SALUD Y NUEVAS POLÍTICAS SOCIALES EN MÉXICO 1 Oliva López Arellano 2 Introducción José Blanco Gil 3 Los procesos de salud/enfermedad de las colectividades son resultado y síntesis de las condiciones materiales y simbólicas que las sociedades construyen/estructuran y donde transcurre la vida de estas poblaciones. En México, las condiciones de salud se han transformado aceleradamente en las últimas cuatro décadas como resultado de los cambios globales en el modelo económico, la dinámica sociocultural y demográfica que diversifica y complejiza los procesos de riesgo para la salud, conforma situaciones de vida disímbolas, configura plataformas socioculturales para el surgimiento de nuevos problemas de enfermedad y muerte y posibilita la aparición epidémica de viejos problemas de salud. El cambio de un país rural agroexportador, centrado en el mercado interno, con un régimen político autoritario, corporativo y clientelar, hacia un país predominantemente urbano, polarizado en términos productivos, sociales y económicos, empobrecido y articulado en forma subordinada a la globalización económico-financiera; así como una incipiente democracia electoral, genera un conjunto de problemas y plantea un enorme desafío para la avanzar en la (re)construcción de políticas sociales que impacten positivamente en el bienestar de las poblaciones. En México, dos momentos resultan esenciales para mostrar el desarrollo reciente de la política social: 1) el periodo de sustitución de importaciones, en donde el Estado impulsa políticas sociales para facilitar la reproducción de la fuerza de trabajo necesaria para la 1 Texto publicado: López O. y Blanco J. Salud y nuevas políticas sociales en México, en: Peña F. Alonzo L.A. (Coord.) Cambio social, Antropología y Salud, CONACULTA/INAH, México, 2006, pp. 15-26. 2 Profesora-investigadora Titular, Maestría en Medicina Social y Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco 3 Profesor-investigador Titular, Maestría en Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana- Xochimilco. 1
industrialización del país, proteger en los momentos de mayor vulnerabilidad del curso de vida a los trabajadores vinculados a los sectores estratégicos de la economía y legitimarse; así como, atemperar la desigualdad social e incorporar al desarrollo a los grupos marginados. El agotamiento de este modelo, en el marco de la recomposición del capital a nivel mundial y la crisis de la deuda en 1982 conducen a un quiebre económico y a un viraje en la configuración del Estado y sus políticas sociales. 2) La fase de ajuste macroeconómico y desarrollo de políticas neoliberales en el marco de la globalización, que en los últimos 23 años, modifica sustancialmente las condiciones de vida y trabajo de las poblaciones. En este periodo, las premisas de la economía neoclásica cobran fuerza, se responsabiliza de la crisis económica de 1982 al Estado corporativo e interventor y se impulsa la perspectiva de los mercados como entes que regulan y asignan mejor los recursos de una sociedad, ya que obedecen a la libre competencia y a la libre elección. Se desregula la economía y se desarrolla una embestida contra el Estado obeso, populista e intervencionista. En el campo de las políticas sociales, se inicia la transformación de derechos sociales reconocidos en la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos en mercancías. Así, la responsabilidad del Estado para garantizar satisfactores esenciales como la educación y la salud comienza a ser cuestionada y sustituida por un discurso en donde el papel del Estado a través de las políticas sociales debe limitarse a la atención de los pobres, dejando que los no pobres resuelvan sus necesidades sociales en los mercados. En sentido inverso a las crecientes y complejas necesidades sociales de los mexicanos y al deterioro de su calidad de vida, se desmantelan selectivamente los sistemas de protección social desarrollados previamente por el Estado mexicano. Se renuncia en los hechos a garantizar derechos constitucionales y alienta la configuración de políticas sociales bipolares de mercantilización y neobeneficiencia. Por un lado, se desmantela selectivamente a las instituciones de protección social, privatizando lo rentable y se estimula la conformación de mercados estables y, por otro, se asigna a las instituciones públicas (fragmentadas y desfinanciadas) la asistencia focalizada y selectiva de las poblaciones extremadamente pobres. 2
