Selección de pacientes

2 Selección de pacientes MENSAJES CLAVE Aproximadamente entre el 20% y el 30% de las pacientes con cáncer de mama presentan tumores HER2 positivos. Hasta un 24% de los tumores con receptores de estrógenos (RE) positivos son HER2 positivos. El control óptimo de la paciente exige la realización de pruebas de HER2 precisas. Las técnicas inmunohistoquímicas (IHC) y de hibridación in situ fluorescente (FISH) son las técnicas estándar habituales para la determinación del estado HER2. El cáncer de mama HER2 positivo se define como IHC 3+ o FISH/CISH positivo. Los casos IHC 2+ deben someterse siempre a una prueba de confirmación mediante FISH o CISH. Las directrices sobre la realización de pruebas recomiendan la determinación temprana del estado de HER2 de los tumores. Antes de iniciar el tratamiento con Herceptin es posible identificar a las pacientes con riesgo de desarrollar reacciones graves relacionadas con la infusión o eventos cardíacos realizando una evaluación adecuada. 2.1. SELECCIÓN PRECISA DE LAS PACIENTES PARA OBTENER EL MÁXIMO BENEFICIO CLÍNICO 2.1.1. Técnicas actuales de evaluación de HER2 La evaluación diagnóstica del estado de HER2, es decir, las pruebas de HER2 en el cáncer de mama, influye en gran medida en las decisiones sobre el tratamiento individual de cada paciente. Al margen del valor pronóstico del HER2, esto es, el comportamiento más agresivo de los tumo- 13

res HER2 positivos 15,42, la positividad de HER2 tiene un enorme valor predictivo con respecto al beneficio clínico que se obtiene con el tratamiento con Herceptin en el CMP y en el CMM. Esto recalca la necesidad de disponer de técnicas fiables y consistentes para determinar el estado HER2 del cáncer de mama. Herceptin está indicado en las pacientes cuyos tumores presenten una sobreexpresión y/o amplificación del gen HER2 según se determine mediante un ensayo validado y preciso. En la actualidad, las técnicas de valoración utilizadas más frecuentemente son la inmunohistoquímica (IHC) y la hibridación in situ fluorescente (FISH). Ambas técnicas son fiables, consistentes, y muy específicas cuando se realizan utilizando protocolos de ensayo estandarizados y validados, y ambas están aceptadas en todo el mundo como las metodologías estándar contrastadas de evaluación de HER2. En la Tabla 1 se incluye una relación de las ventajas y las desventajas de las dos técnicas de evaluación de HER2. La técnica de hibridación in situ cromogénica (CISH) ha sido recientemente validada como una alternativa de la técnica FISH para la determinación del estado del gen HER2 43. VENTAJAS DESVENTAJAS IHC FISH CISH Alta sensibilidad y especificidad. Se realiza en la mayoría de laboratorios de anatomía patológica. Relativamente rápida, barata y fácil de interpretar. Las placas de tinción IHC pueden almacenarse durante mucho tiempo (años) y volverse a valorar. La morfología celular puede determinarse en la sección analizada mediante IHC. Susceptible de modificaciones en el protocolo de ensayo. Interpretación de los datos semicuantitativa y subjetiva. Alta sensibilidad y especificidad. Le afectan menos los factores preanalíticos y de manejo que al IHC (ADN más estable que la proteína). Interpretación de resultados más objetiva y cuantitativa (resultados numéricos) que en el IHC. Identifica tumores HER2 positivos (gen amplificado) en los casos IHC 2+. Costoso (requiere microscopio de fluorescencia). La señal disminuye con el tiempo. Las áreas de carcinoma invasivo pueden ser difíciles de identificar. Tabla 1. Ventajas y desventajas de las técnicas IHC, FISH y CISH. Alta sensibilidad y especificidad. Costes más bajos en comparación con FISH. Sólo requiere un microscopio de luz convencional. La morfología de los tejidos y la histopatología de la muestra se pueden valorar simultáneamente. Interpretación relativamente rápida del resultado de tinción. Las tinciones permanecen estables durante mucho tiempo (similar a la IHC). Relativa falta de experiencia con esta técnica. No hay un control intrínseco del número de cromosomas 17. La técnica IHC emplea anticuerpos dirigidos específicamente contra un epítopo de la proteína HER2 en el tejido tumoral, detectándose de ese 14

