INTEGRACIÓN DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA EN UN MODELO DE NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA DE PRODUCCIÓN

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 1 INTEGRACIÓN DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA EN UN MODELO DE NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA DE PRODUCCIÓN Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Psicología Trabajo de grado Eva Cubillos M.; *Juan Daniel Gómez R.; Natalia Rojas M. *Director y co-autor del trabajo de grado, profesor de la Facultad de Psicología de la Pontifica Universidad Javeriana

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 2 Bogotá, Agosto 4 de 2011 SEÑORES COMITÉ TRABAJOS DE GRADO FACULTAD DE PSICOLOGÍA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA Apreciados señores: Tengo el gusto de presentarles a ustedes la versión final del trabajo de grado titulado INTEGRACIÓN DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA EN UN MODELO DE NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA DE PRODUCCIÓN. En esta versión verifiqué que se tuvieron en cuenta los aportes hechos durante la sustentación con la debida retroalimentación por parte del asesor metodológico profesor OSCAR MAURICIO AGUILAR. Atentamente, Juan Daniel Gómez Director

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 3 Tabla de contenido 0.1 Justificación y planteamiento del problema:... 10 0.2 Fundamentación bibliográfica:... 12 0.2.1 Figura. 5 Propuesta integración modelo neuropsicología cognitiva y terapia de entonación melódica... 37 0.2.2 Actividades para la rehabilitación... 38 1.1 Objetivo general:... 41 1.2 Objetivos específicos:... 41

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 4 0. INTRODUCCIÓN Las personas con hemisferectomías o lobotomías en el hemisferio dominante para el lenguaje, funcionalmente irreversibles por alteración de la función lingüística expresiva y receptiva (afasia de comprensión o afasia de producción) obtienen un beneficio relativo a través de los métodos o técnicas clásicas de rehabilitación de las afasias, particularmente de la llamada terapia de entonación melódica (Albert, M.L. Sparks, R.W. Helm, N.A 1973), aunque estas personas desarrollan una capacidad de comunicarse oralmente con cierto grado de eficacia (Moreno, 2009). De otra parte, los métodos y técnicas de la neuropsicología cognitiva para la evaluación y rehabilitación de las afasias han demostrado mayor efectividad que las técnicas neuropsicológicas clásicas en la rehabilitación de los trastornos del lenguaje (Cuetos, F., 2004). El modelo de la rehabilitación de la neuropsicología cognitiva, que no solo está destinado a personas con depresiones funcionales leves del lenguaje, sino también a personas con afasias de producción severas, no ha integrado aún entre sus técnicas, el uso de aspectos conservados de la función lingüística afectada, tales como la prosodia emocional, los aspectos melódicos y musicales asociados al lenguaje oral. 0.1 Justificación y planteamiento del problema: Uno de los pocos tratamientos aceptados para la afasia no fluente severa, es la terapia de entonación melódica, un tratamiento que utiliza elementos musicales del habla (melodía y ritmo) para mejorar el lenguaje expresivo basándose en funciones preservadas, como entonar una melodía, lo cual se apoya en regiones del lenguaje del hemisferio derecho que no tienen lesión alguna (Norton, Zipse, Marchina, Schlaug 2009). Por su parte, la neuropsicología cognitiva, ha utilizado estrategias para restablecer el lenguaje expresivo en general tales como: desinhibición del lenguaje oral, estimulación de la iniciativa oral, restablecimiento de las praxias articulatorias, trabajo para enriquecer y precisar el vocabulario, reestructuración del componente léxico/gramatical del lenguaje, trabajo con el ritmo y la fluidez verbal (Murgado y Herrera, 2004). Así mismo, se ha enfocado en trabajar sobre las anomias, que son las alteraciones lingüísticas que más se

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 5 encuentran en las afasias, utilizando la repetición y la ayuda de claves fonológicas o semánticas. Sin embargo estas técnicas tienen un efecto de corta duración ya que ayudan a la evocación de la palabra pero esta se olvida rápidamente: 5 minutos en la repetición; 30 minutos con claves (Cuetos, 2004). Además de lo mencionado anteriormente, es importante resaltar que la rehabilitación desde el modelo de la neuropsicología cognitiva, es más exigente que el proceso de evaluación, ya que no solo es suficiente con decir que una persona tiene comprometido cierto proceso, sino que además es indispensable tener conocimiento de cómo funciona dicho proceso (Cuetos, 2004). Por lo tanto, así como la rehabilitación implica una serie de conocimientos sobre los procesos mencionados anteriormente, también es fundamental como lo proponen Sturm, Herrmann y Wallesch, (2000), la necesidad de que las personas cuenten con las condiciones adecuadas para su readaptación pragmática al medio del cual proceden (Interlocutores tales como los cuidadores, allegados, compañeros, etc.). Dichas condiciones deben incluir el tratamiento y la rehabilitación del déficit cognitivo, tratamiento de aspectos emocionales y afectivos orgánicamente condicionados (no-premórbidos), excesos y déficits conductuales, consciencia de la enfermedad, información, educación y (entrenamiento en pragmática del lenguaje para interlocutores y especialmente cuidadores y allegados) y terapia de familia (Sturm et al., 2000) En la siguiente monografía, se pretende proponer una nueva forma de rehabilitación, que incluya tanto el modelo de la neuropsicología cognitiva como la terapia de entonación melódica, terapias que a lo largo del tiempo han demostrado efectividad en la rehabilitación de las afasias como se verá más adelante. Para esto, se describirá en primera medida qué es la neuropsicología cognitiva y las diferencias con los modelos clásicos de evaluación y rehabilitación así como la neuroanatomía funcional de la producción del lenguaje, incluyendo la neurofisiología de los aspectos prosódicos emocionales (HD). Posteriormente se definirán las afasias, para después presentar los hallazgos y resultados más significativos en la rehabilitación de las afasias de producción (desde la neuropsicología cognitiva y desde las técnicas de la terapia de entonación melódica)

