Guía clínica Evidencia de la eficacia clínica Compendio
2 Índice Introducción 3 Cercon : aspectos clave 4-5 Indicaciones de Cercon base y Cercon ht 6-7 Recomendaciones generales para la preparación 8 Recomendaciones para la preparación de restauraciones Cercon con recubrimiento de cerámica dental 9-10 Selección del material para restauraciones en el sector anterior 11-13 Recomendaciones para la preparación de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon ht 14 Ajuste oclusal y pulido de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon ht 15 Toma de impresiones para restauraciones de cerámica sin metal de Cercon base y Cercon ht 16 Cementado de restauraciones totalmente anatómicas de Cercon base y Cercon ht 17-20 Apertura cameral y remoción de restauraciones Cercon 21 Pilares de implante de Cercon base y Cercon ht 22-23 Supraestructuras de cerámica sin metal de Cercon base y Cercon ht 24-25 Evidencia clínica de las restauraciones Cercon 26-32 Recomendaciones de producto 33 Referencias bibliográficas 34-35
3 Introducción Las indicaciones de las restauraciones de cerámica sin metal no han dejado de ampliarse desde el inicio de la década de 1980. La aparición de nuevos materiales cerámicos con una resistencia a la fatiga mejorada y también las novedades en el ámbito del cementado impulsaron una rápida evolución y difusión de las restauraciones de cerámica sin metal. Si revisamos la evolución seguida por la prostodoncia, observaremos que las rehabilitaciones de cerámica sin metal se cuentan junto con las prótesis implantosoportadas entre los tratamientos que mayor crecimiento han experimentado. En este sentido el óxido de zirconio, ayudado por la tecnología CAD/ CAM, ha entrado con fuerza en la odontología restauradora y ha permitido hacer realidad nuevas indicaciones para la cerámica sin metal. Desde la introducción al mercado de las cerámicas de alto rendimiento Cercon hace 15 años, los numerosos avances experimentados en la tecnología CAD/CAM y los materiales han llevado a una ampliación constante de las indicaciones de restauraciones de óxido de zirconio. El espectro de indicaciones abarca desde las coronas unitarias y puentes hasta supraestructuras de prótesis implantosoportadas y elementos de retención para prótesis removibles. Con más de 25 estudios clínicos internacionales publicados, las cerámicas Cercon se cuentan entre las cerámicas de óxido de zirconio mejor documentadas y estudiadas del mundo. El análisis consecuente de estos datos ha favorecido numerosas mejoras en la seguridad clínica de este material. Con el desarrollo de una nueva variante de óxido de zirconio de alta translucidez (Cercon ht) se ha podido no solo mejorar las propiedades visuales de las restauraciones, sino también fabricar restauraciones de óxido de zirconio monolíticas totalmente anatómicas. Las restauraciones monolíticas de Cercon ht, una vez pulidas, presentan una abrasión del antagonista muy reducida y gracias a la gran resistencia mecánica del material se pueden fabricar en grosores que hasta el momento solo eran posibles en restauraciones de metal colado. Hoy las restauraciones de óxido de zirconio se pueden realizar como rehabilitaciones con recubrimiento total, recubrimiento parcial o sin recubrimiento, de modo que tanto el procesamiento como las indicaciones se asemejan cada vez más a los de la metal cerámica clásica. Pero no solo se han mejorado los materiales y las tecnologías para trabajarlos, sino también las recomendaciones de los procedimientos clínicos, empezando por la preparación y finalizando con el cementado. El presente manual clínico abarca aspectos específicos de las distintas variantes de materiales, los nuevos conocimientos del procedimiento clínico (preparación, toma de impresiones y cementado) y la evidencia disponible del rendimiento clínico de restauraciones de óxido de zirconio compacto. Su finalidad es la de servir de manual de instrucciones y de sistema de apoyo en la toma de decisiones en la práctica diaria tanto de la consulta como del laboratorio. Agradecimiento Deseamos agradecer al Sr. Sven Rinke la elaboración del texto y la aportación de material gráfico [Sven Rinke, Priv.-Doz., Dr. med. dent. M.Sc., M.Sc., Geleitstraße 68, 63456 Hanau, Alemania].