M O N O G R A F Í A DE PRODUCTO modo el HER2 en la superficie de la célula del tumor. La técnica IHC está optimizada para su uso en tejidos tumorales fijados e incluidos en parafina, que constituye el material habitualmente utilizado en la práctica clínica. La fiabilidad de esta técnica depende del empleo de un método de ensayo validado y de un protocolo de tinción en condiciones de ensayo estandarizadas. La expresión de HER2 se reconoce por un patrón de tinción típico de las células tumorales mediante IHC que es interpretado semicuantitativamente por el observador, aplicando una escala de 0 a 3. Una puntuación IHC 3+ indica la intensidad de tinción más fuerte (Figura 5). neg Sobreexpresión HER2 pos M. Pedrocchi PH, GBT S Anfonio Figura 5. Determinación IHC HER2. El continuo desarrollo en la técnica diagnóstica ha llevado a la introducción de técnicas de análisis de HER2 basadas en el ADN, como la técnica FISH. La técnica FISH se basa en la detección de la amplificación del gen HER2, el suceso genético inicial que produce la sobreexpresión de HER2 42,44-46. La técnica FISH permite evaluar directamente el número de copias del gen HER2. En la técnica FISH se utilizan sondas de ADN complementario marcadas para detectar las secuencias específicas por hibridación. La interpretación del resultado de la prueba es numérica y más cuantitativa que con la técnica IHC. Al igual que la IHC, la técnica FISH se realiza en muestras de tejido tumoral fijadas en formalina e incluidas en parafina, evaluándose además los niveles de HER2 célula a célula. Los tumores IHC 3+ y/o FISH positivos se denominan "HER2 positivos" y las pacientes que presentan tumores HER2 positivos son idóneas para recibir tratamiento con Herceptin. 2.1.2. Es la técnica CISH una alternativa adecuada a la técnica FISH? La técnica CISH es una modificación de la técnica FISH que ha sido recientemente introducida para la detección de la amplificación del gen HER2. En la técnica CISH se realiza la detección cromogénica del gen HER2 utilizando una sonda marcada con la enzima peroxidasa en lugar de la tinción fluorescente. Ello supone una menor demanda de equipo técnico (por ejemplo, no se necesita emplear un microscopio de fluorescencia). Las señales de tinción mediante CISH pueden observarse con un 15

microscopio de luz convencional, la histopatología de la muestra puede evaluarse simultáneamente, y la tinción permanece estable durante un largo periodo de tiempo 47,48. En un cada vez mayor número de estudios comparativos, se ha comunicado una alta concordancia (90-100%) entre CISH y FISH y/o IHC 43,48-55. Además, un estudio de validación realizado a escala internacional ha demostrado que los resultados obtenidos mediante CISH son reproducibles entre laboratorios 43. Estos resultados apoyan el papel de la técnica CISH en la determinación clínica de la amplificación del gen HER2. 2.1.3. Algoritmo para la determinación de HER2 En la Figura 6 se muestra el algoritmo recomendado para la determinación de HER2 20. Herceptin ha demostrado proporcionar el máximo beneficio en mujeres cuyos tumores sobreexpresan la proteína HER2 en el nivel 3+ o demuestran una amplificación del gen HER2. Además, los resultados clínicos son similares en poblaciones de pacientes IHC 3+ o FISH-positivas 22,56-58. Una proporción de muestras definidas como equívocas mediante IHC (es decir, IHC 2+) revelan también amplificación del gen HER2. Por ejemplo, en el ensayo de combinación pivotal de fase III con Herceptin (H0648g), el 24% de los tumores IHC 2+ revelaron también amplificación del gen HER2 59. Por consiguiente, se recomienda analizar las muestras de los tumores IHC 2+ para detectar la amplificación del gen HER2 mediante FISH o CISH, con el fin de asegurar que se identifica a todas las pacientes que puedan beneficiarse del tratamiento con Herceptin. 2.1.4. Estandarización de las pruebas de HER2 para la obtención de resultados óptimos Cualquiera que sea la técnica utilizada, la determinación precisa de HER2 es fundamental para llevar a cabo un control óptimo de las pacientes con Herceptin. Las evaluaciones con resultados falsos negativos negarán a las pacientes el acceso a este tratamiento que podría prolongar sus vidas, mientras que los resultados falsos positivos harán que se ofrezca el tratamiento a una paciente que probablemente no se beneficie de él. Son varias las etapas del proceso de determinación del estado de HER2 que pueden llevar a imprecisiones en los resultados de la prueba, como la preparación del tejido, la fijación y el almacenaje, el uso de distintos anticuerpos y sondas, la ausencia de validación, la experiencia del personal de laboratorio y la variación entre distintos observadores 20. Con el objeto de asegurar que se obtienen resultados de ensayo precisos en un escenario de diagnóstico rutinario es esencial que los laboratorios clínicos: Implementen procedimientos de estandarización, de control de calidad y de garantía de calidad. Realicen validaciones periódicas de las metodologías de ensayo. 16

