CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD - 2 INTRODUCCIÓN En los dos últimos años -1999 y 2-, la Administración Sanitaria ha introducido una serie de medidas encaminadas a reducir el incremento del gasto en medicamentos y productos sanitarios. Todas las medidas adoptadas, como ha sucedido a lo largo del tiempo, han incidido básicamente en la parte de la oferta -Laboratorios, Distribución y Farmacia-. Las otras partes que intervienen en el proceso del gasto en medicamentos y productos sanitarios -Administra ción, Médicos y Beneficiarios-, apenas si se ven afectadas por medidas concretas. La mayoría de las veces todo queda reducido a buenos consejos -uso racional del medicamento, solicitar de los médicos la utilización de genéricos, pedir a los beneficiarios que no abusen de los medicamentos, etc-. El resultado es que las medidas tomadas sólo tienen efectos coyunturales. Al no enfrentarse con el problema en toda su dimensión, los resultados obtenidos no dejan de ser parciales. En ocasiones anteriores hemos señalado que para situar el problema del gasto de medicamentos y productos sanitarios en su verdadera dimensión, es preciso que cada agente que interviene en el proceso - Administración, médicos, beneficiarios, laboratorios, Distribución y farmacia-, actúe de forma correcta. Si no es así, los resultados como se ha señalado anteriormente, serán parciales y el problema aparecerá de forma intermitente. Recordemos que las medidas que tomó la Administración en 1999 fueron: a) reducción del margen de la Distribución en 1'4 puntos, pasando del 11 al 9'6. Esta medida entró en vigor en el de junio para el Sistema Nacional de Salud. b) reducción del precio de las especialidades farmacéuticas en un 6. En el Sistema Nacional de Salud esta disminución se aplicó en el de noviembre. En el año 2, la Administración ha vuelto, de nuevo, a tomar medidas encaminadas en su mayor parte, a reducir el gasto de las prestaciones farmacéuticas. En concreto han sido las siguientes: A) Real Decreto Ley de 23 de junio, de medidas urgentes de contención del gasto farmacéutico público de racionalización del uso de los medicamentos. Comenzó a aplicarse en las farmacias el uno de agosto de 2. Las notas más destacadas de este Real Decreto Ley son las siguientes: 1º.- Medicamentos genéricos. El margen profesional de las oficinas de farmacia por dispensación y venta al público de especialidades farmacéuticas genéricas se fija en el 33 sobre el precio de venta a público sin impuestos. 2º.- Especialidades farmacéuticas de precio de venta de laboratorio superior a 13.35 ptas. Margen de la distribución: Se establecen un margen de 1.384 ptas. por envase. Margen de las oficinas de farmacia: Se establece un margen de 5.58 ptas. en envase. 3º.- Para el resto de las especialidades farmacéuticas, el margen de distribución y de oficina de farmacia sigue siendo el mismo: Distribución: 9'6 del precio de venta de almacén sin impuestos. Oficina de farmacia: 27'9 del precio de venta al público sin impuestos. 4º.- Determinación de los márgenes de las oficinas de farmacia: Se añade una disposición adicional al Rea Decreto 165/1997, de 7 de febrero, por el que se establecen los márgenes correspondientes la dispensación al público de especialidades farmacéuticas de uso humano, con la siguiente redacción: "Los márgenes de las oficinas de farmacia correspondientes a las recetas de especia lidades farmacéuticas dispensadas con cargo a fondos de la Seguridad Social o a fondos estatales afectos a la sanidad, se establecerán aplicando a la facturación mensual de cada oficina de farmacia por dichas recetas la siguiente escala de deducciones:
Ventas. Total PVPiva hasta pesetas 4.6. 6.2. 8.3. 17.1. 29.6. 42.. Deducción ------- Pesetas 112. 28. 1.72. 2.322. 3.686. Resto hasta (pesetas) 6.2. 8.3. 17.1. 29.6. 42.. En adelante Porcentaje aplicable 7 8 9 1 11 13 homogéneos que se determinen con arreglo lo previsto en el mencionado aportodo". 2º.- Cada conjunto homogéneo está formado por presentaciones farmacéuticas bioequivalentes que tienen la misma composición, dosis y tamaño. Cada conjunto homogéneo tiene un precio de referencia. Por ejemplo: un conjunto homogéneo está formado por el principio activo amoxicilina de 5 mg de dosis y 12 cápsulas. El precio en este conjunto homo géneo es de 415 ptas. Todas estas medidas económicas han entrado en vigor el uno de agosto de 2. B) Precios de referencia. 1º.- El Real Decreto 135/1999 que regula el sistema de precios de referencia define a este como "la cuantía máxima que se financiará con cargo a fondos de la Seguridad Social o a fondos estatales afectos a la sanidad de las presentaciones de especialidades farmacéuticas incluidas en cada uno de los conjuntos 3º.