MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN PLAN DE CONTINGENCIA ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA
Autoridades Presidenta de la Nación Dra. Cristina E. FERNÁNDEZ DE KIRCHNER Jefe de Gabinete de Ministros Cdor. Jorge M. Capitanich Ministro de Salud Dr. Juan Luis MANZUR Secretario de Programas Sanitarios Dr. Jaime LAZOVSKI Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos Dra. Marina KOSACOFF Director Nacional de Prevención de Enfermedades y Riesgos Dr. Alejandro KROLEWIECKI Director de Epidemiología Dr. Juan HERRMANN 1
Índice Introducción... 3 Vigilancia epidemiológica.... 5 Procedimientos de laboratorio.... 7 Uso de equipos de protección personal (EPP) y medidas de control de infecciones... 12 Traslado de pacientes sospechosos de EVE... 18 Manejo del paciente sospechoso de EVE... 22 Gestión de Residuos.... 24 Estrategia de Comunicación.... 28 Búsqueda y manejo de contactos expuestos al virus del Ébola.... 31 Anexos... 33 2
Introducción La Enfermedad por virus Ébola (EVE) es una enfermedad grave, con una tasa de letalidad de hasta 90%, pero que puede prevenirse con medidas de control de infecciones. Luego de su aislamiento, hace tres décadas, el virus del Ébola sigue causando brotes periódicos de fiebre hemorrágica grave en seres humanos. El virus del Ébola se introduce en la población humana por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados. En África se han documentado casos de infección asociados a la manipulación de chimpancés, gorilas, monos, antílopes y puercoespines infectados que se habían encontrado muertos o enfermos. Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de persona a persona, por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel) con órganos, sangre, secreciones, u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados. Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de transmisión. Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica. Además de la gran cantidad de movimientos de personas entre países debido a la existencia de fronteras terrestres de alta circulación de personas, otros hechos que han dificultado la contención del brote actual, la detección temprana de casos y su aislamiento, son: la naturaleza multifocal del brote; la presencia de casos en áreas urbanas; las creencias y prácticas culturales profundamente arraigadas en las comunidades afectadas que favorecen la propagación, que incluso ponen en peligro la seguridad de los equipos de respuesta y la pérdida de una masa crítica de trabajadores de atención de salud afectados por EVE, debido a prácticas sub-óptimas de prevención y control de infecciones. Aunque nuestro país no tiene vuelos comerciales directos con los países donde se ha documentado la transmisión del brote actual de EVE, la introducción del mismo puede darse a través de viajeros internacionales, preferentemente por vía aérea o marina mercante. Por lo tanto, a la luz del contexto epidemiológico y social actual del brote de EVE en el África occidental, se deben implementar estrategias de preparación para hacer frente a la posible introducción de casos. Dada su grave repercusión a nivel de salud pública y el carácter inusitado de la EVE, el Reglamento Sanitario Internacional obliga a notificar de manera inmediata la aparición de casos sospechosos a la Organización Mundial de la Salud. Descripción EVE. La EVE es una enfermedad hemorrágica febril que se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, dolor muscular, debilidad, dolor de cabeza y odinofagia. Los pacientes pueden progresar desde los síntomas no específicos iniciales, y desarrollar alrededor del quinto día de la enfermedad síntomas gastrointestinales como diarrea acuosa severa, náuseas, vómitos y 3
dolor abdominal. También pueden aparecer dolor torácico, disnea, cefalea, confusión, inyección conjuntival y convulsiones. El sangrado puede manifestarse como petequias, equimosis, hematomas, sangrado por los sitios de punción venosa y hemorragia mucosa. Los pacientes con enfermedad fatal generalmente desarrollan signos clínicos más graves durante la infección temprana, y entre el 6 al 16 día de evolución presentan el mayor riesgo de mortalidad como consecuencia de las complicaciones tales como insuficiencia multiorgánica y shock séptico. En los casos no fatales, los pacientes pueden tener fiebre durante varios días y mejorar, por lo general alrededor del 6 al 11 día. Los pacientes que sobreviven pueden tener una convalecencia prolongada. Diagnósticos diferenciales Los diagnósticos diferenciales incluyen paludismo, fiebre tifoidea, shigelosis, cólera, leptospirosis, peste, rickettsiosis, fiebre recurrente, meningitis, hepatitis y otras fiebres hemorrágicas virales. Transmisión Inicialmente, el virus es transmitido al ser humano por animales salvajes y luego se propaga en las poblaciones humanas por transmisión de persona a persona. La transmisión de persona a persona se produce a partir del inicio de síntomas de la enfermedad, mediante el contacto directo a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel, con sangre, secreciones, órganos, semen u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados por los mismos. El período de mayor riesgo de contagio corresponde a las etapas tardías de la enfermedad cuando el enfermo presenta vómitos, diarrea o hemorragias. Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de infección. La transmisión al personal sanitario, que constituye uno de los grupos más vulnerables al contagio, se produce cuando el contacto con los pacientes con EVE ha sido frecuente, en especial cuando hubo contacto estrecho y no se tomaron de manera estricta las precauciones y medidas de bioseguridad. Periodo de Incubación Varía, a partir de la exposición al virus, de 2 a 21 días. Promedio: 8 a 10 días. Transmisibilidad La transmisión comienza a partir de la presencia de los síntomas y aumenta a medida que avanza el cuadro, mientras la sangre y secreciones contengan el virus. El contagio a través del semen se mantiene hasta 7 semanas luego de aparecidos los síntomas; incluso se ha encontrado virus en muestras de semen hasta 61 días después de la aparición de la enfermedad. Se han comprobado casos de transmisión a través de la lactancia materna. 4
Vigilancia epidemiológica. Definición de caso. CASO SOSPECHOSO Todo paciente que presente o haya presentado fiebre (mayor o igual 38 C) y alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: Contacto con caso de EVE en los 21 días previos a la aparición de síntomas; Antecedente de viaje a regiones con transmisión activa de virus del Ébola durante los 21 días previos a la aparición de síntomas;* Contacto directo con restos humanos o muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de EVE durante los 21 días previos a la aparición de los síntomas. *: Guinea Conakry, Liberia y Sierra Leona según última actualización vigente del 10OCT2014. CASO CONFIRMADO Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso y presente resultados de laboratorio positivos para virus del Ébola, sea por detección de virus ARN por Reacción en Cadena de la Polimerasa por Transcriptasa Reversa (RT-PCR) o por detección de anticuerpos IgM contra virus del Ébola. CASO DESCARTADO Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso y presente resultados de laboratorio negativos para virus del Ébola, sea por detección de virus ARN por Reacción en Cadena de la Polimerasa por Transcriptasa Reversa (RT-PCR), o por detección de anticuerpos IgM contra virus del Ébola. 5
