La cirugía oncoplástica de la mama es el término

ARTÍCULOS ESPECIALES Cirugía oncoplástica de la mama Paula Escobar Oliva RESUMEN El cambio propuesto por la cirugía oncoplástica significa considerar, en todo momento, que la paciente candidata a una cirugía oncológica puede tener un buen resultado cosmético. Con tal fin se deben planificar anticipadamente el abordaje quirúrgico más conveniente para disimular el defecto, las incisiones más apropiadas que no produzcan retracciones y los sitios de biopsias e incisiones, de manera tal, que se sitúen en sitios cosméticamente aceptables o en futuros tra yectos de ma stectomía s. Existen además algunas técnicas descritas en las que los tumores a extirpar constituyen parte del tejido eliminado en una mastopexia o reducción mamaria. Las mastectomías también deben realizarse con algunas técnicas plásticas, preservando el surco mamario y la mayor cantidad de piel posible con miras a una reconstrucción con un mejor resulta do estético. Key words: Brea st, oncopla stic surgery. La cirugía oncoplástica de la mama es el término empleado para definir el abordaje quirúrgico oncológico de la mama, manteniendo la integridad cosmética de ésta 1,2. El concepto implica: a. Cirugía resectiva apropiada con apego estricto a los criterios oncológicos. b. Evitar en lo posible deformidades importantes al realizar cirugía conservadora, para lo cual se planifican anticipadamente incisiones y colgajos. c. Reconstrucción parcial, en el caso de deformidades postcirugía conservadora. d. Mastectomías menos radicales en las situaciones en que sea posible. e. Reconstrucción mamaria en el caso de mastectomía, idealmente inmediata. f. Corrección de asimetría contralateral. El mejor momento para obtener un buen resultado cosmético es la instancia de la primera cirugía 3,4. Para esto es imprescindible tener una adecuada evaluación preoperatoria de la paciente, en la que se Unidad de Mastología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia : paulaescobaro@yahoo.com decida, en conjunto por los distintos profesionales involucrados, la programación de los pasos y tratamientos a seguir. Así, se hace necesaria, la participación de un equipo interdisciplinario. HISTORIA DE LA CIRUGÍA MAMARIA En 1894 Halsted introduce el concepto de Mastectomía Radical en la que se persigue la extirpación del tumor y un amplio margen de tejido vecino para evitar recidiva local y enfermedad a distancia. Se propone la resección de la glándula mamaria con la piel que la cubre, más los músculos pectorales subyacentes y los niveles axilares 1, 2 y 3. Con el paso del tiempo diversos autores entre ellos, Madden y posteriormente Pattey, señalan que la preservación de los músculos pectorales no afecta los índices de sobrevida y recaída local, y sin embargo, la morbilidad y gran defecto cosmético de la mastectomía radical se reducen considerablemente. Nace así en 1948 la Mastectomía Radical modificada 5,6. Un avance significativo se produce en la década de los setenta, en que se conocen los resultados de Veronesi y Fischer que muestran que la cirugía conservadora de la mama más radioterapia tiene igual sobrevida 50