- La consecuencia de este proceso es que, en e mercado farmacéutico español se ha producido una reducción en el precio de las presen taciones farmacéuticas comprendidas en los grupos homogéneos. Esta medida ha entrado en vigor el uno de diciembre de 2. Su verdadera repercusión económica se notará a lo largo de 21. A continuación se examina la evolución de consumo de 2 y el comportamiento de las principales variables que lo componen. PRESUPUESTO DE GASTOS CUADRO 1 GRÁFIICO 1 PRESUPUESTO Y GASTO REAL EN MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL INSALUD (en millones de pesetas) Año Presupuesto Gasto Real Variación () 45. 4. 199 14.267 199.798 42,4 1991 157.655 194.857 23,6 1992 167.395 223.317 33,4 1993 222.11 244.742 1,2 1994 216.297 233.326 7,9 1995 253.278 256.465 1,3 1996 277.61 29.934 4,8 1997 315.239 34.944-3,4 1998 38.19 337.891 9,7 1999 2 334.286 368.445 371.73 398.14 11,2 8, 35. 3. 25. 2. 15. 1. 5. 199 1991 1992 1993 1994 1995 Presupuesto 1996 1997 1998 Gasto Real 1999 2 Estas cifras hacen referencia exclusivamente a la gestión realizada por el INSALUD, que representó en 1.99 el 47'5; en 1.991 el 39'7; en 1.993 el 4'1; en 1.994 el 35'9; en 1.995 el 35'9; en 1996 el 35'8; en 1997 el 35'6; en 1998 el 35'6; en 1999 el 35'6 y en 2 el 35'5.
En el periodo 1995-1997, las cantidades presupuestadas en el INSALUD para gasto en medicamentos y productos sanitarios se acercaron bastante al gasto real. Incluso en 1997, el gasto presupuestado fue superior al real (cuadro 1). Esta tendencia se rompió en 1998, en donde hubo un desfase del 9'7 -gasto real superior al presupuestado-. En 1999 y 2 el fenómeno sigue repitiéndose. El gasto real en el 2 ha superado al presupuestado en un 8. Ante estas reiteradas situaciones, hay que pensar que los presupuestos se hacen de acuerdo más con los deseos que con la realidad. Estos hechos originan problemas financieros y de imagen pública, ya que se da la impresión de que se gasta más de lo debido, cuando en realidad lo que sucede es que se presupuesta por debajo de las necesidades reales. En concreto, el gasto de 1999 en el INSALUD fue de 371.73 millones de pesetas y el presupuestado para 2 de 368.445 millones de pesetas, es decir, un '9 inferior al gasto de 1999. Así es muy difícil que se cumplan los presupuestos. CONSUMO, GASTO Y PAGO DEL S.N.S(*) CUADRO 2 P.V.P.iva Aportación Gasto Admini. (millones/ptas.) Comunidades Transferidas Insalud Total 785.427 8'6 54.714 4'9 73.713 8'9 432.58 7'6 31.565 4'7 4.943 7'9 1.217.935 8'2 86.279 4'8 1.131.656 8'5 Los hacen referencia a las variaciones producidas en el mismo periodo del año anterior. CUADRO 2 ((biis)) Aportación de las farmacias Pago Administración Nº de recetas P.V.P.iva/receta (ptas) Comunidades Transferidas Insalud Total 7.52 723.192 7'8 381'452 4'9 2.59 3'5 2.929 398.14 7'1 215'439 4'6 2.7 2'9 1.449 1.121.26 7'5 596'891 4'8 2.4 3'3 Los hacen referencia a las variaciones producidas en el mismo periodo del año anterior. (*) Se considera gasto de la Administración el importe a PVPiva menos la aportación de los beneficiarios. (*) Se considera pago de la Administración el importe del gasto menos la aportación de las farmacias. El consumo global a PVPiva creció un 8'2. Bajo un aspecto puramente numérico, este incremento se debió al aumento del número de recetas consumidas -4'8 - y al incremento de su precio medio -3'3-. En 2 hay que destacar que el número de recetas creció en un porcentaje -4'8- muy superior al que hubo en 1999. Sin embargo, el precio medio de las recetas en 2 aumentó solo un 3'3 mientras que en 1999 fue del 8'. Es muy probable que este fenómeno esté en parte determinado por el incremento del consumo de genéricos y por la influencia de la implantación de los precios de referencia. A nivel autonómico, el consumo aumentó un punto más en las Autonomías con los Servicios Sanitarios Transferidos que en el INSALUD. La aportación de los beneficiarios creció a un ritmo inferior al del consumo, razón por el cual, el gasto en el Sistema Nacional de Salud creció ligeramente más -8'5- que el consumo -8'2-. En años anteriores, la cantidad gastada por el S.N.S. era la cifra que pagaba la Administración a las farmacias. En el año 2, como se ha señalado en la introducción, las farmacias, a partir de un volumen de ventas, han tenido que hacer unos descuentos al S.N.S., a partir del de agosto. Esto ha supuesto una reducción en la factura al S.N.S. de 1.449 millones de pesetas. La consecuencia inmediata es que el importe pagado por la Administración ha crecido un 7'5 respecto a la factura de 1997 en vez del 8'5 que correspondía si no hubiera habido aportación de las farmacias.