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Procedimientos de laboratorio. Manejo de muestras de pacientes bajo estudio. Las pruebas rutinarias de laboratorio, tales como química, hematología, etc., deberán limitarse a las mínimas imprescindibles durante el cuidado del paciente. Las muestras para el diagnóstico de EVE y los diagnósticos diferenciales deben enviarse al INEI/ANLIS Carlos G Malbrán, según se describe más adelante. Los diagnósticos diferenciales que realizará el INEI/ANLIS son: malaria, leptospirosis, dengue y fiebre amarilla, o según la solicitud del médico tratante. Ninguna muestra de pacientes con sospecha de EVE puede ser manipulada sobre mesada. Aquellas prácticas con el potencial de generación de aerosoles (ej. pipeteo, centrifugación, aspiración, preparación de portaobjetos), deben ser realizadas bajo CSB II, certificada por un laboratorio nivel 2 (BSL-2) o mayor con, práctica BSL-3. Antes de tomar la muestra, el personal de salud del establecimiento debe: Preparar todos los materiales necesarios para la obtención de la muestra y posterior descontaminación del área de trabajo. Completar los documentos necesarios para envío de muestras al INEI/ANLIS. Informar al INEI/ANLIS del envío, a fin de que esté preparado para recibirlas. Contar con un asistente disponible para ayudar durante el proceso. La persona designada debe utilizar guantes y bata, y permanecer fuera de la habitación del paciente para asistir durante la preparación del material, proveer cualquier elemento adicional y preparar la muestra para el envío. Informar y capacitar al personal sobre los riesgos y procedimientos adecuados. Procedimiento de toma de la muestra para diagnostico de EVE La toma de muestra debe ser realizada por el personal de salud encargado del cuidado del paciente, utilizando las medidas de protección adecuadas. Tomar muestras necesarias para: i) la analítica en el laboratorio del hospital; y ii) para el diagnostico de EVE y diferenciales en INEI/ANLIS. Para esta última instancia se precisan tres tubos: dos en tubo para hemograma (tapa violeta con EDTA -no Heparina) y uno en tubo para suero (tapa roja o tapa amarilla con gel separador). Los tubos a utilizar deben ser de plástico, no de vidrio, y con tapa de seguridad. Una vez cargado cada tuvo, desinfectar y limpiar cualquier resto de sangre o fluido, con un paño absorbente descartable embebido en alcohol o lavandina. Colocar los tubos en un segundo tubo con cierre hermético: contenedor primario de bioseguridad. Utilizar contenedores de bioseguridad tanto para el transporte de muestras dentro del hospital como para el envío al INEI/ANLIS. Limpiar con alcohol o lavandina la superficie externa de los contenedores. No utilizar sistemas de tubo neumático para envió de muestras en ningún caso. Si no se envía inmediatamente al INEI/ANLIS, preservar la muestra a 4ºC, debidamente rotulado como caso sospechoso de Ébola, en un refrigerador designado para las mismas. Proceder al empaque y envío al INEI/ANLIS, según se describe más adelante (Envío de la muestra al INEI/MALBRAN 7
Manipulación y procesamiento de muestras para analítica. Se deben utilizar los recursos disponibles respetando los lineamientos de bioseguridad recomendados en CSB II, certificada con prácticas BSL-3. En los establecimientos que dispongan de los mismos, priorizar la utilización de sistemas analíticos ubicados en la cabecera del paciente. Para la utilización de los sistemas analíticos habituales seguir las recomendaciones de este documento. Las muestras no deben remitirse al área habitual de recepción de muestras del hospital, sino a un área previamente establecida que cuente con CSB II certificada. En ésta área serán manipuladas. Los tubos tapados para hemograma y coagulación pueden procesarse utilizando BSL-2. Para ello se utilizarán los Equipos de Protección Personal (EPP) correspondientes. Las muestras se procesarán en analizadores que no requieran destapar tubos. Por el riesgo que implica, no se realizarán pruebas cruzadas. Por lo tanto, en caso de precisarse transfusiones se recurrirá a sangre 0 negativo, plaquetas grupo 0 o plasma A/B. Fuera de la cabina sólo se manipulará muestras en las que previamente se haya inactivado el virus. Ante la necesidad extrema de realizar un frotis, este se realizará en CSB II, fijándose con metanol al 5% y durante 15 minutos, con buffer de formalina al 10%, lo que garantiza la inactivación. Las muestras de suero deben inactivarse antes de su procesamiento por calentamiento a 60ºC durante una hora. Este procedimiento no afecta significativamente la determinación de Sodio, Potasio, Magnesio, Urea, Creatinina, Ácido úrico, Bilirrubina, Glucosa y Proteína C reactiva (si puede afectar la determinación de Fosfatasa alcalina, GPT, GGT o CK. Para test serológicos se debe inactivar a 57ºC durante una hora. Analizadores automáticos. Se deben utilizar analizadores automáticos que trabajan con tubos cerrados. En caso contrario la muestra debe inactivarse. Es necesario realizar una evaluación de riesgos local ante la potencial generación de aerosoles. Si las aberturas del sistema pueden generar aerosoles, se recomienda que el aparato esté ubicado dentro de una CSB o cubierto con una funda de película plástica flexible. Después de su uso los analizadores deben desinfectarse según lo recomendado por el fabricante o con 500 partes por millón de solución de hipoclorito de sodio (dilución 1:100 de cloro de uso doméstico). Consideraciones operativas adicionales: Designar al personal responsable y entrenarlo en prácticas de bioseguridad. Designar las áreas y los equipos de laboratorio a utilizar. Dejar registro de los mismos. Proteger bordes cortantes de equipos y mesadas a fin de disminuir el riesgo de rotura de la vestimenta de protección. Minimizar las actividades y el personal no necesario en el área. Minimizar actividades que puedan generar aerosoles (mezcla de muestras con la pipeta, centrifugación, etc.). No utilizar material de vidrio. Minimizar el uso de objetos punzantes, utilizando medidas de seguridad y descartadores para cortopunzantes. Los mismos se eliminarán en bolsa roja. 8
Rotular claramente los tubos antes de la recolección de muestras y mantenerlos separados durante la manipulación según su destino final: analítica o diagnostico. La solicitud de pruebas deben estar claramente identificada como de caso sospechoso de Ebola, tanto para el manejo interno del hospital como para el envío al INEI/ANLIS. Los contenedores de tubos deben estar etiquetados como material categoría A (UN 2814) ver Instructivo de toma y envío de muestras-. Asegurar que las muestras se almacenen de forma segura y restringir el acceso sólo al personal autorizado. El manejo de las muestras y los procedimientos de derivación se realiza de acuerdo a los procedimientos emanados de la INEI/ANLIS Carlos Malbrán. Envío de la muestra al INEI/ANLIS. Previo envío de la muestra para el diagnóstico al INEI/ANLIS, se deberá realizar validación del caso, según se indica a continuación: Las instituciones de salud, públicas o privadas, deben contactar a las Direcciones de Epidemiología Nacional o provincial, según corresponda, quienes realizarán la evaluación de caso sospechoso. Los puertos, aeropuertos y pasos de fronteras se deben poner en contacto con la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación. Teléfonos: 011-4379-9000 (interno 4788) y/o 011-1569136268. El INEI/ANLIS solo recibirá muestras que: Se ajusten a la definición de caso sospechoso. Hayan sido validados por las Direcciones de Epidemiología, de Nación o provincias. Estén debidamente notificados en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), en sus componentes laboratorial (SNVS-SIVILA) y clínico (SNVS-C2). Procedimiento de toma de muestra para diagnóstico de virus Ébola La prueba sólo sirve después de la aparición de los síntomas. El virus se detecta en sangre sólo después del comienzo de los síntomas, en especial con la fiebre. Durante el período de incubación no se puede confirmar la infección. Para el transporte, estas muestras son consideradas dentro de la clase 6.2 de Naciones Unidas: sustancias infecciosas de categoría A 2814, las que deben ser transportadas en embalaje P620. Antes de tomar la muestra: Notificar el caso en el SIVILA-SNVS A fin de coordinar el envío y recepción, establecer comunicación telefónica al 011-4303- 2382 (Dirección INEI/ANLIS) o al 011-4301-3146 (Laboratorio de Hantavirus). Se deben enviar tres tubos de sangre entera. Un tubo seco (tapa roja) o tubo con gel separador (tapa amarilla) y dos tubos con citrato o EDTA (tapa violeta). No utilizar Heparina. Cada tubo debe contener al menos 4 ml de sangre. Se deben utilizar tubos plásticos, no de vidrio, y conservar a 4ºC hasta su envío. En caso de emplear un tubo tipo Vacutainer, debido a la posibilidad de derrame, colocarlo dentro de un tubo plástico con tapa a rosca hermética, considerando a este como el contenedor primario. 9