La transformación de las condiciones de salud/enfermedad Como resultado del cambio en el modelo de desarrollo se transforman los procesos productivos, los patrones de consumo, la distribución territorial de la población y se incorporan en forma creciente las mujeres al mercado laboral. En el tránsito de país rural agroexportador a nación capitalista de ingresos medios, crecientemente urbanizada e integrada en forma subordinada a la economía mundial, se modifican las condiciones demográficas y epidemiológicas características de los años 60 s y 70 s. Esta modernización del país se expresa en la disminución de las tasas de natalidad y fecundidad, en la reducción del porcentaje de población menor de cinco años y en la disminución de la mortalidad en este grupo de edad; en el descenso de las mortalidades general, materna e infantil, en el incremento en la proporción de población mayor de 65 años y en una mayor esperanza de vida. Cuadro 1. Indicadores demográficos. México, 1950-2000 Indicador 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Población * 25.1 34.9 48.2 66.8 81.2 97.5 Crecimiento anual % 2.6 3.3 3.1 2.5 2.0 1.4 Grupos de edad % 0-14 42 44 46 43 39 34 15-65 55 52 50 53 57 61 65 y más 3 3 4 4 4 5 Defunciones ** 418 402 485 434 422 447 Nacimientos * 1.1 1.6 2.1 2.4 2.3 2.2 * Millones ** Miles Fuente: Modificado de Programa Nacional de Salud, 2001-2006, México. Se modifica la estructura de mortalidad por causas y por edades, principalmente por el incremento de las enfermedades crónicas (entre las que destacan la enfermedad isquémica del corazón, la diabetes y las neoplasias); las lesiones accidentales e intencionales y se reducen las muertes por patología infecciosa que son desplazadas de los primeros lugares del perfil nacional de mortalidad. (López y Blanco 1997; Ssa, 2001; Ssa, 2002). 3
Las tasas de morbilidad por causa específica, también se transforman, debido a la reducción de los casos nuevos de enfermedades prevenibles por vacunación y a la persistencia de padecimientos como la gastroenteritis, amibiasis, enfermedades respiratorias y tuberculosis. Así mismo, aumenta el peso de la morbilidad, la discapacidad y la patología de adultos y ancianos en el conjunto de problemas colectivos de salud y emergen nuevos problemas de salud tales como: el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), las adicciones y las enfermedades mentales. Cuadro 2. Indicadores de mortalidad. México, 1950-2000 Indicador Esperanza de vida al nacer (años) Mortalidad en la infancia (0-4 años) * Mortalidad en hombres adultos (15-59 años) * Mortalidad en mujeres adultas (15-59 años) * Mortalidad por todas las causas * Mortalidad por enfermedades transmisibles, de la nutrición y la reproducción ** Mortalidad por enfermedades no transmisibles ** Mortalidad por lesiones accidentales e intencionales ** 1950 1960 1970 1980 1990 2000 49.6 57.9 61.7 67.0 71.4 75.3 167 109 98 54 36 28 380 292 257 246 186 158 319 235 193 145 107 91 16.0 11.5 10.0 6.7 5.0 4.5 49.8 46.3 57.3 34.4 26.2 14.0 43.7 47.1 34.7 49.8 59.8 73.3 6.2 6.5 10.6 15.7 13.9 12.7 * Por mil, estimado con base en tablas de mortalidad ** Por ciento Fuente: Modificado de Programa Nacional de Salud, 2001-2006, México. 4
Estos cambios en los patrones demográficos y en los perfiles de enfermedad y muerte de la población mexicana, además de producirse en forma acelerada, se expresan en promedios y tendencias nacionales que, al ser analizados por grupos sociales y territorios específicos presentan graves desigualdades. (Blanco y López 1990; Funsalud, 1994; Lozano y col. 1994; Blanco y col. 1998) Como resultado de las políticas de ajuste estructural instrumentadas desde 1982, se deteriora la calidad de vida de la mayoría de la población, identificando cinco procesos diferentes pero interrelacionados: 1) la disminución del empleo formal, 2) el incremento del empleo precario y el desempleo; 3) la disminución de la capacidad adquisitiva del salario; 4) el incremento en la desigual distribución del ingreso y 5) el aumento de la población en condiciones de pobreza. La diversificación e incremento de los riesgos para la salud que conlleva este patrón económico-social concentrador y excluyente, se expresa en la complejización del perfil patológico en donde coexisten y se imbrican los problemas