ALCOHOLISMO MANUEL PEÑATE QUINTANA, col. P 697 Correo-e: mapequin@correo.cop.es Publicado en Hojas Informativas de l@s psicólog@s de Las Palmas. Año IV en los números 38 de junio de y 39 de julio de. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO La conducta adictiva al alcohol es una patología que se pierde en los tiempos arcanos, es un trastorno que siempre ha acompañado a la humanidad en su evolución, las características comunes son: la falta de control, la impulsividad en el consumo, la compulsión así, como una predisposición en la conducta. El alcohol es una de las drogas legales que más se utiliza en nuestra sociedad, y en la mayor parte de los países industrializados, estableciéndose una estable tasa de morbilidad y mortalidad asociada. El Natural Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, en el año 1990, señala que esta conducta aditiva es la causa directa e indirecta en los problemas de salud, considerándose uno de los problemas prioritarios a tratar. El consumo de alcohol produce un deterioro físico, mental, psicológico e incluso moral (espiritual) que genera una gran demanda de asistencia sanitaria y a nivel económico, esta conducta produce grandes costos que la sociedad debe soportar. En los países desarrollados, se calcula que entre el 20% y el 30% de las camas hospitalarias están ocupadas por pacientes con problemas de salud relacionado con el consumo de alcohol (Generalitat de Catalunya 1993). Otras fuentes como es el Institute of Medicine 1985) señala que el 10% de la población adulta tiene serios problemas de consumo de alcohol o es dependiente del alcohol. En España en la encuesta realizada en 1992 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, muestran que el 3,6% de los españoles consumen entre 526 y 700 gramos de alcohol por semana y el 7,3% más de 700 gramos por semana, en el año 1991 España ocupaba el séptimo lugar en el mundo en consumo de alcohol por semana con 10,4 litros de alcohol puro per capita (NTC 1993). El alcohol es la droga más utilizada en nuestra sociedad, dicho consumo no es una actividad libre de riesgo, alrededor de dos millones de españoles tienen problemas relacionado con el alcohol, según los datos proporcionado por el Plan Nacional de Droga, indica que entre 1.500.000 y 2.300.000 de españoles son dependientes del consumo de alcohol.en igual sentido otras fuentes (EDIS,1984) señala que los problemas de riesgo de alcoholismo podrían elevarse a 3.500.000 de españoles. Ante estos datos y esa perspectiva, la importancia y la necesidad de tratar el problema son sin lugar a duda manifiesto. El consumo de alcohol es considerado como una enfermedad en las clasificaciones tanto de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), como la clasificación americana de psiquiatría (DSM-IV)
En la clasificación diagnóstica (DSM-IV; American Psychiatric Association 1994) la considera como unos trastornos del uso de sustancia, en este caso el alcohol se considera que es el rasgo esencial de la dependencia es un conjunto de síntomas fisiológicos, conductuales y cognitivos que indican que el sujeto continua con el uso de la sustancia. El síndrome de dependencia al alcohol se ha convertido en el concepto básico para el diagnóstico de los trastornos de sustancias psicoactivas en el que se enumera nueve criterios específicos de los cuales al menos tres de ellos deben estar presente para el diagnóstico, aplicando no solamente al alcohol, sino a todas las demás sustancias. En el DSM-IV los trastornos inducidos por sustancias están clasificados en: - trastornos por consumo de sustancias: dependencia y abuso - trastornos inducido por sustancias: intoxicación y abstinencia En estos dos trastornos aparecen los siguientes: Delirium inducido por sustancias, Delirium persistente, trastorno amnésico inducido por sustancia, trastorno psicótico inducido por sustancia, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancia, trastorno de ansiedad inducido por sustancia, trastorno sexual inducido por sustancia, trastorno del sueño inducido por sustancia, trastorno perceptivo persistente. El grado de dependencia del alcohol no se mide como un fenómeno del todo o nada, sino como un continuo con diferentes rangos de severidad, que iría de leve, moderado, grave, en remisión parcial, en remisión completa, y se considera dos posibilidades diagnósticas: Dependencia de sustancia psicoactivas por un lado, y el Abuso de sustancias psicoactivas, por el otro. Los criterios diagnósticos requeridos en la Dependencia son al menos tres de los siguientes y con una persistencia al menos durante un mes o repetidamente a lo largo de un período de tiempo l.