Anatomía del Ojo - 2ª parte por Graciela Libertad Dixon Segmento anterior Va desde el cristalino hacia delante. Tiene 2 cámaras: o Cámara anterior: delimitada por la parte posterior de la cornea, el iris y la cápsula anterior del cristalino. o Cámara posterior: está por detrás del iris, luego va el cristalino y el cuerpo ciliar. Detrás está el humor vitreo. Segmento posterior Está delimitado por el cuerpo ciliar y el cristalino, hasta el humor vitreo. del cristalino hacia atrás. Humor vitreo El humor vitreo se forma cuando el ojo está bien chico (estado embrionario) y a medida que el niño crece el ojo también hasta aproximadamente los 12 años de edad. Como el humor vitreo está formado, el espacio se va rellenando con el humor acuoso. El humor vitreo no debe pasar a la cámara anterior (es patológico). En condiciones normales las zónulas hacen un diafragma que impide el paso. En la subluxación del cristalino puede haber paso de humor vitreo en la cámara anterior 1 tapón en la pupila humor acuoso no pasa atrás glaucoma secundario. Humor acuoso Es un líquido que nutre el globo ocular. Se produce por un proceso similar al que ocurre en los glomérulos, pero ocurre en los procesos ciliares del cuerpo ciliar. Una vez producido pasa a la cámara posterior y además llega al segmento posterior. Lo que va quedando del humor acuoso va hacia atrás, porque el ojo debe mantener una cierta turgencia o presión intraocular. Si está muy suave, va a ser muy friable y se pierde la visión. Si está muy duro daña las estructuras intraoculares e igual se pierde la visión. Es muy similar al plasma (sin células ni plaquetas). El ojo tiene que tener estructuras transparentes para que la luz pase, así que no puede haber sangre dentro del globo ocular. Cualquier cosa que produzca una hemorragia 2, significa que el paciente pierde la visión inmediatamente. El humor acuoso pasa por la pupila a la cámara anterior. Sale por el ángulo de la cámara anterior (entre la córnea y el iris) 3, luego pasa por una malla trabecular (alrededor de todo el globo ocular) para drenar al canal de Schlemm 4. De ahí por los vasos epiesclerales perioculares a la circulación venosa, para finalmente drenar en los senos cavernosos. El líquido que se produce en el globo ocular está entrando, pero tiene que salir también. Si por cualquier razón entra más de lo que sale ocurre lo siguiente: 1 Para que eso ocurre tiene que haber pasado la pupila. 2 Ejemplo: una ruptura de la retina en que se rompe un vaso; retinopatía diabética, hipertensión, etc. 3 Puede ser totalmente abierto o bien estrecho 4 También alrededor de todo el globo ocular. 1
por Graciela Libertad Dixon Presión compresión de las estructuras intraoculares compromiso de la microcirculación 5 pérdida de fibras nerviosas y células ganglionares pérdida de campo visual. Glaucoma crónico simple: el paciente empieza a perder campo visual, pero como un ojo sobrepone al otro no se da cuenta. Cuando llega a la consulta ya ha perdido la visión central. Retina La retina es una estructura muy ordenada. En el globo ocular podemos ver, en el segmento posterior, lo siguiente: o Porción posterior Nervio óptico Área macular: - En el centro de la región macular encontramos la fovea y en el centro de ella la foveola. - Esta parte de la retina tiene una estructura completamente diferente desde el punto de vista de los elementos neuroreceptivos. o Porción ecuatorial o Porción periférica: parte más anterior de la retina. Elementos neuroreceptivos y su distribución: o Los bastones son elementos neuroreceptivos que reciben luz y mandan un impulso; ellos no son capaces de ver colores. Son las células que ven de noche. Cuando uno entra a un lugar oscuro al principio no ve nada, pero después de 15-20 min. se puede