2019 Health Net Ruby (HMO) H6815 003 002 Condados de Benton, Linn, Marion, Polk y Yamhill, OR H6815_19_8066SB_003_002_SPN_M Aceptado 09072018
Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y sus responsabilidades de costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que se indica en la última página y solicite la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC), o bien, puede acceder a la EOC en nuestro sitio Web en or.healthnetadvantage.com. Usted es elegible para inscribirse en Health Net Ruby (HMO) si: Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si ésta no es pagada de otro modo conforme a Medicaid o por otro tercero. Es ciudadano de los Estados Unidos o está viviendo legalmente en los Estados Unidos y reside permanentemente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra dentro de uno de los condados del área de Health Net Ruby (HMO)). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Oregon: Benton, Linn, Marion, Polk y Yamhill. No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar excepciones para las personas que presenten ESRD mientras estén inscritas en un plan de salud comercial o de grupo de Health Net, o en un plan de Medicaid). El plan Health Net Ruby (HMO) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente especializados en su área. Tiene la posibilidad de seleccionar un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Para solicitar un directorio de proveedores actual o para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red, visite or.healthnetadvantage.com. (Tenga en cuenta que excepto en los casos de atención de emergencia, atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red y servicios de diálisis fuera del área, así como en los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red, si usted obtiene atención médica de proveedores que no pertenecen al plan, ni Medicare ni Health Net Ruby (HMO) serán responsables de los costos). Este plan Health Net Ruby (HMO) incluye también cobertura de la Parte D, que le brinda la tranquilidad de tener sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica coordinadas a través de una sola fuente conveniente. 2
Resumen de Beneficios DEL 1 ENERO DE 2019 AL 31 de DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Health Net Ruby (HMO) H6815-003-002 Primas/Copagos/Coseguro Prima Mensual del Plan $0 Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible $0 de deducible por servicios médicos $125 de deducible por medicamentos que requieren receta médica de la Parte D (se aplica a los medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5) Responsabilidad de $4,700 por año Desembolso Máximo Esto es lo máximo que pagará en copagos y coseguro por servicios (no incluye medicamentos médicos cubiertos durante el año. que requieren receta médica) Cobertura Hospitalaria $370 de copago por día, días 1 a 5 para Pacientes $0 de copago por día, desde el día 6 en adelante Internados* Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios* Consultas al Médico* Atención Preventiva (p. ej., vacuna contra la gripe, exámenes para diabéticos) Atención de Emergencia Servicios Requeridos de Urgencia Servicios de Diagnóstico/Pruebas de Laboratorio/Estudios de Imágenes* Servicios de Audición Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios (incluye servicios de observación): $375 de copago por consulta Centro Quirúrgico Ambulatorio: $300 de copago por consulta Atención Primaria: $10 de copago por consulta Especialista: $50 de copago por consulta $0 de copago Se encuentran disponibles otros servicios preventivos. $90 de copago por consulta Usted no tiene que pagar el copago si es admitido en el hospital de inmediato. $25 de copago por consulta Servicios de laboratorio: $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0%-20% de coseguro Servicios de rayos X: $10 de copago Examen auditivo (cubierto por Medicare): $30 de copago Examen auditivo de rutina: $0 de copago (1 por año calendario) Audífonos: $0-$1,580 de copago (2 audífonos por año) Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 3
Beneficios Servicios Dentales Servicios de la Vista Servicios de Salud Mental* Centro de Enfermería Especializada* Fisioterapia* Ambulancia* Transporte Medicamentos de Medicare Parte B* Health Net Ruby (HMO) H6815-003-002 Primas/Copagos/Coseguro Servicios dentales (cubiertos por Medicare): $50 de copago por consulta Se encuentran disponibles otros beneficios dentales preventivos e integrales por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Examen de la vista (cubierto por Medicare): $10 de copago por consulta Examen de la vista de rutina: $10 de copago Lentes y accesorios de rutina: asignación de hasta $250 cada 2 años calendario Terapia individual y de grupo: $40 de copago por consulta Por cada período de beneficios, usted paga: $0 de copago por día, días 1 a 20 $170 de copago por día, días 21 a 100 $35 de copago por consulta $350 de copago (por cada viaje de un trayecto) Sin Cobertura Medicamentos de quimioterapia: 20% de coseguro Otros medicamentos de la Parte B: 20% de coseguro Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 4
Fase de Deducible Medicamentos que Requieren Receta Médica de la Parte D Fase de Cobertura Inicial (después de que usted paga su deducible de la Parte D, si corresponde) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel 2: Medicamentos Genéricos Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos Nivel 4: Medicamentos No Preferidos Nivel 5: Medicamentos Especializados Nivel 6: Medicamentos de Select Care Información Importante: $125 de deducible (El deducible no se aplica a los Niveles 1, 2 y 6.) Farmacias de Venta Minorista Preferidas Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Venta Minorista Estándares Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Compra por Correo Suministro de medicamentos para 90 días $3 de copago $8 de copago $6 de copago $8 de copago $15 de copago $16 de copago $37 de copago $47 de copago $74 de copago $90 de copago $100 de copago $225 de copago 30% de coseguro 30% de coseguro No se encuentra disponible $0 de copago $0 de copago $0 de copago Los costos compartidos pueden cambiar según el nivel de ayuda que reciba, la farmacia que elija (como Farmacia de Venta Minorista Preferida, de Venta Minorista Estándar, de Compra por Correo, de Atención a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar) y cuando ingrese en otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos de las Farmacias de Suministro a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar, o bien, sobre los costos compartidos adicionales específicos de la farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra EOC en línea. 5
