Introducción La cirugía de pequeña incisión es una técnica valiosa en la cirugía del segmento anterior y posterior porque reduce el riesgo de trauma, de infección y además permite una recuperación más rápida del paciente. La facoemulsificación es una técnica muy utilizada; los sistemas quirúrgicos para este tipo de extracción de catarata han avanzado y actualmente permiten incisiones más pequeñas con una gran variedad de calibraciones quirúrgicas. Los clínicos también tienen más opciones con este tipo de bomba. En la cirugía vitreoretinal, la nueva tecnología ha permitido alternativas que representan menos trauma y fluctuaciones en la presión para el frágil segmento anterior del ojo. Moderator El Dr. Richard L. Lindstrom es profesor clínico de oftalmología de la Universidad de Minesota y director médico del Instituto Ocular Philips en Mineápolis, EUA. El Dr. Lindstrom también es el editor médico jefe de OCULAR SURGERY NEWS. OCULAR SURGERY NEWS, auspiciada por Oertli Instruments, ha convocado a un distinguido panel de oftalmólogos, la mitad de los cuales son especialistas en cirugía de catarata y la otra mitad vitreoretinales. El panel intercambiará opiniones sobre cómo podrían aplicarse estás novedosas tecnologías a la cirugía del segmento anterior y posterior y las ventajas de esta nueva tecnología en materia de flexibilidad en la energía y flexibilidad de la bomba en la evolución de los pacientes. Dr. Richard L. Lindstrom Editor Médico Jefe OCULAR SURGERY NEWS El Dr. Bruno Decay es oftalmólogo en el Clinique Pyrénées-Bigorre en Tarbes, Francia. El Dr. Gerhard Kieselbach es profesor de oftalmología en la Universidad de Innsbruck en Austria y ejerce la cirugía en el Hospital PK Hockrum. El Dr. Norbert Körber es un cirujano oftálmico que realiza su práctica privada en grupo la cual incluye un centro quirúrgico ambulatorio en Colonia, Alemania. El Dr. Giovanni Battista Marcon es jefe del departamento de oftalmología del Hospital de Monfalcone en Italia. El Dr. Garth A. Taylor es jefe del departamento de oftalmología de Cornwall y profesor asociado de oftalmología en la Universidad de la Reina en Kingston, Canadá. SLACK Incorporated, derechos de autor 2003. Quedan todos los derechos reservados. Ningún fragmento de esta publicación puede ser reproducido sin autorización por escrito. Las ideas y opiniones expresadas en esta monografía de OCULAR SURGERY NEWS no necesariamente reflejan las opiniones del editor, de la junta editorial o del editorial y de ningún modo implican su aprobación de parte del editor, de la junta editorial o del editorial.
Microcirugía de los Segmentos Anterior y Posterior OCULAR SURGERY NEWS Dr. Richard L. Lindstrom: en la actualidad, en Europa se realizan aproximadamente 1.8 millones de cirugías de cataratas cada año y de 5 a 6 millones en la región de Asia Pacífico. A pesar que la cirugía de catarata es el procedimiento oftálmológico más común, la cirugía del segmento posterior se está haciendo cada vez más importante en las prácticas de multi-especialidades y hospitales. Yo ejerzo mi práctica en un lugar donde los cirujanos realizan aproximadamente 200 transplantes de córnea, 2,000 cirugías de catarata y aproximadamente 5,000 procedimientos refractivos todos los años. Dr. Koerber, explíquenos su tipo de trabajo y su volumen quirúrgico. Dr. Norbert Koerber: realizo mis cirugías como parte de un grupo formado por cuatro oftalmólogos. Realizamos aproximadamente 2,500 cirugías de catarata al año. También hacemos algunos procedimientos de glaucoma, principalmente viscocanalostomías y además queratomileusis in situ con láser (LASIK). No realizamos transplantes de córnea. En un número limitado de casos efectúo vitrectomías posteriores. Para la cirugía del segmento posterior, actualmente utilizo el OS3 (Oertli Instruments, Berna, Suiza). Dr. Giovanni Battista Marcon: realizo mis cirugías en un hospital público. Realizamos aproximadamente 1,500 procedimientos de catarata cada año, además de cirugía de glaucoma, transplantes de córnea y estrabismos. Cuando empecé a realizar facoemulsificación hace muchos años, utilizaba el sistema de bomba tipo venturi. Sin embargo actualmente prefiero el OS3, porque este permite operar con una bomba ya sea peristáltica o venturi, haciendo posible el operar con un solo sistema varios tipos de cirugías. Dr. Gerhard Kieselbach: realizo mi cirugía en una clínica universitaria, donde se hacen anualmente 3,000 cirugías de catarata, 600 vitrectomías, 100 transplantes de córnea y además algunas cirugías refractivas. Utilizamos tres