ya funcionar 6. Miopes: ojos muy grandes, se separan más los elementos receptores y disminuye la capacidad resolutiva, además el individuo tiene mayor dificultad para ver en la oscuridad (le cuesta más adaptarse). o Los bastones están por toda la retina e inclusive llegan a parte de la región macular. o En la periferia hay menos bastones por cada área, mientras que en el área central hay más bastones por cada área, y en el área macular comienzan a desaparecer. o En cambio los conos dentro del área macular son muchos en la fovea central y periféricamente hay una menor densidad. o Periféricamente varios bastones van a dar origen a una sola fibra nerviosa. Las fibras nerviosas viajan en una forma muy ordenada; van en arcadas, porque no pueden pasar encima de la mácula (no veríamos bien). Cada fibra nerviosa la forman un número determinado de elementos neuroreceptivos. A medida que nos acercamos a la foveola disminuye el número de elementos neuroreceptivos que dan una fibra, hasta llegar a la foveola donde cada bastón o cono va a una célula ganglionar y da una fibra nerviosa individualmente 7. Con esto se logra aumenta la capacidad resolutiva, por eso la fóvea es la que nos da 20/20. 5 Esto es más sensitivo a nivel de la papila. 6 Hay una acomodación de los elementos neuroreceptivos. 7 Mientras que periféricamente varios bastones van a una fibra nerviosa (de 1 cel gangluonar). 2
Campo visual y Vía Óptica por Graciela Libertad Dixon **La retina inferior ve el campo superior, la retina nasal ve el campo temporal, y viceversa** Alteraciones en el Campo Visual Escotomas: isla de ceguera dentro de un campo de visión. Ejemplos: escotoma central izquierdo, sería por una degeneración macular del ojo izquierdo. Pueden haber escotomas temporales, nasales, escotoma superior nasal, escotoma inferior temporal, etc. Alrededor del escotoma hay visión. Opsias: o o o Hemianopsia: p.ej. hemianopsia temporal derecha perdió la mitad temporal del campo derecho. Defecto altitudinal: superior e inferior (derecho o izquierdo). La mitad de arroba o la mitad de abajo. Ejemplos: defecto altitudinal inferior derecho, defecto altitudinal superior izquierdo (figura), etc. Cuadrantanopsia: p.ej. cuadrantanopsia superior temporal izquierda, cuadrantanopsia superior bitemporal, etc. Respuesta Pupilar Mecanismo 8 : la luz entra por la pupila el estímulo llega a los núcleos del 3er par, que envía una respuesta diciéndole al iris que se contraiga. Clasificación: o Directa: cuando la luz entra en el ojo (estimulo directo) la pupila se contrae. o Consensual: estimulo en un ojo produce respuesta también en el contralateral. o A la acomodación: al tratar de enfocar algo cercano las 2 pupilas se contraen y al ver algo más lejano sin tratar de leer se dilatan un poco. o Al dolor: dolor produce dilatación. 8 Explicó una parte con un dibujo. En la Fig. 9.1 se entiende mejor. 3
por Graciela Libertad Dixon Vía óptica Nervio óptico Quiasma: aquí se decusan las fibras nasales. Responsable de la respuesta consensual. Cintillas Cuerpos geniculados laterales. Radiaciones ópticas. Corteza occipital. Otra cosa que entra en juego son los núcleos del 3er par porque a nivel mesencefálico el cuerpo geniculado lateral envía fibras 9 al núcleo pretectal y cada núcleo pretectal envía a ambos núcleos de Edinger-Westphal 10. Luego por el 3er par va la señal que hace que el iris se contraiga. Patologías asociadas Sección completa del N. óptico derecho: Campo visual: ojo derecho no hay; ojo izquierdo normal. Respuesta pupilar directa: derecha no hay; izquierda normal. Respuesta pupilar consensual: derecha 11 se conserva; izquierda no hay. Adenoma de hipófisis: en la silla turca está la hipófisis, adenoma compresión del quiasma óptico (desde abajo) 12 