2019 Health Net Violet 2 (PPO) H5439 014 001 Condados de Clackamas, Lane, Multnomah y Washington, OR H5439_19_8047SB_014_001_SPN_M Aceptado 09072018
Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y sus responsabilidades de costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que se indica en la última página y solicite la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC), o bien, puede acceder a la EOC en nuestro sitio Web en or.healthnetadvantage.com. Usted es elegible para inscribirse en Health Net Violet 2 (PPO) si: Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si ésta no es pagada de otro modo conforme a Medicaid o por otro tercero. Reside de manera permanente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra dentro de uno de los condados del área de servicio de Health Net Violet 2 (PPO)). Nuestras áreas de servicio incluyen los siguientes condados en Oregon: Clackamas, Lane, Multnomah y Washington. No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar excepciones para las personas que presenten ESRD mientras estén inscritas en un plan de salud comercial o de grupo de Health Net, o en un plan de Medicaid). Con el plan Medicare Advantage Health Net Violet 2 (PPO), usted disfrutará de la libertad y la flexibilidad de acceder a su cuidado de la salud donde y cuando quiera. Puede buscar atención de parte de cualquier proveedor de Medicare en el país, que acepte atenderlo como afiliado a Medicare, pero generalmente pagará menos cuando use los proveedores contratados de nuestra red. De cualquier manera, las consultas con el médico, las hospitalizaciones y muchos otros servicios tienen un copago simple, que ayuda a que los costos de cuidado de la salud sean más previsibles. Puede consultar nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio Web or.healthnetadvantage.com. Este plan Health Net Violet 2 (PPO) también incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica y acceso a nuestra amplia red de farmacias. Nuestro plan de medicamentos está diseñado específicamente para los beneficiarios de Medicare e incluye una selección integral de medicamentos genéricos y de marca a su alcance. 2
Resumen de Beneficios DEL 1 ENERO DE 2019 AL 31 de DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Health Net Violet 2 (PPO) H5439-014-001 Primas/Copagos/Coseguro Dentro de la Red Fuera de la Red Prima Mensual del Plan $19 Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible $200 de deducible, servicios médicos cubiertos combinados dentro y fuera de la red $150 de deducible por medicamentos que requieren receta médica de la Parte D (se aplica a los medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5) Responsabilidad de Desembolso Máximo (no incluye medicamentos que requieren receta médica) Cobertura Hospitalaria para Pacientes Internados* Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios* Consultas al Médico* Atención Preventiva (p. ej., vacuna contra la gripe, exámenes para diabéticos) Atención de Emergencia $5,550 dentro de la red anualmente $6,600 combinado dentro y fuera de la red anualmente Esto es lo máximo que usted pagará en copagos y coseguro por servicios médicos durante el año. $375 de copago por día, días 1 a 4 $0 de copago por día, desde el día 5 en adelante Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios (incluye servicios de observación): $325 de copago por consulta Centro Quirúrgico Ambulatorio: $275 de copago por consulta Atención Primaria: $15 de copago por consulta Especialista: $30 de copago por consulta $500 de copago por día, días 1 a 10 $0 de copago por día, desde el día 11 en adelante Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios (incluye servicios de observación): $450 de copago por consulta Centro Quirúrgico Ambulatorio: $400 de copago por consulta Atención Primaria: $30 de copago por consulta Especialista: $50 de copago por consulta $0 de copago $0 de copago Se encuentran disponibles otros servicios preventivos. Se pueden aplicar costos compartidos cuando se reciben otros servicios además del servicio preventivo. $90 de copago por consulta Usted no tiene que pagar el copago si es admitido en el hospital de inmediato. Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 3
Beneficios Servicios Requeridos de Urgencia Servicios de Diagnóstico/Pruebas de Laboratorio/Estudios de Imágenes* Servicios de Audición Servicios Dentales* Servicios de la Vista Servicios de Salud Mental* Centro de Enfermería Especializada* Health Net Violet 2 (PPO) H5439-014-001 Primas/Copagos/Coseguro Dentro de la Red Fuera de la Red $35 de copago por consulta $50 de copago por consulta No se exime del copago si es admitido en un hospital. Servicios de laboratorio: $15 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% - 18% de coseguro Servicios de rayos X: $18 de copago Examen auditivo (cubierto por Medicare): $25 de copago por consulta Servicios dentales (cubiertos por Medicare): $30 de copago Servicios de laboratorio: $20 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0%-20% de coseguro Servicios de rayos X: $20 de copago Examen auditivo (cubierto por Medicare): $50 de copago por consulta Servicios dentales (cubiertos por Medicare): $50 de copago Se encuentran disponibles otros beneficios dentales