GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE VIDEO-EEG DE SUPERFICIE

50 Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009 GUÍA Neurología Argentina 2009; 1: 50-55 GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE VIDEO-EEG DE SUPERFICIE DAMIÁN CONSALVO 1, MC. GARCÍA 2, B. GIAGANTE 3 GRUPO DE TRABAJO DE EPILEPSIA (Sociedad Neurológica Argentina) 1 Centro de Epilepsia, Sección Epilepsia, División Neurología, Hospital Ramos Mejía; 2 Sección Epilepsia, Servicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires; 3 Servicio de Neurología, Hospital Prof. Dr Rodolfo Rossi de La Plata Resumen Introducción: El estudio de Video-EEG hace referencia al corregistro continuo y prolongado tanto del comportamiento clínico del paciente como, de manera simultánea, del trazado EEG. El objetivo de esta guía es establecer recomendaciones para el uso de este método en los pacientes con diagnóstico o sospecha diagnóstica de epilepsia. Material y Métodos: Se seleccionaron, a partir de un sistema de búsqueda bibliográfica, aquellos artículos de relevancia clínica referidos al uso del Video-EEG. Resultados: El uso de este estudio está limitado a aquellos enfermos con diagnóstico de epilepsia refractaria para identificar la Zona Epileptógena, calificar y/o cuantificar las crisis o, ante la sospecha de eventos paroxísticos no epilépticos o crisis no epilépticas. Hay evidencia cierta acerca del beneficio del método en lo que respecta al diagnóstico de eventos paroxísticos y la influencia posterior en el manejo de los pacientes. El personal que trabaja en las Unidades de Video-EEG debe estar entrenado en lo que hace a cuestiones técnicas, para el manejo del equipamiento y cuidados médicos y de enfermería que requieren estos enfermos durante su internación. Conclusión: El correcto diagnóstico de los episodios paroxísticos que motivaron el estudio, redundará en un apropiado manejo terapéutico de los pacientes. Palabras claves: epilepsia, video-eeg, guías de diagnóstico Abstract Guidelines for the implementation of scalp Video-EEG. Introduction: Video-EEG technology refers to the simoultaneous recording, continuous and prolonged, of the clinical behavior and EEG tracing. The purpose of this guide is to establish recommendations regarding the application of this method in patients diagnosed with or suspected diagnosis of epilepsy. Material & methods: A bibliographical search was done for those relevants articles referred to the use of Video-EEG in clinical practice. Results: The use of this study is limited to those patients diagnosed with refractory epilepsy trying to identify the Epileptogenic Zone, qualify and/ or quantify seizures, and suspecting paroxysmally nonepileptic conditions or nonepileptic seizures. There is some evidence about the benefit of the method regarding the diagnosis of the events and, later, in the management of patients. The personnel working in Video-EEG units must be trained in technical issues, management of the equipment, and medical and nursing cares during the patient hospitalization. Conclusion: The correct diagnosis of paroxísmal events, will lead to appropriate therapeutic management of patients. Key words: video-eeg, long-term monitoring, electroclinical correlations, epilepsy, video-eeg technology Introducción Recibido: 20/01/2009 Aceptado: 07/02/2009 Correspondencia a: Dr. Damián Consalvo, Centro de Epilepsia, Sección Epilepsia, División Neurología, Hospital Ramos Mejía, Urquiza 609 FAX: 4932-6101 e-mail: dconsalvo@fibertel.com.ar La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de crisis a repetición en ausencia de factores que la provoquen, las cuales generan consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales en los enfermos. La crisis epiléptica se define como todo aquél evento clínico que refleje la presencia de descargas hipersincrónicas de neuronas ubicadas en la corteza cerebral 1. En un 70% de los pacientes las crisis pueden ser controladas con la medicación, pudiendo desempeñarse normalmente en su vida cotidiana. En el 30% restante, la falta de respuesta adecuada al tratamiento, requiere evaluaciones a través de herramientas diagnósticas de mayor precisión 2. Una de estas herramientas está representada por el Video-EEG cuya utilización, en los centros dedicados a la epilepsia, ha tomado un auge significativo en los últimos años. Esto ha permitido no sólo establecer el correcto diagnóstico de la enfermedad sino también el poder plantearse alternativas terapéuticas en los enfermos refractarios, tales como el tratamiento quirúrgi-