carenciales e infecciosos, la patología crónica y degenerativa, las lesiones y los psicotrastornos. Además a estas tendencias generales de cambio en los perfiles de enfermedad y muerte, se incorporan dos fenómenos importantes, que adquieren visibilidad a partir de los 80`s: la polarización epidemiológica y la regresión sanitaria. La primera, expresada en el incremento de los diferenciales de morbi-mortalidad entre regiones, estados, municipios y grupos poblacionales específicos, en donde ciertos espacios-población concentran en forma creciente los problemas de enfermedad y muerte. La segunda, definida como un proceso en que enfermedades erradicadas o controladas resurgen y nuevamente se convierten en problemas colectivos de salud, tales como el paludismo, el dengue, la tuberculosis pulmonar y el cólera (Blanco y López, 1990; López y Blanco 1997). Para responder a los problemas de salud de las poblaciones, en México se configura un sistema público de atención a la salud, integrado por dos subsistemas: las instituciones de seguridad social (Instituto Mexicano del Seguro Social -IMSS- e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado ISSSTE- principalmente) y los servicios de salud que atienden a población no derechohabiente (Secretaría de Salud Ssa Servicios de Salud Estatales e IMSS-Solidaridad hoy IMSS-Oportunidades, entre otros), 5
con una amplia red nacional de infraestructura médico-sanitaria y recursos propios. (Ssa, 2001). Sin embargo, la conformación histórica de esta red presenta graves desigualdades entre subsistemas, regiones y entidades federativas en términos de distribución de unidades, equipamiento, personal de salud y recursos para operar, que en las dos últimas décadas lejos de atemperarse, se profundizan. La etapa de auge de las instituciones de protección social abarca desde la política social postcardenista, hasta el inicio de la década de los ochenta y expresa la restringida vertiente de bienestar que impulsa el Estado mexicano, cristalizada en un conjunto heterogéneo y fragmentado de instituciones públicas, entre las que destacan de manera importante aquellas orientadas a la atención a la salud (López y Blanco, 1997). Sin embargo, el desarrollo del sector salud también comparte los vicios de la política social, estructurada alrededor de la estrategia de industrialización y cuyo eje es la relación corporativa Estadomovimiento obrero a través de la distribución de bienes y servicios públicos a cambio de la integración a la institucionalidad y a las prácticas del sistema político mexicano (Valencia y Barba, 1997). A pesar de tratarse de una política social corporativa y centralista, permite transitar de la beneficencia filantrópica privada a la seguridad social ligada al empleo, al salario y garantizada por el Estado; así como, el reconocimiento jurídico de las organizaciones y de un conjunto de derechos sociales que reducen la inseguridad en el empleo y posibilitan la producción estatal de bienes y servicios necesarios para el mantenimiento de la fuerza de trabajo (Barba, 1997). En 1982, a partir del estallido de la crisis económica gestada en los años previos por el agotamiento del patrón de acumulación, el discurso gubernamental responsabiliza al Estado - interventor, centralista y corporativo - de la situación crítica de la economía nacional e impulsa políticas de ajuste macroeconómico con un severo impacto sobre el empleo, el salario y los derechos de los trabajadores. Es en este proceso donde se identifica el punto de quiebre de la política social. Las propuestas de modernización neoliberal del campo económico y social, tienen severos impactos sobre el financiamiento y la organización de las instituciones de protección social en general y de salud en particular (Soria y Farfán, 1990). Se disminuye el gasto social, así como el gasto público en salud como porcentaje del 6