cuadrantanopsia superior bilateral. Recordar que esto hay q asociarlo siempre a lo que tiene el paciente; el pt llega no porque perdió campo visual sino por cefalea, causado por la presión del tu sobre el tentorio. El pt además va a tener alteraciones hormonales significativas 13. Usualmente las respuestas pupilares son normales (quizá un poco disminuidas). Aneurisma del polígono de Willis - comunicante anterior derecha 14 : viene de adelante hacia atrás y comprime las fibras nasales del nervio óptico derecho (campo temporal) hemianopsia temporal derecha. Además de esto suele haber compromiso del 3er par. 9 De aquí en adelante lo explicó en el tablero (no se escucha) así que lo saqué del libro (Ophthalmology Textbook Atlas, G.Lang, 2nd ed). 10 Son núcleos cercanos a los del 3er par, responsables de las funciones autonómicas del mismo (reflejo pupilar, etc.) 11 Si iluminamos el ojo izquierdo! Recordar que la vía eferente es por el 3er par, que está normal. 12 Como viene desde abajo (en el centro) afecta las fibras que se decusan, que corresponden a la retinas nasales (campo temporal superior de c/ojo). 13 Alteraciones mamarias en las mujeres, pérdida de la libido en hombres, pérdida del vello corporal, acromegalia (si se afecta la hormona de crecimiento). 14 Más común. 4
por Graciela Libertad Dixon En el 3er par craneal las fibras pupilares van en la periferia (por regla general) puede haber paresias. En el caso del 3er par derecho 15 el pt va a presentar el ojo hacia fuera y hacia abajo, ptosis palpebral. El pt llega porque ve doble. Cuando es por problemas metabólicos (DM, etc.) o crisis hipertensiva, es en la parte más profunda del 3er par y se conserva la fx pupilar. Si es por algo compresivo (expansivo) 16, se comprometen las fibras pupilares primero. CONCLUSIÓN: aneurisma del polígono de Willis buscar paresia del 3er par (ptosis + ojo desviado) y respuesta pupilar anormal. Placa ateromatosa de la arteria carótida derecha: compresión compromiso de las fibras temporales del ojo derecho pérdida del campo nasal derecho 17 hemianopsia nasal derecha. Obstrucción de la a. cerebral media (con infarto de esa área) ó malformación venosa que compromete las fibras de ese lado: compromiso de las fibras nasales del ojo derecho (campo temporal) y las temporales (campo nasal) del ojo izquierdo. Campo visual: hemianopsia homónima derecha. Respuesta pupilar directa: derecha conservada; izquierda no hay. El reflejo pupilar directo se conserva contralateral mas no en el lado afectado (cintilla comprometida con las fibras temporales de ese lado). Respuesta pupilar consensual: la derecha se conserva mas no la izquierda (las fibras nasales derechas no llegan al núcleo izquierdo). Tu que se lleva el cuerpo geniculado lateral + 3er, 4º y 5º par (derechos) 18 : Campo visual: hemianopsia homónima izquierda 19. Respuesta pupilar directa: derecha no hay; izquierda conservada. Respuesta pupilar consensual: derecha no hay; izquierda conservada. Trombosis de la arteria basilar 20 : se fueron las 2 cortezas occipitales las respuestas pupilares se conservan porque ya la vía eferente pupilar (refleja) pasó (no tiene nada que ver allá atrás), pero el pt está ciego (completamente). Síndrome de Anton 21, el pt niega su ceguera, hay inclusive problemas de comportamiento. 22 Lesión en la retina derecha superior por trombosis de la arteria retinal: Campo visual: defecto altitudinal inferior del ojo derecho. Respuesta pupilar: derecha e izquierda normales. Meningioma del piso de la órbita derecha 23 : Campo visual: defecto altitudinal superior derecho. Respuesta pupilar directa: derecha e izquierda normales. Respuesta pupilar consensual: respuesta de Marcus-Gunn 24 en el ojo derecho; ojo izquierdo normal. 