Disfunción eréctil y patologías asociadas Disfunción eréctil y patología urinaria
Disfunción eréctil y patología urinaria La disfunción eréctil (DE) se asocia a múltiples factores de riesgo y comorbilidades, relacionados principalmente a trastornos cardiovasculares. Más recientemente se han añadido los trastornos depresivos (ver Tema 4) y los Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, o por sus siglas en inglés, LUTS de Lower Urinary Tract Symptoms). El tratamiento de ciertas patologías del aparato urinario (HBP y cáncer de próstata especialmente), al ser quirúrgico, resulta excesivamente drástico. Por ello resulta conveniente que el farmacéutico comunitario se implique también en el control de los factores de riesgo orientando su actividad hacia tareas preventivas de carácter educativo, tanto en varones asintomáticos como con comorbilidades. Los estudios epidemiológicos muestran una fuerte relación entre DE y trastornos del aparato urinario, especialmente LUTS, hipertrofia benigna de próstata (HBP) y cáncer de próstata. A pesar de esta constatación estadística, aún no se conocen los mecanismos específicos de esta asociación. Lo cierto es que la edad y la gravedad de los LUTS son factores independientes para la aparición de DE. Un trabajo 1 afirma incluso que la edad y los LUTS son factores de riesgo con más potencia que la diabetes mellitus, la hipertensión arterial (HTA) o la hipercolesterolemia. Un estudio realizado en Alemania 2 detectó una prevalencia de LUTS del 72% en varones con DE mientras que, en los varones que no padecen DE, la prevalencia de los LUTS fue del 38%. La información existente en la actualidad nos permite afirmar que la existencia de síntomas urinarios o el diagnóstico de HBP/LUTS son, en conjunto, el mejor índice de predicción de DE, especialmente cuando no existen otras enfermedades o comorbilidades importantes. Otras afecciones urológicas que se relacionan con la aparición de DE son la Enfermedad de Peyronie, ciertos traumatismos (pélvicos, perineales o de pene) y algunas enfermedades congénitas. Algunas alteraciones vasculares del riñón y la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) también se asocian a un empeoramiento de la función eréctil. En estudios realizados en pacientes con IRC y sus esposas se ha detectado descenso de la actividad sexual y de la erección en el 38-80%, con DE completa en el 20-60% de los pacientes encuestados 3. Esta alteración de la erección suele deberse a la asociación de múltiples factores causales: endocrinos, polineuropatías, vasculares, farmacológicos y psicológicos. INCONTINENCIA URINARIA (IU) Debe entenderse como tal la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra y objetivamente demostrable. No se tratarán aspectos etiopatogénicos ni clínicos, como tampoco lo ha- 1
Disfunción eréctil y patología urinaria remos con sus posibles clasificaciones. Simplemente queremos reseñar que la incontinencia de urgencia es la más frecuente (40-80%), seguida de la incontinencia mixta (10-30%) y la de esfuerzo (< 10%). Sí nos interesa destacar que su prevalencia es superior en mujeres que en hombres (1,5-1), aunque la tasa de recuperación suele ser mayor en ellos (27%) que en ellas (11%). Afecta a un 30% de los ancianos hospitalizados y a más de la mitad de los residentes de geriátricos. Lo cierto es que los estudios en varones son todavía escasos y generalmente suelen estar relacionados con la cirugía del tracto urinario inferior. A pesar de esta escasez de datos, suele aceptarse 4 que la prevalencia de la incontinencia urinaria en varones mayores de 20 años es de un 4,5%. Cifra que se convierte en un 0,7% en los varones entre los 20 y los 34 años mientras que en los varones de 75 años o más sube al 