Beneficios Cuidado Quiropráctico* Equipos/Suministros Médicos* Cuidado de los Pies* (Servicios de Podiatría) Consulta Virtual Programas de Bienestar Atención de Emergencia Internacional Examen Anual de Rutina Beneficios Cubiertos Adicionales Health Net Ruby (HMO) H6815-003-002 Primas/Copagos/Coseguro Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): $15 de copago por consulta Equipo Médico Duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno): 20% de coseguro Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20% de coseguro Suministros para diabéticos: $0 de copago Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): $50 de copago por consulta Teladoc ofrece acceso mediante una consulta virtual las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, a médicos certificados por la junta, que ayudan a abordar una gran variedad de inquietudes/preguntas de salud. Programa de acondicionamiento físico: $0 de copago Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: $0 de copago Beneficios suplementarios para dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o de consumir tabaco): $0 de copago Para ver una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC. $50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de urgencia/emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. $0 de copago Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 6
Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Servicios Dentales Preventivos y de Diagnóstico PPO Plus Prima Mensual $19 al mes Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Atención Dental Preventiva Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos cubiertos; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Deducible anual (el deducible se aplica a todos los servicios) Máximo anual de beneficios Servicios preventivos: Exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamiento con fluoruro, rayos X dentales - 1 serie de rayos X preventivos (hasta 4 rayos X de aleta de mordida o bitewing) Dentro de la red Fuera de la red $35 dentro y fuera de la red (se aplica a todos los servicios) $500 combinado dentro y fuera de la red Con cobertura al 100% Usted paga el 20% 7
Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Servicios Dentales Integrales PPO Prima Mensual $39 al mes Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Atención Dental Preventiva/Integral Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos y/o integrales cubiertos con procedimientos periodontales menores no quirúrgicos y de restauración; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Deducible anual (el deducible se aplica a todos los servicios) Máximo anual de beneficios Servicios preventivos: Exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamiento con fluoruro, rayos X dentales - 1 serie de rayos X preventivos (hasta 4 rayos X de aleta de mordida o bitewing) Dentro de la red Fuera de la red $50 $100 $1,000 combinado dentro y fuera de la red Con cobertura al 100% Usted paga el 50% Servicios de diagnóstico: Con cobertura al 100% Usted paga el 50% Servicios generales: empastes, anestesia Usted paga el 20% Usted paga el 50% general Servicios principales: coronas, puentes fijos y extraíbles, dentaduras postizas completas y parciales, cirugía oral, periodoncia, endodoncia Usted paga el 50% Usted paga el 50% 8
Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Health Net s Customer Contact Center at California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). From October 1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Health Net s Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Offce for Civil Rights, electronically through the Offce for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/offce/file/index.html. Health Net is contracted with Medicare for HMO, HMO SNP and PPO plans, and with some state Medicaid programs. Enrollment in Health Net depends on contract renewal. FLY022809EO00 (8/18) CA_OR_19_8313MLI_C 07302018 9
Section 1557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services ARABIC ARMENIAN CHINESE CUSHITE FRENCH GERMAN HINDI HMONG JAPANESE KOREAN 10
MON-KHMER CAMBODIAN PERSIAN PUNJABI ROMANIAN RUSSIAN SPANISH TAGALOG THAI UKRAINIAN VIETNAMESE 11
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Para obtener más información, comuníquese con: Health Net Ruby (HMO) PO Box 10420 Van Nuys, CA 91410 or.healthnetadvantage.com Los afiliados actuales deben llamar al: 1-888-445-8913 (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al: 1-800-949-6192 (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, se utiliza un sistema de mensajería. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su actual manual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en www.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-888-445-8913 (TTY: 711) para obtener más información. Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos y de medicamentos que requieren receta médica. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Health Net tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO, HMO SNP y PPO, y con los programas Medicaid de algunos estados. La inscripción en Health Net depende de la renovación del contrato. SBS023779SO00 (7/18) 13