4 Cercon Cercon : aspectos clave Historia Competencia en materiales integral: I+D, fórmulas propias y producción propia. 2001 Introducción de Cercon base (blanco) 2003 Introducción de Cercon base colored 2011 Introducción de Cercon base light, medium, colored 2011 Introducción de Cercon base (blanco) 2012 Introducción de Cercon ht light + medium 2015 Introducción de Cercon ht 16 colores Vita + concepto Óxido de zirconio, Y-TZP Material Grano fino Elevada actividad de sinterizado, resistencia de aproximadamente 1.200 MPa Biocompatibilidad En distintos estudios in vivo e in vitro se ha demostrado que el óxido de zirconio Y-TZP no tiene un efecto mutagénico ni cancerígeno tanto en la prueba de aberración cromosómica como en la prueba de Ames. Dichos estudios coinciden en que las cerámicas de óxido de zirconio no tienen efectos tóxicos locales en contacto con el hueso ni con los tejidos blandos. Concepto cromático La introducción prevista (septiembre de 2015) de los discos Cercon ht Disks precoloreados con los 16 colores Vita (+bleach) supondrá un nuevo hito. Con ellos se pretende lograr que el técnico de laboratorio pueda reproducir sus trabajos de óxido de zirconio en los 16 colores Vita en unos pocos pasos y de forma fácil y rápida, ya sea utilizando uno de los 16 discos precoloreados o una selección de éstos. El laboratorio puede elegir el método que le resulte más eficaz: Dipping (disco blanco + colores Dipping) Seleccione y frese el bloque del color dentario indicado (16 colores Vita + bleach) Con un sistema de maquillaje sencillo para una selección determinada Un solo sistema de recubrimiento para todos los colores
Cercon 5 Cercon : aspectos clave Translucidez Cercon no solo tiene la ventaja de presentar una resistencia extremadamente elevada, sino que además es un material translúcido. Su elevada transmisión de la luz permite realizar prótesis dentales de apariencia natural. Al mismo tiempo, su semiopacidad permite utilizarlo en muñones dentarios decolorados. Con el nuevo concepto cromático Cercon ht se pueden cubrir 5 niveles de calidad distintos: Niveles de calidad Glaseado Maquillado/glaseado Técnica cutback Recubrimiento parcial Recubrimiento total En función de los deseos del paciente y del presupuesto, ahora se pueden fabricar todas las restauraciones con Cercon ht con un grado variable de esfuerzo y resultados. Ventajas clínicas La resistencia a la rotura estática y a la fatiga de las coronas y puentes de cerámica con estructura de óxido de zirconio es 2,5 veces mayor que la de los restantes sistemas de cerámica sin metal (cerámica vítrea, óxido de aluminio, disilicato de litio). La combinación de alta resistencia a la flexión y elevada tenacidad de rotura que presenta Cercon constituye el requisito previo para lograr el éxito clínico a largo plazo de estas restauraciones. La combinación de varias características positivas (biocompatibilidad, resistencia, translucidez, baja conductividad térmica) hace del óxido de zirconio estabilizado con itrio un material ideal para las rehabilitaciones protésicas fijas, que destacan por presentar las ventajas clínicas siguientes: Amplio espectro de indicaciones en los sectores anterior y posterior Posibilidad de realizar una prueba en boca para comprobar la oclusión Posibilidad de cementado provisional Posibilidad de cementado convencional
6 Cercon Guía clínica Indicaciones para restauraciones recubiertas y totalmente anatómicas de Cercon base y Cercon ht 15 años de innovación consecuente Desde la introducción al mercado de la cerámica de alto rendimiento basada en óxido de zirconio Cercon hace 15 años, el espectro de indicaciones no ha dejado de ampliarse gracias al consecuente perfeccionamiento técnico del material. Dos variantes de material Gran cantidad de indicaciones Mientras que la primera variante disponible del material (Cercon base) solo era adecuada para la fabricación de restauraciones con recubrimiento, pilares de implante y coronas dobles, el desarrollo de nuevas variantes de óxido de zirconio de alta translucidez (Cercon ht) ha permitido mejorar las propiedades ópticas del material de la estructura. Además, con esta variante también se dispone de un material que