PIB, se frena la tendencia expansiva de los servicios públicos de salud, se limita su lógica redistributiva y se debilita su capacidad de respuesta. Así, se sientan las bases para la conformación de megaproyectos sociales destructores de derechos, subordinando la política social a las políticas económicas y transfiriendo responsabilidades constitucionales del Estado a otros actores (privados con fines de lucro, organizaciones sociales, civiles y familias). (López y Blanco, 2001) Las transformaciones de la política social en general y de salud en particular, se rigen por la lógica bipolar de mercantilización y neobeneficencia. Es decir, se desarrolla desde el Estado, una intensa actividad para privatizar lo público rentable e introducir la lógica mercantil en la prestación de los servicios públicos y en paralelo, bajo el amparo de un discurso de recursos escasos, racionalidad financiera y supuesta equidad, se impulsa la atención focalizada a la población pobre por medio de paquetes mínimos de servicios (López y Blanco, 1993; López y Blanco, 1996ª; Laurell, 1997; Laurell y López, 2002). En el camino hacia las políticas sociales de corte neoliberal, se redefine la relación públicoprivada y se debilitan las instituciones públicas. Los ejes que impulsan esta transformación son: la separación de las funciones de rectoría, regulación, financiamiento y provisión de servicios; la reducción sostenida del financiamiento público como porcentaje del PIB, que en particular impacta negativamente los fondos destinados a equipamiento e infraestructura y los recursos para la atención de población sin seguridad social; la transferencia de responsabilidades públicas a entes privados, así como, la no apertura de nuevas plazas para incorporar trabajadores de la salud y el decremento de los salarios reales de los trabajadores contratados. (López y Blanco, 2001). Diversas estrategias son utilizadas para transformar el sector, entre ellas destacan: la fragmentación y reducción de funciones; la descentralización que transfiere a las entidades federativas responsabilidades, sin apoyar con recursos materiales, humanos y financieros; la focalización y la incorporación de la gerencia privada al interior de los servicios públicos, cuyo resultado ha sido la profundización de la inequidad preexistente y acelera la exclusión de amplios sectores de la población (López y Blanco 1993). Si bien, los propósitos de los sistemas de salud son en general, brindar servicios y prestaciones oportunos, eficaces, equitativos y humanitarios que coadyuven efectivamente 7
al mejoramiento de las condiciones de bienestar social, la lógica de transformación de la política social replantea el papel de las instituciones del sector, que de tener un rol protagónico, se limita su actividad sólo a garantizar los llamados bienes públicos - en su versión más restringida i - que permitan una cobertura mínima para la población pobre. Los principales objetivos de los Programas Nacionales de Salud 1984-1988, 1990-1994, del Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 y del Programa Nacional de Salud 2001-2006 giran alrededor de ampliar la cobertura de atención, elevar la calidad en la prestación de los servicios de salud; favorecer la equidad atendiendo prioritariamente a la población pobre y enfrentar sobre todo a las enfermedades que por su magnitud y trascendencia se constituyen en problemas de salud pública, con especial énfasis en las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Sin embargo, la dinámica de las políticas de ajuste macroeconómico y el viraje de la política social prefigura una transformación neoliberal del sector y limita el logro de los objetivos planteados. Las nuevas políticas de salud En el marco de la llamada reforma del Estado y bajo un discurso de racionalidad financiera, corresponsabilidad y equidad, se impulsa la modernización de la política de salud, fortaleciendo las opciones de mercado para la atención médica, reduciendo y fragmentando a las instituciones públicas de salud y trasladando una parte importante de los costos de los servicios a las poblaciones usuarias. Para amortiguar el desfase entre las necesidades de salud, cada vez mayores y más complejas, el deterioro y desfinanciamiento institucional y la pérdida de capacidad de respuesta de los servicios públicos, se impulsa una reestructuración que propone la corresponsabilidad financiera de los gobiernos estatales y municipales en el financiamiento de los servicios y la diversificación de las fuentes de recursos. Esta reestructuración involucra financiamiento externo (sobre todo préstamos del Banco Interamericano de Desarrollo BID- y del Banco Mundial BM- que condicionan los fondos, a los cambios organizacionales y financieros prescritos por ellos), convenios de cofinanciamiento, participación de instituciones privadas, aportaciones directas de la sociedad y más 8