- Sustancia tomada a menudo en grandes cantidades durante un período de tiempo superior al que la persona se había propuesto. 2.- Deseo persistente de la sustancia, o bien uno o más esfuerzos inútiles a la hora de dejarla o de controlar su consumo. 3.- Gran cantidad de tiempo empleado en actividades necesarias para obtener la sustancia (por ejemplo, robo), consumirla o recuperarse de sus efectos. 4.- Frecuente intoxicaciones o síntomas de abstinencia, cuando hay que desempeñar las obligaciones laborales y académicas. 5.- Renuncia y reducción de actividades sociales, ocupacionales y recreativas importantes a causa de la sustancia. 6.- Consumo continuado a pesar del conocimiento de que los problemas físicos, psicológicos y sociales persistentes o recurrentes, estén causado o exacerbados por el uso de sustancias. 7.- Marcada tolerancia y necesidad de incrementar la sustancia (al menos en un 50%) con vista a conseguir una intoxicación o el efecto deseado. 8.- Síntomas de abstinencia característicos. 9.- La sustancia se consume para disminuir o evitar los síntomas de abstinencia.
Para el diagnóstico por Abuso de sustancia psicoactiva, basta con tener uno de los siguientes criterios, con una persistencia de al menos un mes o una ocurrencia a lo largo de un período de tiempo. 1.- Consumo continuado de la sustancia a pesar de conocer que la persistencia o ocurrencia de problemas físicos, ocupacionales y sociales son causados por el uso de sustancias psicoactivas. 2.- Consumo recurrente en situaciones en las que es físicamente peligrosa, como por ejemplo conducir intoxicado. En la clasificación internacional de enfermedades mentales (CIE-10) de la OMS en el año 1988 sustituye el término alcoholismo por una categoría única a la que denomina, trastornos mentales y conductuales debido al consumo de sustancias psicoactivas, operativizando criterios diagnósticos tales como intoxicación aguda, consumo perjudicial, síndrome de dependencia, síndrome de abstinencia, síndrome de abstinencia con delirium, trastorno psicóticos, etc. En la última revisión, el síndrome de dependencia es definido como un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivo, en el cual el consumo de una droga adquiere la máxima primordial para el individuo. Se establece, seis categorías, de las cuales al menos tres de ellas tienen que haber estado presente, bien en algún momento, bien de un modo continuo en los doce meses anteriores: 1.- Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir el alcohol. 2.- Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol. 3.- Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduce o cese, o se consume la sustancia con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 4.- Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de alcohol, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. 5.- Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producirían dosis más bajas. 6.- Persistencia en el consumo de sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tales como daños hepáticos, estados de ánimos depresivos o deterioro cognitivo. Los movimientos asociativos de autoayuda (Alcohólicos Anónimos, Alcohólicos Rehabilitados. Asociación de ex alcohólicos), tiene como objetivo la ayuda a los alcohólicos a través de reuniones de apoyo, donde existe como paso previo optar desde la libertad en quererse curar, reconocerse como que padecen una enfermedad, asistencia a las reuniones de ayuda, entrar en programas de 24 horas sin alcohol, concienciarse de que nunca están curado que siempre hay posibilidades de recaídas. Todas estas intervenciones se realizan en la comunidad y a veces están al margen de los profesionales, al tratamiento puramente farmacológico centrado en la desintoxicación y tratar de paliar los síntomas de la abstinencia o los trastornos asociados al consumo de alcohol, las intervenciones psicológicas se ha ido, poco a poco generalizando en los contextos clínicos. La
