DEFINICIÓN OSTEOPOROSIS 2011 Enfermedad esquelética caracterizada por: disminución de la masa ósea alteraciones microarquitecturales que aumentan la fragilidad ósea y favorecen las fracturas. DENSITÓMETRO Cambios en la masa ósea con la edad Hombres Mujeres MASA OSEA HUESO NORMAL OSTEOPOROSIS Joven Normal Columna Lumbar Osteoporótico MICROARQUITECTURA 1
Hueso: tejido vivo, en constante formación y destrucción (formación y resorción) Deben estar en equilibrio. En determinadas circunstancias Si resorción > que formación pérdida de hueso. Enfermedad de carácter crónico, asociada al envejecimiento # de personas afectadas aumenta con la edad. Causas: Déficit de estrógenos en la menopausia. Hipovitaminosis D. Medicamentos: corticoides. Inmovilización. Algunas enfermedades. Existen muchos casos sin diagnosticar: Instauración y desarrollo asintomático. Llamada epidemia silente del siglo XXI. En Colombia no hay estudios de tipo epidemiológico sobre esta entidad FACTORES DE RIESGO 2
Edad y sexo. Dos parámetros pueden predecir el contenido mineral óseo dentro de un margen de 10%. Mujeres / hombres = 2-3 > Fx de cadera; > 50 años, por cada década se multiplica por cuatro la frecuencia de fracturas de cadera en las mujeres. Después de ganar el pico de masa ósea cortical entre los 30 y 35 años, todos los individuos tienen una pérdida progresiva debido al desequilibrio en el remodelado óseo. La menopausia, sea natural o inducida x Qx. No hay evidencia que la multiparidad o lactancia sean factores de riesgo (más bien podrían ser protectoras). Raza Factor de riesgo independiente para fracturas osteoporóticas; Negros tienen mayor DMO y menor frecuencia de fracturas vertebrales y de la cadera (luego hispánicos, asiáticos y caucásicos). No evidencia que pérdida de masa ósea sea mayor en una raza que en otra (determinado genéticamente es pico de masa ósea). Variaciones alélicas en el receptor de la vitamina D pueden explicar diferencias en algunas poblaciones estudiadas. Otro gen candidato es el receptor de estrógenos. Papel del calcio obesidad Menos claro. En animales, deprivación de calcio dietético lleva a osteopenia (sin embargo, reemplazo con sólo calcio en la mujer postmenopáusica no es suficiente para prevenir la pérdida de masa ósea). El calcio dietético es claramente importante en la infancia y la adolescencia para el desarrollo de un buen pico de masa ósea. Factor protector? Probablemente, mujeres obesas tiene más estrógenos disponibles a partir del tejido graso debido a la conversión de androstenediona a estrona por un proceso de aromatización que sólo se da en el tejido adiposo. obesas producen más estrona que delgadas; Pero delgadez extrema sí puede ser factor de riesgo. HAY RELACION INVERSA ENTRE MASA OSEA Y FRACTURAS HUESO ESPONJOSO O TRABECULAR: Vértebras Interior de huesos planos Interior de huesos largos HUESO COMPACTO O CORTICAL: Superficie de huesos largos Y de huesos planos Esqueleto apendicular 3
CÉLULAS DEL HUESO Osteoclastos: Derivan de células hematológicas y resorben hueso Osteoblastos: Derivan de células mesenquimáticas y secretan colágeno y osteoide Osteocitos: Osteoblastos incluídos en tejido óseo Terminología Z Score: Es el número de DS sobre o debajo el promedio de BMD para personas de la misma edad T Score: Es la comparación con el adulto joven Ojo con hombre y no blancos HORMONAS QUE INTERVIENEN Dieta rica en Proteínas y sodio Diuréticos de asa Hipercalciuria Hipoestrogenismo (menopausia) Déficit de vit. D No tomar leche Intol. a lactosa Baja absorción de calcio Baja ingesta de calcio Resorción ósea aumentada EN EL METABOLISMO OSEO Hipoandrogenismo Envejecimiento Corticoides Alcohol Talla y peso bajos Sedentarismo Tabaquismo Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Baja formación ósea OSTEOPOROSIS 4