El contenido de dos de los tubos se utilizará para realizar diagnóstico de EVE en INEI/ANLIS. A solicitud del médico tratante se podrá realizar diagnóstico diferencial para malaria, dengue, fiebre amarilla o leptospirosis. El tubo restante se enviará al CDC para confirmación diagnostico de EVE. Para minimizar el riesgo de exposición en los laboratorios, la OMS recomienda realizar pruebas diagnosticas tanto EVE como diferenciales-, con técnicas moleculares En caso de fallecidos, es aceptable la toma de muestras de sangre obtenidas por punción cardíaca o hisopado oral. En fallecidos con sospecha de EVE no se deben realizar necropsias. Transporte de muestras. Se realizará en triple embalaje, de acuerdo con las normativas indicadas en el Manual de Bioseguridad en el Laboratorio de la OMS (Tercera Edición) y normas IATA. El sistema consta de tres componentes: el recipiente primario, el secundario y el envase externo. El recipiente primario es el que contiene los tubos con las muestras: debe ser a prueba de fugas y estar debidamente etiquetado en relación al contenido; debe ir envuelto en material absorbente, a fin de absorber el líquido en caso de rotura o fuga. El recipiente primario se introduce en un segundo envase protector a prueba de fugas. Un solo envase secundario puede contener varios recipientes primarios. El envase externo terciario-, protege el envase secundario de potenciales daños físicos durante el transporte (fig. 1). Las muestras deben enviarse refrigeradas. Para envíos desde el interior del país utilizar abundante cantidad de refrigerantes para garantizar que el transporte se realice a la temperatura adecuada. Colocar los refrigerantes fuera del envase secundario. En envase externo aclarar que necesita refrigeración. Rótulo: en el embalaje externo deben figurar: Datos del remitente: institución nombre, dirección, teléfono, fecha. Datos destinatario: INEI/ANLIS Dr. C. G. Malbrán ; Laboratorio de Hantavirus; Av. Vélez Sarsfield 563 CP: 1281; CABA; TE 4303-2382/2817 Etiqueta de espécimen clínico que diga categoría A (UN 1284) Figura 1. Ejemplo de triple embalaje y etiquetado para el transporte de sustancias infecciosas de categoría A (Guía sobre la reglamentación relativa al Transporte de sustancias infecciosas 2007 2008-OMS) 10
Debe acompañarse de la Ficha de Notificación. Disponible en página de INEI/ANLIS y en http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/ebola/pdf/01-09-2014-msn- Ficha-de-notificacion-pedido-estudios-laboratorio-enfermedad-por-virus-del-Ebola.pdf Deben completarse 2 copias del formulario de declaración de sustancias peligrosas (anexo). Las muestras se recibirán en Receptoría de Análisis de INEI/ANLIS, de lunes a viernes de 9 a 17 hs (por emergencias relacionadas a este plan de contingencia comunicarse al 011-1569136268). La muestra deberá ser tomada por personal de salud entrenado extremando las medidas de bioseguridad y con los siguientes elementos de protección personal: guantes, mascarillas, protectores oculares o máscara completa y delantal impermeable, en lo posible, desechable. 11
Uso de equipos de protección personal (EPP) y medidas de control de infecciones Prácticas bioseguras para personal que atiende pacientes sospechosos de padecer EVE Estas incluyen: Precauciones estándar habituales con todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico. Los pacientes sospechosos o confirmados por EVE se atenderán bajo condiciones de aislamiento de contacto y por gotas. Habitación del paciente. Ingreso a la habitación del paciente con vestimenta protectora. Limpieza del ambiente hospitalario con todos los pacientes sintomáticos compatibles con Enfermedad por Virus Ebola (EVE). Manejo de residuos en el ambiente hospitalario. Utensilios de comer. Procedimientos de atención directa del paciente. Manejo de la ropa de cama. Disposición segura de cadáveres. 1. Con todo paciente atendido, mientras exista riesgo de aparición de casos por EVE, se deberán aplicar las Precauciones Estándar en cuanto a: lavado de manos, uso de elementos de protección personal, higiene y desinfección de las superficies del entorno del paciente. Se deberán mantener cuidados especiales para el descarte de cortopunzantes, utilizando el mínimo necesario. Los descartadores rígidos de cortopunzantes deberán ser ubicados en el entorno del paciente. En la medida de lo posible, utilizar descartadores con capacidad para descartar juntas, sin desmontar, jeringas y agujas. 2. Habitación del paciente: individual, con baño privado y puerta cerrada (asegurar que la puerta de la habitación permanezca siempre cerrada). Las personas que ingresen a la habitación deben estar previamente registradas. A modo orientativo se recomienda habilitar 2 cuartos en forma contigua. Uno sucio, para que el personal se retire la vestimenta protectora, proceda a su desecho en bolsas de residuos grande (roja de 120 micrones, 80 x 110 cm) y se duche. Uno limpio, en el cual el personal ya duchado se colocará la ropa personal si se retira de la institución, o nuevo EPP descartable si debe volver a ingresar a la habitación del paciente. 3. El personal debe ingresar a la habitación de aislamiento con vestimenta protectora (EPP). Esta incluye: Guantes: preferentemente doble par de guantes. El primer par de guantes de Acrilo Nitrilo EN 374. Sobre este guante, un par de examinación de Vinilo. Otra opción es usar dos pares de guantes de Vinilo juntos. El primer par de guantes se deben colocar sobre las mangas de traje tipo mono o mameluco, y el segundo par sobre las mangas del camisolín impermeable. Estos últimos se aseguran con cinta de embalaje para evitar que se desplacen y facilitar el retiro junto con el camisolín. Calzado: se pueden usar botas impermeables descartables, o en su defecto botas de lluvia de media caña o caña alta con suela antideslizante, cubiertas con cubrecalzado impermeable. El pantalón del ambo debe ubicarse dentro de las botas siempre y 12
cuando estas estén ajustadas para evitar que los fluídos ingresen dentro de la misma. Si la caña de la bota resultara corta, se debe fijar el pantalón y la bota mediante cinta de embalaje. La cinta de embalaje siempre será de naturaleza impermeable (no papel). En situaciones de urgencia donde no se disponga de botas seguras o haya que usar calzado de otro tipo, se deberá adicionar cubrecalzado impermeable, ajustado al pantalón. En situaciones con alto riesgo de salpicaduras, se cubrirá la parte inferior de las piernas desde debajo de la rodilla a los tobillos con plásticos resistentes (en su defecto con bolsas de residuos), fijados al pantalón con cinta de embalaje o bolsas de residuos fijadas de igual forma. El calzado personal no puede quedar expuesto al medio ambiente que rodea al paciente. Los elementos de la vestimenta protectora NUNCA deben retirarse en la habitación del paciente. Vestimenta protectora: Objetivo principal: cubrir toda superficie corporal, razón por que todo componente de la vestimenta protectora esté bien ajustado, no presente riesgo de deslizamiento, ni permita la exposición de la piel del operador al medio ambiente que rodea al paciente. De ser necesario, los accesorios se fijan entre sí con cinta de embalaje. En todas las opciones que se detallan a continuación, el personal debe estar vestido primeramente con un ambo descartable. o Opción 1 (recomendada para hospitales de referencia) Traje mameluco con capucha o mono, de tela impermeable, con costuras y cierre termosellados (Tychem C o 3M 4565 ) Camisolín tela impermeable. Antiparras o máscara protección facial. Barbijo de 3 capas o N95 (según procedimiento) Botas impermeables o calzado resistente Cubrecalzado impermeable alto (incluye la pierna). Las siguientes opciones pueden ser utilizadas en servicios de salud que no dispongan de los insumos opción 1. o Opción 2: Traje mameluco con capucha, tela impermeable, sin costuras ni cierre termosellados. Si no se cuenta con traje con capucha se debe agregar una capucha o gorro tipo Finochietto de tela impermeable. Camisolín de polipropileno, grado médico de tres capas, repelente a la penetración de fluidos alcoholes y/o elementos de base alcohólica, con costuras termosellados. Antiparras o máscara protección facial. Barbijo de 3 capas o N95 (según procedimiento). Botas impermeables o calzado resistente. Cubrecalzado impermeable alto (incluye la pierna). o Opción 3 Camisolín de polipropileno, grado médico de tres capas, repelente a la penetración de fluidos alcoholes y/o elementos de base alcohólica, con costuras termoselladas, de uso único. 13