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 6 teniendo en cuenta antes las bases neuroanatómicas de los aspectos musicales, Al haber descrito ambas técnicas de rehabilitación, se verá como cada una ha tenido aportes importantes a través del tiempo. Finalmente se formulará un diagrama de flujo (un modelo hipotético para la evaluación y rehabilitación de la afasia de producción) que integra el modelo de la neuropsicología cognoscitiva, con la terapia de entonación melódica. El modelo propuesto cumplirá condiciones teóricas de modularidad, que habla sobre cómo el sistema cognitivo se compone de un conjunto de procesos o módulos y cómo cada uno se encarga de una tarea específica (Cuetos, 2004); de isomorfismo, que supone la base orgánica de los módulos, es decir, una representación en el cerebro del sistema de procesamiento (Cuetos, 2004); de fraccionabilidad, que trata sobre cómo las lesiones pueden destruir sólo algunos módulos y dejar el resto funcionando normalmente (caramanzza, 1984 citado por Cuetos, 2004); de sustractividad en el que la conducta patológica se debe al resultado del funcionamiento del sistema de procesamiento (Cuetos, 2004); y de doble disociación, en el que cada módulo opera de forma independiente (Manning, 1990) 0.2 Fundamentación bibliográfica: Antes de comenzar a ahondar en el tema del lenguaje, sería de gran importancia describir en primera medida qué es la neuropsicología cognitiva, sus características e implicaciones, así como los aportes que ha hecho a la rehabilitación para tener un punto de comparación con la neuropsicología clásica. Se abordará dicho tema a partir de la postura de diferentes autores: Michael S. Gazzniga, Richard B. Ivry, George R. Mangun, autores del libro Cognitive neuroscience, second edition (2002), Alan J. Parkin del libro Explorations in cognitive neuropsychology (1999) y Fernando Cuetos-Vega del libro Evaluación y rehabilitación de las afasias: una aproximación cognitiva (2004), de los que se hará un resumen integrando sus posturas. En primer lugar, el objetivo de la neuropsicología clásica es realizar una mayor aproximación al déficit neuropsicológico e identificar la zona del cerebro en la que se localiza la lesión, mientras que la neuropsicológica cognitiva busca interpretar y saber más

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 7 las causas de las conductas anormales de la persona, para de esta forma poder descifrar dichas causas, y así poder diseñar y realizar un adecuado programa de rehabilitación, aportando de esta manera, un cambio importante dentro de la neuropsicología (Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004) Para diseñar un programa de rehabilitación es provechoso saber si un paciente tiene dañada determinada conexión, por ejemplo entre la representación fonológica de la palabra y su significado, puesto que dicha interpretación es de mayor utilidad para precisar actividades que favorezcan a la rehabilitación del paciente, de forma contraria no es muy provechoso, saber si un paciente tiene una lesión en un área específica del cerebro, ya que no permite diseñar una adecuada rehabilitación. Por esta razón el enfoque cognitivo obtiene resultados positivos y efectivos (Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004) La neuropsicología cognitiva plantea que una de las formas más sencillas para poder comprender como funciona un sistema es observando lo que sucede, si el sistema no funciona adecuadamente. La neuropsicología cognitiva tiene como principal objetivo, poder brindar una mayor compresión del funcionamiento del cerebro humano en cuanto a sus operaciones mentales, y esto desde la observación de personas que posean un déficit especifico por consecuencia de una lesión y gracias a las técnicas de neuroimagen, puesto que esta arroja luces sobre los aspectos funcionales del cerebro (Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004). Anteriormente para poder comprender los procesos mentales del ser humano, se planteaba que dichos procesos eran en términos de relación, entre los estímulos y las respuestas, sin tener en cuenta ningún proceso dentro del cerebro o estructura interna. Sin embargo, a partir del planteamiento anteriormente nombrado, surgieron posturas contrarias que proponian que la vida mental no tiene eficacia si su estudio no se basa en una teoría sobre las estructuras, la organización y los proceso cerebrales y como operan, por lo que lo que pretende la psicología cognitiva es una explicación científica de cómo el cerebro lleva a cabo las funciones mentales tales como, la visión, la memoria, el lenguaje y el pensamiento (Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004). En la neuropsicología cognitiva moderna, la especificidad neurológica plantea como diferentes funciones mentales ocupan diferentes regiones del cerebro. Este concepto para

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 8 algunos, es algo indeterminado, puesto que no se han descrito las regiones cerebrales que subyacen a las funciones mentales que parecen estar disociadas (Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004). Después de haber puntualizado sobre las diferencias entre la neuropsicología cognitiva y clásica y sobre las ventajas que tiene la neuropsicología cognitiva, conviene ahora enfatizar sobre el tema de las vías y redes neuronales involucradas en la producción del lenguaje que tienen su asiento anatómico principalmente en regiones del hemisferio izquierdo. A continuación se hará una descripción de éstas con base en estudios llevados a cabo en modelos de la neuroanatomía funcional. El origen de la dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje se remonta a los estudios anatomo-clínicos realizados por Paul Broca en 1863, quien afirmó que el hemisferio izquierdo es dominante para el lenguaje (Ardila 2005), sin embargo, durante la historia el procesamiento de éste no sólo fue atribuido al hemisferio izquierdo sino a regiones específicas del mismo, como el giro temporal superior, pues desde l874, Wernicke estudió pacientes con déficits en la comprensión del lenguaje resultantes de lesiones temporo-parietales izquierdas que involucraban el giro temporal superior. Gracias a los estudios realizados en esta región del cerebro, durante las últimas décadas, ha habido gran interés en el estudio de regiones posteriores izquierdas del giro temporal superior, así como en la superficie dorsal posterior de este giro y en el plano temporal. Estas regiones muestran asimetrías tanto en su morfología interhemisférica como en su citoarquitectura, lo que implica la lateralización del lenguaje, sugiriendo por lo tanto que dichas áreas juegan un papel trascendental para el lenguaje. (Foundas et al., 1994; Galaburda et al., 1978; Geschwind & Levitsky, 1968 et al., 1991 citado por Binder & Price 2001). Por otra parte, por medio de grabaciones electrofisiológicas, en monos y en humanos, se ha encontrado que casi todo el giro temporal superior, tienen que ver con la corteza unimodal de asociación auditiva, ya que lesiones en esta área no ocasionan dificultades multimodales en la comprensión del lenguaje, sino a nivel en la capacidad de percibir el discurso hablado, causando lo que se conoce como sordera verbal pura, en la

