta) con el fin de que el clínico pueda definir las anomalías de la deglución, observando la manera en la que mastica y traga. Este examen permite al clínico observar las fases de la deglución que funcionan normalmente y determinar los músculos que funcionan normal o anormalmente. Además de definir la naturaleza exacta del problema de la deglución del paciente, pedimos a veces a éste probar diferentes técnicas de tratamiento con el fin de que se puedan estudiar sus incidencias y determinar las que convienen al paciente. Este examen toma aproximadamente 15 minutos e implica muy poca exposición a los rayos X (Beck y Gayler 1990; Chan y coll. 2002; Logemann 1993; Wright y coll. 1998). La endoscopia La fibroscopia de la deglución no es un estudio radiológico. Consiste en la inserción de un tubo de pequeño diámetro en la nariz hasta la faringe para observar los movimientos de ésta antes, durante y después de la deglución. La figura 3 ilustra la introducción del tubo endoscópico en un plano lateral. Se inyecta a veces una pequeña cantidad de anestesia en la nariz para hacer el procedimiento completamente indoloro. Se dan luego a los pacientes alimentos y líquidos coloreados, de consistencia variada, para la observación de la deglución en el curso del procedimiento de deglución baritada. Se puede entonces observar el alimento en su paso por detrás de la lengua, luego en la -3-
garganta o la faringe, hasta que desaparezca en el esófago. Uno de los inconvenientes de la endoscopia es que es imposible observar la deglución oro-esofágica. Sin embargo, efectivamente le permite al clínico determinar si hay o no alimento al nivel de la tráquea (aspiración) y al nivel de la faringe, siguiendo la deglución. Una de las ventajas de la endoscopia es que se puede traer el equipo necesario hasta la cabecera del paciente y que la observación de la deglución faríngea no necesita la utilización de rayos X. La fibroscopia de la deglución puede ser repetida varias veces sin consecuencias indeseables. La manometría La manometría es una técnica de medida de la presión al nivel de la faringe y al nivel del esófago en el momento de la deglución. Mientras que se utilizan los rayos X para observar los efectos indirectos de la adecuación de la presión, la manometría, en cuanto a ella, permite medir las presiones ejercidas en el momento de la deglución. La manometría consiste en insertar un pequeño tubo flexible en la cavidad nasal hasta el nivel de la faringe y del esófago. El tubo contiene pequeños captadores de presión que registran el nivel de la presión a lo largo de la deglución. La presión constituye un elemento muy importante en una deglución eficaz. Si no es adecuada a cada uno de los niveles de la faringe, el alimento tardará allí en lugar de ser propulsado al nivel que sigue del tubo digestivo. Los pacientes habitualmente tienen la impresión que una cantidad de alimento o de líquido queda después de haber tragado. La deglución baritada y la manometría son a veces efectuadas simultáneamente. Los ultrasonidos Los ultrasonidos consisten en una técnica de creación de imágenes que utiliza las ondas de alta frecuencia para hacer visible los tejidos blandos sin recurrir a los rayos X. Desgraciadamente, la única fase de la deglución que puede ser observada por medio de los ultrasonidos es la deglución bucal. La deglución faríngea es la parte más importante de la deglución, pero ciertamente no podemos emplear los ultrasonidos en la evaluación de los problemas de la faringe. Esta técnica se revela eficaz cuando un paciente padece problemas orales precisos que pueden hacerse visibles por medio de los ultrasonidos. Ya que esta técnica no recurre a los rayos X, puede ser utilizada repetidamente para evaluar la función oral en el momento de la deglución. Tratamiento Una vez que el clínico responsable del diagnóstico ha definido los problemas precisos de la deglución, establece el plan de tratamiento del paciente. El tratamiento varía para cada paciente de acuerdo con la etiología y la naturaleza de su problema de deglución, es decir, según los movimientos particulares que presentan una disfunción. No existe un tratamiento único conveniente a todos los pacientes disfágicos y las anomalías de la deglución deben ser tratadas en el contexto particular del diagnóstico del paciente. Por ejemplo, los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson se las arreglan mejor con ejercicios activos, mientras que los pacientes afectados por una disfasia inducida por la esclerosis lateral amiotrófica se cansan y pierdan su capacidad funcional. Este ejemplo refleja la importancia de comprender el diagnóstico y las causas subyacentes al trastorno, lo mismo que las anomalías anatómicas o fisiológicas de la deglución. Los tratamientos conductuales, que comprenden las técnicas descritas anteriormente, habitualmente -4-
constituyen la primera elección de tratamiento para los pacientes disfágicos, porque estos procedimientos son poco invasivos y a menudo proporcionan excelentes resultados. El clínico puede introducir, cuando es posible, estrategias de tratamiento desde la etapa de diagnóstico con el fin de determinar su eficacia en el mejoramiento de la deglución del paciente (Martin-Harris y al. 2000; Rasley y al. 1993; Veis y al. 2000). En general, el orden en la cual los tratamientos se introducen al paciente en el curso de un examen radiográfico de deglución baritada es el siguiente: 1) modificar la postura de la cabeza o del cuello donde aspiran el alimento o donde el alimento se dirige al nivel de la tráquea; 2) introducir alimentos que ofrecen estimulaciones más grandes y sensoriales, como las bebidas gaseosas, cuyos problemas de deglución son de origen sensorial. La introducción de estos alimentos acelera la puesta en marcha de la deglución faríngea y