16%. Los principales factores de riesgo son: Edad: tanto la incidencia de la incontinencia urinaria como su gravedad se incrementan con la edad. La IU se presenta en el 34% de los varones con sintomatología del tracto urinario inferior y sólo en un 15% en los varones que no presentan esta sintomatología. Afectación cognitiva y motora: mayor frecuencia de IU en afectados por estos trastornos. Cirugía del tracto urinario inferior. Como se verá más adelante, todos estos factores de riesgo son comunes a la DE. HBP Y FUNCIÓN SEXUAL Los cambios sociales experimentados durante las últimas décadas han motivado que los pacientes con HBP confieran una mayor importancia a su vida sexual, tanto por lo que afecta a su autoestima como por lo que se relaciona con la calidad de vida. Se ha demostrado la existencia de una estrecha relación entre la gravedad de los síntomas urinarios y la disfunción sexual. En el caso concreto de la HBP también se ha observado una mayor incidencia de disfunción sexual a medida que aumenta la gravedad de los síntomas 5, afectando principalmente a la capacidad de erección y provocando también trastornos de la eyaculación. Raramente la HBP se presenta antes de los 40 años. Afecta a más de la mitad de los varones mayores de 60 años y al 90% de los que tienen más de 70 años. En conjunto, los síntomas urinarios del tracto inferior (LUTS) constituyen un trastorno frecuente asociado a la edad, con una influencia negativa sobre la calidad de vida. En los últimos años se han llevado a cabo diversos estudios importantes con el objetivo de valorar el impacto de los LUTS sobre la función sexual y la calidad de vida. Las conclusiones que se desprenden de la mayoría de ellos son las siguientes: 2 - El riesgo de disfunción sexual está claramente relacionado con la presencia de LUTS. - La insatisfacción con la vida sexual aumenta con la gravedad de los LUTS. - Para los pacientes con LUTS es importante mantener una actividad sexual. - Para los pacientes con LUTS es importante la satisfacción sexual.
No se conocen aún exactamente las causas de la HBP. Al ir aumentando el tamaño de la próstata, se origina una presión de ésta sobre la uretra. Al mismo tiempo, la pared de la vejiga urinaria incrementa su grosor y se torna irritable, provocando contracciones de la vejiga aunque contenga pequeñas cantidades de orina. Se produce así un aumento de la frecuencia miccional. La situación progresa hacia un debilitamiento creciente de la vejiga, hasta perder la capacidad de vaciarse por completo, provocando una cierta inflamación y un posible reflujo de orina hacia los riñones. La mayoría de los síntomas asociados a la HBP se relacionan con la obstrucción de la uretra y con la pérdida de la capacidad vesical para el vaciado completo de la orina. Los síntomas principales son los siguientes: 1) Dificultad para comenzar a orinar. 2) Disuria, chorro débil y con interrupciones. 3) Micciones frecuentes, sobre todo por la noche (nicturia). 4) Sensación de vaciado incompleto (retención). 5) Urgencia miccional, con goteo al terminar. 6) Vejiga distendida, causando distensión abdominal. La urgencia, la frecuencia y la incontinencia se producen mientras la vejiga se va llenando entre dos micciones sucesivas (síntomas de llenado). Son mucho más frecuentes que los síntomas de vaciado (disuria, chorro débil y retención urinaria). Es frecuente que se presenten alteraciones del sueño. Todos estos trastornos pueden causar, tanto en los varones afectados como en sus parejas, una cierta preocupación sobre la propia enfermedad y un temor al cáncer, a la cirugía y al deterioro de la vida sexual. En realidad, la mayoría de pacientes con HBP considera la función sexual como uno de los factores más importantes