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 9 que tanto el conocimiento lexical, semántico, ortográfico, fonológico y sintáctico, se encuentra intacto (Binder & Price 2001). Otro punto revisado por Binder & Price (2001), es si la activación del giro temporal superior resultante de los sonidos del habla, refleja el procesamiento del contenido acústico, como la frecuencia y la amplitud, o del contenido lingüístico, asociaciones fonémicas, lexicales y semánticas. Para esto, a través de estudios con neuroimagen funcional, compararon la activación que había con palabras o sílabas simples, con sonidos como ruidos o tonos puros. Lo que se encontró, fue que tanto los sonidos del habla, como los ruidos, produjeron activación equivalente del giro temporal superior dorsal en ambos hemisferios. Mientras que áreas ventrales del giro temporal superior y adyacentes al surco temporal superior se activaba con los sonidos del habla, que a pesar de activarse en ambos hemisferios, se encontró una mayor lateralización hacia el hemisferio izquierdo en comparación con la activación observada en el giro temporal superior en tareas que implicaban los sonidos del habla Vs. ruidos (Binder & Price 2001). En otro estudio llevado a cabo por Brickman et al. (2005), en el procesamiento de la recuperación lexical-ortográfica y lexical-semántica (por ejemplo palabras pertenecientes a una misma categoría, animales), hubo activación bilateral de regiones frontales y temporales (Brickman et al. 2005 citado por Fonseca, Scherer, Oliveira y Parente 2009). Así mismo, Peck et al., (2004) citado por Crosson, Mcgregor, Gopinath, Conway, Benjamin, Chang, Bacon, Raymer, Briggs, Sherod, Wierenga & White (2007), encontraron que en tareas en las que debían generar oraciones, había una mayor activación del área de Broca (circunvolución frontal inferior), debido a que dicha área se encuentra implicada en procesos sintácticos (Crosson et al. 2007) De lo anterior se puede deducir que el giro temporal superior, así como el surco temporal superior, juegan un papel fundamental en el procesamiento de la percepción auditiva del habla, y que las regiones frontales y temporales bilaterales se activan para la evocación y en general para la producción del lenguaje. Sin embargo el lenguaje es una función muy compleja que requiere de diferentes estructuras del cerebro, en la que según la demanda de la tarea se activarán diferentes estructuras. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en el Miami Children s Hospital, se encontró activación de la región posterior del

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 10 lóbulo temporal medio en tareas que implicaba encontrar palabras correspondientes a una categoría semántica o activación de la región de Broca y de corteza temporo-occipital en tareas que implicaban encontrar palabras que empezaran con una letra particular (Ardila, 2005). Sin embargo, es importante tener en cuenta que el lenguaje no sólo se procesa en el hemisferio izquierdo como se mencionó anteriormente. Hay actividades que se encuentran más bilateralizadas y hay otras funciones del lenguaje como el procesamiento de la pragmática, del componente lexical-semántico y de los aspectos prosódicos y discursivos del lenguaje, que están lateralizadas hacia el hemisferio derecho. Se ha encontrado, a través de estudios en neuroimagen, que la activación del hemisferio derecho depende en gran medida de la naturaleza del objetivo de la tarea. Por ejemplo, si el objetivo del estudio es investigar frases literales, una activación mayor será observada en áreas del hemisferio derecho cuando se le presente al sujeto frases metafóricas, como lo sugieren Fonseca, et al. (2009), Estos autores han estudiado las especializaciones hemisféricas a través de 3 fuentes complementarias: la primera tiene que ver con estudios realizados en personas con callosotomías o hemisferectomías, la segunda con estudios a partir de lesiones cerebrales y la tercera por medio de neuroimagen funcional en población sana. (Fonseca et al. 2009) En lo concerniente al juicio semántico, Chan et al. (2004) demostraron una mayor participación del hemisferio derecho, específicamente la parte anterior del cíngulo y de áreas parietales inferiores, cuando se le pedía a los participantes que silenciosamente generaran una palabra que estuviera relacionada con otra palabra que tuviese un significado ambiguo, previamente leída. Mientras que si la palabra leída anteriormente tiene un significado único y preciso, sólo se activaban regiones inferiores pre-frontales y áreas temporales medias-superiores izquierdas (Chan et al,2004, citado, por Fonseca et al., 2009). De igual forma, se encontró en otro estudio llevado a cabo por Vogeley et al. (2001), en el que compararon la actividad cerebral generada durante la lectura de historias con y sin un significado implícito, con la lectura de frases que no estaban interrelacionadas. Encontraron que cuando había presencia de un mensaje implícito, áreas del hemisferio derecho se activaban, específicamente el giro cingulado anterior, la región