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS PRIMARIA (Idiopática): TIPO I y TIPO II SECUNDARIA Endocrinológicas: hipogonadismo, hipercortisolismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo Digestivas: Malabsorción Hematológicas: Cánceres, mieloma Genéticas: Osteogénesis imperfecta Otras: AR, inmovilización, etc. Enfermedades que causan disminución de la DMO Trastornos de la conducta alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Insuficiencia renal crónica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas) Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Gastrectomía Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Artropatías inflamatorias crónicas Mieloma múltiple Enfermedades hematológicas crónicas Neoplasias hematológicas Diabetes tipo 1 Osteogénesis imperfecta Alcoholismo Inmovilización prolongada (más de 3 meses) Drogas que causan disminución de la densidad ósea Drogas que causan disminución de la densidad ósea Corticoides a cualquier dosis Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Anticonvulsivantes Anticoagulantes Furosemida 5
FISIOPATOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS TIPO I FISIOPATOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS TIPO II: SENIL HIPOESTROGENISMO Menor síntesis renal de 1,25 (OH)2 D Menor absorción intestinal de calcio Tendencia a la hipocalcemia Aumento de PTH Mayor resorción ósea Osteoporosis Diagnóstico: Difícil sospecha, puesto que no da síntomas. Manifestación con las fracturas. La OMS ha propuesto una definición densitométrica.. OSTEOPOROSIS Densitometría: Prueba incruenta. Relación con la masa ósea. Criterios de diagnóstico. Las mediciones densitométricas se realizan en columna lumbar, cadera, antebrazo y corporal total. La lumbar es la más fácilmente reproducible. La de cadera se considera la mejor prueba para predecir fractura de cadera. Son las dos más utilizadas. Otras técnicas: Ultrasonidos cuantitativos. TC cuantitativa. 6
Criterios de diagnóstico (OMS) según el valor de t. - Hasta 1 desviación estándar: normal. - De 1 a 2,5 desviaciones estándar: osteopenia. - Más de 2,5 desviaciones estándar: osteoporosis. Quién debe hacerse una densitometría? Hay quien la recomienda en todas las mujeres en el momento de la menopausia. Personas con factores de riesgo: Hipogonadismo. Uso crónico de corticoesteroides. Enfermedades renal o hepática crónica. Artritis reumatoide. Malabsorción. Otros autores (NOF: National Osteoporosis Fundation) recomiendan hacer densitometría a: Mayores de 65 años. Mujeres posmenopáusicas con al menos un factor de riesgo. Prolongado tratamiento hormonal sustitutivo. En la actualidad se recomienda un asesoramiento individualizado. Las fracturas son la complicación clínica de la osteoporosis. Tipos de fracturas: Cadera. Muñeca: Colles. Vertebrales. Aumentan con la edad. En mujeres de más de 45 años, >> de fracturas se deben a la osteoporosis. 7
Mecanismos de producción de las fracturas: Velocidad de pérdida de hueso: Velocidad de pérdida de hueso. Caídas. Mecanismos reflejos de defensa ante la caída. Cantidad de tejido blando que recubre el hueso. Masa ósea alcanzada en la juventud. Factores genéticos. Factores de riesgo: * Estilo de vida: * Sedentarismo. * Consumo de alcohol. * Consumo de tabaco. Cuanto más rápido se pierde masa ósea, más frágil se hace, y por tanto, es más fácil que se rompa. La pérdida ósea se puede medir por densitometría. En las mujeres, la mayor velocidad de pérdida de hueso se da tras la menopausia. En los hombres, se pierde masa ósea de forma constante a lo largo de toda la vida adulta. La masa ósea es la cantidad de hueso (proteínas y minerales) que presenta una persona en un momento determinado. La densidad mineral ósea (DMO) es la cantidad de masa ósea por área (g/cm 2 ). o o o o Son el segundo factor necesario para que se produzca una fractura. Una de cada 100 caídas en personas de edad avanzada produce una fractura importante, como la de fémur. Factores que predisponen a las caídas: Trastornos visuales. Déficit de equilibrio. Ciertos