mayoría de las intervenciones psicológicas se aplican todavía combinadas con procedimientos farmacológicos. Aunque hay evidencia que apoya cómo los tratamientos combinados suelen resultar más efectivos (por ejemplo, Azrin, Sisson, Myres y Godley 1982; Rodríguez, Párraga y León 1983) es verdad que muchos de los tratamientos farmacológicos no son aceptados por todos los autores. Evaluación: La evaluación conductual se puede dividir en tres categorías: a.- Autoinforme (inventarios, cuestionarios, entrevistas) b.- Observación conductual (auto-observación). c.- Medidas fisiológicas. Autoinforme: Existen bastantes medidas de este tipo que han sido ampliamente utilizada con el objetivo de poder detectar precozmente la dependencia del alcohol y la severidad del problema entre ellos destacamos: -Test de discriminación de alcoholismo de Michigan (Selzer 1971), consiste en una entrevista Estructurada de entre 15 a 20 minutos donde se recoge información sobre el consumo y las consecuencias problemáticas del mismo. - Cuestionario de alcoholismo de Cage: es un cuestionario breve de 4 items referido a la decisión de dejar de beber, el malestar ante las critica por beber, los sentimientos de culpa y la necesidad de beber pronto por la mañana. - Test de alcoholismo de Munich: es un cuestionario frecuentemente utilizado en poblaciones españolas es el MATT (Muncher Alkolismus Test). - Entrevistas son habitualmente utilizadas en la evaluación previa a la intervención: Inventario sobre el Uso de Alcohol (Alcohol Use Inventory AVI de Horman eta al., 1983) - Índice de Severidad de Adicción (Addiction Severity Index ASI de Mclelland, Luborsky, Woody y O Brien 1980). - Escala de dependencia del alcohol (Alcohol Dependence Scale) ADS de Skinner y Allen,1982 - Inventario de Situaciones de Bebida IDS Inventory of Drinking Situations de Annis 1982. - Inventario de Habilidades de Afrontamiento (Coping Behavior Inventory de Litman, Stpliton, Oppenhem y Peleg 1983. Cuestionarios: - Cuestionarios de Valoración Cognitiva (Cognitive Appraisal Questionarie de Annis 1982) - Cuestionario de Expectativa sobre el Alcohol (Alcohol Expectancy Questionarie de Brawn, Goldman, Inn y Andenson 1980). - Cuestionario de Información sobre el Alcohol de Macía 1986 - Escala sobre los Efectos del Alcohol ( Alcohol Effects Scale) de Southwick, Steele y Marlatt, 1981 - Cuestionario sobre los Efectos de Consumir Alcohol (Effects of Drinking Alcohol Questiorarie de Leigh 1987). Observación/auto-observación:
Se utiliza tanto autoregistro realizado por el paciente así, como autoregistros familiares, estos consisten en unas hojas donde se va registrando las incidencias que los profesionales consideran que son de interés, normalmente existen varios estructurados pero también cada profesional puede confeccionar sus autoregistros. Medidas fisiologica: Se está utilizando indicadores fisiológicos o marcados biológicos para detección precoz del trastorno de dependencia del alcohol, así, mismo para el diagnóstico, control de la evolución y en el seguimiento de la dependencia. Hay una diversidad de marcadores pero entre los más útiles destacamos: la determinación del alcohol en el organismo (la alcoholemia), la gamma glutamiltranspeptidasa (G.G.T.) y el volumen corpuscular medio (V.C.M.) El alcoholismo es un problema de salud pública de primer orden, que debe de ser detectado en la atención primaria, cuya política deberá orientarse en la prevención, la educación sanitaria y la detección o diagnóstico precoz de esta patología. El tratamiento debe tener en cuenta los aspectos asistenciales desde la prevención hasta la rehabilitación, también debe de darse soporte psicológico, asesoramiento familiar, diagnóstico y control de las patologías orgánicas (hepatología enólica, neuritis) derivados del consumo de alcohol. ESTRATEGIAS Y TRATAMIENTOS EN CONDUCTA ALCOHOLICA Se han desarrollado múltiples técnicas de intervención cuyo objetivo es el cese del consumo de alcohol, haremos mención de las intervenciones que con más frecuencia se ha utilizado en el tratamiento del cese en el consumo: Grupos de autoayuda, tratamientos farmacológicos y tratamientos psicológicos en este último las terapias conductuales y cognitivo-conductuales. GRUPO DE AUTOAYUDA Surgen en el comienzo de este siglo apoyado en la psicología social, está basado en la voluntariedad, en la búsqueda de ayuda de la persona que ha vivido dicha problemática, con el objetivo de