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 11 temporo-parietal, y la corteza motora y pre-motora (Vogeley et al. 2001 citado por Fonseca et al. 2009). De lo anterior se puede concluir suficientemente que el hemisferio derecho está involucrado en la intencionalidad del lenguaje y la pragmática del mismo. Sin embargo, dicha intencionalidad no sería entendida si no existiera un aspecto del lenguaje que permitiera que dicha comunicación fuese asertiva. La prosodia es un elemento fundamental para la comunicación, señalada incluso como uno de los atributos extralingüísticos presentes en la comunicación oral más importante (Fonseca et al 2009), por consistir en la línea melódica del discurso, producida por la variación de la frecuencia, el ritmo y el énfasis de la emisión. (Harley, 2001 citado por Fonseca et al. 2009). Para hablar de la prosodia emocional, es importante tener en cuenta que hay estudios que han demostrado que ésta se procesa en regiones del hemisferio derecho (Asis, sheng y Gheytanchi 2010), aspecto fundamental para la presente monografía, pues como se verá más adelante, las afasias en su mayoría se presentan por lesiones en el hemisferio izquierdo (Murgado & Herrera 2004), por lo que regiones del hemisferio derecho que se encuentran preservadas o intactas, apoyarían mediante comunicación comisural interhemisférica, las regiones lesionadas del hemisferio izquierdo, siendo ésta la fuente principal de acceso a los módulos lesionados en el hemisferio izquierdo durante la terapia de entonación melódica (Albert, M.L. Sparks, R.W. Helm, N.A 1973). Continuando con lo que a la prosodia respecta, en un estudio realizado por Asis et al. (2010), se encontró que la corteza premotora en particular el giro frontal inferior, se encuentra especializado en la producción de la prosodia, activándose de mayor forma el hemisferio derecho con la prosodia emocional y activándose el hemisferio izquierdo con la prosodia lingüística (Asis et al. 2010). Estos autores encontraron que durante la percepción de la prosodia, hay activación del lóbulo temporal derecho. Sin embargo, parece haber participación del área premotora en la comprensión de la prosodia, aunque dicha actividad no parece, según los autores, tener una contribución confirmada, debido a que a pesar de que ha habido pacientes que tras sufrir una lesión frontal pierden la capacidad para producir y comprender la prosodia, estas lesiones han sido demasiado grandes como para discernir si las mismas áreas son utilizadas tanto para producir como para comprender dicho aspecto

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 12 (Asis et al. 2010). No obstante, parece evidente que la prosodia productiva tiene una localización más anterior que la de la prosodia receptiva. En un estudio llevado a cabo por Wildgruber (2005), que consistía en que los individuos debían reconocer cinco emociones básicas diferentes (alegría, tristeza, rabia, decepción y miedo) por medio de la voz, hubo participación biltareal de regiones frontales, pero hubo también activación del surco temporal superior-posterior del hemisferio derecho (Wildgruber 2005 citado por Fonseca et al. 2009). En un estudio similar realizado por Wildbruger, pihan, Ackermann, Erb y Grodd (2002), al igual que en el estudio mencionado anteriormente, hubo activación de regiones frontales mediales de forma bilateral y de regiones parietales inferiores derechas, en tareas de reconocer emociones (Wildbruger et al. 2002 citado por Fonseca et al. 2009). Sin embargo, el autor plantea que a pesar de haberse demostrado activación del hemisferio derecho en el procesamiento prosódico, otros estudios apuntan al hecho de que existe más bien un co-activación del lóbulo temporal izquierdo en tareas que miran la comprensión o percepción de la prosodia emocional (Fonseca et al. 2009). Después de haber descrito las bases neuroanatómicas del lenguaje, desde una perspectiva teórica y de la neuroanatomía funcional (hemisferio derecho e izquierdo), es importante describir el procesamiento de la producción oral, empezando por lo más simple, que en este caso sería el procesamiento de las palabras simples, para irse complejizando con las palabras morfológicamente complejas, y terminar con el procesamiento de las oraciones que sería el final del procesamiento de la producción oral para luego sí profundizar sobre el tema de los trastornos del lenguaje, específicamente en la afasia de producción, pues es dicho trastorno el que se pretende rehabilitar mediante la integración propuesta del modelo de la neuropsicología cognitiva y la terapia de entonación melódica. La producción oral de las palabras tiene un proceso que inicia cuando se activa la representación en el sistema conceptual, y da inicio cuando la representación del sistema conceptual activa una representación del leguaje en el subsistema de procesamiento del lenguaje, esto quiere decir, que hay una activación en el léxico semántico de la representación del significado de la palabra Benedet (2002). El significado de las palabras esta estrechamente relacionado con lo léxico fonológico puesto que habrá una activación en la representación entre la forma fonológica

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 13 de la palabra y su significado correspondiente. Existen dos procesos para la producción de las palabras, uno es la activación del marco de la palabra y el otro es la activación de los fonemas correspondientes. Para empezar vamos a describir la activación del marco de la palabra. Y esta hace referencia al número de silabas de que consta, a la constitución de esas silabas y a la acentuación de dichas palabras. El fenómeno de la punta del lenguaje, proporcionan información acerca del número de silabas y el acento de las palabras que no pueden producir: el otro proceso, el de activación del marco de los fonemas de las palabras se trata de que cada silaba activada, active a su vez, el procedimiento motor necesario para la articulación (Levelt, 1989, citado por Benedet 2002). Así mismo, los autores anteriormente citados plantean que en la comprensión del lenguaje el acceso léxico fonológico para la producción, no tiene lugar directamente desde léxico semántico. En cambio hay una representación léxica específica de las propiedades sintácticas y aspectos diacríticos. La repetición es otra forma de producir las palabras, y en esta todos los componentes del lenguaje participan en la comprensión auditiva de las palabras y también participan en la producción oral. Aparte de la vía 1 la vía semántica, existen otras dos vías para la repetición y ambas son fonológicas. La vía 2 (fonológica léxica) necesita del léxico fonológico tanto para el reconocimiento como para la producción de las palabras, pero no necesita del léxico semántico, es decir la persona puede repetir sin saber el significado de la palabra. La última de las vías, la vía 3 (fonológica subléxica ) se realiza fonema a fonema la repetición de la secuencia, sin utilizar ninguno de los almacenes léxicos. Solo se puede repetir por la vía subléxica las pseudo palabras o aquellas palabras que son poco utilizadas ya que no están representadas en un almacén léxico. Contrariamente las palabras conocidas si se pueden repetir por cualquiera de las 3 vías descritas anteriormente. Benedet (2002). En cuanto a lo que el procesamiento de palabras morfológicamente complejas respecta, es necesario disponer de la información sobre el papel sintáctico que la palabra desempeña dentro de la oración para la producción de la morfología de una palabra (Benedet, 2002)