recientemente prepago voluntario de la población sin seguridad social, mejor conocido como Seguro Popular. Para 1990 se observa un incremento moderado del financiamiento, sin recuperar los niveles de gasto público en salud como porcentaje del PIB de los años 1981-82. La irrupción -en diciembre de 1994- de una nueva crisis financiera, vuelve a impactar negativamente el gasto en salud y para 1997 se observan los niveles más bajos de la década. Entre 1982 y 1998, se mantienen las tendencias ya descritas: reducción de los recursos destinados al mantenimiento de equipo e instalaciones y al desarrollo de infraestructura de nueva creación; la disminución de los recursos per cápita para la atención a la salud de la población sin seguridad social y la caída de los niveles salariales de los trabajadores de la salud. En el sexenio 1994-2000, los préstamos contratados con el BM y el BID comprometen al gobierno mexicano a profundizar la reforma neoliberal en el sector salud, condicionando la reorganización de los servicios públicos a la perspectiva de asistencia minimalista y de administración de la pobreza impulsada por el Banco Mundial (BM, 1990; BM,1993; BM, 2004). Ejemplo de lo anterior son las modificaciones a la Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social (en 1995); la reorganización de los servicios de salud que atienden a población no derechohabiente propuesta en el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000, cuyos ejes son la descentralización (sin recursos) y la ampliación de cobertura a través del paquete básico de servicios de salud (PBSS), que en los hechos se reduce a desconcentrar a los niveles estatales y municipales la implementación de las acciones del PBSS (López y Blanco, 1996b). Entre 1998 y 1999 se observa un leve aumento de los recursos públicos destinados a salud, que vuelven a caer en el año 2000. 9
Gráfica 1 Gasto público en salud como porcentaje del PIB México 1980-2002 4.5 4 3.6 3.7 3.5 3 3.3 3.0 2.6 2.7 3.0 2.8 2.9 3.0 3.1 2.7 2.6 2.5 2.6 2.6 2.7 % PIB 2.5 2 2.3 2.4 2.2 2.3 2.4 2.2 1.5 1 0.5 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Año Fuente: Elaboración propia con datos de Informes de Gobierno: C. Presidente Miguel de la Madrid; C. Presidente Ernesto Zedillo Ponce de León y Primer y Tercer Informe de Gobierno del C. Presidente Vicente Fox Quesada. Para el período 1991-1995 se utilizaron datos de las Cuentas Nacionales de Salud: México, 1998. Para el gasto de 1996 se utilizó una estimación de Funsalud. Al iniciar el sexenio 2000-2006, tanto el subsistema de seguridad social como el de atención a población no derechohabiente están desfinanciados y se mantienen profundas desigualdades en el gasto ejercido entre población asegurada y población sin seguridad social (1.9% del PIB para la seguridad social y 0.7% para la población no-asegurada). Para el año 2000, la situación del sector es crítica y el gobierno del cambio así lo reconoce en su Programa Nacional de Salud 2001-2006 (Ssa, 2001). Sin embargo, su propuesta de transformación puede ser considerada como la cuarta fase de la modernización 10
neoliberal en salud iniciada en los ochentas. Esta propuesta tiene como uno de sus ejes centrales la reestructuración financiera del sector salud, cuyo gasto público en salud continúa siendo uno de los más bajos de América Latina (2.6% del PIB), bajo los argumentos de evitar el gasto de bolsillo en el momento de enfermar y proteger contra gastos catastróficos a las familias pobres. En esta perspectiva, se impulsa una reforma a la Ley General de Salud, que se aprueba en mayo de 2003 y que adiciona un capítulo sobre la Protección Social en Salud e impulsa la propuesta de Seguro Popular, planteando la reestructuración financiera del sistema público de salud. Al amparo de un discurso de protección financiera para la población, se propone un seguro voluntario, de integración tripartita: fondos federales, recursos estatales y aportación familiar, que condiciona el monto del aporte financiero federal al volumen de afiliados (subsidio a la demanda), obliga a las entidades federativas a canalizar recursos adicionales (que no tienen), limita el acceso a los servicios, introduce la lógica mercantil del aseguramiento privado al sistema público y obliga a que la población pobre prepague un paquete de acciones que anteriormente en su mayoría eran gratuitas. Así mismo, se privilegian