Guía para la realización de estudios de video-eeg de superficie. Damián Consalvo y col. 51 co de la epilepsia, el uso de nuevas drogas o tratamientos paliativos como la dieta cetogénica y/o estimulador vagal 3-5. La evidencia con la que se cuenta desde el punto de vista de los estudios clínicos es endeble. A pesar de ello es un estudio con indicaciones claras y precisas, de vital importancia para el manejo clínico de los enfermos. El objetivo de la presente guía es que el Video-EEG sea utilizado como un método complementario útil, en el cual se deberá sacar provecho de todas sus ventajas para el beneficio de los pacientes. Definición El monitoreo Video-Electroencefalográfico (Video-EEG) prolongado, consiste en el registro continuo del comportamiento del paciente y de la actividad del EEG de manera simultánea, con el objetivo de analizar la actividad intercrítica y de establecer la correlación eléctrica y clínica que ocurre durante las crisis de epilepsia 6-12. Indicaciones El diagnóstico de epilepsia se realiza habitualmente a través del interrogatorio detallado del evento que lleva al paciente a la consulta clínica, apoyado por los estudios complementarios como el EEG y estudios por imágenes como las Imágenes por Resonancia Magnética. La demostración de descargas epileptiformes en el EEG ictal, mientras suceden las crisis habituales del paciente, es la prueba más concluyente para hacer el diagnóstico de epilepsia. Existen diferentes situaciones clínicas en las cuales el Video-EEG prolongado es necesario para la evaluación diagnóstica y/o el adecuado manejo terapéutico de los pacientes. Estas situaciones incluyen: a) Diagnostico diferencial entre eventos paroxísticos epilépticos y no epilépticos b) Identificación prequirúrgica de la zona epileptógena c) Identificación y clasificación del tipo de crisis y/o del síndrome epiléptico d) Evaluación cuantitativa del control de crisis a) Diagnóstico diferencial entre eventos paroxísticos epilépticos y no epilépticos Los eventos no epilépticos constituyen un fenómeno clínico que, en muchas oportunidades, se asemejan a las crisis de epilepsia. Dentro de estos episodios se encuentran las crisis no epilépticas de origen psicógeno o seudocrisis y otros eventos paroxísticos no epilépticos tales como eventos cardiovasculares, trastornos del sueño, movimientos anormales, otros trastornos psiquiátricos como ataques de pánico, etc. La correcta identificación de las crisis no epilépticas es crítica para definir un tratamiento adecuado. Por otra parte las crisis epilépticas y las no epilépticas pueden llegar a coexistir en el mismo paciente 13. Los pacientes con crisis no epilépticas pueden ser inapropiadamente tratados por décadas con drogas antiepilépticas e inclusive pueden ser sometidos a tratamientos invasivos por episodios semejantes a status convulsivos. El diagnóstico se basa en el reconocimiento de los síntomas clínicos típicos y la presencia de un EEG normal durante los episodios 14. A la inversa, muchas crisis con origen en el gyrus cingulado o en la región órbito-frontal pueden ser interpretadas como crisis no epilépticas por sus características clínicas de presentación 15. Los estudios de monitorización mediante video-eeg permiten el cambio de diagnóstico o tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes, que habitualmente ronda el 30-40% 16. b) Identificación prequirúrgica de la zona epileptógena Un alto porcentaje de pacientes que presentan una forma de epilepsia farmacorresistente puede beneficiarse mediante el tratamiento quirúrgico. El objetivo principal de la cirugía consiste en resecar la zona epileptógena, es decir aquella zona del cerebro donde se presume inicia la crisis y, de este modo, prevenir la generación y propagación de los ataques. El Video-EEG se utiliza para documentar un inequívoco comienzo electroencefalográfico de las crisis habituales. Además, a través de un detallado análisis de las características clínicas y electroencefalográficas durante el comienzo de las crisis y su propagación es posible identificar la localización de la zona epileptógena 17,18. En aquellos casos en los cuales el Video-EEG de superficie no puede localizar y lateralizar la zona epileptógena, o en los casos donde los resultados están en discordancia con los hallazgos neurorradiólogicos y/o semiológicos ictales, los pacientes pueden ser estudiados mediante registros intracraneales invasivos (electrodos profundos, grillas o tiras subdurales) para la localización exacta de la zona epileptógena. c) Identificación del tipo de crisis y/o síndrome epiléptico Esta indicación es particularmente importante cuando el tratamiento farmacológico ha fallado en el adecuado control de las crisis a pesar de que los niveles de drogas anticonvulsivante se encuentran en rango terapéutico. El ejemplo más típico lo constituyen aquellos pacientes que sufren de episodios de ruptura de contacto sin tener

52 Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009 conciencia o recuerdo del momento de inicio, asociado o no a movimientos automáticos. En este caso el diagnóstico presuntivo puede ser el de crisis de ausencias (una forma de epilepsia generalizada), cuando en realidad se tratan de breves crisis parciales complejas de origen frontal o temporal. En conclusión, una correcta clasificación semiológica es esencial para determinar la apropiada conducta terapéutica en el paciente 7,12,19. d) Evaluación cuantitativa del control de crisis El monitoreo Video-EEG prolongado puede proveer una valoración cuantitativa del grado de control de las crisis que tenga el enfermo y, de esta manera, valorar entonces la eficacia de la terapéutica instaurada. Esto es particularmente útil en crisis de