Capucha o gorro tipo Finochietto de tela impermeable. Antiparras o máscara protección facial Barbijo de tres capas o N 95 (según procedimiento) Botas impermeables con ajuste superior. Cubrecalzado impermeable alto (incluye la pierna). o Opción 4: Mameluco confeccionado en mono filamento de poliéster con proceso teflón resistente a los líquidos. Camisolín descartable de calidad biobarrera o en su defecto un camisolín plástico descartable. Capucha completa con un barbijo quirúrgico debajo. Calzado seguro (cerrado sobre el pie) Botas sanitarias con suelo de caucho, tipo náutica y plantilla acolchada interna a modo de cubrecalzado. Antiparras a la altura de los ojos por arriba de la capucha completa Tanto la capucha completa como las botas estarán confeccionadas en mono filamento de poliéster con proceso teflón. En todos los casos siempre el último elemento de protección personal que debe retirarse es el barbijo quirúrgico y el primero el delantal plástico o camisolín biobarrera. Cobertura de ojos y boca: Si la capucha no cuenta con visor transparente, no se cuenta con pantallas o máscaras de protección facial para ubicar sobre la capucha incorporada al traje mameluco, se deben adicionar antiparras (no anteojos) y barbijos quirúrgicos de tres capas. Las antiparras deben ajustarse al rostro, pero de manera que no se empañen ni distorsionen la visión. El barbijo quirúrgico de tres capas ajustable mediante tiras laterales (no se deben utilizar barbijos quirúrgicos que posee elásticos para sujetar detrás de las orejas), que deben ubicarse paralelas al barbijo: las tiras superiores deben atarse en lo alto de la cabeza y las inferiores en la base de la nuca. El barbijo N 95 es obligatorio toda vez que se realicen procedimientos que generen aerosoles (intubación endotraqueal, aspiración de secreciones, etc.) 4. Limpieza y desinfección del entorno del paciente, habitación, baños y espacios para cambios de vestimentas del personal de salud. se deben limpiar de acuerdo a los protocolos institucionales. No obstante se recomienda productos que limpien y desinfecten en forma simultánea: Peroxomonosulfato de potasio estabilizado, Amonios cuaternarios de cuarta generación (aprobados por ANMAT) o solución de hipoclorito de sodio 100 ppm, previa limpieza con detergente y enjuague (para conseguir dilución de 100 ppm, agregar 20cc de lavandina a 10 litros de agua). Se deben usar paños descartables para efectuar la limpieza y la desinfección, especialmente en el entorno del paciente y la habitación. Idealmente la limpieza y desinfección debe contar con supervisión escrita (recomendable uso de check-list específicos). El personal de limpieza también utilizará vestimenta protectora completa. La limpieza y desinfección del medio ambiente son medidas fundamentales de prevención. 14
5. Entrenamiento del personal: el personal de salud destinado a la atención de casos sospechosos y o confirmados de EVE deberá contar con entrenamiento específico respecto de la colocación y retiro de la vestimenta protectora, a fin de minimizar riesgos de contactos con la superficie corporal. 6. Manejo de residuos en el ambiente hospitalario (estas recomendaciones se describen en el apartado de Gestión de Residuos ). Excretas y otros fluidos corporales: se describen en el apartado de Gestión de Residuos. Utensilios de comer (vasos, platos, cubiertos): deben ser descartables. Desechar en cestos de residuos destinados a tal fin. 7. Procedimientos de atención directa del paciente: minimizar el uso de agujas y elementos cortopunzantes; realizar el mínimo posible de extracciones de sangre; utilizar para flebotomías y colocación de catéteres, insumos de bioseguridad (catéter periférico con mandril retractil); utilizar sistemas de infusión con puertos de administración de medicación sin aguja; evitar realizar procedimientos que generen aerosoles. 8. Ropa de cama: La ropa de cama deberá ser descartable y estar ubicada sobre un colchón forrado con material impermeable en perfectas condiciones. El colchón, a través de su funda, se lavará y desinfectará con el mismo producto de limpieza y desinfección que se utiliza para la limpieza del medio ambiente. 9. Disposición segura de cadáveres. No se debe realizar la preparación habitual del cadáver. Se procederá a embolsado sin previa limpieza y sin el retiro de catéteres o sondas (retirar solamente las soluciones parenterales que estuvieran pasando al momento del fallecimiento). El paciente fallecido se colocará en doble bolsa específica para cadáveres (con cremallera). Una vez que se ha colocado la primera bolsa, se debe rociar con hipoclorito de sodio 100 ppm. Colocar la segunda bolsa y repetir el rociado desinfectante. Acercar el cajón mortuorio a la puerta exterior de la habitación y proceder a introducir el cuerpo dentro del mismo (fuera de la habitación del paciente). Cerrar el cajón y transportar. El cajón mortuorio permanecerá cerrado hasta su sepultura. La sepultura o cremación se efectuará tan rápido como sea posible. 10. Ingreso pacientes sospechosos de EVE al establecimiento. Cada institución definirá el área de ingreso del paciente, desde la cual será trasladado al sector definido para su atención. A tal fin se dispondrá de una camilla específica, a la cual se le adicionará un arco balcánico grande que se ubicará sobre el paciente y sobre el que se desplegará y fijará, una lámina de plástico transparente. Todo personal que participa del traslado (camilleros, médicos y enfermeros), deberá utilizarán la vestimentas de seguridad. Instructivo para utilización de los EPP. Orden secuencial de colocación y retiro de los EPP 1. Colocación (en la habitación limpia) a) Antiparras b) Barbijo c) Traje mameluco con capucha d) Guantes con la precaución que se encuentren por arriba de los puños del traje e) Botas o cubre calzado f) Camisolín g) Segundo par de guantes fijados al camisolín con cinta. 15
Retiro: (en la habitación sucia) a) Retirarse de la habitación del paciente b) Retirar el camisolín con los guantes en el mismo procedimiento (no retirar la cinta de estos). c) Lavarse las manos sin retirarse los guantes d) Retirar las botas o el cubrecalzado e) Retirarse el traje junto con los guantes envolviéndolos desde adentro hacia afuera f) Lavarse nuevamente las manos g) Retirar las antiparras h) Retirar el barbijo de atrás hacia adelante, tomándolo por las tiras. Recomendaciones de prácticas bioseguras para laboratorio. 1. Clasificación de riesgo y prácticas de laboratorio. Los laboratorios que reciban muestras de pacientes bajo investigación por sospecha de EVE deben ser advertidos de que el manejo impropio de las mismas implica un riesgo serio para la salud de todo el personal, profesional, auxiliar y de limpieza. 2. El virus Ébola, de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se clasifica como patógeno del Grupo de Riesgo 4: agentes que constituyen un riesgo individual y poblacional elevado; suelen provocar enfermedades graves en seres humanos o animales; se transmiten fácilmente de un individuo a otro directa o indirectamente; y, en general, no existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces. De acuerdo con esta clasificación, no se debe realizar aislamiento viral o utilizar animales de experimentación fuera de un laboratorio de Bioseguridad nivel 4 (BSL-4). 3. Además, el virus está clasificado dentro del Grupo 1 de agentes patógenos: riesgo alto de ser utilizado maliciosamente a fin de provocar grave daño comunitario. 