relacionados con su calidad de vida. A pesar de la gran variabilidad de los casos, las situaciones que pueden presentarse son susceptibles de ser resumidas (Tabla 1). TABLA 1 Estratificación de pacientes con disfunción eréctil. Paciente sin alteraciones sexuales Paciente con alteraciones sexuales Pacientes con inicio de que conviene preservar al iniciar que no presentaba antes de sintomatología miccional y sexual un tratamiento farmacológico instaurar el tratamiento de la HBP farmacológico de la HBP Para la evaluación de los pacientes suelen emplearse diversos cuestionarios autoadministrados. Los más importantes son: - IIEF, International Index of Erectile Function. - SHIM, Sexual Health Inventory for Men. - IPSS, International Prostate Symptom Score. - DAN-PSS, Danish Prostatic Symptom Score. - UROLIFE BPH QoL 20, Benign Prostatic Hypertrophy health-related Quality of Life Questionnare). - UROLIFE BPH QoL 9 (versión abreviada del anterior). - ICSsex, International Continence Society sex. 3
Disfunción eréctil y patología urinaria Cada uno de ellos, como puede deducirse de su nombre, se orienta hacia unos signos y síntomas diferentes. La descripción completa de todos ellos resultaría demasiado extensa, excediendo los objetivos del presente curso. Para una evaluación completa del paciente pueden ser necesarias otras pruebas complementarias, algunas de ellas bajo control de un especialista (Tabla 2). TABLA 2 Métodos diagnósticos en HBP. GENERAL Tacto rectal Determinación de creatinina Análisis de orina y sedimento urinario Citología de la orina Determinación del antígeno prostático específico (PSA) ESPECIALIZADO Flujometría miccional Medición del residuo post-miccional Diario miccional Estudios urodinámicos Diagnósticos a través de la imagen Endoscopia HBP Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Determinados tratamientos farmacológicos de la HBP tienen efectos secundarios negativos sobre la esfera sexual (libido, función eréctil, eyaculación y orgasmo). Actualmente los inhibidores selectivos a1-adrenérgicos se consideran el tratamiento de elección para la HBP por diferentes causas: especificidad sobre el sistema urinario, rápido inicio de acción, eficacia y buena tolerancia. No todos los ß-bloqueantes presentan el mismo impacto sobre la función sexual: en muchos casos la mejoría de los LUTS tiene un efecto positivo sobre la actividad sexual. En el caso de la tamsulosina, por ejemplo, un 6% de los pacientes pueden presentar DE y un 30% manifiestan anomalías en la eyaculación. Entre los fármacos de este grupo, el que ha demostrado un menor impacto negativo sobre la sexualidad (DE, trastornos eyaculatorios y disminución de la libido) se encuentran alfuzosina, doxazosina y terazosina. La incidencia de alteraciones sexuales es mayor para los inhibidores de la 5-a-reductasa (5- ARI) como finasterida y dutasterida 6. La finasterida, por su parte, ha demostrado una eficacia clínica variable según el tamaño de la próstata. Entre sus efectos secundarios se ha observado un mayor riesgo de incidencia de alteraciones sexuales como DE, trastornos de la eyaculación y disminución de la libido. Al actuar inhibiendo la conversión de testosterona a 5-a-testosterona, la mejoría de los síntomas es lenta y puede requerir 1 año de tratamiento. De todos modos, a largo plazo se produce una mejoría en diversos aspectos: - Sintomatología - Volumen prostático - Velocidad del flujo urinario - Retención aguda de orina - Reducción del riesgo de intervenciones quirúrgicas. 4 La dutasterida, al inhibir las dos isoenzimas de la a-reductasa (tipos I y II), produce una mejoría sintomática más rápida (a los 6 meses) que la finasterida. El perfil de efectos secundarios sexuales, sin embargo, es bastante similar.
