Resumen de beneficios 2019 Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 Necesita (TTY 711) ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711)
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Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan Resumen de beneficios En el Resumen de beneficios, se brinda más información acerca de nuestro plan Miami-Dade (HMO) de Devoted Health, como algunos de los costos que usted debe pagar y los servicios que pagamos nosotros. Devoted Health ofrece planes HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el Plan depende de la renovación del contrato. Puede parecer largo, pero no incluye todos los detalles acerca de lo que se cubre y lo que no. Si desea ver todos los detalles, puede consultar la Evidencia de cobertura del plan. Simplemente llámenos al 1-800- 338-6833 (TTY 711) y solicite una. También, puede obtenerla en línea en www.devoted. com/plan-documents. Este Resumen de beneficios es para planes con vigencia desde el 1 de enero de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2019. Cómo puedo saber qué medicamentos con receta cubre Devoted? Esta guía contiene una lista de los medicamentos más comunes que cubrimos, así que puede empezar con esta guía. Para obtener la lista completa, llámenos y le enviaremos una por correo postal. O puede visitar www.devoted. com/search-drugs verá el enlace que necesita en la página inicial. Cómo puedo averiguar si mis médicos y farmacias están en el plan de Devoted? Llámenos. Podemos enviarle por correo postal un directorio o buscar algo para usted. También, puede visitar www. devoted.com/search-providers, verá los enlaces que necesita en nuestra página inicial. Cómo puedo obtener más información acerca de Medicare Original? Si tiene preguntas acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual más reciente de Medicare y usted. Si no tiene uno, puede: Visitar medicare.gov y buscar el Manual Medicare y usted. Llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), cualquier día, en cualquier horario y pedir una copia a Medicare. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) 13
Lista de verificación de preinscripción Antes de tomar una decisión acerca de la inscripción, es importante que comprenda nuestros beneficios y reglas en su totalidad. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-338-6833 (TTY 711). Conozca los beneficios Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés), especialmente, para aquellos servicios por los cuales habitualmente visita a un médico. Visite www.devoted. com/plan-documents o llame al 1-800- 338-6833 (TTY 711) para ver una copia de la EOC. Revise el directorio de proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de que los médicos que visita ahora estén en la red. Si no se encuentran en la lista, significa que, probablemente, deba seleccionar un médico nuevo. Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para los medicamentos con receta se encuentre dentro de la red. Si la farmacia no se encuentra en la red, es probable que deba seleccionar una farmacia nueva para sus medicamentos con receta. Conozca las reglas importantes Además de su prima mensual del plan, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar todos los años. Salvo en casos de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios prestados por proveedor fuera de la red (médicos que no se encuentran dentro del directorio de proveedores). 14 Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan
Prima mensual, deducibles y límites Prima mensual $0 Debe continuar pagando su prima de la Parte B. Deducible médico Este plan no tiene un deducible. Deducible de farmacia (Parte D) Este plan no tiene un deducible. Responsabilidad de cantidad máxima de desembolso personal $3,400 dentro de la red No se incluyen los medicamentos con receta. Lo que más paga por copagos, coseguro y otros costos por servicios médicos para el año del plan. Beneficios médicos y de hospital cubiertos Cobertura de hospital para pacientes internados Se puede requerir autorización previa. Cirugía ambulatoria Se puede requerir autorización previa. Servicios quirúrgicos en hospital para pacientes ambulatorios Copago de $50 Servicios quirúrgicos en Centro de cirugía ambulatoria Copago de $15 Visitas al médico Proveedor de atención primaria Especialista Se requiere un referido por parte de su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para ver un especialista. Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) 15