VARIACIONES MENSUALES MES Millones ptas. () CUADRO 3 P.VP.iva GASTO RECETAS Millones ptas. () Miles () pesetas () PVPiva/receta (ptas.) ENERO 1.127 4,6 4,6 92.219 4,7 4,7 53.683 5,4 5,4 1.865 -,8 -,8 FEBRERO 98.524 6,9 5,7 91.44 7,5 6, 5.35 4, 4,7 1.958 2,8,9 MARZO 15.895 1,8 7,4 98.53 11, 7,7 52.96 9,3 6,2 2.1 1,3 1,1 ABRIL 95.25 -,1 5,5 88.325, 5,7 46.866-1,4 4,4 2.31 1,3 1,1 MAYO 16.38 7,1 5,9 98.42 7,3 6,1 51.686 6, 4,7 2.51 1,1 1,1 JUNIO 15.516 17,2 7,7 98.236 17,4 7,9 5.549 12,6 5,9 2.87 4,1 1,6 JULIO 17.216 14,2 8,6 1.172 14,5 8,8 5.147 8,9 6,3 2.138 4,9 2,1 AGOSTO 85.95 2,3 7,9 8.252 2,4 8,1 42.158,6 5,7 2.37 1,7 2,1 99.115 5,2 7,6 92.526 5,5 7,8 47.87 1,9 5,3 2.7 3,3 2,2 SEPTIEMB OCTUBRE 15.31 3,9 7,2 97.91 4,1 7,4 5.975 1,2 4,8 2.65 2,6 2,2 NOVIEMB 112.916 28,1 9, 14.957 28,6 9,2 53.919 17,7 6, 2.94 8,8 2,8 DICIEMB. 96.167,4 8,2 89.551 1, 8,5 45.827-7,4 4,8 2.98 8,4 3,3 La primera nota a destacar es de enorme variabilidad en el crecimiento del gasto que se observa en los distintos es del año; desde un incremento del 28,1 en noviembre, hasta un descenso del,1 en abril. La razón de este hecho hay que buscarlo, en la mayoría de los casos, en las diferentes fechas de cierre de la facturación mensual, debido a la entrada en vigor de disposiciones de la Administración. Esto hace que en unos es se contabilicen más días de facturación que en otros, por ejemplo, el uno de diciembre entraron en vigor los precios de referencia. Este hecho obligó que la facturación del de noviembre comprendiera un número superior de días que los normales; como contrapartida, diciembre tuvo menos. Esto se tradujo en que en noviembre el crecimiento del gasto fue del 28,6, y el de diciembre el 1. En cuanto a las variaciones del precio medio de las recetas, en el periodo enerooctubre, se observa un incremento -2,2- mucho más reducido que el que se presentó en noviembre y diciembre -8,8 y 8,4-, respectivamente. La explicación de este diferente comportamiento se encuentra en que en noviembre de 1999 entró en vigor la reducción -6- de los precios de las especialidades. En valores absolutos, el gasto medio mensual en el total del Sistema Nacional de Salud, fue de 94.35 millones de pesetas, siendo noviembre el de mayor gasto, 14.957 millones de pesetas, un 11,1 superior a la media mensual, y agosto el de menor facturación, 8.252 millones de pesetas, un 14,9 inferior a la media mensual. DISTRIBUCIÓN DEL GASTO, SEGÚN CLASES DE PRODUCTOS CUADRO 4 P.V.P.iva Aportación Gasto Admini. (millones/ptas.) Nº de recetas P.V.P.iva/receta (ptas) Especialidades Efect. y Acces. Fórmulas/varios TOTAL 1.95.945 7,9 81.66 4,7 1.14.339 8,1 579'989 4,7 1.899 3, 56.754 7,3 1.253 34,2 55.51 6,8 13'558 3,6 4.186 3,6 65.236 16,1 3.72 8, 61.516 16,6 6'345 21,5 1.281-4,5 1.217.935 8,2 86.579 5,2 1.131.356 8,5 596'891 4,8 2.4 3,2