4. Los niveles de bioseguridad se definen en función de una combinación de prácticas y técnicas de laboratorio, equipamiento e infraestructura, las que deben estar acorde a las operaciones realizadas, el grupo de riesgo al que pertenece el agente infeccioso y el análisis de riesgo. El nivel de contención mínimo para el manejo de muestras para diagnóstico es el nivel 2 (BSL- 2), con prácticas operativas de nivel 3. Debido a la naturaleza de la EVE se recomiendan imperiosamente el empleo de las prácticas operativas especiales que se detallan a continuación. 1. Protección del Personal de laboratorios. Recomendaciones generales Para la protección adecuada al personal que realiza las pruebas de laboratorio sobre muestras de pacientes con sospecha de EVE se recomienda que una comisión de profesionales de laboratorio, responsables de medicina preventiva y responsables clínicos del área de enfermedades infecciosas, realicen una adecuado análisis de riesgo, a fin de implementar las recomendaciones de bioseguridad y establecer los procedimientos que aseguren el adecuado manejo de muestras. El laboratorio debe disponer permanentemente de todos los elementos de protección personal (EPP), los desinfectantes descritos en este documento y la Cabina de Seguridad Biológica II (CSB II) certificada. Se debe designar un área para la recepción de muestras separada del área común de recepción. Esta área debe contar con CSB II y, en lo posible, con centrífuga con cierre 16
hermético, lavatorio para manos, y lugar exclusivo para almacenaje provisorio de muestras. Se debe acordar previamente un horario de trabajo en el laboratorio en el cual no haya procesamiento de muestras y con la menor cantidad de personal posible. Se debe mantener un registro escrito de todo el personal involucrado, con fecha y análisis realizados por cada persona. No deben trabajar con muestras mujeres embarazadas, personas inmunodeprimidas, con lesiones en la piel o áreas expuestas. Para garantizar la correcta colocación y protección de máscaras y respiradores, los varones no deben usar barba. No se debe utilizar esmalte para uñas, uñas artificiales, bijouterie o reloj pulsera. No se deben llevar celulares a las áreas con pacientes o procesamiento de muestras. Mantener estricta adherencia a las medidas de protección estándar para transmisión por sangre y por aerosoles. Uso de EPP para personal del Laboratorio. La selección del equipo de protección personal depende del grado de exposición. La eficacia de la protección esperada depende de observar cuidadosamente las indicaciones de colocación, retiro y desinfección de todos los EPP y estricto lavado de manos antes y después del uso de los EPP. En caso de que por razones operativas el personal de laboratorio deba ingresar al área de aislamiento o entrar en contacto con el paciente seguir las recomendaciones sobre uso de EPP para la atención de los pacientes. EPP recomendados Camisolín laminado impermeable termosellado sobre el ambo de trabajo. Para protección de cabeza y rostro elegir una de las siguientes alternativas: o Capucha completa (tipo 3M 0446 r ), antiparras, respirador para partículas (ej. N95 o N100 ó tipo FPP2/FPP3), y pantalla protección facial. o Capucha para cabeza, antiparras, respirador N95 o N100/FPP2/FPP3 y pantalla protección facial. Doble par de guantes: 1º par de látex o Nitrilo; 2º par de látex. Los guantes deben cubrir hasta el antebrazo del mameluco. Zapato cerrado resistente a cortopunzantes y cubrecalzado impermeable o botas de goma (mameluco debe cubrir la bota por fuera) Orden secuencial de colocación y retiro de los EPP: para la correcta colocación, uso y disposición final de los EPP, ver documento de de EPP para la atención de los pacientes. Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón antes y después de utilizar los EPP Colocar los elementos en forma secuencial verificando que brinden la protección adecuada: protección de cabeza y cuerpo, cara, manos. Destinar un área cercana a la salida para el retiro y descontaminación de los EPP. Es fundamental el cuidado evitando el contacto de áreas potencialmente contaminadas con la piel. 17
Traslado de pacientes sospechosos de padecer EVE. La decisión de transportar a un paciente con EVE debe tomarse con mucho cuidado y en discusión con las autoridades sanitarias, los responsables del transporte y el personal del establecimiento receptor. Entre otros factores, debe considerarse si el paciente está lo suficientemente estable desde el punto de vista clínico como para viajar, y si el personal que lo atenderá durante el transporte está entrenado en el manejo clínico, control de infecciones y el uso correcto de EPP. El transporte debe ser coordinado con las autoridades en origen y destino. Los procedimientos de control de infecciones deben establecerse antes y aplicarse en todas las fases del transporte de enfermos. Se recomienda llevar una unidad de aislamiento portátil para contener los materiales infectados y minimizar la contaminación de la aeronave. El personal que preste atención médica durante el transporte debe estar capacitado en el manejo clínico, control de infecciones y el uso correcto de los equipos de protección personal (EPP). Todos aquellos que se encuentren en el área de atención al paciente o que pueden tener contacto con el paciente o sus fluidos corporales, deben usar EPP y seguir las normas de control de infecciones. Se deben evitar los procedimientos que podrían aumentar el riesgo de exposición a fluidos corporales del paciente. Traslado terrestre de pacientes con EVE. En caso que sea solicitado un traslado terrestre desde un puerto o un avión sanitario, un móvil deberá proceder al traslado del paciente hacia alguno de los establecimientos designados para el cuidado de un caso sospechoso de EVE. Sólo las personas directamente involucradas en la atención del paciente o la operación del transporte deben estar en la ambulancia, con las consideraciones que se describen a continuación: Chofer: puede no estar incluido en el uso del EPP, siempre y cuando la cabina del móvil no tenga comunicación directa con la zona de atención posterior (sin puerta, vano o ventana abierta), El mismo no deberá realizar maniobras de trasbordo del paciente en ningún momento. En caso de ser requerido para dichas funciones, debe colocarse EPP (descripto en el apartado correspondiente). Personal de salud, enfermero y médico, comprometido con el traslado, debe utilizar EPP permanentemente, desde el contacto primario con el paciente (barco, lancha, avión, etc.), hasta su ingreso definitivo en el sector del establecimiento designado para el cuidado (sala aislamiento). Deben vestirse con el EPP antes de tomar contacto con el paciente, dentro de la ambulancia o al llegar a la zona de trasbordo, dependiendo esto último de la distancia hasta el arribo primario. Una vez trasbordado el paciente y dejado en la sala del establecimiento designado, el personal de la ambulancia debe proceder de acuerdo al protocolo establecido en el hospital para el retiro de su EPP, previa limpieza del móvil (agua lavandina 0,02 en general y al 0,05% para secreciones esparcidas). Los EPP deben ser descartados en bolsas provistas por el hospital. 18