medicamentos. Obstáculos naturales. Caídas Mecanismo de la caída (mecanismos reflejos): Las personas jóvenes suelen caer hacia delante, apoyando una mano fractura de muñeca. Los más ancianos caen de manera inerte, sin reacción refleja a la caída, y se golpean en la cadera fractura de fémur. Además de los factores de riesgo anteriores: tabaco, alcohol, sedentarismo y baja ingesta de calcio en la dieta, también lo son: Antecedentes familiares de osteoporosis. Tejidos de amortiguación: Las personas obesas, que tienen panículo adiposo en la cadera, tienen más protección que las delgadas. Complexión delgada y pequeña. Menopausia precoz o pérdida de la menstruación por largo tiempo en la juventud. Consumo excesivo de café. Ciertos medicamentos como los corticoides. 8
Prevención: PREVENCIÓN: Asegurar una ingesta adecuada de calcio en la dieta. Ejercicio físico: caminar, bailar. Abandonar el hábito tabáquico. Consumir alcohol moderadamente. Suplementos de calcio y vitamina D. Modificar elementos físicos. Dieta equilibrada. El Calcio en los alimentos (1) Tabla de equivalencias Ingesta recomendada de calcio en la dieta: Alimento Cantidad Calcio (mg) 10-24 años: 1.200 mg/día. Adulto: 800 mg/día. Embarazo y lactancia: 1.200-1.400 mg/día. Personas mayores: 1.200-1.600 mg/día. Tomar el sol todos los días con moderación: Aumentará los niveles de vitamina D. Leche entera Leche descremada Leche 1% de grasa Crema de leche Leche con chocolate Yogurt natural light Queso fresco Requesón Queso Cheddar Queso Mozzarella Queso cabaña Helados de Yogurt Helados de leche o crema 30 gr. 30 gr. 30 gr. 30 gr. 30 gr. 290 302 300 285 284 415 120 169 206 180 138 185 164 El Calcio en los alimentos (2) Tabla de equivalencias Alimento Pescado Sardinas en conserva Salmón Cereales y derivados Frijoles Cereales Pan integral Cantidad 30 gr. 30 gr. ½ taza ¾ taza 1 rebanada Hortalizas y frutas Brócoli 1 bol cocinado Col 1 bol cocinado Nabo 1 bol cocinado Zanahoria 1 mediana Naranjas 1 mediana Calcio (mg) 86 90 55 250 17 88 44 21 27 55 Ejercicio físico moderado: Caminar 30 minutos diarios, preferiblemente todos los días de la semana. Deben ser ejercicios que soporten el peso, como andar o bailar. Ejercicios de coordinación para prevenir las caídas. 9
Medidas físicas: Corregir los problemas visuales. Utilizar calzado adecuado. Eliminar obstáculos que puedan producir tropiezos y caídas: Alfombras. Escalones. Dejar espacio suficiente entre muebles. Tratamiento hormonal sustitutivo. SERM. Bifosfonatos. Calcio más vitamina D. Hasta hoy era el mejor tratamiento para mejorar la masa ósea. Tratamiento hormonal sustitutivo Tiene efectos secundarios importantes: Aumenta la incidencia de cáncer de mama. Aumenta la incidencia de enfermedades CV. Todo ello ha hecho que sea un tratamiento que no deba recomendarse!!. SERM (Moduladores selectivos del receptor de estrógenos) Modulares selectivos del receptor de estrógenos. Son tan eficaces como el THS para el mantenimiento de la masa ósea. Carecen de sus efectos secundarios. Son relativamente nuevos. Podría ser el fármaco ideal?. Bifosfonatos Son medicamentos antiresortivos. Evitan la excesiva rapidez en la pérdida de masa ósea. Los más utilizados son Alendronato y Risendronato. Deben tomarse medidas para mejorar su tolerancia: Tomar 30 minutos antes de las comidas. No acostarse tras tomar la medicación. No llevar prendas ajustadas. Efecto secundario más frecuente: intolerancia gástrica. Calcio más vitamina D Es el tratamiento de base de todo paciente osteoporótico. Se administra un suplemento de 1 gramo de calcio al día. La vitamina D reduce la incidencia de fracturas en mujeres. Existen preparados que aportan calcio y vitamina D conjuntamente. 10