la atención médica familiar e individual y la prevención específica, en detrimento de acciones de salud colectiva y de la construcción de políticas públicas saludables. La creación del Sistema de Protección Social en Salud, profundiza la concepción minimalista de la garantía de derechos y restringe el derecho constitucional a la protección de la salud. No sólo se transita de una concepción de derecho universal a una visión restrictiva, sino que se legalizan los mini paquetes de servicios que son insuficientes para la atención de los perfiles patológicos prevalentes en el país. Además, el paquete prepagado con el Seguro Popular contienen menor número de intervenciones y de medicamentos que los ofrecidos actualmente por las instituciones de seguridad social y por algunos sistemas estatales de salud (p.e. Colima y el Distrito Federal). Por otra parte, al introducir la lógica mercantil, con la propuesta que los recursos sigan a la demanda, se refuerzan los mecanismos de exclusión, pues los sistemas estatales castigados presupuestalmente serán los que afilien menos y dado que la afiliación es voluntaria y ligada a la capacidad de respuesta de los servicios, el círculo perverso de 11
déficit de infraestructura-capacidad de respuesta limitada-afiliación insuficiente-recursos escasos se reforzará, profundizando las desigualdades entre los sistemas estatales. Esta situación se agrava por las desigualdades existentes en infraestructura, recursos y la heterogénea capacidad de respuesta de las entidades federativas. Actualmente, casi la mitad de los sistemas estatales de salud no tienen infraestructura suficiente para soportar la demanda de servicios de segundo nivel de atención, mientras que en las unidades de primer nivel, el desabasto de insumos y medicamentos es lo habitual. Otros elementos criticables desde una perspectiva de garantía de derechos, es la subordinación de la universalidad y la gratuidad a criterios de evaluación socioeconómica de los usuarios. Así como, la diferenciación entre población pobre afiliada y no afiliada al Seguro Popular y la exclusión de beneficiarios que pierdan definitivamente el derecho de contratarlo, pues se impulsa una vertiente más de atomización dentro del sistema público. Por otra parte, el desarrollo de mecanismos administrativos complejos para clasificar a los no afiliados, a las distintas categorías de beneficiarios (según su aportación) y sus esquemas de cobertura, así como, el mantenimiento de un padrón actualizado con altas y bajas, además de encarecer el sistema por costos administrativos, tendrá un impacto en los niveles operativos, en donde el personal de salud será utilizado para el mercadeo, la búsqueda y afiliación de asegurados, descuidando sus tareas sustantivas. A pesar de reconocer los riesgos de una mayor fragmentación de los sistemas estatales de salud, al incorporar el Seguro Popular en la prestación de los servicios y de incumplimiento al no tener capacidad de respuesta frente a una mayor demanda de servicios de parte de los asegurados, la mayoría de los gobiernos de las entidades federativas ven en este programa la posibilidad de resolver aunque sea en forma transitoria, los requerimientos más urgentes para el sostenimiento de los sistemas estatales de salud. Los recursos del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA), principal fuente de financiamiento para los sistemas estatales de salud, permanecen estancados desde 2001, no alcanzan ni el 0.5% del PIB y para el 2003, por tercer año consecutivo, el gobierno federal destina recursos mínimos para la inversión en infraestructura médica. En este contexto, el margen de maniobra de los gobiernos de los estados se reduce a su mínima expresión y en la mayoría de los sistemas estatales de salud, sólo se tienen recursos 12