Traslado aéreo sanitario (TAS) de pacientes sospechosos de EVE. Consideraciones generales Los pacientes con EVE deben transportarse en una misión dedicada exclusivamente a ellos. Otros pacientes no sospechosos de EVE no deben estar a bordo. Sólo las personas directamente involucradas en la atención del paciente o la operación del avión deben estar a bordo. La decisión de transportar otras personas, tales como familiares del paciente, deben tomarse según el caso. Si está previsto el transporte de más de un paciente sospechosos de EVE, pueden ser aislados en la misma área. En caso de traslado de un caso probable para EVE (primer PCR positiva) y un sospechoso de EVE, no deben estar aislados en la misma área. Los pilotos, otros miembros de la tripulación y el personal de tierra, debe seguir los procedimientos de rutina para las misiones de TAS. Aquellos que no estén involucrado en la atención directa del paciente debe permanecer por lo menos a 1 (un) metro de distancia del paciente durante el traslado del paciente dentro y fuera de la aeronave, y no debe ingresar al área designada para atención al paciente. Es recomendable utilizar una unidad de aislamiento portátil para contener materiales infecciosos. El uso de una unidad de aislamiento reduce la necesidad de limpiar y descontaminar la aeronave después del traslado. El control de infecciones en la aeronave implica varias medidas preventivas. Eliminar la exposición a los fluidos corporales. Minimizar la contaminación de la aeronave. Desinfectar lo antes posible las superficies que se ensucien durante la atención al paciente. Usar el EPP correctamente. Evitar procedimientos que requieren el uso de objetos cortantes o que puedan generar salpicaduras de material infectado. Aspectos generales del TAS. La tripulación debe cumplir los requisitos de descanso. Coordinar el transporte internacional de pacientes con EVE con las autoridades sanitarias y las autoridades de aviación civil en origen y destino. El traslado internacional de pacientes con EVE podría requerir autorizaciones especiales por paradas de mantenimiento o abastecimiento de combustible, o para dejar pacientes, y de los países que estarán sobrevolando, según el caso. Si el TAS experimenta un incidente en vuelo (por ejemplo, un cambio en la condición del paciente que requiere un desvío de ruta o una asistencia especial), el piloto debe notificarlo, para facilitar la coordinación con las correspondientes autoridades de salud y la implementación de la gestión del tráfico aéreo que se necesite. En la aeronave debe haber cantidad suficiente de insumos para control de infecciones durante toda la misión, incluyendo la previsión de posibles retrasos por paradas de mantenimiento o desvíos de la ruta. La planificación del vuelo debería identificar los aeropuertos para posibles desvíos y coordinar con las autoridades responsables de esos lugares con antelación. El servicio TAS debe tener un plan para el manejo de situaciones de emergencia en vuelo o en tierra, por ejemplo, humo en la cabina o descompresión súbita. Algunas actividades, tales como ponerse los chalecos salvavidas y la rápida evacuación del paciente de la aeronave, pueden crear riesgos de exposición especiales. El uso de EPP debe ser considerado según las limitaciones de tiempo y el tipo de emergencia. 19
Control de infecciones durante el traslado aéreo 1. Designación del área de aislamiento. Se recomienda el uso de una unidad de aislamiento portátil para contener los residuos infecciosos (como apósitos, lavabos para vómito, inodoro portátil) y evitar la contaminación de la cabina del avión. Si no se dispone de una unidad de aislamiento, se debe establecer un perímetro para las zonas "limpias" y "sucias" que demarque dónde pueden colocarse y quitarse las batas y guantes. La distancia dependerá de la superficie necesaria para atención del paciente, así como el espacio designado para la extracción segura de los EPP. Se recomienda una distancia mínima de 2 (dos) metros del paciente. Las superficies deben ser lisas, no porosas e impermeables para permitir la limpieza y desinfección adecuada. Los materiales necesarios para la atención de los pacientes, incluyendo los EPP, deben almacenarse fuera del área de aislamiento. Los contenedores para la ropa sucia, residuos y material reutilizable se deben colocar dentro del área de aislamiento, como así también los insumos para limpieza de derrames y desinfectantes. Se debe colocar un baño químico portátil para el uso paciente en el área de aislamiento. La tapa del inodoro debe permanecer cerrada. El personal que se encuentre dentro del área de aislamiento debe usar EPP. Reducción de las oportunidades de exposición. Limitar al mínimo necesario el uso de agujas y otros objetos cortantes. Cuando se los use, deben manejarse con extremo cuidado y desecharse inmediatamente después de su uso en recipientes cerrados, a prueba de pinchazos. Utilizar equipos o instrumentos desechables siempre que sea posible. Evitar procedimientos que generen aerosoles. Manejo de los residuos durante el vuelo. Los residuos sólidos secos deben desecharse (por ejemplo, guantes usados o apósitos) en bolsas de bioseguridad a prueba de fugas. Los residuos empapados con sangre o fluidos corporales deben desecharse en bolsas de bioseguridad o contenedores a prueba de fugas. Los elementos punzantes (agujas usadas u hojas de bisturí) usados deben desecharse inmediatamente en contenedores a prueba de pinchazos. Los aspirados de líquidos y secreciones deben desecharse en recipientes herméticos. El manejo de los fluidos corporales de los pacientes puede generar salpicaduras y debe ser evitado. Si se utilizan chatas o urinales, las heces o la orina deben verterse con extremo cuidado por el inodoro portátil destinado al paciente para evitar salpicaduras y derrames. Si estos no se pueden evitar, los líquidos deben mantenerse en un recipiente hermético hasta que puedan eliminarse de manera segura. Si es necesario, la chata o el urinal pueden ser colocado en un recipiente sellado. Disposición de residuos al final de la misión. El virus del Ébola es una sustancia infecciosa de categoría A (clasificación IATA). Todo artículo contaminado con una sustancia infecciosa de categoría A transportada para su eliminación, debe envasarse y transportarse según las regulaciones correspondientes. Esto incluye todo el material médico usado, EPP, ropa contaminada y otros desechos recogidos durante el transporte de un paciente con confirmación o sospecha de EVE. 20
Limpieza y desinfección. El personal encargado de la limpieza debe usar el EPP recomendado y cumplir las precauciones de aislamiento generales, de contacto y de secreciones respiratorias. Las superficies del área de aislamiento deben ser limpiadas y desinfectadas con un producto que limpie y desinfecte simultáneamente (por ejemplo, amonio cuaternario, peroxomonosulfato de potasio estabilizado). Los clorados pueden usarse después de limpiar y enjuagar en profundidad y en concentración de 100ppm. Cualquier superficie potencialmente contaminada durante el vuelo debe ser rociada y limpiada inmediatamente, o simplemente limpiarse con una toallita desinfectante comercial. Un derrame de sangre o de otro líquido o sustancia corporal (por ejemplo, orina, heces o vómito) debe ser manejados a través de la eliminación de la materia derramada, la limpieza del lugar, y luego la desinfección. Para grandes derrames se necesita un desinfectante químico (desinfectante hospitalario) con la suficiente potencia para superar la capacidad de las proteínas en la sangre y otras sustancias del cuerpo para neutralizar el ingrediente activo del desinfectante. Todas las áreas de atención de pacientes (incluyendo camillas, barandas, paneles de control de equipos médicos, y los suelos adyacentes, paredes y superficies que puedan estar contaminados directamente durante la atención de trabajo) deben considerarse contaminadas y, por tanto, limpiarse y desinfectarse después del vuelo. No se debe utilizar aire comprimido o agua a presión para la limpieza de la aeronave. Las áreas de la aeronave que no fueron utilizadas para la atención del paciente deben ser limpiadas de acuerdo con las prácticas de rutina recomendadas por el fabricante. Los equipos de atención al paciente reutilizables contaminados deben ser colocados en bolsas de bioseguridad etiquetadas para su limpieza y desinfección en la sección de equipos médicos del servicio TAS. Los colchones y almohadas deben estar cubierto con plástico u otra cubierta impermeable. Las cubiertas deben ser desinfectadas después de su uso o descartadas. La ropa de cama usada debe desecharse. Todos los artículos no impermeables contaminados, por ejemplo, asientos de tela, almohadones, almohadas o colchones, deben ser desechados. 21