una vez pulido provoca una abrasión mínima en los antagonistas. Así, hoy es posible confeccionar restauraciones Cercon tanto recubiertas como totalmente anatómicas para las indicaciones siguientes: Restauraciones con recubrimiento Restauraciones con recubrimiento Coronas de recubrimiento total o parcial en los sectores anterior y posterior Puentes intercalares con recubrimiento total o parcial en los sectores anterior y posterior con un máximo de dos pónticos adyacentes Puentes a extensión de recubrimiento total o parcial en los sectores anterior y posterior (la anchura máxima de la unidad a extensión no debe ser superior a la de un premolar) Puentes adhesivos parcialmente recubiertos en el sector anterior para sustituir un diente ausente Pilares de implante Coronas dobles Otros ámbitos de aplicación Pilares de implante personalizados y prefabricados
Cercon Guía clínica 7 Indicaciones para restauraciones recubiertas y totalmente anatómicas de Cercon base y Cercon ht Restauraciones monolíticas Las restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) caracterizadas cromáticamente solo con un proceso de coloración de la estructura y con maquillaje, están indicadas en los ámbitos siguientes: Coronas totalmente anatómicas en el sector posterior Puentes intercalares totalmente anatómicos en los sectores anterior y posterior con un máximo de dos pónticos adyacentes Puentes a extensión totalmente anatómicos con una anchura de la extensión no superior a la de un premolar en el sector posterior Contraindicaciones Las restauraciones recubiertas y totalmente anatómicas Cercon (a excepción de puentes adhesivos) pueden aplicarse tanto sobre dientes naturales como sobre implantes. Las restauraciones recubiertas están contraindicadas en las situaciones siguientes: Bruxismo Espacio disponible insuficiente Soluciones protésicas no aprobadas También hay que tener en cuenta que las supraestructuras implantosoportadas conllevan un riesgo elevado de complicaciones técnicas inherente al sistema en forma de fracturas de la cerámica de recubrimiento. Por consiguiente, en puentes implantosoportados de varias unidades debe darse preferencia a los diseños totalmente anatómicos. Por el momento las indicaciones siguientes no cuentan con un aval clínico suficiente, por lo que no han sido aprobados por el fabricante: Puentes inlay Pernos radiculares personalizados Implantes endoóseos personalizados
8 Cercon Guía clínica Recomendaciones generales para la preparación de restauraciones Cercon Las restauraciones de cerámica sin metal de Cercon base y Cercon ht se pueden realizar con recubrimiento cerámico o bien pueden ser totalmente anatómicas (monolíticas). Independientemente de si se trata de una u otra, es necesario garantizar con una preparación adecuada al material que el laboratorio pueda respetar los parámetros de diseño siguientes en la fabricación de la prótesis: Límite de la preparación En las restauraciones de óxido de zirconio es necesario configurar el límite de la preparación en chamfer o en hombro redondeado. Se desaconseja realizar límites de preparación tangenciales. Otras pautas a seguir: Ángulo de la preparación: 6 8 Las líneas y las aristas deben ser redondeadas Aplanamiento del relieve cúspide-fosa Grosor mínimo de pared El grosor mínimo de la pared de la restauración varía en función de la indicación. El grosor de pared no puede ser inferior a 0,4 mm en coronas con recubrimiento ni anteriores ni posteriores. Para los puentes es necesario un grosor de pared mínimo de 0,5 mm. En las coronas monolíticas también es necesario un grosor mínimo de pared de 0,5 mm. Sección de los conectores En la planificación de la preparación de puentes de cerámica sin metal debe tenerse en cuenta además la superficie necesaria de los conectores. La superficie mínima de los conectores para puentes de óxido de zirconio es la siguiente: En puentes anteriores de 3 unidades: 7 mm² En puentes anteriores de 4 unidades: 9 mm² En puentes posteriores de 3 unidades: 9 mm² En puentes posteriores de 4 unidades: 12 mm² En el caso de los puentes de 4 unidades además deberá incrementarse 0,6 0,7 mm el grosor de pared en la zona oclusal y en la zona encarada al póntico.