Atención preventiva Nuestro plan cubre varios servicios preventivos sin costo cuando usted consulta a un proveedor dentro de la red, que incluye: Pruebas de detección de la aneurisma de la aorta abdominal Asesoramiento por abuso de alcohol Medición de la masa ósea (densidad ósea) Pruebas de detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, análisis de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible, Cologuard) Prueba de detección de depresión Prueba de detección de diabetes Pruebas de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Pruebas de detección y terapia para obesidad Pruebas de detección de cáncer prostático (PSA, por sus siglas en inglés) Prueba de detección y terapia para infecciones de transmisión sexual Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de una enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la influenza, vacunas contra la hepatitis B, vacunas contra el neumococo Visita preventiva Bienvenido a Medicare (solo una vez) Visita de bienestar anual Prueba de detección de cáncer de pulmones Examen físico rutinario Capacitación para el automanejo de la diabetes Pruebas de glaucoma Pruebas de detección de hepatitis C Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Sala de emergencia Copago de $90 Si lo admiten en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención médica en casos de emergencia. Servicios que se necesitan con urgencia Centros de atención de urgencia Los servicios que se necesitan con urgencia son proporcionados para tratar enfermedades, lesiones o afecciones médicas imprevistas, que no son de emergencia, las cuales requieren cuidado médico inmediato. 16 Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan
Atención y servicios ambulatorios Servicios de diagnóstico, pruebas de laboratorio e imágenes Los costos compartidos pueden variar según el lugar en donde se preste servicio. Se puede requerir autorización previa. Servicios de imágenes avanzadas a $25 Servicios de laboratorio a $15 Pruebas y procedimientos de diagnóstico a $15 Radiografías para pacientes ambulatorios a $15 Radioterapia a $25 Servicios de audición Atención auditiva Atención auditiva cubierta por Medicare Exámenes del oído rutinarios : 1 por año calendario Equipamiento y evaluación de audífonos : 1 por año calendario Audífonos Máximo de $750: por oído, por año Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) 17
Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare Se puede requerir autorización previa. Servicios dentales preventivos Exámenes orales periódicos : hasta 2 por año calendario Evaluación oral integral : hasta 1 cada 3 años calendario Profilaxis (limpieza) : hasta 2 por año calendario Radiografías de aleta mordida : hasta 1 por año calendario Ortopantomografía (panorámica) : hasta 1 por año calendario Servicios dentales integrales Se puede requerir autorización previa. Empastes de amalgama (plateado) o compuesto de resina (blanco) : hasta 4 empastes por año calendario Dentaduras postizas : hasta 1 dentadura postiza superior e inferior completa o parcial cada 5 años calendario Revestimiento completo de dentaduras postizas : hasta 1 por año calendario Extracciones : hasta 3 extracciones por año calendario Alisado y raspado radicular : hasta 1 procedimiento por cuadrante cada 2 años calendario Desbridamiento de boca completa : hasta 1 cada 2 años calendario 18 Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan
Servicios de la vista Atención de la vista cubierta por Medicare Examen de la vista rutinario Se puede requerir autorización previa y referido. Examen de la vista para diabéticos Pruebas de detección de glaucoma Examen de la vista rutinario, incluida la refracción : 1 examen por año calendario Anteojos Anteojos (posteriores a cataratas) Anteojos o lentes de contacto Hasta $300 de cobertura de beneficio máximo por año Ajuste de lentes de contacto cubierto sin costo adicional. Atención y servicios ambulatorios adicionales Servicios de salud mental y uso de sustancias Paciente internado Se puede requerir autorización previa. Consulta de atención de salud mental ambulatoria Consulta ambulatoria por uso de sustancias Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) 19
Centros de enfermería especializada (SNF) Se puede requerir autorización previa. No se requiere hospitalización previa. De 1 a 20 días De 21 a 100 días Copago de $60 por día Ambulancia Copago de $125 Se puede requerir autorización previa para atención médica en casos que no sean de emergencia. Transporte : viajes ilimitados Beneficios de medicamentos con receta Medicamentos de la Parte B de Medicare Se puede requerir autorización previa. Medicamentos para quimioterapia 20% del total de los costos Otros medicamentos de la Parte B 20% del total de los costos Medicamentos con receta Deducible de farmacia (Parte D) Este plan no tiene un deducible. Etapa de cobertura inicial Usted paga copagos o coseguros hasta que los costos anuales totales de medicamentos alcancen $4,500. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y por Devoted Health. 20 Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan
Suministro de 30 días en farmacia minorista de la red Los costos compartidos pueden cambiar según la farmacia que elija y la fecha de ingreso a una fase nueva de beneficios de la Parte D. Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos no preferidos Copago de $45 Nivel 5: Medicamentos de especialidad 33% del costo Suministro de 90 días con pedido por correo de la red Los costos compartidos pueden cambiar según la farmacia que elija y cuando ingrese a una fase nueva de beneficios de la Parte D. Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos no preferidos Copago de $112.50 Nivel 5: Medicamentos de especialidad No disponible a través de pedido por correo. Medicamentos para disfunción eréctil (ED, por sus siglas en inglés) Cubierto en la cantidad de copago del Nivel 2 Información adicional acerca de medicamentos con receta Si recibe Ayuda adicional de Medicare, sus costos por los medicamentos con receta pueden ser inferiores a los costos compartidos que se informan en este folleto. Usted paga lo que sea inferior. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que una farmacia minorista estándar. Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) 21
Período sin cobertura o interrupción de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un Período sin cobertura o con interrupción de cobertura. Esto significa que existe un cambio temporal en el que usted pagará por sus medicamentos. Este Período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de medicamentos (que incluye lo que Devoted Health ha pagado y lo que usted ha pagado) alcancen los $4,500. Tenga en cuenta que no todos entrarán al Período sin cobertura. Para el año del plan 2019, mientras se encuentre en el período sin cobertura, pagará un copago de 25% por medicamentos de marca y un copago de 37% por un medicamento genérico hasta que alcance un costo total de desembolso personal* de $5,100. *En este plan, puede pagar aún menos por los medicamentos de Nivel 1 y Nivel 2 mientras se encuentre en el período sin cobertura. Para obtener más información sobre costos compartidos en el período sin cobertura, llámenos o acceda en línea a nuestra Evidencia de cobertura. Cobertura catastrófica Costos anuales de desembolso personal de medicamentos Después de alcanzar un costo anual de desembolso personal de medicamentos de $5,100, usted paga el mayor de: 5% del costo o Medicamentos genéricos o medicamentos que se tratan como genéricos $3.40 Medicamentos de marca cubiertos $8.50 Devoted Health paga el resto de los costos. 22 Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan
Beneficios adicionales Diálisis Atención de los pies (Servicios de podología) 20% del costo Se puede requerir autorización previa. Exámenes y tratamiento de pies cubiertos por Medicare Atención de los pies rutinaria : hasta 6 visitas por año Atención médica en el hogar Se puede requerir autorización previa. Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) 20% del costo Se puede requerir autorización previa para: Ventilador cubierto por Medicare Estimulador de crecimiento óseo Concentrador de oxígeno portátil Equipo bariátrico Camas especiales Sillas de rueda o sillas de rueda motorizadas personalizadas o especiales Asientos elevables Artículos de marca especiales Chalecos de compresión torácica de alta frecuencia Bomba de infusión para manejo del dolor $0 para cualquier otro producto de DME cubierto por Medicare. Se puede requerir autorización previa. Solo se cubren equipos de ciertas marcas y fabricantes. Contáctenos para obtener detalles. Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) 23
Suministros de monitoreo de diabetes Se puede requerir autorización previa. Solo se cubren suministros de ciertas marcas y ciertos fabricantes. Contáctenos para obtener detalles Servicios de rehabilitación Rehabilitación cardíaca Rehabilitación pulmonar Terapia física, ocupacional y del habla a $15 Se puede requerir autorización previa. Más beneficios con su plan Medicamentos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) $75 por mes: hasta $900 por año Los artículos elegibles se encuentran en el catálogo de OTC. Los artículos que no aparecen en el catálogo de OTC no se cubren de acuerdo con el beneficio de OTC. Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Acupuntura : hasta 12 visitas por año Comidas Después de una estadía como paciente internado o en un Centro de enfermería especializada $0: hasta 10 comidas (2 comidas por día durante un máximo de 5 días) El beneficio posterior a que le den de alta se puede usar hasta 4 veces por año calendario. 24 Devoted Health Miami-Dade (HMO) Plan
Necesita un referido para recibir los servicios cubiertos por parte de proveedores. Ciertos procedimientos, servicios o medicamentos pueden necesitar aprobación anticipada por parte de Devoted Health. Esto se denomina autorización previa o preautorización. Contáctese con su PCP o consulte la Evidencia de cobertura para servicios que requieren autorización previa por parte de Devoted Health. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) para obtener más información. Devoted Health es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en Devoted Health depende de la renovación del contrato. H1290_19P104SP_M Necesita ayuda? Llame al 1-800-338-6833 (TTY 711) 25