para el pago de nómina de los trabajadores del sector y para hacer frente a los gastos fijos (p.e. agua, energía eléctrica, servicio telefónico y vigilancia), por lo que los recursos para financiar las tareas sustantivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y atención a los daños son prácticamente inexistentes. La introducción de programas especiales focalizados hacia la población pobre como el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC y PROCEDES) y a partir del 2003, el Seguro Popular, pretenden amortiguar la penuria financiera, optimizar el gasto social, eficientar la prestación de los servicios y simultáneamente, imprimir otra lógica al financiamiento y producción de los servicios de salud. La promesa de recursos frescos para operar el Seguro Popular ha sido suficiente para que en menos de 2 años, 31 estados hayan firmado los convenios de coordinación. Para el primer trimestre del 2005, la única entidad que no acepta su incorporación al Seguro Popular es el Distrito Federal, pues parte de una concepción distinta: garantizar derechos y universalizar servicios e impulsa políticas sociales y de salud en esta perspectiva (SSDF, 2002). Conclusiones La transformación de las políticas sociales en las dos últimas décadas, debilita a las instituciones públicas de salud, impacta negativamente su capacidad de respuesta frente a los problemas de salud/enfermedad cada vez más diversos y complejos y, deslegitima su quehacer frente a la ciudadanía, reforzando las tesis neoliberales de que la ineficiencia, la mala calidad y el burocratismo son características inherentes a los servicios públicos, fortaleciendo las propuestas de mercantilización de lo público y de privatización de lo público rentable. El insuficiente crecimiento del presupuesto público para la atención a la salud contrasta con las necesidades de atención, que se hacen más complejas, por el incremento poblacional, las transformaciones demográficas, particularmente el envejecimiento de la población y por las precarias condiciones de vida y de trabajo que polarizan los riesgos para la salud y dificultan el acceso a una atención de calidad. 13
Al desfinanciamiento prolongado a que son sometidas las instituciones públicas de salud y sin el interés gubernamental de movilizar recursos para su "rescate" (a diferencia de los rescates bancario, carretero y azucarero, en donde se transfieren recursos públicos para atemperar fracasos privados), se suman las propuestas de reorganización financiera que lejos de fortalecerlas las debilitan. Los recursos públicos limitados sólo a financiar paquetes básicos de salud y el acceso condicionado al prepago de estos servicios, muestran un retraimiento selectivo del Estado en la cuestión sanitaria y el viraje neoliberal de la política de salud. En esta dinámica, la pérdida de centralidad del financiamiento público y la focalización de los recursos a través de programas de corte asistencialista como el Programa de Alimentación Salud y Educación (PASE) o más recientemente el PROGRESA, transformado en el año 2000 en Programa Oportunidades, lejos de reforzar la estructuración de un sistema de salud de calidad, equitativo y universalista, contribuye a acelerar los procesos de fragmentación y mercantilización de las instituciones públicas de salud y a profundizar la polarización socio-sanitaria de los últimos 23 años. Si la salud se concibe como resultado de las condiciones vida y trabajo de las poblaciones, su modificación, no es tarea exclusiva del sector salud y mucho menos se restringe al ámbito de la atención médico-asistencial focalizada, cuyo impacto en la salud y el bienestar social es muy limitado. Una perspectiva distinta, requiere de la construcción con múltiples actores, de políticas públicas saludables y políticas de salud integrales que garanticen la realización del derecho a la protección de la salud y, esencialmente, cambios económico-sociales que impacten positivamente en la calidad de vida de las poblaciones. 14
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Notas i Bienes públicos en sentido restringido, cuya característica fundamental es que una persona puede usarlos o beneficiarse de ellos sin limitar su aprovechamiento por los demás y/o cuando existe traspaso de beneficios o pérdidas de una persona a otra. Desde la óptica neoliberal, en estos casos la intervención gubernamental está plenamente justificada en consideración al riesgo de los otros y a las ineficiencias del mercado. Se propone la acción pública focalizada en la población pobre y las intervenciones elegidas según su costoefectividad, para conformar paquetes básicos de salud (Banco Mundial, 1993). En esta visión, si la producción de bienes y servicios no se apega a estos criterios, no debe ser apoyada con recursos gubernamentales pues no se justifica su financiamiento y además se interfiere con la capacidad de los privados (individuo, familia, comunidad) de hacerse cargo de su salud. 17