Cercon Guía clínica 9 Recomendaciones para la preparación de restauraciones Cercon con recubrimiento de cerámica dental Sector anterior Las restauraciones Cercon se pueden realizar como coronas y puentes de recubrimiento total o parcial. La preparación de dientes anteriores que van a recibir una restauración de recubrimiento total requiere una profundidad de corte circular mínima de 1,0 mm y un ángulo de conicidad de 6 a 8 de las caras axiales. Hay que redondear las transiciones entre las caras axiales, palatinas e incisales (radio mínimo: 0,4 mm). La reducción incisal debe ser de 2,0 mm principalmente por razones estéticas. La anchura mínima del borde incisal en sentido vestibulolingual deberá ser de al menos 0,8 a 0,9 mm en restauraciones CAD/ CAM, para garantizar una reproducción exacta de las caras internas de la estructura con la unidad de fresado. Para configurar el contorno palatino de los dientes y caninos anterosuperiores se recomienda utilizar un instrumento romboidal (p. ej. una fresa palatina según Marxkors). Este instrumento también es adecuado para redondear las transiciones entre las paredes axiales y el borde incisal. Para restauraciones de recubrimiento parcial la reducción palatina puede ser de 0,5 mm siempre que esa porción se pueda diseñar solo en óxido de zirconio. Este diseño se puede adoptar en situaciones con muy poco espacio disponible (p. ej. en presencia de mordida profunda o de dientes inclinados hacia palatino). Para las zonas vestibulares recubiertas es necesaria una profundidad de corte mínima de 1,0 mm. Independientemente de ello, el límite de la preparación debe terminar en hombro o chamfer. Para el acabado de la preparación se recomienda el uso de instrumentos rotatorios con un tamaño de grano medio.
10 Cercon Guía clínica Recomendaciones para la preparación de restauraciones Cercon con recubrimiento de cerámica dental Sector posterior En restauraciones de recubrimiento total del sector posterior el grosor mínimo de la cerámica de recubrimiento en la cara oclusal debe ser de 1,0 mm. A su vez, el grosor necesario de la estructura en las caras oclusales hace necesaria la eliminación de al menos 1,5 mm de tejido duro dentario. La conicidad de las caras de preparación axiales debe situarse entre los 6 y los 8. En general las transiciones entre las paredes axiales y las superficies oclusales deben redondearse, de modo que el relieve oclusal muestre una superficie masticatoria simplificada. Un ángulo de las caras oclusales de 120 a 140 permite reproducir exactamente las caras internas de la restauración durante el fresado y por consiguiente lograr una buena adaptación interna. Para preparar las partes oclusales ha demostrado ser eficaz el instrumento romboidal mencionado aplicado perpendicularmente al eje dentario. También se puede utilizar para redondear las transiciones entre las caras axiales y las oclusales cuando se aplica en paralelo al eje dentario y las transiciones se redondean con la punta cónica del instrumento. En restauraciones de recubrimiento parcial y en función de la envergadura del recubrimiento, puede reducirse la cantidad de tejido dentario a eliminar. En recubrimientos vestibulares es suficiente con una reducción oclusal y palatina de 0,6 a 0,8 mm. En la porción vestibular se necesita eliminar como mínimo 1,0 mm de tejido.
