Reunión Consultiva Técnica de la OMS sobre el VIH y la Alimentación Infantil Llevada a cabo en nombre del Equipo de Trabajo Interinstitucional (IATT) sobre la Prevención de la Transmisión del VIH en Embarazadas, Madres Niños Ginebra, 25 al 27 de octubre 2006 DECLARACIÓN DE CONSENSO Un grupo de investigadores, ejecutores de programas, expertos en alimentación infantil y representantes del Equipo de Trabajo Interinstitucional (IATT, por sus siglas en inglés) 1, agencias de las Naciones Unidas (NNUU), la Oficina Regional de la OMS en África y seis departamentos de la sede de la OMS 2 se reunieron en Ginebra con el fin de revisar la creciente cantidad de pruebas científicas y experiencias nuevas acerca del VIH y la alimentación infantil que se ha ido acumulando desde la consulta técnica previa efectuada en octubre del 2000 3, y desde los llamados a la acción de Glión 4 y Abuja 5 sobre la prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño. La meta fue establecer si era posible aclarar y refinar las pautas existentes de las NNUU 6, las cuales están basadas en las recomendaciones de la reunión previa. Después de tres días de presentaciones técnicas y programáticas y de intensas discusiones, el grupo aprobó los principios generales señalados en las recomendaciones de octubre del 2000 y, basado en las nuevas pruebas científicas y la experiencia presentada, alcanzó consenso acerca de un rango de temas y sus implicaciones. Esta declaración representa un resumen preliminar del informe completo cuya publicación está pendiente. Nuevas pruebas científicas sobre la transmisión del VIH por la lactancia materna: En 3 extensos estudios de cohortes llevados a cabo en Côte d'ivoire, Sudáfrica y Zimbabwe se encontró que el riesgo de transmisión del 1 Academia para el Desarrollo Educactivo, Catholic Medical Mission Board, Universidad de Columbia, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, ONUSIDA, UNFPA, UNICEF, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y Centros del Control de Enfermedades de los Estados Unidos. 2 Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente, Nutrición para la Salud y el Desarrollo, VIH/SIDA, Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Reducir los Riesgos del Embarazo e Inocuidad de los Alimentos, Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaria. 3 OMS. Nuevos datos sobre la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH y sus implicaciones normativas. Conclusiones y recomendaciones. Reunión de Consulta Técnica de la OMS en nombre del Equipo de Trabajo Interinstitucional ONUSIDA/UNICEF/FNUAP/OMS sobre la transmisión del VIH de la madre al niño. Ginebra octubre 11-13, 2000. Ginebra, OMS 2001. WHO/RHR/01.28. (disponible en inglés) 4 FNUAP y OMS. Llamado a la Acción de Glión sobre Planificación Familiar y VIH/SIDA en Mujeres y Niños, 3 a 5 de mayo, 2004. (disponible en inglés) 5 Convocatoria para la Acción: Hacia una Generación libre del VIH y del SIDA. Foro de Socios Mundiales de Alto Nivel sobre la Prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño, Abuja, Nigeria, 3 de diciembre, 2005. (disponible en inglés) 6 Para pautas actuales, favor de ver documentos y herramientas en: http://www.who.int/child-adolescenthealth/nutrition/hiv_infant.htm; y Preparación, almacenamiento y manipulación en condiciones higiénicas de preparaciones en polvo para lactantes. Directrices.
