ortodoncia lingual > Autor: Dra. María Fernanda Elgoyhen* 8 *Profesora Adjunta de la Catedra de Ortodoncia II de la Escuela de Odontología y Profesora auxiliar del Postgrado de Especialización en Ortodoncia de la Universidad del Salvador. Presidenta de la Sociedad Argentina de Ortodoncia Lingual. En la sexta década del siglo XX, la ortodoncia lingual surgió como un méto d o p a ra responder a las necesidades de aquellos pacientes que por ex i gencias laborales, sociales o psicológicas, requieren el máximo en estética, siendo hoy la mejor alternativa t e rapéutica con aparatos fijos no visibles que podemos of re cer a nuestros pacient e s. La aplicación de fuerzas en la cara lingual ge n e ra re a cciones y mov i m i e ntos de las piezas dentarias dife re ntes a los que estamos a co s t u m b rados a observar con los aparato s ve s t i b u l a re s, d i fe rencia que se hace part i c u- l a r m e nte ev i d e nte en los mov i m i e ntos de i nt r u s i ó n, manejo del to rque y co n s e rva c i ó n del anclaje en el cierre de espacios. La distancia i nt e r b ra c ke t m e n o r, a u m e nta la rigidez del sistema y dificulta el poder re a l i zar doblece s co m p e n s atorios en los arcos para salvar erro re s en la ubicación de los aditamentos dura nte el ce m e nt a d o. 1 H ay además grandes dife rencias anató m i c a s en las caras linguales de las piezas dent a r i a s ; por este motivo no existe un b ra c ke t ideal en s to c k, lo que hace necesario individualizar las bases de los mismos. El método más habitual es la interposición de resinas dura nte el mont a j e, p a ra poder obtener va l o res co r re ctos de a n g u l a c i ó n, to rque y desvíos en los distinto s d i e nt e s. A las ra zones antedichas se agre ga la dificultad que pre s e nta la co r re cta ubicación de los a d i t a m e ntos mediante una visión indire ct a, por lo cual cuando t rabajamos por lingual es indispensable montar y ubicar los b ra c ke t s s o b re modelos en laborato r i o, p a ra luego ce m e ntarlos indire ct a m e nte en boca a t ravé s de cubetas de t ra n s fe re n c i a, p ro ce d i m i e nto que siendo opcional en la técnica ve s t i b u l a r, es casi indispensable en la lingual. No es nuestro pro p ó s i to en este t rabajo describir las numerosas técnicas ex i s t e ntes para el m o ntaje y ubicación de b ra c ke t s l i n g u a l e s, s i n o re ferirnos a la utilización del sistema Hiro 2, 3,4 q u e, con algunas lige ras adaptaciones, es el que aplicamos en nuestra prá ctica diaria. En todos los casos en los cuales se necesita un e s t r i cto co nt rol del to rq u e, u t i l i zamos un m o ntaje o s e t- u p d e ntario ideal ( Foto 2a), re a l i- zado a partir de la co r re cción en los modelos de la maloclusión que pre s e nta el pacient e basándonos en nuestros objetivos de t rat a- m i e nto. En casos de ex t ra cc i o n e s, s o l e m o s s o b re co r regir el to rque en los dientes ant e r i o- re s, debido a que por ra zones mecánicas d u ra nte la re t ra cción de las piezas aquél se p i e rde con mucha más facilidad que por ve s- t i b u l a r, como así también las inclinaciones que pueden exa ge rarse en los espacios de ex t ra cciones en sentido co nt rario al mov i- m i e nto. Una vez determinada la alineación co r re cta del caso, debemos individualizar la base de los b ra c ke t s p a ra que los mismos re p ro d u zcan la posición de cada diente y para lo cual utilizamos a modo de plantilla un arco ideal de.018 x.025 con desvío a la altura de los pre m o l a re s, y t res to p e s, dos posteriores y uno ant e r i o r. Puede usarse para ello cualquier m aterial que al polimerizar sea rígido, co m o resina o acrílico que permita la re co l o c a c i ó n del arco siempre en la misma posición sobre el modelo. E n h e b rando y ligando los b ra c ke t s al arco podemos ento n ces posicionarlos fre nt e a las caras linguales co r re s p o n d i e ntes e individ u a l i zar cada base mediante el agre gado de resina ( Foto 2b). Una vez individualizadas las bases de los b ra c ke t s co n fe ccionamos cubetas de t ra n s fe re n- cia individuales o completas para su posterior t raslado y subsiguiente ce m e ntado en boca. Cualquiera sea el procedimiento de laboratorio que se utilice, el modelo de trabajo juega un papel clave y sus características tienen un efecto crucial en el desarrollo del tratamiento. Es import a nte pre p a rar la boca antes de la toma de impre s i o n e s : los dientes deberá n estar limpios, l i b res de placa, cálculo o re s to s de co m i d a, y es éste también el momento p a ra re a l i zar cualquier re s t a u ración o re m o- delado en las piezas dent a r i a s, ya que la i m p resión y el modelo re a l i zado en yeso duro tienen que ser una copia fiel de la boca.