facilita la percepción de los alimentos en la boca; 3) cambiar las maniobras de deglución enseñando a los pacientes a modificar de modo voluntario aspectos precisos de su deglución para permitirles tragar mejor; y finalmente, 4) cambiar la consistencia de los alimentos de la dieta para facilitar la deglución. Estos cuatro procedimientos, y las técnicas particulares que comprenden cada uno de ellos pueden ser introducidos en el curso de la deglución baritada u otros tipos de evaluación instrumental. Pueden ayudar a mejorar la función de deglución del paciente. También se puede recurrir a programas de ejercicio que favorecen un gran mejoramiento en la deglución del paciente. Estos programas necesitan, no obstante, un cierto tiempo antes de entrar en vigor, por consiguiente, el hecho de instaurarlos en el curso de un procedimiento instrumental no demuestra inmediatamente su eficacia. Son comprendidos en esta categoría los ejercicios destinados a mejorar la apertura del esfínter esofágico superior (Shaker y coll. 1997; 2002), a fortalecer la lengua (Robbins y coll. 2005; 2007) y a regular la coordinación de la deglución. (Lazarus et coll. 1993), etc. Hay un cierto número de procedimientos experimentales cuya constancia de eficacia todavía no ha sido demostrada, como la electrosimulación, la estimulación neuromuscular profunda a nivel faríngeo, etc. Todavía se encuentran en el estadio experimental, porque no hay suficientes datos convincentes que demuestren su eficacia en el mejoramiento de la deglución. Están, no obstante, en estudio actualmente (Kiger y coll. 2006; Ludlow y coll. 2007). Los pacientes pueden ciertamente emplear estos procedimientos bajo la supervisión de un terapeuta cualificado, generalmente un ortofonista, pero el paciente debe ser consciente del estatus experimental de estos procedimientos. Numerosas investigaciones sobre el tratamiento de los problemas de la deglución están en proceso. Es importante tener a los pacientes informados sobre estas investigaciones y esperar al fin la aprobación de nuevos procedimientos. Sin embargo, algunos de estos nuevos procedimientos "son vendidos" de manera muy ofensiva sin antes de que los datos confirmen sin duda su eficacia absoluta o su fracaso esté disponible. Se debería invitar al paciente a solicitar la confirmación de su terapeuta para saber si los procedimientos que utiliza están bien establecidos o todavía están en el estadio experimental. -5-
Incidencias La única forma de verificar de manera definitiva si un tratamiento funciona o no es recoger la información sobre la fisiología de la deglución del paciente al inicio del tratamiento y al final de éste. Por otro lado, un gran número de pacientes disfágicos viven de curaciones importantes y espontáneas o, en el espacio de dos o tres semanas siguientes al diagnóstico de la etiología de su disfagia, como un accidente vascular cerebral, recobran casi la totalidad de su función de deglución. Por cierto, tragan un poco más lentamente de lo normal, pero su deglución no presenta ninguna aspiración. Ellos están en condiciones de tragar solamente una pequeña cantidad del alimento residual que queda después de la deglución. Este es uno de los problemas en la investigación sobre la disfagia. Muchos clínicos se confunden cuando pregonan muy pronto una terapia y cuando comprueban mejorías considerables. Así como estas mejorías están vinculadas, de hecho, a la terapia, es imposible separar la curación espontánea del efecto de los ejercicios en los pacientes de este género. Más de 80 % de los pacientes disfágicos recobrarán la totalidad de su capacidad de absorción por vía oral; y algunas de estas curaciones pueden ser espontáneas. La obtención de buenos resultados es tributaria de un buen diagnóstico y de un tratamiento adecuado, pero también de una planificación minuciosa del programa de tratamiento del paciente mediante la selección de tratamientos cuya eficacia está probada por datos convincentes. Otros programas de tratamiento Pasa, no obstante, que los pacientes soportan intervenciones quirúrgicas con el fin de mejorar su deglución, como en el caso de pacientes afectados por trastornos al nivel del esfínter crico-faríngeo del esófago. Estas intervenciones comprenden la ablación del músculo situado en la conjunción del lado superior del esófago (miotomía del músculo crico-faríngeo), o una intervención que consiste en desplazar un cartílago al interior de la laringe con el fin de mejorar la protección de las vías respiratorias y de eliminar la aspiración. También se utilizan inyecciones de botox en el músculo crico-faríngeo para mejorar la deglución en ciertos pacientes, pero solamente en una pequeña proporción de ellos. Además de las intervenciones quirúrgicas, se prescriben medicamentos para mejorar la deglución. En algunos casos, por ejemplo, medicinas antiparkinsonianas resultan mejorar la deglución en el paciente disfásico afectado por la enfermedad de Parkinson. La prescripción de medicinas también puede permitir el mejoramiento de la deglución entre los pacientes afectados por miastenia, una enfermedad neurológica que altera la capacidad de los músculos para contraerse. Por otro lado, este género de medicinas no es conveniente para un gran número de pacientes. Bibliografía Ali GN, Wallace KN, Schwartz R, DeCarle DJ, Zagami AS, Cook IJ. 1996. Mechanisms of oral-pharyngeal dysphagia in patients with Parkinson's disease. Gastroenterology 110:383-392. -6-
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Figura 1. A diagram of the valves of the upper aerodigestive tract involved in swallowing. Figura 2. Lateral radiographic view of the oral cavity and pharynx. -10-
Figura 3. Lateral views of the flexible endoscopic tube placement behind the soft palate to view the pharynx before and after swallowing. -11-