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA que la cirugía más radical 7,8. Comienzan además los primeros intentos por brindar un procedimiento reconstructivo con implantes de silicona a las pacientes mastectomizadas 8-11. Donegan plantea en 1995 la necesidad de lograr un equilibrio entre la radicalidad de la cirugía y el resultado cosmético de la mama, con el fin de disminuir la posibilidad de carcinoma residual a un menor costo estético (Figura 1). La revolución incluye el desarrollo de los distintos tipos de colgajos autólogos para la reconstrucción mamaria, como son el dorsal ancho y el TRAM (colgajo transverso de músculo recto abdominal), como así, la mastectomía con preservación de piel 12-16. CONSIDERACIONES DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA El primer objetivo del tratamiento conservador de la mama es obtener el control oncológico equivalente al de la mastectomía y el segundo, lograrlo manteniendo la forma normal de ésta. Mientras el primer objetivo ha sido claramente demostrado, se ha objetivado también, que entre 20 a 30% de las pacientes tiene un resultado cosmético pobre o medio con deformidad, fibrosis postradiación y, por lo tanto, asimetría 17. A medida que el número de candidatas a cirugía conservadora ha ido aumentando, lo han ido haciendo también el número de pacientes con resultados subóptimos. W. Audrescht propuso el término «oncoplástico» para enfrentar la cirugía de estos tumores con un criterio más estético. Esto significa asumir anticipadamente que se producirá deformación de la mama, ya sea por la ubicación o por el tamaño de la lesión, y por lo tanto, intentar evitar o reparar intraoperatoriamente este defecto. Este apronte novedoso consistió, originalmente, en realizar al momento de la cirugía una mamoplastía remodeladora y una simetrización contralateral. Sin embargo, actualmente el término oncoplástico ha sido extensivo a la cirugía mamaria en general. La cirugía conservadora de la mama con criterio oncoplástico persigue los siguientes beneficios cosméticos: incisiones más estéticas (ocultas), conservación de la forma mamaria, permitir la simetrización contralateral y evitar reconstrucciones secundarias 1,4,18. ABORDAJES ONCOPLÁSTICOS EN CIRUGÍA CONSERVADORA Riesgos oncológicos. La recurrencia y sobrevida de las pacientes con cáncer de mama no se ven afectadas cuando se aplican estas técnicas. Clough ha reportado que la cirugía oncoplástica conservadora ha permitido extirpaciones más audaces y compara el peso habitual en su centro de un espécimen de mastectomía parcial que es de 40 g versus el promedio extirpado con técnicas oncoplásticas que alcanza 220 g 2. Rietjens y Petit por su parte, señalan que la mamoplastía contralateral, es una oportunidad de encontrar carcinomas ocultos que en su serie de 445 pacientes fue de 4,5% 19. Resulta dos cosméticos. Se han propuesto diversos abordajes dependiendo de la localización y tamaño del tumor. Estos van desde la simple movilización de colgajos glandulares para cerrar el lecho operatorio, cuando el daño no es muy pronunciado, hasta la planificación de la resección sobre un patrón de reducción mamaria o mamoplastía (Figura 2). Es importante una estrecha comunicación con el radioterapeuta al momento de programar estos abordajes, ya que se producen nuevos desafíos como lo Figura 1. 51

Figura 2. Paciente del Hospital Santiago Oriente con tumor filodes de cuadrante inferior externo, resecado durante una mamoplastía de reducción bilateral con técnica de pedículo inferior. Dos semanas postoperación. La simetrización se obtuvo en este caso. realizando cirugía simultánea a la mama sana. son el aumento de la zona a irradiar, producto del incremento en el tamaño de las cicatrices en comparación con la escisión clásica y la necesidad de una sobreimpresión precisa, la que requiere de una marca adecuada al lecho tumoral. En los últimos años algunos autores, entre ellos Rainsbury y Noguchi, han publicado el uso de colgajos de músculo dorsal ancho, a los que han denominado mini flaps, para reparar primariamente grandes defectos producidos principalmente en los cuadrantes externos y centrales. Estos han demostrado su gran versatilidad, relativa facilidad técnica y su bajo índice de complicaciones. Dado que solamente es el músculo el tejido utilizado, la radioterapia en la zona no es un inconveniente y no afecta el resultado estético ya que no se produce necrosis grasa ni disminución del volumen mamario 20,21. CONSIDERACIONES RESPECTO A LA MASTECTOMÍA La mastectomía es una cirugía mutilante para la mujer. En una actitud moderna y más conservadora de enfrentar la mastectomía, ésta se realiza y planifica pensando en la posibilidad de una reconstrucción. El mejor resultado cosmético posible de obtener es a través de una reconstrucción idealmente inmediata y cuando se preservan algunos hitos anatómicos que no van a alterar tan drásticamente ni la forma mamaria, ni el volumen, ni la simetría. Se ha descrito que la preservación de piel, que es el continente de la nueva mama, junto con el pliegue submamario son fundamentales en este aspecto. Con el objeto de preservar piel y surco submamario, la mastectomía debe planificarse desde el momento del diagnóstico de la lesión. ABORDAJES ONCOPLÁSTICOS A LA MASTECTOMÍA Riesgos oncológicos. La mastectomía con preservación de piel (SPM) fue descrita por Toht y Lappert en 1991. Desde entonces ha incitado a muchos autores, como Kroll, Fischer, Carlson y Slavin, entre otros, a pronunciarse sobre el tema. Las aprehensiones iniciales se dirigían a la seguridad de ésta como procedimiento oncológico, sin embargo, con el seguimiento y número de pacientes adecuados se ha logrado validar su uso. La recurrencia local descrita oscila entre 3 y 6,2% 22-29. Publicaciones recientes dan cuenta del resultado de estudios preliminares en que se ha conservado el complejo areola-pezón, ya sea mediante la certificación histológica intraoperatoria de ausencia de lesión, como también, del uso de radioterapia intraoperatoria (ELIOT) en el caso del estudio del grupo de Milán. Se trata de pacientes seleccionadas con tumores alejados de la zona central de la mama, en los que la recurrencia no sería mayor en relación a la MRM. Estos estudios, aunque entusiastas, requieren mayor seguimiento y significación estadística para alcanzar un nivel de evidencia aceptable para ser considerados en nuestra práctica clínica actual 30-34. Resulta dos cosméticos. Se han descrito diferentes abordajes a la mastectomía con preservación de piel, 52