Cercon Guía clínica 11 Selección del material para restauraciones en el sector anterior Translucidez La cerámica de óxido de zirconio Cercon está disponible en distintos colores y con distintos niveles de translucidez. La variante clásica Cercon base, disponible en el mercado desde hace más de 10 años, es un material semiopaco que resulta especialmente adecuado para la rehabilitación de muñones decolorados. Estas cerámicas clásicas de ZrO2 parcialmente estabilizadas con itrio presentan una alta resistencia y pueden evitar el típico borde negro de las restauraciones de metalcerámica en presencia de recesión gingival gracias a la posibilidad de colorear la estructura en los tonos dentinarios habituales. Comparadas con éstas, las variantes Cercon ht medium y Cercon ht light presentan una translucidez mucho mayor, por lo que son especialmente apropiadas para la rehabilitación de muñones no decolorados. Por consiguiente, para optimizar el resultado estético conviene seleccionar el material adecuado en función del grado de decoloración del diente preparado. Además, con estos materiales translúcidos es más fácil combinar distintas formas de restauraciones. En rehabilitaciones complejas en las que deben combinarse carillas con coronas o puentes, las variantes de óxido de zirconio translúcidas permiten obtener un resultado óptimo en combinación con las cerámicas vítreas utilizadas con carillas. Otra ventaja radica en la alta flexibilidad del cementado. Un cementado adhesivo no es estrictamente necesario y, si se utilizan los materiales adecuados, se puede realizar un cementado provisional.
12 Cercon Guía clínica Selección del material para restauraciones en el sector anterior Comunicación del color Mediante la variación de la translucidez se pueden mejorar los resultados estéticos sin necesidad de un cementado adhesivo. Por un lado esto es una gran oportunidad, pero al mismo tiempo supone un nuevo reto en la comunicación con el laboratorio dental. En las variantes clásicas de óxido de zirconio no se tenía en cuenta el grado de decoloración del diente preparado, pero con el uso de variantes de óxido de zirconio translúcidas, la información sobre el color del muñón es esencial. Si se utiliza una estructura con una alta translucidez sobre un muñón decolorado, se entreverá el color gris de la preparación dentaria. Este fenómeno ya se conocía de la aplicación de cerámicas vítreas transparentes. Este problema se puede evitar de forma segura si se proporciona al laboratorio la información sobre el grado de decoloración del diente preparado para poder seleccionar correctamente el nivel de translucidez de la estructura (Rinke y Fischer, 2012). El método más sencillo es realizar una fotografía digital de la preparación y de una referencia cromática que reproduzca el color deseado.
Cercon Guía clínica 13 Selección del material para restauraciones en el sector anterior Cementado Aunque las cerámicas de óxido de zirconio translúcidas no necesitan en principio un cementado adhesivo debido a la estabilidad a largo plazo que presentan, conviene de todos modos prestar una atención especial al aspecto de la selección del cemento. En variantes de óxido de zirconio clásicas el cementado influía muy poco en el resultado estético de la restauración. Solo se podían producir cambios visibles en la zona cervical. Con la introducción de cerámicas de óxido de zirconio translúcidas las propiedades ópticas del cemento utilizado resultan más relevantes. Dado que las estructuras translúcidas solo se pueden utilizar sobre muñones sin decoloración o con una decoloración mínima, no tiene sentido utilizar cementos con un efecto cubriente del muñón, sino que a ser posible se usarán cementos translúcidos tanto para el cementado definitivo como para el provisional.
14 Cercon Guía clínica Recomendaciones para la preparación de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon ht Remoción mínima de tejido La ventaja de las restauraciones de óxido de zirconio totalmente anatómicas radica en que requieren una preparación mínimamente invasiva, dado que la cantidad de tejido a eliminar es comparable a la de una corona colada clásica. El grosor mínimo necesario en la zona oclusal es de 0,5 0,7 mm, mientras que en la zona del límite de la preparación se debe eliminar al menos 0,5 mm de tejido. Diseño del límite de la preparación También en las restauraciones de óxido de zirconio totalmente anatómicas la preparación debe diseñarse en chamfer o en hombro redondeado. Dada la reducida profundidad de preparación, se pueden utilizar también instrumentos de preparación con diámetros reducidos. Los restantes parámetros de la preparación (ángulo de preparación: 6 8, simplificación del relieve oclusal) se basan en las recomendaciones habituales para las restauraciones de óxido de zirconio de recubrimiento total. Ventajas clínicamente relevantes La preparación más conservadora permite prever un menor riesgo de complicaciones biológicas (tratamientos endodónticos). Además, precisamente la remoción de menos tejido oclusal en comparación con las restauraciones recubiertas mejora la forma de retención en coronas y puentes, porque se puede conseguir una mayor altura de muñón. Por consiguiente, admite un cementado convencional con más frecuencia. Este aspecto debe considerarse ventajoso especialmente en restauraciones con un riesgo elevado de pérdida de retención (puentes posteriores de 3 a 4 unidades).