preventivos e integrales por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Examen de la vista (cubierto por Medicare): $10 de copago por consulta Examen de la vista (cubierto por Medicare): $50 de copago por consulta Hay exámenes de la vista y lentes y accesorios de rutina disponibles por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Terapia individual y de grupo: $30 de copago por consulta Por cada período de beneficios, usted paga: $0 de copago por día, días 1 a 20 $170 de copago por día, días 21 a 100 Terapia individual y de grupo: $50 de copago por consulta Por cada período de beneficios, usted paga: $0 de copago por día, días 1 a 20 $220 de copago por día, días 21 a 100 Fisioterapia* $30 de copago por consulta $50 de copago por consulta Ambulancia* $380 de copago (por cada viaje de un trayecto) $380 de copago (por cada viaje de un trayecto) Transporte Sin Cobertura Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 4
Beneficios Medicamentos de Medicare Parte B* Health Net Violet 2 (PPO) H5439-014-001 Primas/Copagos/Coseguro Dentro de la Red Medicamentos de quimioterapia: 18% de coseguro Otros medicamentos de la Parte B: 18% de coseguro Fuera de la Red Medicamentos de quimioterapia: 20% de coseguro Otros medicamentos de la Parte B: 20% de coseguro Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 5
Medicamentos que Requieren Receta Médica de la Parte D Fase de Deducible $150 de deducible (El deducible no se aplica a los Niveles 1, 2 y 6.) Fase de Cobertura Inicial (después de que usted paga su deducible de la Parte D, si corresponde) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel 2: Medicamentos Genéricos Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos Nivel 4: Medicamentos No Preferidos Nivel 5: Medicamentos Especializados Nivel 6: Medicamentos de Select Care Información Importante: Farmacias de Venta Minorista Preferidas Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Venta Minorista Estándares Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Compra por Correo Suministro de medicamentos para 90 días $5 de copago $10 de copago $10 de copago $15 de copago $20 de copago $30 de copago $37 de copago $47 de copago $74 de copago $90 de copago $100 de copago $225 de copago 30% de coseguro 30% de coseguro No se encuentra disponible $0 de copago $0 de copago $0 de copago Los costos compartidos pueden cambiar según la farmacia que elija (como Farmacia de Venta Minorista Preferida, de Venta Minorista Estándar, de Compra por Correo, de Atención a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar) y cuando ingrese en otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos de las Farmacias de Suministro a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar, o bien, sobre los costos compartidos adicionales específicos de la farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra EOC en línea. 6
Beneficios Cuidado Quiropráctico* Equipos/Suministros Médicos* Cuidado de los Pies* (Servicios de Podiatría) Consulta Virtual Programas de Bienestar Beneficios Cubiertos Adicionales Health Net Violet 2 (PPO) H5439-014-001 Primas/Copagos/Coseguro Dentro de la Red Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): $20 de copago por consulta Equipo Médico Duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno): 18% de coseguro Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 18% de coseguro Suministros para diabéticos: $0 de copago Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): $30 de copago por consulta Fuera de la Red Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): $20 de copago por consulta Equipo Médico Duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno): 20% de coseguro Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20% de coseguro Suministros para diabéticos: $0 de copago Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): $50 de copago por consulta Teladoc ofrece acceso mediante una consulta virtual las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, a médicos certificados por la junta, que ayudan a abordar una gran variedad de inquietudes/preguntas de salud. Programa de acondicionamiento físico: $0 de copago Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: $0 de copago Beneficios suplementarios para dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o de consumir tabaco): $0 de copago Programa de acondicionamiento físico: $0 de copago Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: $0 de copago Beneficios suplementarios para dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o de consumir tabaco): $0 de copago Atención de Emergencia Internacional Para ver una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC. $50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de urgencia/emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Examen Anual de Rutina $0 de copago $0 de copago Para ver una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC. $50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de urgencia/emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 7
Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Servicios Dentales Preventivos y de Diagnóstico PPO Plus Prima Mensual Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. $19 al mes Atención Dental Preventiva Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos cubiertos; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Deducible anual (el deducible se aplica a todos los servicios) Máximo anual de beneficios Servicios preventivos: Exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamiento con fluoruro, rayos X dentales - 1 serie de rayos X preventivos (hasta 4 rayos X de aleta de mordida o bitewing) Dentro de la red Fuera de la red $35 dentro y fuera de la red (se aplica a todos los servicios) $500 combinado dentro y fuera de la red Con cobertura al 100% Usted paga el 20% 8
Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Servicios Dentales Integrales PPO Prima Mensual Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. $39 al mes Atención Dental Preventiva/Integral Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos y/o integrales cubiertos con procedimientos periodontales menores no quirúrgicos y de restauración; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Dentro de la red Fuera de la red Deducible anual (el deducible se aplica a todos los servicios) $50 $100 Máximo anual de beneficios $1,000 combinado dentro y fuera de la red Servicios preventivos: Con cobertura al 100% Usted paga el 50% Exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamiento con fluoruro, rayos X dentales - 1 serie de rayos X preventivos (hasta 4 rayos X de aleta de mordida o bitewing) Servicios de diagnóstico: Con cobertura al 100% Usted paga el 50% Servicios generales: empastes, anestesia Usted paga el 20% Usted paga el 50% general Servicios principales: coronas, puentes fijos y extraíbles, dentaduras postizas completas y parciales, cirugía oral, periodoncia, endodoncia Usted paga el 50% Usted paga el 50% 9
Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Servicios de la Vista de Rutina Prima Mensual Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Beneficios de Cuidado de la Vista $4 al mes Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores. Los accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto) están limitados a 1 compra cada 2 años calendario. Las cantidades que superen el límite de beneficios después de la compra se perderán. Dentro de la red Fuera de la red Examen de la vista (disponible una vez al año) $10 de copago $10 de copago Máximo anual de beneficios Anteojos - Marcos y Lentes Lentes de contacto $250 de máximo de beneficios combinado por anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto. Usted no paga nada hasta el máximo anual de beneficios de $250. Usted es responsable de las cantidades que superen el máximo anual de beneficios. Usted no paga nada hasta el máximo anual de beneficios de $250. Usted es responsable de las cantidades que superen el máximo anual de beneficios. 10
Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Health Net s Customer Contact Center at California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). From October 1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Health Net s Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Offce for Civil Rights, electronically through the Offce for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/offce/file/index.html. Health Net is contracted with Medicare for HMO, HMO SNP and PPO plans, and with some state Medicaid programs. Enrollment in Health Net depends on contract renewal. FLY022809EO00 (8/18) CA_OR_19_8313MLI_C 07302018 11
Section 1557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services ARABIC ARMENIAN CHINESE CUSHITE FRENCH GERMAN HINDI HMONG JAPANESE KOREAN 12
MON-KHMER CAMBODIAN PERSIAN PUNJABI ROMANIAN RUSSIAN SPANISH TAGALOG THAI UKRAINIAN VIETNAMESE 13
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Para obtener más información, comuníquese con: Health Net Life Insurance Company Health Net Violet 2 (PPO) PO Box 10420 Van Nuys, CA 91410 or.healthnetadvantage.com Los afiliados actuales deben llamar al: 1-888-445-8913 (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al: 1-800-949-6192 (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, se utiliza un sistema de mensajería. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su actual manual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en www.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-888-445-8913 (TTY: 711) para obtener más información. Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos y de medicamentos que requieren receta médica. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Health Net tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO, HMO SNP y PPO, y con los programas Medicaid de algunos estados. La inscripción en Health Net depende de la renovación del contrato. Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los afiliados a Health Net, excepto en situaciones de emergencia. Para obtener una decisión respecto de si cubriremos un servicio fuera de la red, le recomendamos que usted o su proveedor nos soliciten una determinación de la organización previa al servicio antes de recibir el servicio. Por favor, llame al número de nuestro servicio al cliente o consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluyendo los costos compartidos que se aplican a los servicios fuera de la red. SBS023774SO00 (7/18) 15