Las especialidades farmacéuticas siguen represen tando el 9 de los productos que se prescriben en el Sistema Nacional de Salud; los efectos y accesorios el 4,7 y las fórmulas y varios el 5,3 restante. En el año 2, el crecimiento de las especialidades y efectos y accesorios han sido muy parecidos -7,9 y 7,3, respectivamente-. El capítulo de fórmulas y varios ha tenido un incremento muy superior -16,1-, debido básicamente a que el número de recetas creció un 21,5. En la aportación de los beneficiarios, el crecimiento medio fue del 5,2, inferior al aumento del gasto general. En donde mayor crecimiento se ha producido han sido en los efectos y accesorios, que han alcanzado el 34,2. No obstante, debido al peso reducido que tienen en el conjunto del consumo, su repercusión en el total de la aportación es escasa. En cuanto al número de recetas dispensadas, el incremento respecto a 1999 ha sido destacado - 4,8-, sobresaliendo sobre todo el capítulo de fórmulas y varios -21,5-. Desconocemos las causas de este elevado incremento. Como contrapartida al incremento del número de recetas, debemos destacar que su precio medio ha sido más reducido -3,2- que el que hubo en 1999-8,-. En este apartado reseñar que el precio medio de las recetas pertenecientes al capítulo de fórmulas y varios se ha reducido en un 4,5. A pesar de esta reducción, el precio medio de estas recetas -1.281 ptas-, es cinco veces y media superior al precio de las especialidades -1.899 ptas-. La explicación de este hecho se encuentra en que en fórmulas y varios se incluyen las vacunas individualizadas, productos cuyo precio medio se sitúa entre las 15. y 2. ptas. El precio medio de las recetas de efectos y accesorios -4.186 ptas.-, duplica al de especialidades farmacéuticas. DISTRIBUCIÓN DEL GASTO, POR REGIMEN DE BENEFICIARIOS CUADRO 5 P.V.P.iva Gasto Administ. (millones/ptas.) Nº de recetas P.V.P.iva/receta (ptas) Activos Pensionistas TOTAL 342. 4,8 255.72 4,9 183'42 2,5 1.868 2,2 875.935 9,6 875.935 9,6 413'849 5,8 2.116 3,6 1.217.935 8,2 1.131.655 8,5 596'891 4,8 2.4 3,3 Los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud se agrupan en dos grandes colectivos: Trabajadores Activos y Pensionistas. El primer grupo representa el 76 de los beneficiarios y, los segundos, el 24. En el cuadro 5, que recoge las cifras de gasto de cada clase de beneficiarios, observamos que los niveles de gastos en medicamentos y productos sanitarios son prácticamente los contrarios al número de beneficiarios. El gasto total de los pensionistas es tres veces y media superior al de los trabajadores activos, a pesar de que éstos triplican en número a los pensionistas. Población protegida 24 22,6 Gastos Trabajadores Activos 76 Trabajadores Activos 22'6 Pensionistas 24 Pensionistas 77'4 76 77,4 Tradicionalmente, el gasto de los pensionistas crece en mayor proporción que el de los trabajadores activos. En el año 2 el número de recetas de los pensionistas aumentó un 5'8, mientras que el de los trabajadores activos fue del 2,5. En cuanto al precio medio de la receta, el de los pensionistas es un 13'3 superior al de los trabajadores activos. Su crecimiento anual también es superior, 3'6, frente al 2'2 de los trabajadores activos. Todos estos factores han determinado que el gasto total de los pensionistas creciera en el 2 un 9'6 y el de los trabajadores activos un 4'6.