ayudarse así mismo en el abandono del alcohol. Estos considera que el alcoholismo como una enfermedad espiritual, mental y física, considera que la única alternativa posible es conseguir la abstinencia de por vida. El soporte fundamental de estos grupos proviene de los mismo miembros que se reúnen voluntariamente con el objetivo único de ayudarse así mismo y entre ellos para el cese de consumo de alcohol. El grupo más representativo de autoayuda es el de Alcohólicos Anónimos (A.A.), esta asociación está muy difundida en nuestro país y en todo el mundo ( Alcoholics Anonymous, 1974)., La filosofía de los A.A. está recogida en una exhaustiva exposición en el trabajo de Rogers y Scott (1989). También han ido surgiendo grupos que no están vinculados a A.A. como la Asociación de ex Alcohólicos Españoles, la Asociación de Alcohólicos Rehabilitados, el Colectivo Juvenil de ex Alcohólicos, la Asociación en Abstinencia, la Asociación para la lucha antialcohólica... Estos programas han ofrecido principios terapéuticos útiles como conseguir que los alcohólicos adquieran conocimientos sobre su problema, proporcionar apoyo
social en algunos casos, aumentar las expectativas de éxito, aumentar la autoestima y valoración personal, concienciación de su enfermedad. Autores como Edwards y otros 1977; Jones, 1970; Trice y Roman 1970 indican que estos grupos podrían representar una forma de volver a ganar la estima social, muchas veces perdida, proporcionar un marco para la resocialización y el desarrollo de una nueva ideología de la vida. Aunque han recibido numerosas críticas por la no-profesionalidad o incluso muchas veces, antiprofesional, la verdad es que han contribuido en que han desarrollado unos programas terapéuticos de ayuda a los alcohólicos, esto no quiere decir que sean sólo la estrategia más adecuada, se debe hacer una combinación con diferentes tratamientos profesionales de salud. Aunque Partison (1985) a veces es importante no profesionalizar o científica el movimiento de autoayuda, ya que el modelo de la mutua colaboración y del mutuo respeto por los diferentes métodos y conceptos posibilitan que existan distintos enfoques dentro de la Comunidad". La evaluación de la eficacia de estos grupos ha sido escasa y contradictoria, en algunos estudios se han encontrado una asociación positiva entre la asistencia a AA y la abstinencia (Holffman, Harrison y Bellice, 1983; Alford, 1980; Sheeren, 1987), pero los porcentajes de éxitos varían ampliamente de unos estudios a otros. En los trabajos de Baekeland, Lundwall y Kissin (1975) se estimó que el porcentaje de éxitos de los AA no es tan satisfactorio, situándoselo aproximadamente en un 34%, mientras que otras revisiones lo sitúa en tasa de abstinencia entre el 45% y el 75% (Leack y Norris, 1977). Recientemente según Thurstin, Alfano y Nerviano (1987), el porcentaje de abstinencia es del 50% entre los miembros que asistían a AA. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Estos se emplean para aliviar los síntomas de abstinencia (temblores, sudoración, ansiedad, etc.) que aparecen en el síndrome de abstinencia, también en la desintoxicación basado en tres aspectos principales: hidratación( abundante líquido y zumos azucarados, con la finalidad de aportar hidratos de carbonos y soporte energéticos al corazón, cerebro, hígado y músculos), vitaminoterápia (complejos vitamínicos del grupo B para prevenir encefalopatías carenciales) y sedación entre los fármacos más utilizados son: antidepresivos, ansiolíticos y como sedantes (benzodiacepinas, el tetrabamato, el clortiazol y los neurolépticos). TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Terapias conductuales y cognitiva-conductuales: Las intervenciones psicológicas se han incrementado sustancialmente utilizando numerosas técnicas, las más frecuentemente utilizados son: Técnicas aversivas, entrenamiento en habilidades, contratos de contigencias, exposición a estímulos con prevención de respuesta, terapias cognitivas, terapia familiar, entrenamiento en autocontrol. Técnicas aversivas: Su principio es asociar contingentemente con la conducta de beber alcohol diferentes tipos de estímulos aversivos: estímulos eléctricos, sustancias químicas (emetina, apormorfina, anectina)e imágenes desagradables, llamándolas terapias aversivas eléctricas, químicas y sensibilización encubierta.