Cercon Guía clínica 15 Ajuste oclusal y pulido de restauraciones totalmente anatómicas (monolíticas) de Cercon ht Bajo nivel de abrasión del antagonista Ajustes oclusales Las superficies de óxido de zirconio pulidas provocan una abrasión muy reducida en las superficies de los dientes antagonistas. Por ello en la aplicación clínica de restauraciones de óxido de zirconio monolíticas conviene garantizar una superficie lo más plana posible y un pulido de alto brillo. Desde un punto de vista práctico es conveniente realizar un ajuste oclusal previo al cementado. Para el tallado intraoral de restauraciones de cerámica de óxido de zirconio monolíticas se recomienda utilizar instrumentos de diamante especiales con una elevada capacidad de remoción y durabilidad (p. ej. fresas ZR, Gebr. Brasseler GmbH, Lemgo, o K-Diamonds, Edenta AG, Au, Suiza). Al ajuste de la oclusión dinámica y estática se añade un procedimiento de pulido en varias fases que se realiza extraoralmente. En primer lugar se aplican pulidores de silicona impregnados de diamante y acto seguido se realiza un pulido con una pasta de pulido diamantada. Si después del cementado sigue siendo necesario un ajuste oclusal, para el uso intraoral han demostrado ser eficaces los instrumentos siguientes: Ajuste oclusal: Fresas de diamante ZR (Gebr. Brasseler) y K-Diamonds (Edenta) Pulido intraoral Pulido inicial (pulidores de silicona): StarGloss (Edenta), EVE Dia-Cera (EVE Ernst Vetter GmbH, Pforzheim, Alemania) y 94000 C/M/F (Gebr. Brasseler) Pulido de alto brillo: OptraFine HP Polishing Paste (Ivoclar Vivadent AG) y DirectDia Paste (Shofu Dental GmbH, Ratingen, Alemania) El pulido de alto brillo final se realiza con pasta de pulido diamantada y con un cepillo de nylon sin spray de agua.
16 Cercon Guía clínica Toma de impresiones para restauraciones de cerámica sin metal de Cercon base y Cercon ht Técnicas de toma de impresiones La toma de impresiones puede realizarse con los materiales que se suelen utilizar en prótesis (hidrocoloides, polisiloxano, poliéter) y con las técnicas habituales (impresión de corrección, técnica de doble mezcla y monofase). Cuando se usan polisiloxanos se pueden aplicar tanto el procedimiento de corrección como la técnica de doble mezcla y monofase. Los poliéteres solo se pueden utilizar con las técnicas de doble mezcla y monofase. Procedimiento Para reproducir de forma precisa el límite de la preparación ha demostrado ser especialmente eficaz el uso de hilo de retracción tejido (p. ej. Ultrapak, Ultradent Products GmbH, Colonia, Alemania) con la técnica de doble mezcla. Con esta técnica se aplica un primer hilo fino en el surco gingival que permanece in situ hasta que finaliza la toma de impresiones. Sobre éste se coloca un segundo hilo más grueso que se retira poco antes de la toma de impresiones. El cometido del primer hilo es el de bloquear un posible sangrado procedente del surco gingival y al mismo tiempo evita que la encía se repliegue sobre el límite de la preparación. Con el segundo hilo se pretende lograr una retracción gingival lateral que permita al material de impresión cubrir y rebasar en unos 0,5 mm el límite de la preparación. Restauración provisional Tanto en la impresión de corrección como en la técnica de doble mezcla se recomienda distribuir el material con un chorro de aire después de aplicar el componente de baja viscosidad. El aire debe dirigirse hacia el interior del surco para garantizar una buena adaptación del material de impresión a la superficie del muñón. Las restauraciones provisionales se pueden cementar con los materiales habituales para coronas y puentes provisionales. Si se ha previsto un cementado adhesivo más adelante, para los provisionales debería utilizarse un cemento provisional sin eugenol.