GASTO POR BENEFICIARIO* A nivel individual, el gasto por pensionista en el año 2 fue de 97.837 ptas., once veces más que el del trabajador activo -8.949 ptas-. El gasto medio por Gasto por beneficiario (en pesetas/año) Pensionistas 97.837 Trabajador Activo 8.949 Media por beneficiario 3.155 Si bien, a primera vista toda esta información induce en algunas ocasiones a pensar que las diferencias en el consumo por beneficiario de cada uno de los dos colectivos estudiado son excesivos, no podemos olvidar que los pensionistas son en buena lógica, los que más deben consumir ya que aunque las enfermedades se producen en todas las edades, es precisamente en esta etapa de la vida cuando se presentan con más frecuencia ya que el organismo no está en las mismas condiciones a los treinta años que a los sesenta. Esta tendencia cada día se persona protegida en el Sistema Nacional de Salud fue de 3.155 ptas. 12. 1. 8. 6. 4. 2. Gasto por régimen de beneficiario Pensionistas Trabajador Activo Media por beneficiario acentuará ya que la mejora de calidad de vida y de la Sanidad en su conjunto, prolongan de forma sistemática la vida humana, lo cual a su vez redundará en un mayor consumo de gastos sanitarios. Así pues, independientemente de los posibles abusos o fraudes que se produzcan en el consumo farmacéutico dentro del colectivo de los pensionistas, la trayectoria lógica es que cada año proporcionalmente sea mayor, ya que habrá más pensionistas y estos cada vez vivirán más años. * Por carecer de información del número de beneficiarios de 2, se han tomado los correspondientes al año 1999, facilitados por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. FINANCIACIÓN DEL GASTO* CUADRO 6 Año Gastado por la Administración Aportado por los beneficiarios 1985 84,9 15,1 1986 85,9 14,1 1987 86,9 13,1 1988 87,3 12,7 1989 88,2 11,8 199 89, 11, 1991 89,5 1,5 1992 9,1 9,9 1993 9,5 9,5 1994 9,8 9,2 1995 91,1 8,9 1996 91,5 8,5 1997 91,8 8,2 1998 92,3 7,7 1999 92,7 7,3 2 92,9 7,1 16 14 12 1 8 6 4 2 1985 1986 1987 aportación beneficiario 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 * Sin tener en cuenta la aportación de la farmacia.
La tendencia que se observa a lo largo del tiempo es un incremento de la financiación del gasto en medicamentos y productos sanitarios por parte de la Administración y una disminución de la aportación de los beneficiarios. Si en 2, ésta se hubiese mantenido en los niveles de 1985 -un 15,1-, la Administración se habría ahorrado, en 2, 97.629 millones de pesetas, cifra ligeramente superior al importe de la facturación media de un. RESUMEN Una de las notas mas destacadas a reseñar en el año 2, ha sido el cambio de margen en la Distribución y en la Farmacia. En estas últimas, además del cambio de margen en algunos tipos de especialidades -33 sobre el P.V.P.-, en las especialidades farmacéuticas genéricas y un margen fijo de 5.58 pesetas para las especialidades con precio venta laboratorio igual o mayor de 13.35 ptas., se ha establecido una aportación al S.N.S. en relación al volumen de ventas mensuales por farmacia, a dicha entidad. La aportación comienza para las dispensaciones que superan el importe de 4.6. ptas., y el tipo de descuento comienza con un 7. 1º.- El crecimiento del gasto -7'5- ha sido inferior al de 1999. Esto es debido, en parte, a la aportación de las farmacias -1.449 millones de pesetas-. Sin considerar esta aportación, el gasto hubiera crecido un 8'5. En 1999, el crecimiento fue del 1. 2º.- Este crecimiento se ha presentado de forma muy irregular a lo largo del año, debido en gran parte a las diferentes fechas de cierre mensual de la facturación de las recetas del Sistema Nacional de Salud. El mayor crecimiento del gasto se produjo en noviembre -28'6 - y el menor en abril, un cero por ciento de crecimiento. 3º.- Independientemente de las causas reales que han originado este crecimiento, así como su variabilidad, estadísticamente podemos señalar que este incremento en el gasto se debe básicamente al aumento del número de recetas -4'8-, al incremento de su precio medio -3'3- y a la menor aportación de los beneficiarios. 4º.- El gasto de los pensionistas sigue creciendo a mayor ritmo -9'6- que el de los trabajadores activos -4'9-. De una forma resumida podemos decir que, los pensionistas que representan el 24 de la población protegida, origina el 77'4 del gasto del Sistema Nacional de Salud, mientras que los trabajadores activos, con un 76 de la población solo causa el 22'6 del gasto. 5º.- A nivel individual, el gasto por pensionista -97.837 ptas-, es once veces más que el del trabajador activo -8.949 ptas.-. El gasto medio por beneficiario fue de 3.155 ptas. 6º.- La aportación de los beneficiarios sigue su trayectoria descendente. En 1999 fue del 7'3. En 2 la aportación fue del 7'1.