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 14 Según Levelt (1989) citado por Benedet (2002) el modelo de producción de oración, plantea que las morfológicamente complejas, para la producción se activan como palabras enteras en el léxico fonológico. De forma contraria, Garrett (1980) citado por Benedet (2002), plantea en su modelo la descomposición. Y para esto, se fundamenta en el fenómeno del desplazamiento de palabras dentro de la oración, en el habla normal. Y lo que se desplaza es el lexema, es decir, la parte de la palabra que no varía, que contiene su significado permaneciendo de esta forma en su ubicación original. Finalmente la autora describe el procesamiento de las oraciones, citando el modelo propuesto por Garret (1980), en el que propone un análisis a partir de los (lapsus linguae) de los hablantes normales. La comunicación para este modelo inicia cuando se ha elaborado a través del sistema de pensamiento, lo que se quiere transmitir. Existen algunos niveles de procesamiento de producción de las oraciones y son los siguientes, el nivel funcional, el nivel posicional y el nivel fonológico. El nivel funcional es el primer nivel de procesamiento, donde se activan en el léxico semántico los significados léxicos que corresponden a los conceptos relacionados con el mensaje. En este nivel, no contiene todavía información acerca de la forma fonológica de sus elementos léxicos ni acerca de la estructura sintáctica de la oración que se va a producir, solo contiene una estructura abstracta que contiene información acerca de quién hace qué a quién. Otro de los niveles, el posicional, hay una activación sintáctica de la oración, hay una activación de la estructura sintáctica de la oración incluyendo la posición de cada elemento léxico. En consecuencia, en este nivel, las formas fonológicas de las palabras de contenido son activadas y asignadas a sus posiciones correspondientes. Por último, (el nivel fonético), el nivel del procesamiento de la producción de oraciones, los elementos fonémicos de la forma fonológica de las palabras son secuenciados y mientras se activan los planes articulatorios correspondientes, se acumulan en un almacén fonológico, Benedet (2002). Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, sería conveniente dar, en primer lugar, una definición sobre lo que es afasia para lo que se dará en primer lugar una definición clásica seguida de una definición propia de la neuropsicología cognitiva.

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 15 Desde el punto de vista de la neuropsicología clásica, la afasia es una alteración funcional en el sistema nervioso central, resultado de una lesión focal o una enfermedad neurológica dominante generalmente del hemisferio izquierdo, que afecta la emisión y comprensión del procesamiento simbólico del lenguaje, así como sus componentes (Murgado y Herrera 2004, Helm & Albert 2005, Peña 2007). Ahora bien, es importante mencionar que una afasia puede presentarse antes o después de la adquisición del lenguaje oral, y dependiendo del momento de esta adquisición, se llamará de diferentes maneras: disfasia del desarrollo, en el cual se presenta un retardo o una dificultad para empezar a hablar. O un afasia infantil, que se da a partir de una lesión cerebral causando dificultades en el lenguaje oral (Ardila, 2005). A lo largo de la historia, los clínicos e investigadores clásicos han diferenciado, o clasificado distintos tipos de afasias, con base en las diferentes manifestaciones que se dan en el lenguaje oral. Muchas de estas distintas clasificaciones dependen de la corriente de quién otorgue su nombre. Por ejemplo desde corrientes localizacionistas, Trousseau (1865), a partir de los estudios realizados por Paul Broca, quien correlacionó por estudios postmortem, la lesión de la tercera circunvolución frontal izquierda, con la pérdida del lenguaje (afemia), atribuyó el nombre de afasia a dicha alteración del lenguaje (Ardila 2005). Sin embargo, es importante resaltar que actualmente no hay una relación claramente establecida entre el lugar de la lesión y su sintomatología, ya que no todos los pacientes con una afasia de Broca, o una afasia de producción, desde el modelo de la neuropsicología cognitiva, presentan una lesión en la tercera circunvolución frontal izquierda, y no todas las personas que presentan una lesión en dicha región, manifiestan los síntomas de una afasia de producción. (Cuetos, González, Martínez, Mantiñán, Olmedo & Dioses., 2010). Desde la neuropsicología cognitiva, es importante tener en cuenta que el objeto de estudio se centra principalmente en interpretar los trastornos afásicos desde los procesamientos del lenguaje, es decir, no intenta localizar qué región del cerebro se encuentra comprometida, sino por el contrario, tratar de explicar los trastornos conductuales que padecen las personas con un daño cerebral, así como en la búsqueda de las ayudas necesarias para que recuperen su lenguaje. Para esto, se basa en los modelos de