> Autor: Dra. María Fernanda Elgoyhen < CASO CLÍNICO I Mujer de 24 años. Clase II subdivisión, biprotrusión. 2.2 en labioversión y apiñamiento inferior (Fotos 1a, b, c, d, e, f, g, h). A p a ratología lingual en el maxilar superior co n b ra c ke t s 7ª ge n e ración de Ku rz y b ra c ke t s. 0 2 2 ce rá m i cos ve s t i b u l a res en el maxilar infe r i o r. P ro ce d i m i e nto de laboratorio para individualiza r los b ra c ke t s s u p e r i o re s, sistema Hiro ( Fotos 2a, b ). Extracción de 1.5, 2.5, 3.5, 4.5. Cubetas individuales confeccionadas con material termoplástico, que cubre la parte superior del bracket, hasta el slot, revistiendo este y el borde incisal de las piezas dentarias con un material rígido como acrílico o resina para darle más estabilidad. Estas cubetillas las utilizamos para cementar en la boca o para transferir los brackets al modelo con la maloclusión y confeccionar una cubeta completa 5 (Foto 2c). 9 1a 1b 1c 1d 1e 1f 1g 1h 2a 2b Material rígido que da estabilidad. 2c Material termoplástico que facilita el retiro de la cubeta. Bracket Individualizado.
10 Secuencia de tratamiento Arcos de.014 de Niti.016 de acero para alinear y nivelar (Fotos 3a, b, c, d, e). Para establecer el torque se utilizaron arcos de.016 x.022 de acero con efecto anti bowing en s e ntido ve rtical y t ra n sversal en el maxilar superior y.019 x.025 de acero en el maxilar inferior (Fotos 4a, b; 5a, b, c, d, e). Cierre de espacios, ligadura metálica en ocho de canino a canino y de primero y segundo m o l a r, re t ra cción en masa con elásticos en cadena de canino a primer molar en el maxilar superior. Ligadura en ocho metálica de canino a canino y elásticos unidos en cadena de canino a molar en el maxilar inferior. Se utilizaron gomas de Clase II para corregir la clase canina y molar del lado derecho y perder anclaje en el maxilar inferior (Fotos 6a, b, c, d, e). 3a 3b 3c 3d 3e 4a 4b 5a 5b 5c 5d 5e
> Autor: Dra. María Fernanda Elgoyhen < 6a 6b 6c 6d 6e 11 7a 7b 7c 7d 7e 7f 7g Se arribó a un muy buen resultado, con una correcta alineación dentaria, Clase I molar y canina, y agradable sonrisa (Fotos 7a, b, c, d, e, f, g). Muchos de nuestros casos han sido tratados con el bracket de Kurz de 7 ª generación (Foto 8a) 8a logrando buenos resultados, pero hoy en día nos estamos inclinando hacia la utilización de un bracket relativamente nuevo: el STb (Scuzzo- Takemoto bracket) (Foto 8b). 8b
2 mm 1,5 mm 9a 9b 9c 12 Por su reducido t a m a ñ o, menor perfil y ausencia de ga n c h o s, d i s m i n u ye co n s i d e ra b l e m e nte la i n comodidad para el pacient e, t a nto en el habla como sobre la lengua y, f u n d a m e nt a l m e nt e, brinda la posibilidad de mantener una buena h i g i e n e. En su diseño pre s e nta dos pequeños escalones en los ex t remos mesial y distal del s l o t, que permiten disminuir la fricción en las fases iniciales del t rat a m i e nto, u t i l i zando fuerzas leves con alambres de.012 de Niti 6. Es posible aplicar técnicas de laboratorio simplificadas para aquellos casos en los cuales no h a ce falta un estricto co nt rol del to rq u e. E n casos simples, sin ex t ra cc i o n e s, no es nece s a r i o recurrir a un s e t- u p. Los STb pueden adherirse de forma dire cta en el modelo de la maloclusión, ubicándolos en una posición más oclusal, ya que ésta es la parte más estable y plana de la superficie lingual de los incisivos predeterminando la a l t u ra y angulación para luego co n fe ccionar una cubeta utilizando la silicona termoplástica para t ra n s ferirlos a la boca para su ce m e ntado indire cto 6. Es import a nte cuando utilizamos este m é todo no ce m e ntarlos a una distancia mayor a 1,5 ó 2 mm del borde incisal en los dientes ant e- r i o re s, ya que a medida que nos ace rcamos al m a rgen gingiva l, la morfología lingual es muy va r i a b l e. CASO CLÍNICO II (Sistema STb Light Lingual ) Mujer de 23 años con Clase I, apiñamiento inferior y labioversión de 2.2 (Fotos 10a, b, c, d, e, f). Trat a m i e nto sin ex t ra cciones con desga s t e interproximal. Aparatología fija lingual con brackets STb en el maxilar superior e infe r i o r, ce m e ntados en forma indirecta por el método de laboratorio simplificado sin montaje (Fotos 9a, b, c). Secuencia de t rat a m i e nto Arco.012 de níquel titanio para alinear y nivelar con desvío en distal de caninos y topes por mesial de molares para lograr una ligera expansión. En el maxilar inferior dobleces también en sentido vertical por distal de caninos para compensar la corona