M O N O G R A F Í A DE PRODUCTO Aseguren una documentación minuciosa y el informe de todos los aspectos del procedimiento de ensayo y de la interpretación de los resultados. 2.1.5. Cuándo deben realizarse las pruebas? Las directrices de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) recomiendan la evaluación de la sobreexpresión de HER2 en todas las pacientes con cáncer de mama primario, bien en el momento del diagnóstico o de la recaída 19. Las directrices nacionales sobre pruebas de HER2 reconocen también la determinación precoz del estado de HER2 20. La realización de las pruebas de HER2 en el diagnóstico inicial ofrece una serie de ventajas claras frente a la realización de pruebas más tardías: El valor pronóstico del estado de HER2 puede facilitar la elección de distintas opciones terapéuticas. El conocimiento del estado HER2 proporciona a las pacientes la opción informada de la posibilidad de participar en ensayos clínicos neoadyuvantes. El conocimiento avanzado del estado de HER2 en el diagnóstico de la enfermedad tanto precoz como metastática permite un tratamiento de primera línea óptimo con Herceptin. Las pruebas de HER2 en el diagnóstico inicial pueden ser más precisas que las pruebas posteriores en el momento de la recaída, puesto que reducen posibles inconvenientes derivados del almacenaje de muestras durante periodos de tiempo prolongados y de su manejo en diferentes laboratorios. Los estudios que revelan un nivel de concordancia elevado entre el estado HER2 de los tumores primario y metastático en la misma paciente (80-100%) favorecen la realización de pruebas en el diagnóstico inicial. Otros informes más recientes sugieren que en ocasiones podrían registrarse diferencias entre el estado HER2 del tumor primario y las correspondientes metástasis o células tumorales circulantes. En algunos casos, las células cancerosas metastáticas pueden adquirir un estado HER2 positivo aunque la valoración inicial del tumor fuese HER2 negativa 60-62. Esto está siendo investigado en la actualidad. No obstante, en situaciones en que los síntomas clínicos arrojen dudas sobre el estado HER2 negativo de un tumor primario, debería considerarse la posibilidad de realizar la prueba en las metástasis. 2.2. HAY PACIENTES HER2 POSITIVAS A LAS QUE NO DEBA ADMINISTRARSE HERCEPTIN? Herceptin está indicado para cualquier mujer con cáncer de mama que muestre una potente sobreexpresión del receptor HER2 (IHC 3+) o amplificación del gen HER2 (FISH o CISH positivo) (Figura 6). Sin embargo, en algunas circunstancias, el tratamiento con Herceptin puede no 17

ser adecuado para esas pacientes pese a presentar un estado HER2 positivo. Aunque Herceptin se tolera bien generalmente, un reducido número de pacientes puede presentar un riesgo aumentado de reacciones adversas serias, incluyendo reacciones graves relacionadas con la infusión y sucesos cardíacos. Por lo general, es posible identificar a estas pacientes antes del tratamiento realizando la evaluación apropiada. Muestra del tutor del paciente IHC FISH 2+ 3+ + - Retestar con FISH Terapia con Herceptin â Terapia con Herceptin â - + Terapia con Herceptin â Figura 6. Algoritmo de determinación del HER2. No se recomienda el uso de Herceptin en pacientes con deficiencias respiratorias en reposo debidas a complicaciones de su enfermedad avanzada y/o dependencia de oxígeno, por la posibilidad de que ocurran reacciones graves relacionadas con la infusión. Además, debido al riesgo potencial de sucesos cardíacos, deben evaluarse los factores de riesgo de enfermedad cardíaca en todas las pacientes antes de comenzar el tratamiento con Herceptin. Es importante realizar una evaluación cuidadosa del riesgo/beneficio antes de administrar Herceptin a las pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, historial de hipertensión o enfermedad arterial coronaria, o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50% 63. El perfil de seguridad de Herceptin y el control de pacientes que puedan presentar un riesgo aumentado de efectos adversos graves se analizan más adelante en la Sección 5.3. 18