Este tipo de técnicas han ido desapareciendo de la intervención psicológica debido a las dificultades de valoración, las dificultades metodológicas, las críticas surgidas (evaluación no controlada, seguimientos cortos) y los problemas planteados. En revisión de algunos programas experimentales que ha recurrido al uso de algunas de estas técnicas puede encontrarse en Calvo (1983); Sacristán, Párraga y León (1983), Crey y Masito (1985), y Echeburría (1985). Entrenamiento en habilidades: En estos programas se presuponía que determinados sujetos eran deficitarios en determinadas habilidades o no eran capaces de ponerlas en prácticas a consecuencia de que algunos mecanismos inhibitorios de su ansiedad ante situaciones conflictivas, estos sujetos eran entrenados en el manejo de técnicas de ansiedad (relajación, desensibilización sistemática) o a través del incremento de conducta sociales y asertivas etc. Los clínicos prestaron gran atención en centrarse en entrenar cómo resistir la presión social y manejar rondas de consumo (Chaney et al., 1978) cómo responder mejor en las interacciones con sus esposas (Eisler, Miller y Heisen, 1974). La evaluación de los trabajos no es concluyente, aunque algunos estudios controlados por ejemplo Chaney et al. 1978 han comprobado que en los sujetos entrenados en habilidades mostraban una disminución significativa de los episodios de recaídas al año, sin encontrar diferencias respecto a la abstinencia. En los trabajos de Eriksen, Bjornstad y Gotesman, 1986) muestran que los sujetos no sólo mejoraban en las habilidades sociales, sino que también en la reducción del consumo de alcohol. Contratos de contingencias: Son negociaciones y acuerdos que se establecen entre el paciente y el terapeuta con el objetivo de que se lleven a cabo unas series de conductas específicas y acordándose con antelación, o reforzar determinada conducta adaptativas mediante sistemas operante de economía de fichas (Hunt y Azrin, 1973). Normalmente se negocia para que sigan las prescripciones tanto psicológicas como médicas, como puede ser la toma de disulfiran en presencia de su cónyuge o establecer contingencia entre el tiempo de terapia y la no-realización de tarea. Exposición a estímulos con prevención de respuesta: Se basa en la exposición repetida y no reforzada a las pistas o estímulos antecedentes del consumo, producirá la extinción de las urgencias y de la respuesta de deseo. Se espera que después de una serie de exposiciones a estímulos o situaciones asociada al alcohol, la ansiedad entre estos estímulos se extinga (Marlatt, 1988). Las pistas representan estímulos próximos que preceden y ocurren simultáneamente al consumo de alcohol, según los teóricos cognitivos la exposición podría ser efectiva porque se facilita el aumento de la autoeficacia y la percepción subjetiva de control más que la propia exposición en sí. Terapia cognitiva: Esta terapia tiene como objetivo hacer frente a las distorsiones cognitivas presente en el pensamiento de las personas que dependen del alcohol. Generalmente estos pacientes se atribuyen un grado de control sobre el consumo (yo puedo dejar de beber cuando quiera) o recuerdan selectivamente las consecuencias positivas de consumo de alcohol. Esta terapia está representada