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 16 procesamiento desarrollados por la psicología cognitiva para sujetos sin ningún tipo alteración (Cuetos, 2004). Debido a lo mencionado anteriormente, es de suma importancia resaltar que la neuropsicología no intenta hacer clasificaciones de los pacientes por síndromes con el fin de localizar la lesión en el cerebro, ya que a pesar de que dicha clasificación tuvo gran interés en un momento histórico, al parecer hoy en día no parece ser tan útil, según lo plantea Cuetos (2004), debido a que la neuropsicología plantea tanto el lenguaje como sus alteraciones bajo ciertos sustentos teóricos, proponiendo que el sustento cognitivo se compone de un conjunto de procesos o módulos (Sustento de modularidad), y el sustento teórico, en el que un módulo puede estar afectado mientras que otro puede estar intacto (Doble disociación). Teniendo en cuenta lo anterior, es importante ahora tener en cuenta las alteraciones de la producción oral, es decir, la afasia de Broca (Producción, motora, no fluente) desde los modelos de la neuropsicología clásica, para luego dar cabida a la definición de dicho trastorno desde el modelo de la neuropsicología cognitiva. Según Ardila (2005), la afasia de Broca se caracteriza por la dificultad para articular, expresar, repetir, denominar, lo que ocasiona que lenguaje tenga una fluidez expresiva escasa y un gran esfuerzo a la hora de su producción. El autor menciona que esta afasia, está compuesta por sustantivos que carecen de estructuras sintácticas y afijos, lo cual ocasiona los agramatismos. Por otra parte, afirma que el rendimiento en la comprensión en la afasia de Broca, es superior al de la producción en la misma, sin ser ésta normal. Pues cuando se solicita que sigan instrucciones que implican la ejecución de 3 o más ordenes, su desempeño se ve afectado. De igual forma se puede observar que en esta afasia hay presencia de errores gramaticales. Por ejemplo en ejercicios de repetición, la persona tiene la tendencia de omitir las preposiciones y pronombres de las frases. (Ardila, 2005) Por otra parte, se encuentra que Helm & Albert (2005), describen la afasia de Broca como la dificultad para denominar (anomia) en la que las frases que emiten estas personas, tiene una longitud corta (de 0 a 5 palabras por espiración), una comprensión relativamente preservada y una repetición pobre. Al igual que Ardila, Helm & Albert también están de acuerdo con el hecho de que estas personas presentan omisión de preposiciones y artículos en su habla, ocasionando que su discurso sea incomprensible (Helm & Albert, 2005).

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 17 Así mismo se encuentra Peña-casanova (2007), ha descrito el lenguaje de la afasia de producción como no fluente, al igual que los autores previamente mencionados, con una comprensión relativa de órdenes y con una alteración en la repetición y denominación del lenguaje. El autor afirma que en casos en los que el daño es muy agudo, puede haber presencia de mutismo inicial o emisiones estereotipadas, pero cuando el daño no es tan severo, se encuentra como se mencionó anteriormente que el lenguaje es no fluido y se limita a los nombres de alta frecuencia (Peña-Casanova 2007) Como se pudo ver de los autores anteriormente citados, representantes de modelos clásicos, se encuentra que las características que hay sobre la afasia de producción concuerdan en que hay poca fluidez verbal, pobre articulación, denominación y repetición, así como un mejor desempeño en la comprensión sin ser ésta una comprensión dentro de lo esperado. Se hará entonces ahora una descripción de dicho trastorno desde una aproximación neurocognitiva, la cual plantea que las alteraciones del lenguaje oral, en palabras simples, son las anomias, un trastorno que hace referencia a la dificultad para encontrar el nombre de las palabras que se quiere denominar. Dicha dificultad tiene gran evidencia en los test de denominación de imágenes Benedet (2002). Según la autora anteriormente citada, esta alteración puede ser causada por las siguientes dificultades: un déficit al acceder a los procesos de acceso léxico semántico, un déficit en los procesos de acceso al léxico fonológico a partir de la semántica de las palabras, un déficit en la planeación de la secuencia de los fonemas o finalmente puede deberse a una dificultad en el retén fonológico. Ahora bien, al hablar de la repetición se puede decir, que ésta puede verse comprometida debido a un daño en cualquiera de los componentes incluidos en las vías dos y tres descritas anteriormente en la producción oral. Es importante resaltar que la repetición puede tener una alteración tanto a la entrada de la información (comprensión auditiva) como a la salida (producción oral). De igual forma, dicha alteración puede encontrarse por la conexión entra las dos. Benedet (2002) Por otra parte, en cuanto a la producción de las oraciones es importante mencionar que a través de tareas de descripción de láminas, mediante el análisis del discurso

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 18 espontáneo, es posible evaluar la producción de las oraciones gramaticales, debido a que hay un control del tipo de estructura sintáctica que se pretende evaluar Benedet (2002) Otro factor importante en las alteraciones de las oraciones, son los déficits que se pueden producir a raíz de que la persona tiene dificultades para activar el significado de los verbos o para acceder al significado completo para determinar los roles temáticos para conseguir transmitir el significado proposicional de la oración, a pesar de lograr la activación de dichos verbos. Mientras que a nivel posicional, puede que la persona no logre activar la estructura sintáctica completa de la oración, o puede tener dificultades para activar la forma fonológica de los correspondientes morfemas Benedet (2002) Finalmente en cuanto a las palabras morfológicamente complejas, es importante agregar que puede existir la posibilidad de una dificultad en la activación de los morfemas o en la activación de las reglas que manejan la combinación con los lexemas y cuando esto sucede, en un test que requiere la producción de palabras morfológicamente complejas, el paciente puede; producir en su lugar la palabra simple correspondiente, dudar entre un morfema u otro, o producir combinaciones anómalas de lexemas y morfemas Benedet (2002). Sería pertinente, después de haber descrito la afasia de producción desde el modelo de la neuropsicología cognitiva, presentar tres diagramas propuestos por Cuetos (2004), que sustentan las aproximaciones de la neuropsicología cognitiva. El primero será el esquema del modelo de producción oral (fig. 1), el segundo será el esquema de los principales trastornos del lenguaje en función de los procesos dañados (fig. 2) y el último será el esquema de las principales tareas que pueden ser utilizadas para evaluar cada uno de los procesos cognitivos (fig. 3)