Cercon Guía clínica 17 Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon Base y Cercon ht Cementado provisional Dada la alta resistencia a la flexión y a la fatiga de las estructuras de óxido de zirconio estabilizadas con itrio, es posible realizar un cementado provisional (p. ej. Integrity Temp Grip, Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania) igual que en el caso de las restauraciones de metalcerámica. Algunos estudios clínicos (Rinke y Jenatschke, 2003; Rödiger et al., 2010) indican que las restauraciones de óxido de zirconio sin hombro cerámico se pueden cementar provisionalmente durante un tiempo limitado. No obstante, hay que subrayar que la remoción de restauraciones de óxido de zirconio cementadas conlleva el riesgo de causar daños, en especial en presencia de puntas de carga críticas. Por consiguiente en puentes con hombro cerámico se recomienda realizar un cementado definitivo inmediato (con la técnica convencional o adhesiva), dado que los hombros cerámicos están expuestos a un riesgo elevado de fractura al retirar los puentes cementados provisionalmente. La utilización de restauraciones de óxido de zirconio cementadas provisionalmente debe limitarse a un tiempo breve (de 2 a 3 semanas), dado que la pérdida de retención inadvertida o el aflojamiento de la restauración pueden provocar daños durante la función masticatoria normal. Es necesario sopesar las posibles ventajas clínicas de una restauración provisional frente al riesgo de provocar daños durante la remoción de la restauración con vistas a un cementado definitivo. Para retirar restauraciones cementadas provisionalmente son necesarias herramientas especiales con partes activas de plástico (p. ej. pinzas para retirar coronas, Stoma GmbH, Emmingen-Liptingen, Alemania) para evitar dañar la cerámica de recubrimiento. Debe evitase el contacto directo de los instrumentos metálicos con la cerámica. Para el cementado provisional de restauraciones de óxido de zirconio fabricadas con Cercon ht, altamente translúcido, se recomienda utilizar un cemento provisional transparente (p. ej. TempBond clear, Kerr Hawe, Karlsruhe, Alemania).
18 Cercon Guía clínica Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon Base y Cercon ht Cementos convencionales Para cementar restauraciones Cercon en principio son adecuados los cementos convencionales de todo tipo. Se puede recomendar un cementado convencional si se cumplen los requisitos siguientes: Una altura mínima del muñón de 4 mm después de la preparación Un ángulo de preparación de 3 5 Sin embargo, las propiedades de adhesión de los cementos de fosfato y de ionómero de vidrio al tejido duro dentario y a los materiales de la restauración son prácticamente nulas. Por consiguiente, en indicaciones con un riesgo elevado de pérdida de retención, como en puentes posteroinferiores, no deben utilizarse estos cementos. Cementos de ionómero de vidrio modificados con resinas Varios estudios in vitro y también estudios clínicos (Ortrop et al., 2012; Rinke et al., 2013) mostraron que la retención de coronas de óxido de zirconio con cementos de ionómero de vidrio modificado con resina (p. ej. Permacem 2.0, DMG Hamburgo, Alemania; FujiCEM Plus, GC Bad Homburg, Alemania, o Meronplus, Voco, Cuxhaven, Alemania) es significativamente más alta que con cementos de fosfato de zinc convencionales o con cementos de ionómero de vidrio puro. Otra ventaja es que los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina están disponibles en distintas tonalidades y grados de translucidez. La mejora de la retención y unas propiedades ópticas más favorables son las razones por las que se da preferencia a los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina frente a los cementos de fosfato de zinc o de ionómero de vidrio puro. No es necesario acondicionar el muñón dentario, basta con aumentar la rugosidad de las superficies de cementado de las restauraciones mediante chorreado (con óxido de aluminio de 50 µm, 1 2 bar).