Secuencia de tratamiento Cambio en estilo de vida (nutrición, ejercicio, prevención de caídas, protectores de cadera) Evitar causas secundarias (trastornos metabólicos, drogas) Evaluar tratamiento farmacológico (antiresortivos o anabólicos) A quien tratar? No existe evidencia de un valor de T score que indique necesidad de tratamiento En cada paciente debe combinarse el valor de DMO con las características individuales (factores de riesgo de fractura, efectividad de las drogas, efectos adversos y costos) A quien tratar? Drogas utilizadas, aprobadas por FDA Mujeres post menopáusicas con fractura osteoporótica previa Mujeres PM sin fractura que tengan 1 factores de riesgo y Tscore -2.0 Mujeres PM sin fractura y sin factores de riesgo con T score -2.5 Mujeres premenopáusicas y varones con osteoporosis Tratamiento crónico con corticoides ANTIRESORTIVAS Bifosfonatos Estrógenos Serms (raloxifeno) Calcitonina Denosumab ANABÓLICAS Teriparatide (PTH) Ranelato de Estroncio Estrógenos Varios ensayos clínicos demostraron aumentos significativos de DMO en todos los sitios. Disminuyen riesgo de fractura vertebral en 30% aprox. (Torgerson,2001) (WHI 2002) WHI (Women s Health Initiative) mostró aumento de stroke, TVP, trastornos cognitivos, cáncer de mama y ovario y no mostró beneficios CV. Alendronato (10 ó 70 mg) Aumenta entre 6-8% la DMO de columna y entre 3-6% la de cadera. Disminuye un 50% la probabilidad de fracturas de columna, cadera y muñeca en pacientes con Fx previa Reduce 48% la incidencia de Fx vertebrales en pacientes sin fracturas previas Es efectiva y segura en su uso por más de 10 años. Aprobada para OP por corticoides y Paget Dosis de 10 mg/día ó 70 mg/semana 11
Bifosfonatos. Alendronato Risedronato (5, 35 ó 150 mg). Trastornos digestivos, esofágicos Administrar 40 minutos antes del desayuno, con un vaso completo de agua. No acostarse Muy baja tasa de absorción (5%) Aumenta la DMO 5% en columna y 3% en cadera Reduce 41% las fracturas vertebrales, 39% las no espinales y 30% las de cadera en pacientes sin fractura previa Trastornos esofágicos o gástricos Ibandronato. 2,5 mg ó 20 mg Incidencia fracturas no vertebrales JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH Volume 19, Number 8, 2004 Disminuye incidencia de nuevas fracturas vertebrales en 62% Sin efecto en fracturas no vertebrales La dosis de 150 mg no tiene estudios que demuestren disminución de fracturas. Mejora DMO La dosis IV demuestra mejoría en DMO. No hay trabajos evaluando fracturas Ácido zoledrónico N Engl J Med 2007;356:1809-22. Black, Cummings Objetivo primario: fracturas vertebrales y no vertebrales a 3 años 3889 pacientes Disminución del 70% del riesgo de fracturas vertebrales Disminución del 45% de riesgo de fractura de cadera Mejoría de la DMO y disminución de marcadores óseos SERMs. Raloxifeno (MORE) JAMA, August 18, 1999 Vol 282, No. 7 637 Actúa sobre receptores estrogénicos selectivos. Aumenta la DMO 3% de columna y cadera Disminuye las Fx vertebrales (primaria o secundaria) en 50% de los pacientes. Sin acción en cadera u otros sitios no vertebrales. Dosis 60 mg/día. Aprobada FDA EA: calores, TVP, TEP (discontinuar en reposo) 12
Calcitonina (PROOF) Am J Med. 2000;109:267 276 Disminuyó la incidencia de Fx vertebrales en 33% Dosis 200 mg/día intranasal No disminuyó Fx no vertebrales Sirve para el dolor post fractura (Mehta,2003). Actuaría en las primeras 4 semanas Puede producir boca seca, flushes y náuseas. Teriparatide (PTH intermitente) Estimula la formación ósea. Aprobada por FDA y EMEA para OP Aumenta la DMO 9,6% en columna y 2,6% en cadera (Neer,2001) Disminuye 65% las Fx espinales y 53% las no vertebrales Ampolla diaria subcutánea EA: hipercalcemia, litiasis, calambres, gota Alto costo DENOSUMAB Anticuerpo monoclonal contra el receptor activador del RANKL. Bloquea su unión con el RANK e inhibe la actividad del osteoclasto y la resorción ósea Aprobado por la FDA en Junio 2010 Aprobado por Anmat en agosto 2011 Indicación: osteoporosis postmenopáusica, hombres con supresión hormonal por cancer de próstata y riesgo de fractura Descansamos un ratico? 13
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