15 Recordar que se afectan todos excepto el recto lateral y el oblicuo superior. También inerva el párpado. 16 Buscar tumor o aneurisma. 17 Dependiendo de la magnitud además habrá alteraciones pupilares o no. 18 Tumor pontino, trombosis de la a. cerebral media o hemorragia. 19 Se llevó las fibras temporales del ojo derecho y las nasales del ojo izquierdo. 20 Puede ocurrir en una policitemia o algo así. 21 Es una forma de anosognosia en la que una persona que presenta ceguera parcial o total niega padecer deficiencia visual alguna, a pesar de que dicha ceguera sea clínicamente evidente. Mosby. 22 De aquí hacia abajo son ejemplos de clases viejas. 23 Afecta las fibras inferiores del n. óptico porque compromete la órbita y canal óptico derechos?. 5
por Graciela Libertad Dixon Craneofaringioma: comprime de arriba hacia abajo comprometiendo las fibras nasales superiores. Afecta las fibras pupilares y se acompaña de paresia del 3er par. Campo visual: cuadrantanopsia inferior bitemporal. Respuesta pupilar directa: conservada en ambos ojos? [no sale en apuntes viejos]. Respuesta pupilar consensual: ausente en ambos ojos? [no sale en apuntes viejos]. Otros datos interesantes Es normal dormir con los ojos abiertos? NO! Cuando uno duerme debe cerrar los ojos y además hay el fenómeno de Bell los ojos se vuelven hacia arriba. El problema con dormir con los ojos abiertos es que el párpado no cubre la córnea y esta se seca. La cornea es una estructura muy delicada y la capa de lágrimas es importantísima para su bienestar; debe mantenerse bien húmeda e hidratada. El ojo produce constantemente lágrimas y son de dos tipos, una es la lágrima que se produce cuando a uno le cae algo irritante en el ojo (humo, polvo, etc.); esta es una lágrima abundante que sirve para lavar el ojo. El otro tipo de lágrima es producida constantemente por las glándulas lacrimales y algunas accesorias que están en la conjuntiva por debajo del párpado; cuando uno parpadea lubrica el globo ocular como si fuera un limpiaparabrisas (solo que lubricando y no limpiando). Al dormir el ojo sube y cuando uno duerme bien los movimientos del REM están presentes lo que ayuda a lubricar el ojo, si no hay un buen movimiento el párpado se puede pegar a la córnea (porque se reseca). Si el párpado no cierra del todo, una parte de la córnea queda expuesta, se seca y cuando el párpado regresa se puede pegar a la córnea. La resequedad de la córnea produce síntomas, hay una sensación de brusca o de cuerpo extraño y un ardor en los globos oculares. Además el paciente se queja de que cuando sale por la mañana el sol le molesta y después de un rato deja de molestarle. Las personas que duermen con los ojos abiertos deben evitar abanicos que les den directo en la cara y deben hidratarse muy bien. Qué son las lágrimas de cocodrilo? Se usa esta expresión porque el cocodrilo llora para lubricar la comida que está masticando, cuando está fuera del agua. Algo similar ocurre en las personas que han tenido una parálisis facial, cuando se regeneran las ramas del VII par craneal, que son las que inervan normalmente a la glándula lacrimal. Entonces cuando la persona mastica se estimula el aparato lacrimal y empieza a llorar. *Leer para la próxima clase: Anexos (estructura del párpado) 25 Sistema lacrimal 26 24 Dilatación paradójica de las pupilas durante el examen oftalm. en respuesta a un estímulo visual aferente. En una habitación oscura, el rayo de luz se mueve de un ojo a otro. Normalmente se produce miosis (reflejo consensuado), pero en el ojo afectado el reflejo directo es más débil que el consensuado, de ahí que ambas pupilas se dilaten. (Mosby) 25 Ver p.17 del Ophthalmology Textbook Atlas, G. Lang, 2nd ed., 2007. 26 Ver p.49 del Ophthalmology Textbook Atlas, G. Lang, 2nd ed., 2007. 6