VIH asociado a la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida se redujo a una tercera o cuarta parte comparado al riesgo asociado a la lactancia no exclusiva. 7. Se confirmó que un bajo recuento materno de células CD4+, una alta carga viral en la leche materna y el plasma, seroconversión materna durante la lactancia y duración de la lactancia materna son factores de riesgo importantes para la transmisión postnatal del VIH y la mortalidad en la niñez. Según datos programáticos de Botswana, Mozambique y Uganda, existen indicios de que la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) materna para mujeres que la requieren puede reducir la transmisión postnatal del VIH. Se espera información sobre la seguridad y eficacia de este enfoque y sobre ensayos clínicos de profilaxis infantil. Nuevas pruebas científicas sobre morbilidad y mortalidad Según estudios en contextos donde se proporcionó profilaxis antiretroviral y preparaciones gratuitas para lactantes (Botswana y Côte d'ivoire), el riesgo de infección por el VIH y/o de muerte a los 18 meses de vida fue similar en los lactantes que recibieron alimentación de sustitución desde el nacimiento y los que fueron amamantados por 3 a 6 meses. Según estudios culminados (Malawi) y en proceso (Kenya, Uganda y Zambia), el abandono precoz de la lactancia (antes de los 6 meses) estuvo asociado con un aumento en el riesgo de morbilidad infantil (especialmente diarrea) y mortalidad en niños expuestos al VIH 8. Según datos preliminares presentados de un estudio aleatorio en Zambia, el abandono precoz de la lactancia a los 4 meses estuvo asociado con una transmisión reducida del VIH pero también con un aumento en la mortalidad de estos niños entre los 4 y 24 meses de edad. Según datos preliminares de Botswana y Zambia, en lactantes infectados por el VIH la supervivencia fue mayor cuando la lactancia materna duró más de 6 meses, que cuando hubo abandono precoz de la lactancia. 7 En Côte d'ivoire, la lactancia no exclusiva incluyó cualquier otro líquido o alimento; en Sudáfrica, esta incluyó leches no-humanas u otros líquidos, con o sin sólidos; en Zimbabwe, esta incluyó alimentos y líquidos que no fueron leche materna. 8 La frase Niños expuestos al VIH se refiere a niños nacidos de mujeres que viven con el VIH o que son amamantados por ellas.
Mejoramiento de las prácticas de alimentación infantil En Sudáfrica, Zambia y Zimbabwe se logró un mejor cumplimiento de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y una mayor duración de la misma en madres infectadas por el VIH y en madres no infectadas cuando se les proporcionó mensajes coherentes y consejería frecuente y de alta calidad. Nueva información de programas Las pautas sobre la alimentación infantil y el VIH de las NNUU están disponibles y su utilización es cada vez mayor para la formulación de políticas en los paises, pero aún existen retos en su ejecución. Las bajas cobertura y calidad del espectro completo de intervenciones 9 para prevenir la transmisión del VIH de la madre al niño, incluyendo aquellas relacionadas a la consejería y al apoyo sobre la alimentación infantil son inquietantes. Los servicios de salud débiles o mal organizados afectan la calidad de la consejería y el apoyo sobre la alimentación infantil. Una consejería inadecuada, insuficiente o inexistente sobre la alimentación infantil ha resultado en la selección inapropiada de opciones de alimentación, tanto de mujeres infectadas por el VIH como de mujeres no infectadas. La intensificación de la consejería y el apoyo sobre alimentación infantil de alta calidad y de las intervenciones relacionadas necesita un compromiso sostenible y fuerte y el apoyo de agencias internacionales y donantes que trabajen al unísono con los Ministerios de Salud. El pronunciado aumento de las muertes por diarrea y desnutrición en lactantes y niños pequeños no amamantados durante un reciente brote de enfermedades diarreicas en un país hace hincapié en la vulnerabilidad de los lactantes y niños pequeños que reciben alimentos de sustitución y en la necesidad de un seguimiento adecuado para todos los lactantes. Aumentar el acceso al diagnóstico temprano de los lactantes en los primeros meses de vida y al tratamiento pediátrico antirretroviral, provee nuevas oportunidades para la evaluación postnatal de la 9 El espectro completo de intervenciones incluye: prevención primaria de infección por el VIH en mujeres; prevención de embarazos involuntarios en mujeres que viven con el VIH; prevención de la transmisión de mujeres que viven con el VIH a sus lactantes; y prestación de atención, tratamiento y apoyo a las mujeres que viven con el VIH y sus familias.