por Elis, McIenrney, Digiuseppe y Yeager (1988). Existe el enfoque de terapia cognitiva de Beck, Ruysh, Shaw y Emey (1979), que es también aplicable para modificar las distorsiones cognitivas. En la evaluación de estos trabajos se ha observado que la reestructuración cognitiva era más efectiva que el entrenamiento en habilidades sociales, al considerar la reducción del consumo del alcohol. También se ha observado que los procedimientos de terapia cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales eran más efectivos que la terapia tradicional de apoyo. Entrenamiento en autocontrol: El objetivo que se persigue con el entrenamiento en autocontrol, es controlar el consumo de alcohol o bien tratar de alcanzar la abstinencia, por lo tanto la intervención se orienta en dos tareas: orientada a conseguir una bebida moderada y programa de prevención de recaída basada en el modelo de Marlatt y Gordon (1985). Intervención orientada a la bebida moderada: Consiste en la aplicación de determinadas técnicas conductuales que incluirán el establecimiento de metas y de límites de bebidas, en el caso de bebidas moderadas, autor registro de bebida o de las urgencias de bebida, entrenamiento a estrategias para evitar situaciones de consumo, reducir el consumo o cambiar el patrón de bebida, establecimiento de un sistema de autorrefuerzo por la consecución de dichas metas, identificación de las situaciones de riesgos y alternativas a la bebida como respuesta de afrontamiento. Programa de intervención en la prevención de recaídas: Este programa implica el análisis funcional con el fin de identificar las situaciones de riesgo, y el entrenamiento en habilidades para afrontar mejor estas situaciones y prevenir la recaída. El programa considera que la recaída como la respuesta a un estímulo específi co, por lo cual la intervención debe orientarse en que el paciente aprenda a identificar y afrontar de forma efectiva los diferentes estímulos, la intervención considera la recaída como parte integrante de ella, por o tanto se centra en los componentes cognitivos de la recaída, orientado sus trabajos en la terapia cognitiva. La prevención de recaída parte de los trabajos de Litman et al. (1977,1986) y, Marlatt y Gordon (1985, 1989). Estos autores fueron los que generaron las nuevas expectativas de eficacia en la intervención en dependencia del alcohol. Un programa de prevención de recaída, aplicado en España a los consumidores de alcohol, es el trabajo de García (1993), que en síntesis sería lo siguiente: A.- Educación, centrada en aumentar la motivación hacía la intervención. Señalan las posibles consecuencias físicas, psíquicas y sociales que en cada caso ha tenido el consumo de alcohol y realizar una revisión del estilo de vida del paciente, dándole indicaciones para modificar sus hábitos, como son alternativas que no impliquen consumo. B.- Entrenamiento en auto-observación de la conducta de consumo y deseo, mediante la administración de autorregistro. C.- Entrenamiento de detección de las situaciones de riesgos y urgencias de consumo. D.- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento conductual y cognitivo.