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 19 Figura 1. Modelo de producción oral (Cuetos, 2004) Fig. 1 Sistema semántico Léxico fonológico Almacén de fonemas HABLA Figura 2. Principales trastornos del lenguaje en función de los procesos dañados (Cuetos, 2004) Palabra hablada Palabra escrita Palabra escrita Palabra hablada Sordera Verbal Alexia pura Dislexia superficial Agnosia fonológica Sordera para la forma Afasia semántica Dislexia fonológica Anomia Disgrafía superficial Anomia fonemas Disgrafía fonológica Disgrafía grafémica Apraxia del habla Disgrafías periféricas Habla Escritura Figura. 3 las principales tareas que pueden ser utilizadas para evaluar cada uno de los procesos

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 20 Figura 3. Las principales tareas que pueden evaluar cada uno de los procesos cognitivos (Cuetos, 2004) Palabra hablada Palabra hablada Palabra escrita Palabra escrita Discrim. fonemas Repetición pseudopalab. Decisión léxico-visual Categoriz. sinonimia Decisión léxicaauditiva Discrim. letras Lectura pseudopalab. Denominación Dictado p. irregulares Selección fonemas Habla Apraxia del habla Dictado pseudopalab. Dictado grafemas Escritura Realizada la anterior descripción del tema de las afasias en general y el modelo de procesamiento del lenguaje normal, el modelo de tareas y el modelo de alteraciones, se puede evidenciar que el autor no tiene en cuenta el hemisferio derecho ni las conexiones corticales que hay entre los dos hemisferios, que serán la base neutoanatómica para la propuesta de integración de ambas técnicas descritas en la monografía. Por esta razón se considera importante describir brevemente dichas conexiones (interhemisféricas e intrahemisféricas). Las primeras están compuestas por unas fibras comisurales que involucran: el Cuerpo calloso, la comisura del fórnix, la comisura anterior y posterior y la comisura habenular. Las segundas, se encuentran compuestas por seis fascículos: fascículo longitudinal superior, fascículo longitudinal inferior, fascículo occipital, fascículo arqueado, fascículo uncado y el fascículo occipital vertical (Kolb 2006)

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 21 Luego de mencionar brevemente las conexiones inter e intrahemisfércias, se dirigirá la monografía hacia el ámbito de la rehabilitación describiendo a continuación la técnicas o medidas terapéuticas que se debe asumir en la rehabilitación de las afasias de producción a partir del modelo de la neuropsicología cognitiva de Fernando Cuetos Vega (2004), quien afirma que la rehabilitación en estas personas es fundamental para que puedan recuperar total o parcialmente el lenguaje, dependiendo del grado de la dificultad en el habla. En la neuropsicología cognitiva por ejemplo, la rehabilitación se usa para probar modelos teóricos e hipótesis acerca de los síntomas de los pacientes y su interpretación a través de los modelos de procesamiento del lenguaje (Cuetos, 2004). Se ha encontrado que el hecho de valerse de estos modelos facilita la interpretación de los procesos comprometidos, lo que permite un mayor conocimiento sobre cómo funciona y cómo trabaja dicho proceso y de este modo la rehabilitación se torna aún más fructífera (Cuetos, 2004). La rehabilitación de las afasias es ahora entonces de gran interés para la neuropsicología cognitiva, ya que a partir del momento en el que hubo interés en los modelos teóricos, la rehabilitación arroja resultados positivos, situación frente a la cual no había mucho optimismo, debido a que los logros de los modelos clásicos basados en el método clínico y anatomo-patológico de la neurología eran escasos, o atribuibles a cura espontánea lo que se debía en gran parte a que las terapias aplicadas a los pacientes afásicos se daban de forma generalizada a todos los pacientes, no había uso de técnicas individuales para cada persona y había terapias solamente para los síndromes principales, por ejemplo para el síndrome de Broca, las anomías, las dislexias etc. Los modelos clásicos tampoco tenían en cuenta que dos personas con el mismo síndrome podían presentar características muy diferentes, teniendo en cuenta que las causas que originan los síntomas son diferentes debido a que un mismo síntoma puede ser causado en áreas diferentes del sistema. Para la neuropsicología cognitiva es fundamental conocer con exactitud qué proceso se encuentra alterado en el modelo y de este modo el proceso de rehabilitación se puede ajustar a las necesidades de la persona. Sin embargo, este no es el único factor a tener en cuenta para que la rehabilitación se dé adecuadamente. También