alimentación infantil, la consejería y el apoyo nutricional de seguimiento. La investigación multidisciplinaria, desde las ciencias básicas hasta los estudios clínicos y la investigación operativa, es aun necesaria en temas identificados como prioritarios, incluyendo la manera de hacer que las opciones de alimentación infantil sean más seguras para los lactantes expuestos al VIH. Recomendaciones: Las siguientes recomendaciones para planificadores de políticas y gerentes de programas tienen el propósito de suplementar, aclarar y actualizar las pautas existentes de las NNUU y no de reemplazarlas. A partir de esta reunión consultiva se hará una actualización técnica de las pautas pertinentes de las NNUU. La opción más apropiada de alimentación infantil para una madre infectada por el VIH deberá continuar dependiendo de sus circunstancias individuales, incluyendo su estado de salud y la situación local, pero se debe tomar mayor consideración de los servicios de salud disponibles y de la consejería y el apoyo que ella pueda recibir. Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida para mujeres infectadas por el VIH, a menos que la alimentación de sustitución sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura para ellas y sus lactantes antes de esta edad. Cuando la alimentación de sustitución es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda evitar todo tipo de lactancia materna por parte de madres infectadas por el VIH. A los seis meses, si la alimentación de sustitución aun no es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda continuar con la lactancia materna y con alimentación complementaria adicional, mientras la madre y el bebé continúan siendo evaluados regularmente. La lactancia materna debe cesar por completo una vez que se pueda proveer una dieta segura y nutricionalmente adecuada sin leche materna. Cualquiera que sea la decisión de alimentación infantil, los servicios de salud deben hacer seguimiento a todos los lactantes expuestos al VIH y continuar ofreciendo consejería y apoyo sobre la alimentación infantil, especialmente en momentos clave cuando las decisiones de alimentación puedan ser reevaluadas, como por ejemplo en el
momento de diagnóstico temprano del lactante y a los seis meses de edad. Cuando se tiene confirmación de que un lactante o niño pequeño amamantado está infectado por el VIH, se debe alentar firmemente a la madre a continuar con la lactancia materna. Los gobiernos y otras partes interesadas deben revitalizar la protección, promoción y apoyo de la lactancia materna en la población general. También deben apoyar activamente a las madres infectadas por el VIH que escogen amamantar de manera exclusiva y tomar las medidas necesarias para hacer la alimentación de sustitución más segura para las mujeres infectadas por el VIH que elijan dicha opción. Los programas nacionales deben proveer a todos los niños expuestos al VIH y a sus madres un paquete completo de intervenciones de supervivencia infantil y salud reproductiva 10. Este paquete debe enlazarse de manera eficaz con la prevención, el tratamiento y los servicios de asistencia del VIH. Adicionalmente, los servicios de salud deben hacer un esfuerzo especial para apoyar la prevención primaria de mujeres que tienen resultados negativos, en servicios prenatales y de atención al parto, con especial atención al periodo de lactancia. Los gobiernos deben asegurar que el paquete de intervenciones mencionado anteriormente, así como las condiciones descritas en las pautas actuales 11, estén disponibles antes de considerar cualquier tipo de distribución gratuita de preparaciones para lactantes. Los gobiernos y los donantes deben aumentar en gran medida su compromiso y recursos para la ejecución de la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño así como del Marco Estratégico para las Acciones Prioritarias en VIH y Alimentación Infantil de las NNUU, con el fin de prevenir de forma eficaz las infecciones postnatales por el VIH, mejorar la supervivencia libre del VIH y alcanzar las metas pertinentes de la UNGASS. 10 Ver: OMS. Medicamentos antirretrovirales para tratar a las embarazadas y prevenir la infección por el VIH en lactantes en entornos con recursos limitados (disponible en inglés). Ginebra, 2006; OMS. Informe de Salud Mundial: Cada Madre y Cada Niño Contarán! Ginebra, 2005. 11 Ver: http://www.who.int/child-adolescent-health/nutrition/hiv_infant.htm.