E.- Estrategia de afrontamiento específicas en las recaídas: cómo anticiparla, reducirla y controlarla, reinterpretación de la culpa, de la recaída y pensamientos autoderrotistas. F.- Entrenamiento en detección de autodialogos y pensamiento distorsionado: decisiones aparentemente irrelevantes, violación de la abstinencia, problema de gratificación inmediata. G.- Afrontamiento de problemas asociados: ansiedad, ira, depresión, déficits en aserción, problema de familia y de pareja, etc. Otras técnicas utilizadas en la prevención de recaídas, es la exposición a estímulos con prevención de respuesta (Cooney, Baker, Pomerleau 1983; Marlatt 1988). Estas técnicas se basan en superar que la exposición a pistas repetidas en el contexto de la bebida o a estímulos asociados a la administración de sustancia (bares, fiestas, locales públicos, etc.), produciría eventualmente, a la extinción de estas respuestas apetitivas, incluyendo el deseo y las urgencias de bebida. Los cognitivos han sugerido que la exposición podría ser efectiva porque facilita el incremento de la autoeficacia (percepción subjetiva de control), más que la propia exposición en sí. PLAN Y OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA: 1.- Reducir el consumo de alcohol a un nivel no problemático (abstinencia) 1.1. Análisis funcional de las conductas relacionada con el consumo de alcohol. 1.2 Evaluar las situaciones de alto riesgo de recaídas mediante los autorregistros de consumo 1.3 Incrementar el conocimiento de consumo excesivo de alcohol y sus efectos sobre la conducta 1.4 Desarrollar estrategias de autocontrol ambiental. 1.5 Entrenamiento en autorrefuerzos diarios y refuerzos materiales concretos 1.6 Entrenamiento y prevención de recaídas: estrategias conductuales y cognitiva 2.- Afrontamiento de situaciones emocionales negativas como son aburrimiento, tensión, enfado. 2.1 Entrenamiento en resolución de problemas: 2.1.1. Identificación del problema 2.1.2 Considerar otras formas de pensamiento. 2.1.3. Selección de las autoinstrucciones más adecuadas. 2.1.4. Puesta en práctica y evaluación de la efectividad de la misma. 3.- Modificación las cogniciones distorsionadas. 3.1. Análisis funcional de los factores cognitivos-conductuales, estilo de respuesta y pensamientos autoderrotista. 3.2. Identificar los pensamientos negativos en situaciones ansiógenas laborales. 3.3. Identificar los pensamientos negativos de culpa y aprender a realizar disputas racionales 3.4. Tareas diseñadas para incrementar la frecuencia de autoafirmaciones positivas y reducir los pensamientos distorsionados 3.5. Entrenamiento en autoinstrucciones y autorrefuerzos.
4.- Incrementar la asertividad y resolución de problemas laborales 4.1. Análisis funcional de auto registro de las situaciones difíciles en el ámbito laboral 4.2. Role-playing y modelado de las conductas no asertivas 4.3. Biblioterapia recomendada para el entrenamiento asertivo: No diga sí, cuando quiere decir no (Fersterheim y Báez, 1977) 4.4. Completar las tareas asertivas semanales y discutir los aspectos relevantes de la bibliografía recomendada. 4.5. Desarrollar un sistema asertivo de creencias, discutiendo los conceptos de asertividad, pasividad, agresividad, los inconvenientes de no ser asertivo, el coste para la salud, y la utilidad de la expresión de las emociones. 5. - Incrementar el número de actividades gratificantes. 5.1. Planificar semanalmente actividades sociales y de ocio no relacionada con la bebida, a lo largo de la semana. 5.2. Autorregistro semanal de actividades. 5.3. Organizar un número mínimo de actividades alternativas sola. 5.4. Estructurar actividades alternativas con sus hijos los fines de semana. De todo lo expuesto no parece existir un tratamiento unánime para los pacientes dependientes del consumo de alcohol, porque los tratamientos deben de ser individualizados, basándonos en el análisis funcional de cada sujeto, esto no implica el desarrollo de intervenciones psicológicas que se realizan en grupo, siempre que se realice una evaluación exhaustiva que determine en cada caso, cual sería la modalidad de tratamiento más adecuado.. En la actualidad como práctica generalizada se está utilizando tratamientos combinados farmacológicos y psicológicos que en muchos casos no sean incompatibles y que se complementen mutuamente. En los estudios revisados existe un apoyo como más efectivo en los tratamientos combinados farmacológicos y psicológicos, pero la utilización de fármacos o el empleo de intervenciones psicológicas, no se pueden generalizar para todos los casos, sabemos que no todos los tratamientos son igualmente válidos para todos los pacientes, por lo que convendría determinar que pacientes serían idóneos para beneficiarse de cada unos de ellos.