ausencias, atónicas o crisis parciales de muy breve duración 7,12,19. El Video-EEG puede ser utilizado en los pacientes que presentan dificultades diagnósticas particularmente ante las situaciones clínicas planteadas arriba en los puntos a) y b) (Niveles de evidencia C-D). Unidad de Video-EEG Los registros de Video-EEG son convenientes realizarlos con el paciente internado, en un lugar adecuado para ello, denominado Unidad de Video-EEG. Teniendo en cuenta que los métodos de activación, como se verán más adelante, pueden desencadenar crisis prolongadas, no habituales en el paciente o hasta status epiléptico, es conveniente que en dicha Unidad trabaje personal especialmente entrenado para el manejo de esta situación. En caso de que esto sea inmanejable, debe obtenerse un rápido acceso a una Unidad de Cuidados Intensivos 7. Requisitos del personal perteneciente a la Unidad Es fundamental contar con personal idóneo para la realización de este estudio, considerando toda la valiosa información que puede obtenerse a través del mismo 20,21. Es necesario contar con: a) Personal técnico b) Personal médico c) Personal de enfermería a)el personal técnico debe ocuparse de la colocación de los electrodos de superficie al paciente, seleccionar y almacenar la información útil del registro y realizar el control técnico del estudio acerca del correcto registro con la menor cantidad de artificios. Además deberá controlar el enfoque y movimiento de cada una de las cámaras de registro de video desde la computadora. b)el personal médico debe estar entrenado para resolver tanto las cuestiones diarias de la Unidad como de las situaciones de emergencia que ocurran durante todo momento, por lo cual debe estar a disposición del equipo las 24 horas del día. Es necesario que el médico revise los registros obtenidos, tanto en cantidad como en calidad y que colabore con el personal técnico para realizar una adecuada selección del mismo. Deberá efectuar revisiones en forma diaria y luego de cada crisis, con el objeto de remarcar al personal técnico las estrategias particulares a seguir en cada paciente. Es indispensable realizar el ajuste de la medicación del paciente diariamente, considerando que este es un procedimiento dinámico en la toma de decisiones. El médico que realiza el informe deberá ser Neuróloga/o con Residencia Medica y Título de Especialista en Neurología, con experiencia de entrenamiento de al menos 1 año en el tema. c)el personal de enfermería debe de ocuparse de todas las tareas diarias que atañen a la de un paciente internado para brindarle confort. Será conveniente que, previo a realizar las tareas, esté entrenado en el manejo de pacientes con epilepsia y el manejo de las crisis. Todo el personal perteneciente a la Unidad debe conocer en detalle las manifestaciones clínicas que presenta el paciente durante una crisis. El rédito diagnóstico del examen de Video-EEG depende, en gran medida, de la interacción permanente con el paciente antes, durante y después de las crisis. Tanto el personal médico como no médico deberá estar entrenado para la realización de examen clínico ictal y post-ictal. El personal debe realizar un interrogatorio en forma sistematizada durante los períodos ictal y postictal, focalizándose especialmente en memoria, orientación, atención, lenguaje y habilidades motoras. Durante el período postictal la evaluación se debe realizar repetidamente hasta que el paciente recupere la función normal del área presuntamente afectada (Ej.: lenguaje, motora, etc). Los familiares de los pacientes pueden resultar de gran utilidad, ya que al conocer las manifestaciones que presenta el paciente durante una crisis, pueden avisar en el momento en que se inicia la misma. Por otro lado, se debe entrenar al paciente que si presenta un aura o aviso de crisis, lo manifieste en forma inmediata al personal que esta realizando el estudio. El equipo puede tener conectado un botón pulsador, ubicado en la cabecera del paciente, de forma que cuando el paciente tenga una crisis con sólo pulsarlo, el paciente o un acompañante,

Guía para la realización de estudios de video-eeg de superficie. Damián Consalvo y col. 53 puedan avisar al personal técnico y que quede marcado en el registro. Requisitos de infraestructura Habitación dotada de una o más cámaras de video con audio y grabación continua, sincronizada al registro de EEG y eventualmente a otros parámetros biológicos. La/ s cámara/s deben estar situadas a una distancia y en un ángulo que permitan observar los movimientos del paciente. Camas con protección. Debe considerarse el espacio suficiente para el manejo de una eventual emergencia que pueda ocurrir con el paciente, como por ejemplo el desarrollo de un estado de mal epiléptico que requiera el ingreso de una camilla, oxígeno, personal para la atención en forma cómoda del paciente, etc. Es fundamental asegurarse una correcta instalación eléctrica específica para el funcionamiento de los equipos de registro, con la menor interferencia posible con los equipos de Video. Requerimientos técnicos El equipo de Vídeo-EEG deberá ser preferentemente digital con, un mínimo de 20-32 