clínica pequeña de los premolares inferiores. Una vez logrado el espacio se cementó el canino inferior y se realizó un desgaste interproximal de canino a canino en ambas arcadas (Fotos 11a, b, c; 12a, b, c). Arco.016 de acero reproduciendo los dobleces realizados en el arco inicial por distal de canino, y agregando un doblez a nivel del 1.2 hacia vestibular para lograr una correcta alineación. Se arribó a un muy buen resultado, con una correcta alineación dentaria, Clase I molar y canina y agradable sonrisa. (Fotos 13a, b, c y 14a, b, c). M i e nt ras t a nto están surgiendo técnicas que p rometen revolucionar el campo de la ortodoncia son las que aplican sistemas c a d -c a m p a ra el diseño y fabricación digital de aditam e ntos y arco s. Una empresa informática coreana ha desarrollado un método computarizado para la técnica de ce m e ntado indire cto, que consiste en la d i g i t a l i zación de modelos de estudio en t re s dimensiones para crear un s e t- u p v i rtual sobre el cual se diseñan y co n fe ccionan las cubetas de t ra n s fe rencia que se utilizan para el ce m e n - tado indire cto 7. Bajo el nombre de Incognito en Alemania y de ibraces en Estados Unidos existe también un sistema en que las impresiones del paciente realizadas en silicona se envían al laboratorio junto con un protocolo llenado por el ortodoncista con las indicaciones del tratamiento por realizar. Los modelos son allí escaneados y los dientes reproducidos virtualmente. Sobre los mismos, también por un proceso computarizado, se diseñan brackets personalizados con la base adaptada íntimamente a las caras linguales de cada pieza, que luego serán reproducidos en cera con máquinas especiales para elaborar
> Autor: Dra. María Fernanda Elgoyhen < 10a 10b 10c 13 10d 10e 10f 11a 11b 11c 12a 12b 12c 13a 13b 13c 14a 14b 14c
14 prototipos y colados en metal. El resultado son los aditamentos hechos de medida para cada paciente y cada diente. La secuencia de arcos con distintas aleaciones también es elaborada por un robot, con lo que aumenta la precisión y disminuye el tiempo sillón del ortodoncista. Al finalizar el proceso, el profesional recibe una cubeta de transferencia con los brackets incluidos listos para ser cementados y con la secuencia de arcos para utilizar 8. Estos sistemas no sólo son aplicables para la técnica lingual sino que variantes de esta tecnología se están utilizando en varias áreas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento ortodóncico. CO N CLU S I O NE S La técnica lingual es sin duda el pro ce d i m i e n- to de elección cuando se t rata de sat i s fa cer a p a c i e ntes con alta ex i gencia estética sin sacrificar la pre c i s i ó n. No es exc l u ye nte de otros sistemas, sino que es un valioso recurso para el t rat a m i e nto, p a r- t i c u l a r m e nt e, de pacientes adulto s. Ex i ge una curva de apre n d i zaje más laboriosa que con los métodos clásicos ve s t i b u l a re s, siendo necesario poseer co n o c i m i e nto s sólidos de ortodoncia y de los principios biomecán i cos que la go b i e r n a n. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 S c u z zo G,Ta kemoto K. Biomechanics and co m p a rative biomechanics. In: Invisible orthodontics Vol 6. Germany: Quintessenz Int; 2003. p. 55-49. 2 Hiro T, Takemoto. The Hiro system. J Jpn Orthod Soc 1998; 57:83-91. 3 Scuzzo G, Takemoto K. Lingual laboratory procedures. In: Scuzzo G, Takemoto K. Invisible orthodontics Vol 6. Germany:Quintessenz Int; 2003. p. 23-28. 4 Echarri Lobiondo P, Técnicas de Laboratorio para Ort o d o n c i a L i n g u a l. I n : Echarri Lobiondo P. O rtodoncia Lingual: técnica co m p l e t a paso a paso. Barcelona 2003: Nexos ediciones; p. 113-141. 5 White Ly W. A new and improved indirect bonding technique. J. Clin Orthod. 1999 Jan;33(1):17-23. 6 Scuzzo G, Takemoto K, Mostardi G, Takemoto A. STb-Light Lingual el nuevo acercamiento a la ortodoncia lingual. Rev Esp Ortod. 2006; 36:267-72. 7 Fillion D. Conception et fabrication par ordinateur de gouttiéres de tranfert pour le collage indirect des attaches linguales: The Orapix system. Rev Ortop Dento Faciale. 2007; 41:61-75. 8 Wiechmann D, Rummel V, Thalheim A, Simon JS, Wiechmann L. C u s t o m i zed b ra c ke t s and arc hw i res for lingual ort h o d o nt i c t re at m e nt. Am J Orthod Dent o facial Ort h o p. 2003 Nov ; 1 2 4 ( 5 ) :5 9 3-9. Ag ra d e zco la co l a b o ración prestada por Mariana Paula Fernández Magariños y Mercedes Klein, alumnas del postgrado en Ortodoncia de la Universidad del Salva d o r.