Manejo clínico del paciente sospechoso de padecer EVE. La asistencia a este tipo de enfermos debe ser realizada por personal entrenado en el manejo de pacientes críticos, previamente capacitados acerca de la enfermedad, su diagnóstico, las posibilidades de tratamiento disponibles y las precauciones a utilizar en cada una de las situaciones que pueden presentarse. Para proporcionar apoyo crítico a nivel de la atención de un paciente gravemente enfermo, sospechoso EVE, durante 1 semana, se considera el siguiente número mínimo de personal: 2 enfermeras por turno de 6-8 horas (6-8 por día) 1 a 2 médicos por turno (de 3 a 4 por día, ó 6 a tiempo completo) 1 persona que evalúa la adhesión del personal al uso del EPP (3 por día ó 6 empleados a tiempo completo) Personal adicional: Kinesiólogos respiratorios, psicólogo, laboratorio y limpieza. Todo el personal de salud involucrado en la asistencia debe cumplir con la normas de control de infección y contar con el EPP adecuado. El personal designado ha de trabajar de forma exclusiva en el área de asistencia de estos pacientes, evitando moverlo a otras áreas clínicas durante el brote. Ubicación del paciente y consideraciones de su cuidado. Mantener un registro de todas las personas que ingresan a la habitación Usar los equipos de protección personal recomendados Limitar el uso de agujas y otros elementos cortopunzantes Limitar los tests de laboratorios esenciales para diagnóstico y seguimiento Descartar todas las agujas y el material punzocortante, en contenedores exclusivos probadamente herméticos o sellados para este material No se debe trasladar al paciente para ninguna prueba diagnóstica fuera de la unidad de aislamiento Todos los equipos de diagnóstico o tratamiento (radiología, diálisis, etc.) que se usen en el área de aislamiento no podrán ser utilizados para otros pacientes. Manejo inicial del paciente El tratamiento fundamental de pacientes con fiebre hemorrágica es el soporte general de todos los órganos y sistemas e incluye: Mantener la oxigenación y la presión arterial en los rangos normales. Tratamiento sintomático de la fiebre, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Hidratación por vía intravenosa (IV) y mantener el equilibrio de los electrolitos. Tratamiento de otras infecciones si se producen durante la internación. Al día de la fecha, según lo expresado por los organismos internacionales no existe tratamiento farmacológico ni vacuna aprobado para la EVE. Tanto las vacunas como los tratamientos para el Ébola están en fase experimental y aún no han sido completamente probados para la seguridad o efectividad. Medidas de cuidados intensivos. 1. Sostén respiratorio. No utilizar dispositivos o maniobras que puedan facilitar la formación de aerosoles (nebulizadores) 22
No utilizar la ventilación no invasiva para evitar generación de aerosoles. No realizar extracciones de sangre arterial frecuentes para control gasométrico. No utilizar en la medida de lo posible, el uso de sistemas humidificadores activos. No emplear ventiladores con válvula espiratoria abierta. Evitar maniobras terapéuticas que requieran la intervención de mucho personal (decúbito prono, etc.) Se recomienda: o Oxigenoterapia de forma habitual, con objetivo umbral de SpO2 > 92%. o Control de la oxigenación mediante oximetría de pulso. En pacientes en ventilación mecánica puede ser considerado el uso de ETCO2. La combinación de oximetría de pulso con ETCO2 puede disminuir la necesidad de realizar determinaciones de gasometría arterial. o Para la intubación, se aconseja una secuencia de inducción rápida de sedación para minimizar el uso de la bolsa resucitadora (Ambú) 2. Sostén hemodinámico. El tratamiento del shock debe hacerse según los protocolos habituales de cada unidad. A modo de ejemplo, administrar 1.000 ml de Ringer Lactato o Cristaloides en bolo y continuar a 20 ml/kg/hora no excediendo el máximo de 60 ml/kg en las primeras 2 horas (incluyendo el bolo inicial). Si luego de estas medidas persiste TA sistólica < 90 mmhg iniciar inotrópicos disminuyendo la infusión de fluidos a 5 10 ml/kg/h. Período de 2 6 hs: con TA Sistólica > 90 mmhg y sin signos de hipoperfusión continuar infusión a 2 ml/kg/h; con TA sistólica > 90 mmhg y signos de hipoperfusión continuar reanimación con fluidos. No se realizarán maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada, excepto que se prevea una respuesta satisfactoria rápida. 3. Sostén renal. Es muy importante mantener una normalidad hidroelectrolítica, pero realizando los mínimos controles analíticos invasivos que sea posible. El sondaje vesical y la medición de la diuresis se realizarán con las máximas medidas de seguridad y siguiendo los protocolos del hospital. En caso de requerir técnicas de remplazo renal (por criterios clínicos y analíticos) la decisión de emplear modalidades continuas o intermitentes se tomará de forma individualizada, evaluando la tasa de manipulación, y por tanto de riesgo de contagio, la infraestructura disponible y la necesidad de que intervenga nuevo personal no adscrito a la Unidad. En cualquier caso, debe utilizarse un equipo de diálisis exclusivo para el paciente. 4. Sostén de otros órganos. En caso de soporte transfusional, se aportará sangre grupo 0 Rh negativo (no realizar pruebas cruzadas) Deben evitarse técnicas de remplazo hepático extracorpóreo y de ECMO. Debe extremarse el cuidado de la piel (vesículas hemorrágicas, puntos de punción, escaras, edemas, etc.), para evitar la trasmisión a través de estos fluidos orgánicos. Ante la posibilidad de insuficiencia suprarrenal real, por necrosis suprarrenal, o relativa, se recomienda el uso de hidrocortisona 200 mg/día cuando no hay respuesta a la reanimación adecuada con fluidos y a los vasopresores en dosis adecuada. El control del dolor y la ansiedad son especialmente importantes y todos los pacientes necesitan un control cuidadoso. 23
Gestión de Residuos. Los residuos biopatogénicos (RBP) sospechosos de estar contaminados con virus de Ébola (RBP-E) deberán ser segregados en forma diferenciada al resto de los RBP e identificados específicamente para reforzar la trazabilidad. A continuación se describen las diferentes etapas de la gestión de residuos. Cada una de las etapas que se describen a continuación deberán contar con: Elementos de protección personal (EPP). Kit para limpieza de derrames. Procedimientos específicos de higiene personal y de limpieza y descontaminación. Identificación de los puntos de generación de residuos. Listado de posibles puntos de generación de residuos. Esta lista no es taxativa pero servirá de ayuda al momento de identificar los posibles puntos donde se genere el residuo. Detección del caso sospechoso Aeropuerto. Puerto. Frontera terrestre. Establecimientos de Atención de Salud (EAS) (en sus distintos niveles y dependencias) Domicilio y otros ámbitos físicos. Transporte del caso desde el lugar de detección hasta establecimiento de referencia Transporte terrestre. Transporte aéreo. Manejo en el sitio de generación Para el descarte de cortopunzantes utilizar descartadores rígidos de cortopunzantes y ubicarlos dentro del entorno del paciente. En la medida de lo posible, utilizar descartadores con capacidad para, en esta circunstancia, descartar juntas jeringas y agujas, sin desmontar. No colocar ningún tipo de líquido desinfectante en su interior. Todos aquellos residuos sólidos que nos sean cortopunzantes deberán ser descartados en un recipiente de contención primaria, tipo cesto de plástico o acero inoxidable, enfundado en su interior por una bolsa. Este recipiente solo debe retirarse una vez descontaminado en el sitio de generación y con la limpieza final del sitio. La bolsa de contención primaria deberá ser: Autoclavable si se realizará el tratamiento dentro del EAS, previo a su retiro para tratamiento externo. Bolsa roja de polietileno de espesor mayor a 100 micrones. En caso de no contar con tratamiento interno y que se deriven directamente a tratamiento externo. Una vez completa la bolsa hasta sus ¾ partes, ésta se cerrará herméticamente y permanecerá en el sitio de generación hasta su retiro. 24