Cercon Guía clínica 19 Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon Base y Cercon ht Cementado adhesivo Las restauraciones de óxido de zirconio se pueden fijar mediante cementado adhesivo cuando se desea mejorar la retención en indicaciones de riesgo (p. ej. en muñones cortos o muy cónicos o en puentes de varias unidades). Con dicho fin se pueden utilizar cementos autoadhesivos (Piwowarczyk et al., 2005), como SmartCem2 (Dentsply DeTrey), o bien cementos de composite que forman una unión química con el óxido de zirconio por la acción de ingredientes especiales (como un monómero de fosfato reactivo o un primer especial para óxido de zirconio). En especial el uso de cementos de composite con monómero reactivo (p. ej. Panavia 21 TC o Panavia f 2.0, Kuraray) se ha visto avalado en numerosos estudios clínicos e in vitro. Cementos autoadhesivos La aplicación de los cementos autoadhesivos requiere un acondicionamiento especial del tejido duro dentario y se puede llevar a cabo con un aislamiento relativo del campo operatorio. Las superficies de cementado de la restauración deben chorrearse para mejorar la retención (óxido de aluminio de 50 µm a 1-2 bar). El cemento autoadhesivo se aplica en el interior de la restauración y a continuación ésta se coloca sobre el muñón seco. Para retirar fácilmente el exceso de cemento, se inicia el proceso de polimerización de éste aplicando la lámpara de polimerización durante 3-5 segundos. Una vez fijada la restauración el exceso de cemento se podrá retirar más fácilmente con una sonda dental. Ventajas clínicas Los cementos autoadhesivos ofrecen las ventajas clínicas siguientes: 1. Ofrecen una retención más elevada que los cementos convencionales 2. Están disponibles en distintos colores y grados de translucidez 3. Manipulación sencilla y remoción segura del exceso de material
20 Cercon Guía clínica Cementado de restauraciones de cerámica sin metal de Cercon Base y Cercon ht Cementos de composite con agentes adhesivos añadidos El mayor grado de retención se puede lograr mediante el cementado con cementos de composite combinados con agentes adhesivos añadidos. A la hora de elegir el cemento más adecuado deben tenerse en cuenta tanto factores clínicos como aspectos relativos al material. Es necesario crear una unión química con el óxido de zirconio. Esto se logra utilizando componentes del material de cementado, como un monómero de fosfato reactivo (Panavia, Kuraray) o bien aplicando un primer especial (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent/Primer A-Z, Shofu Dental). Debe realizarse un acondicionamiento del tejido duro dentario. Hay que tener en cuenta que en los dientes preparados el sustrato disponible es casi exclusivamente de dentina y que un aislamiento absoluto del campo operatorio es prácticamente imposible de conseguir. Teniendo en cuenta estos factores se recomienda el uso de agentes adhesivos o bondings con primers autograbantes. A diferencia de lo que sucede con la técnica de grabado total con ácido fosfórico, no es necesario lavar el componente ácido, de modo que este tipo de sistemas también se puede aplicar con un aislamiento relativo del campo de trabajo. Actualmente se dispone de los siguientes sistemas de cementado con primer/ bonding autograbantes: Panavia 21, Panavia F2.0, Kuraray ResiCem, Shofu Dental Multilink, Ivoclar Vivadent Cuando se utilizan sistemas de bonding autoadhesivos el acondicionamiento se limita a la aplicación de un agente adhesivo especial. Después de un tiempo de actuación específico del material el muñón se seca suavemente y queda listo para el cementado. Las coronas se chorrean igual que en el cementado convencional y en función del tipo de cemento se acondicionan aplicando otro agente adhesivo. En casos con márgenes coronarios subgingivales conviene utilizar un hilo de retracción más fino (como Ultrapak 00 o 0) para evitar la acumulación de restos de resina en el surco gingival y la contaminación con fluido crevicular.