canales de registro. Deberá tener la capacidad para realización de monitorización continua durante las 24 horas del día 7. Para la colocación de electrodos se utilizará como guía al Sistema Internacional 10-20 con posiciones suplementarias de acuerdo a las necesidades y requerimientos 12. Deberá estar integrado a un Centro Epilepsia que cuente con un equipo multidisciplinario: psicólogos, asistentes sociales, psiquiatras, enfermeros, técnicos y neurólogos 20,21. No hay en la literatura evidencia suficiente para recomendar que el estudio deba realizarse con el paciente internado en una Unidad de Video ni de cuáles son los requisitos mínimos para el funcionamiento de dicha Unidad. Sin embargo es sabido que si el estudio cumple con todos los requerimientos antedichos, las chances de obtener una información útil será mayor (Nivel de evidencia D). Manejo de la medicación anticonvulsivante En ocasiones es necesaria la disminución parcial o completa de la medicación antiepiléptica para favorecer la ocurrencia de crisis, no existiendo reglas ni estudios controlados que demuestren cuáles son las drogas y/o los porcentajes de las mismas que se deben modificar para lograr el objetivo. Algunos autores demostraron que la cuidadosa reducción de drogas antiepilépticas no cambia las características clínicas iniciales de las crisis pero, en cambio, aumentan las posibilidades de crisis secundariamente generalizadas 22,23. Es conveniente, previo a la internación, tener una entrevista personalizada con el paciente para decidir, si es necesario, reducir la medicación anticonvulsivante algunos días antes del ingreso a la Unidad, dependiendo de la frecuencia de crisis que presente el paciente. En aquellos pacientes con crisis diarias en general no se modifica el esquema de medicación que recibe. Si presenta crisis más espaciadas se planifica la reducción de la medicación, antes y/o durante la internación. Una vez que el paciente ha presentado crisis epilépticas, es necesario reinstaurarle la medicación que previamente tomaba o se puede aprovechar la internación para planificar una modificación del esquema terapéutico de acuerdo a los resultados parciales que se vayan viendo en el estudio. Hay que tener presente que si el paciente llegó a reducir la dosis de la medicación en su totalidad, el esquema terapéutico habitual podrá ser complementado con una benzodiacepina por unos días luego del alta, hasta que las drogas alcancen nuevamente niveles plasmáticos útiles. Otros métodos de activación El sueño espontáneo y la privación del mismo facilitarían, en algunos casos, la ocurrencia de crisis habituales, aunque esto puede no resultar así en algunos pacientes 24. La fotoestimulación o estímulos sensoriales particulares también pueden utilizarse. Ruidos, sonidos o melodías, pueden desencadenar crisis con foco en las áreas auditivas o de asociación. Estímulos motores o sensoriales pueden activar focos de áreas somatosensoriales o motoras. Otras actividades, como leer, comer, realizar cálculos mentales, etc, pueden precipitar crisis en algunos pacientes. El método de activación a elegir dependerá del tipo de crisis y desencadenantes habituales para cada paciente en particular. Teniendo en cuenta el alto riesgo que tienen los pacientes al manipulársele la medicación es conveniente que esta se haga con el paciente internado. Ningún método de activación ha demostrado ser superior a otro. La decisión de cuál usar será analizada de acuerdo al caso clínico particular (Nivel de evidencia D).

54 Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 1, 2009 Duración del estudio El paciente deberá permanecer internado, por el lapso de 2 a 5 días aproximadamente. Se deberán documentar por lo menos 1 a 2 crisis epilépticas habituales, definidas por un familiar o testigo de las mismas, aunque esto dependerá de la información que se busca del estudio. El estudio se dará por finalizado cuando el problema que llevó al paciente a solicitarle el estudio ha sido solucionado y se han documentado correctamente las crisis. En estas circunstancias la observación de 1 crisis puede llegar a no ser suficiente si se sospecha que el paciente tiene varios tipos de crisis, o persisten dudas acerca de las condiciones técnicas del registro 25. Un solo estudio que muestra un inicio de crisis bilateral recomienda intentar obtener el mayor número de crisis registradas ante esta situación particular (Nivel de evidencia C). Esto no sería necesario si las crisis del paciente son unilaterales (Niveles de evidencia C-D). Niveles de evidencia 26,27 1++ Meta análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. 1+ Meta análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. 1- Meta análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo. 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. Fuerza de las recomendaciones. Grados 28 A: Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. B: Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. C: Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++. D: Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. 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