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 22 conocer, entre otras cosas, el grado de deterioro de ese proceso y las variables determinantes al momento de diseñar el programa de rehabilitación. Otro factor muy importante a tener en cuenta son las habilidades lingüísticas que se encuentran preservadas, pues como afirman Carlomagno, Lavarone y Colombo (1994) citado por Cuetos (2004) son estas habilidades las que ayudarán al proceso de compensación que serán la base del tratamiento (Cuetos, 2004). En la literatura revisada no se encontró que el autor en mención hiciera referencia del uso de los aspectos extralingüísticos de la comunicación oral, tales como la intencionalidad, los aspectos asertivos y la prosodia emocional de la producción y recepción del lenguaje. En la presente monografía, se asume la anterior afirmación de Cuetos, considerando intactos o preservados estos aspectos de la comunicación oral. Se formulará la posibilidad de integrarlos a los modelos de rehabilitación del mismo autor y a fundamentar teóricamente su efectividad clínica. Los modelos en mención, son los pilares que proporcionan la información sobre los procesos que se encuentran preservados y afectados como la interpretación de los síntomas, para formular hipótesis acerca de los posibles efectos del tratamiento. La rehabilitación neurocognitiva debe constar de un modelo de los procesos cognitivos que se van a tratar, una hipótesis sobre la naturaleza del daño en tales procesos, y una hipótesis acerca de cómo, intervenciones específicas pueden modificar el funcionamiento de los procesos dañados (Caramazza y Hillis 1993 citado por el Cuetos, 2004). Sin embargo, a pesar de que la interpretación cognitiva aporta a la rehabilitación no deben dejarse de lado otros aspectos como por ejemplo el número y la distribución de las sesiones, pues el centrarse únicamente en el análisis cognitivo no es suficiente para direccionar un tratamiento adecuado. (Caramazza 1989 citado por Cuetos 2004). En la rehabilitación de las afasias pueden interferir negativamente aspectos como los problemas que pueden padecer los pacientes, sobre todo los que tienen que ver con la salud, debido a que tanto los familiares como los pacientes podrían estar más preocupados por la recuperación física que por el tratamiento como tal. Otro factor que podría influir negativamente son los problemas familiares que se pudieron originar a raíz de lesión o por otros motivos y por ende el fracaso de la terapia. La motivación por su parte también juega

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 23 un papel trascendental en la terapia, pues una persona desmotivada no va a obtener resultados satisfactorios en ésta, al igual que si los procesos atencionales no se encuentran conservados pues este es un proceso heterogéneo que se encarga de la orientación, procesos de alerta, atención sostenida y componentes más complejos como el control ejecutivo (Ríos, Muñoz y Laprediza, 2007) y la memoria tanto a corto como a largo plazo, pues si la persona no está en un nivel adecuado de atención y no hay una retención adecuada de la información es difícil lograr una mejoría. También puede encontrarse que el programa de rehabilitación no sea el indicado o ni siquiera esté estructurado y se den resultados positivos. Esto se debe en casos excepcionales al momento de la lesión, pues las células adyacentes a ésta que se encontraban inhibidas, empiezan a recuperar su función lentamente. Esta forma de recuperación espontánea se acentúa durante los primeros seis meses después de la lesión, pero después de estos decrece para finalmente estancarse. (Cuetos, 2004). Otro aspecto importante al respecto, es la importancia de la edad en la cual ocurre la lesión debido a que la plasticidad cerebral va disminuyendo, por lo que podría decirse que en los niños la plasticidad es aún mayor que en los adultos (Aguilar, 2003). Además de lo citado anteriormente, es importante tener en cuenta cinco factores propuestos por Ardila (2005), que son relevantes para la recuperación de las funciones alteradas como consecuencia de un daño cerebral, para hablar de la rehabilitación de las afasias. El primer factor se refiere a la extinción y localización de la lesión, el segundo sobre la edad, el tercero sobre la etiología, el cuarto sobre los factores temporales, y el quinto sobre el tiempo desde el accidente. El primero se refiere a que puede haber una correlación negativa entre el tamaño y la localización de la lesión. En cuanto a la edad es importante el nivel de maduración biológica, ya que es un factor importante en los procesos de aprendizaje y reaprendizaje, el tercer factor según el autor, los traumatismos craneoencefálicos no tienen un pronóstico 100% comprobado, pero la presencia de amnesia residual indican un mejor pronóstico, mientras que el pronóstico de una lesión ocasionada por heridas de bala o por traumas de cráneo abiertos o cerrados, es mejor comparado con accidentes cerebrovasculares o con tumores. El cuarto factor plantea que un daño de lento desarrollo permite una readaptación permanente a la condición patológica y un

Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 24 reaprendizaje continuo de las funciones deficitarias, lo que indica que a mayor cantidad de tiempo se demore la lesión en instaurarse, mayor capacidad de reaprendizaje hay en las funciones que se han perdido. Finalmente, el último factor hace referencia al tiempo transcurrido desde el accidente, pues el autor afirma que si transcurre mucho tiempo después del accidente antes de comenzar la rehabilitación, la probabilidad de que ésta sea fructífera, se disminuye considerablemente. Como factores adicionales, se encuentra que al tener los zurdos una mayor representación bilateral de las funciones, su recuperación podría ser aún más rápida que en una persona diestra. Así mismo, en la mujeres habría de igual forma una recuperación más rápida debido a la bilateralización del lenguaje factores que influyen en la recuperación de una persona que ha sufrido daño cerebral. Por otra parte, en la neuropsicología cognitiva existen diversos tipos de rehabilitación para las afasias, entre los que se encuentran: La facilitación que consiste en buscar la forma en la que la persona logre obtener la información a la cual no puede acceder y esto se logra a través de utilizar claves como dibujos, letras o fonemas entre otros, las cuales contribuyen a evocar la información que tiene almacenada y que no consiguen activar (Cuetos, 2004) Otro tipo de rehabilitación es el reaprendizaje que también puede ser llamado restablecimiento y consiste en enseñar nuevamente las habilidades que se han perdido, por ejemplo si una persona pierde su capacidad lectora a causa de una lesión por la que ya no dispone de las reglas de conversión grafema a fonema, esta terapia se encargaría de enseñar nuevamente estas reglas (Cuetos, 2004) También se encuentra la reorganización o sustitución como otro tipo de rehabilitación que puede ser aplicada al igual que en el reaprendizaje, cuando se ha perdido información pero la diferencia radica en que a causa de la gravedad de la lesión la persona presenta incapacidad para aprender esta información, por lo cual deben utilizarse procedimientos diferentes que hagan uso de los procesos intactos. Este tipo de rehabilitación se deriva de la conocida reorganización funcional de Luria (1970), aunque se diferencia de ésta en que la de Luria estaba dirigida a una reorganización cerebral mientras que ésta hace énfasis en la reorganización de los procesos cognitivos (Cuetos, 2004)