Retiro de residuos del área de aislamiento El retiro debe coordinarse de forma tal que se minimice la circulación de los residuos dentro del establecimiento. Éste deberá ser realizado al momento de arribo del transporte externo al establecimiento. La bolsa de residuos cerrada, antes de salir del área de aislamiento, será empapada con solución desinfectante y colocada sobre bandeja de contención por tiempo necesario, en función del tipo de desinfectante y concentración. Esta acción se realizará en la frontera del sector sucio con el limpio. Al ser recibida la bolsa roja de residuo (descontaminada) en el sector limpio será colocada en una caja de cartón descartable enfundada en su interior por otra bolsa roja de similares características. La segunda bolsa roja se cerrará mediante precinto y posteriormente se cerrará la caja. La caja cerrada deberá ser identificada en su exterior mediante rotulado, por lo menos en dos de sus laterales y en la parte superior. Transporte interno Las cajas conteniendo el residuo se colocarán en un carro de transporte (de uso exclusivo debidamente identificado) o en un recipiente de acarreo colocado sobre un medio rodante, ambos cerrados herméticamente. El retiro del residuo del área de aislamiento deberá realizarse coordinadamente con el arribo del operador externo. Se deberán establecer rutas de retiro (preferentemente por circulación técnica) evitando la posible exposición de terceros. Posteriormente al retiro del residuo los carros de transporte y los recipientes de contención primaria deberán higienizarse con la técnica recomendada por control de infecciones y en sitio específico designado a tal fin. Tratamiento interno (si posee) Aquellos EAS que posean autoclave deberán esterilizar los RBP-E, siempre que sea posible por sus características intrínsecas, en condiciones que garanticen la destrucción del virus y con el uso de indicadores apropiados. Una vez tratado el residuo este deberá ser colocada en una caja de cartón descartable enfundada en su interior por otra bolsa roja de similares características. La segunda bolsa roja se cerrará también mediante precinto. La caja cerrada deberá ser identificada en su exterior mediante rotulado, por lo menos en dos de sus laterales y en la parte superior. Los residuos, una vez autoclavados, deberán ser almacenados en un sector específico (sin refrigeración), de acceso restringido y separado de otros almacenamientos. Transporte externo. El retiro del residuo del establecimiento será realizado por una empresa transportista habilitada por la autoridad jurisdiccional competente. El retiro deberá ser realizado en vehículo habilitado, con personal entrenado específicamente y con EPP y elementos de contención ante emergencias adecuados. Al momento del retiro se confeccionará un manifiesto de transporte según establece la normativa vigente en la materia. Tratamiento y Disposición Final. Las operaciones de tratamiento y disposición final de los residuos deberán ser realizadas por operadores de residuos habilitados por las autoridades competentes con personal entrenado específicamente, y con EPP y elementos de contención ante emergencias adecuados. 25
Para cada una de estas etapas se completará el manifiesto, el cual deberá volver al generador. El operador externo deberá entregar un certificado de tratamiento y disposición final al generador del residuo, donde se consigne el tipo de tratamiento, lugar y fecha de realización. Rotulado y trazabilidad. Las cajas y bolsas conteniendo residuos contaminados con Ébola deberán estar correctamente rotulada indicando: EAS de generación, fecha, turno y la leyenda específica: RESIDUO BIOPATOGÉNICO RIESGO BIOLÓGICO a la cual se le agregará una leyenda específica. También deberá contar con un código identificatorio que permite efectuar la trazabilidad y control de cada una de las cajas generadas, en cada una de las etapas de la gestión de los residuos. Efluentes. Las excretas generadas por el paciente con Ébola deberán descontaminarse previo a su descarga al sistema de desagües cloacales mediante el uso de hipoclorito de sodio u otro desinfectante. Calidad de aire. Debe evitarse el egreso del aire contaminado desde el área de aislamiento hacia el exterior. La circulación deberá ser limpio sucio. Salud del Trabajador. Las características de este patógeno y las adecuaciones de la organización del trabajo modifican el perfil de riesgo de todos aquellos trabajadores expuestos o potencialmente expuestos (independientemente de la relación contractual y función), tanto dentro del establecimiento como fuera de éste. Esta situación debe ser tenida en cuenta para los exámenes en salud del ámbito laboral y en las causales de potenciales enfermedades o accidentes. El personal debe ser específicamente capacitado, contar con los EPP adecuados y con kits para contención ante contingencias. Se deben extremar las buenas prácticas de trabajo y tener un estrecho cumplimiento de las normas. Ante cualquier contingencia informar de inmediato a las autoridades. Especificaciones de equipamiento y materiales 1. Bolsas. Las bolsas rojas deben ser impermeables, con posibilidades de cierre hermético, de espesor mayor a 100 micrones y de una capacidad adecuada al tipo y volumen de residuo. Se recomiendan las bolsas con doble costura u otro refuerzo en la zona inferior (más vulnerable al peso) teniendo en cuenta que la costura no debe producir pequeñas perforaciones por donde luego se pueda derramar el contenido de la bolsa o se favorezca su rotura. 2. Cestos. Los recipientes de contención primaria deben ser preferentemente troncocónicos o cilíndricos, con ángulos interiores redondeados, sin aristas vivas y con paredes lisas que faciliten la limpieza. Pueden ser de plástico resistente o metal inoxidable. 3. Descartadores de Cortopunzantes. Los envases para el descarte de residuos cortopunzantes deben ser de espesor y resistencia tal que no puedan ser atravesados. La boca de estos recipientes debe permitir la fácil introducción de los elementos descartados; su base debe ser segura para impedir el vuelco; los tamaños y formas deben ser adecuados para los elementos que van a contener y deben contar con una tapa que garantice un sellado definitivo. Deben ser cerrados herméticamente, para ser retirados una vez completados en sus tres cuartas partes. 26
4. Cajas. Serán cajas con tapa de cartón corrugado con una bolsa de color rojo en su interior. 5. Carros: Deben ser de fácil carga y descarga. No deben tener bordes cortantes que puedan dañar las bolsas, bidones y cajas descartables, durante la carga o descarga. Ser de materiales resistentes a la exposición a agentes de limpieza comunes y a los golpes. Contar con un tamaño adecuado, acorde con la cantidad de residuos a recolectar y a las características edilicias del establecimiento. Ser estables para evitar accidentes o derrames por caídas y ser cómodos para el manejo. Utilizar carros con ruedas de caucho, para lograr un amortiguamiento apropiado. Ser de uso exclusivo para el transporte de residuos biopatogénicos presumiblemente contaminados con Virus de Ebola. Deberán estar identificados. El carro de recolección no podrá entrar a los sitios de diagnóstico y tratamiento de pacientes. Los recipientes circularán cerrados imposibilitando su apertura accidental. 6. Kit para la limpieza de derrames: Señales para impedir la circulación en el área afectada por el derrame. Material absorbente dependiendo de la magnitud del derrame (toallas de papel, arena, inertes, trapos). Desinfectante concentrado (por ejemplo, lavandina u otro desinfectante que se considere adecuado para el lugar). Bolsas de residuos; recipientes especiales de contención; bolsas de bioseguridad para autoclaves (acorde al residuo o área de generación para derrames en ámbitos físicos determinados y con la presencia de personal calificado). Contenedor para objetos corto punzantes. Palas, cepillos, escobas, pinzas para recoger restos de vidrio, metal, otros, de uso exclusivo y debidamente identificados. Sunchos, rotuladores y etiquetas. Elementos de protección Personal. Elementos de descontaminación e higiene personal. 27
Estrategia de Comunicación. La página web del Ministerio, incluye diferentes sitios con información para los equipos de salud y para la población. Se capacito al equipo del 0800-salud en la problemática para dar respuesta telefónica a los ciudadanos e integrantes de los equipos de salud que así lo requirieran. 28