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA Figura 3. Mastectomía izquierda en HSO con preservación de piel con incisión circumareolar y reconstrucción inmediata con TRAM flap pediculado. Fotografía a los tres meses de la cirugía en la cual se observa en el cuadrante superior interno la cicatriz de la escisión del sitio de entrada del trocar utilizado para la biopsia percutánea. entre las cuales, la más popular es la circumareolar o «en ojo de cerradura» que dependiendo del tamaño de la mama y de la areola permite acceso a la axila 28,35-39 (Figura 3). MAMA CONTRALATERAL Las pacientes que han sido tratadas por un cáncer de mama unilateral están expuestas a un mayor riesgo de desarrollar un carcinoma contralateral. El riesgo varía con el tipo de cáncer e historia familiar, pero en el caso del CDI es de 0,7% por año de vida. Por otro lado, muchas veces se requiere cirugía sobre la mama contralateral para lograr simetría. La cirugía contralateral puede consistir en una mastopexia, reducción o aumento mamario con implantes de localización submuscular según las circunstancias. El momento de la cirugía contralateral puede ser definido con la paciente, sin embargo, se prefiere realizar en forma simultánea 40-45. La cirugía contralateral también debe considerar la mastectomía electiva que se conoce como mastectomía profiláctica y cuyo momento ideal es durante la primera intervención, ya que la reconstrucción bilateral es la que otorgará mejor simetría y reducirá los riesgos de un carcinoma en la otra mama 46. Otro argumento para realizar mastectomía profiláctica contralateral es el oncológico. Kroll reporta neoplasia oculta en una serie de 88 pacientes sometidas a este procedimiento y reconstrucción inmediata bilateral, en la cual existe 3,4% CDI, 5,7% de CDIS y 20% de hiperplasia ductal atípica 47. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA Los méritos de la mastectomía profiláctica han sido discutidos por muchos años, tanto en términos de sus beneficios oncológicos, como de sus resultados estéticos. La mastectomía subcutánea bilateral consiste en la remoción del tejido glandular, conservando el complejo areola pezón y ha sido la protagonista de esta controversia. Perdió credibilidad debido a la presencia de tumores malignos en pacientes sometidas a este tipo de cirugía y que además presentaban un resultado cosmético adverso 48-53. Hoy en día, ha variado el concepto oncológico y ha mejorado la cirugía reconstructiva, lo que ha influido en la actualización de la mastectomía profiláctica 49,55-60. Si bien, no existe acuerdo respecto a la conservación del complejo areola pezón y los diversos grupos argumentan unos a favor y otros en contra de este punto, la recomendación nacional generada en el último Consenso de Mastología es a la extirpación de éste. Son indicaciones relativas de mastectomía profiláctica bilateral la detección de genes predisponentes al cáncer de mama, la fuerte historia familiar y personal. La Sociedad de Cirujanos Oncólogos Americanos ha determinado que no existen indicaciones absolutas 61-67. Estudios revelan que en mujeres con historia familiar y con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, la reducción del riesgo de cáncer por la mastectomía es del orden de 90%. A pesar que hoy, la cirugía mamaria empieza como un problema oncológico y termina siendo plástico, la mastectomía profiláctica bilateral constituye la cirugía en que más relevancia adquiere el resultado estético. 53

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