Todas estas consideraciones deben conllevar una cierta prudencia al tratar varones con LUTS/HBP que sean sexualmente activos. Actualmente aún no disponemos de una terapia farmacológica que permita tratar al mismo tiempo la HBP y la disfunción sexual. La estrategia habitual suele ser la utilización de un α- bloqueante o un 5-ARI, asociado a un IPDE-5. CIRUGÍA PROSTÁTICA Los tratamientos quirúrgicos más empleados en la HBP son la resección transuretral de próstata (RTUP) 7 y la incisión transuretral de próstata (ITUP) 8. Pueden llegar a provocar un cierto grado de DE en el 70% de los pacientes. También producen una pérdida de la eyaculación o un descenso importante del volumen de eyaculación, en proporciones similares a la DE. Un 70% de los pacientes sometidos a RTUP presentan, además una eyaculación retrógrada, eliminándose el eyaculado posteriormente con la micción. Las nuevas técnicas de laserterapia, teóricamente menos invasivas, se postularon como una alternativa ante estos inconvenientes. El tiempo ha acabado por demostrar que la incidencia de los efectos adversos sobre la función sexual de las técnicas de láser, especialmente la laserterpia de contacto, es similar a la de la RTUP. La evolución experimentada por los métodos diagnósticos en el diagnóstico del cáncer de próstata (CaP) ha conseguido que la mayoría de los casos se detecten en un estadio inicial y en personas cada vez más jóvenes: un 33% de todos los casos de CaP se detectaron en menores de 65 años 9. Ello conlleva que los pacientes tengan mayores expectativas en relación con las consecuencias de la prostatectomía radical (PR), especialmente aquellas que afectan a la continencia urinaria y a la capacidad de erección. Los pacientes más jóvenes quieren conocer las tasas de potencia sexual a corto y medio plazo tras la intervención quirúrgica. Ello ha llevado a los cirujanos a depurar su técnica quirúrgica para practicar intervenciones más conservadoras que respeten la integridad de ciertas estructuras implicadas en el mecanismo de la erección. En los últimos años, además, se ha optado por una intervención precoz del pene tras la cirugía. Las estrategias disponibles pueden emplear fármacos, métodos no farmacológicos (dispositivos constrictores por vacío, VCD) o una combinación de ambos. El tratamiento farmacológico puede tener diversas variantes: - Inhibidores de la PDE-5 por vía oral (14-20 días/mes) y/o inyecciones intracavernosas (3 veces por semana). - Trimix en dosis bajas (alprostadilo, papaverina, fentolamina). - Bimix (papaverina, fentolamina). - Alprostadilo (125-250 µg) intrauretral tres veces por semana (no disponible en España). Estos tratamientos, instaurados de forma precoz, pueden mejorar la actividad sexual y permitir la recuperación de las erecciones espontáneas. El problema es que los tratamientos pueden ser largos y la adherencia del paciente a los mismos no siempre es la adecuada. 5
Disfunción eréctil y patología urinaria A pesar de todo, se requieren estudios más amplios para confirmar que la potencia de las erecciones es suficiente para permitir una buena penetración vaginal y para asegurar que se recuperan las erecciones espontáneas. La existencia de tales recursos de intervención no debe hacer olvidar que la estrategia terapéutica de partida es una buena técnica quirúrgica conservadora que minimice la morbilidad post-operatoria tanto de la incontinencia urinaria como de la actividad sexual. BIBLIOGRAFÍA 1. Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44(6):637-49. 2. Braun M, Assmer G, Klotz T, et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey. Int J Impot Res 2000;12(6):305-11. 3. Phé V, Roupret M, Ferhi K, Barrou B, Cussenot O, Traxer O, Haab F, Belev S. Erectile dysfunction and renal chronic insufficiency: etiology and management. Prog Urol 2009;19(1):1-7. 4. Markland AD, Goode PS, Redden DT, Borrud LG, Burgio KL. Prevalence of the incontinence in men. J Urol 2010;184(3):1022-7. 5. Richard F. Results of an epidemiological survey in 3500 French men with special attention to urinary symptoms, quality of life and sexual function. Eur Urol 2000;37(suppl 2):A10. 6. Schulman C. Impact of treatment of BPH on sexuality. Prostate <cancer Prostatic Dis 2001;4:S12-S16. 7. Kunelius P, Hakkinen J, Lukkarinen O. Sexual functions in patients with benign prostatic hyperplasia before end after transurethral resection of the prostate. Urol Res 1998;26:7-9. 8. Roehrborn CG. Standard surgical interventions: TURP/TUIP/OPSu. En Kirby R, McConnell J, Fitzpatrick J et al, dir. Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford: ISIS Medical Media; 1996. P. 341-78. 9. Greene KL, Cowan JE, Cooperberg MR et al. Who is the average patient presenting with prostate cancer? Urology 2005;150: 905-7. 6