sistemas diferentes para la cirugía: el sistema Orbit (Oertli Instruments), el nuevo OS3, y un sistema Megatrón (Geuder AG, Heildelberg, Alemania). También utilizo el sistema OS3 en un hospital privado donde realizo procedimientos combinados de catarata y vitrectomía. Con este sistema puedo cambiar de la bomba peristáltica a la venturi durante la cirugía. Dr. Garth A. Taylor: mis especialidades son la cirugía de córnea y del segmento anterior. Principalmente realizo transplantes de córnea y extracción de cataratas. He utilizado el sistema Orbit (Oertli Instruments) aproximadamente durante 10 años. Actualmente utilizo el OS3 y estoy muy satisfecho con sus resultados. No utilizo la bomba venturi del OS3 porque prefiero la peristáltica y no encuentro ninguna razón para cambiar. Dr. Bruno Decay: realizo cirugía del segmento anterior y posterior. Actualmente utilizo el OS3 para ambos procedimientos. Técnica de Faco Lindstrom: Dr. Koerber, Podría explicarnos la diferencia que existe entre el modo de ráfaga (burst) y el modo pulsátil? Koerber: la diferencia principal entre el modo de ráfaga y el pulsátil es el nivel de control permitido al cirujano. El modo de ráfaga tiene un nivel fijo de aplicación de la energía ultrasónica. Por ejemplo, si la máquina de faco está calibrada al 40% de energía ultrasónica, una ráfaga de 40% del total de la energía posible durará 50 ms, 100 ms o el tiempo que se haya calibrado en la máquina. El modo pulsátil dicta el número de pulsaciones por segundo, sin embargo la energía ultrasónica puede ser ajustada en modo lineal con el pedal. La ajustabilidad de la energía ultrasónica que permite el modo pulsátil se presta para núcleos con diferentes densidades. 3
Dr. Norbert Koerber Para la facoemulsificación, utilizo principalmente una incisión de túnel escleral con una técnica de stop-and-chop y el modo venturi. Oertli está desarrollando una opción en el OS3 que le permitirá al cirujano cambiar al modo de pulso completo o a uno previamente programado por el cirujano, hasta producirse la oclusión. Por ejemplo, si el cirujano ajusta el nivel de energía pulsátil al 70%, al romperse la oclusión durante la irrigación y aspiración (IyA), la máquina volverá automáticamente al control con el pedal. Esta característica maximizará el efecto del faco durante la oclusión. Lindstrom: Cómo ha cambiado su técnica quirúrgica de catarata durante los últimos 10 años, en materia de instrumentación, succión y niveles de energía? Decay: existen algunas técnicas en la cirugía de catarata que utilizo comúnmente: divide-y-conquista, stop-and-chop y el quick-chop. Varío el bombeo dependiendo del tamaño de la pupila. Por ejemplo, si opero un ojo con una pupila grande, prefiero trabajar con una bomba de venturi porque la cirugía es más fácil. Sin embargo, prefiero utilizar una bomba peristáltica si el paciente tiene una pupila pequeña debido a la seguridad de los tejdidos iridianos. Lindstrom: Utiliza diferentes niveles de succión dependiendo de la técnica? Decay: Sí. En la técnica de quick-chop prefiero mucha succión, por lo tanto utilizo una bomba venturi con succión de 100 mm Hg y el modo pulsátil con el fin de enterrar profundamente la punta ultrasónica en el núcleo para entonces cortarlo en pequeños pedazos. Taylor: utilizo la técnica de divide y conquista para la mayoría de los casos de extracción de catarata, pero también el quick-chop cuando estoy trabajando con un núcleo muy duro. Utilizo poca energía de facoemulsificación y mucha succión con el sistema peristáltico. El control lineal que ofrece la bomba peristáltica me permite cortar los fragmentos mientras controlo con el pedal los parámetros pre-calibrados. Utilizo succión de 150 mm Hg. Si deseo más control, con el equipo OS3 puedo cambiar fácilmente a un nivel de succión más alto. Lindstrom: actualmente, muchos cirujanos considerarían los 150 mm Hg un nivel moderado y no uno alto de succión. Cuando me refiero a un nivel alto de succión, normalmente me refiero a de 300 mm Hg hasta 400 mm Hg. Taylor: para la limpieza cortical utilizo niveles de succión hasta de 400 mm Hg, sin embargo 150 mm Hg es suficiente para sujetar el núcleo. Kieselbach: casi siempre utilizo la bomba venturi con una succión que no supere los 250 mm Hg y una técnica de corte o picado. Lindstrom: Porqué prefiere utilizar bomba venturi para la cirugía de catarata? Kieselbach: el tiempo de respuesta de la bomba venturi para lograr el nivel deseado de succión es más rápido y considero que esto facilita la extracción del núcleo. Cuando realizo una vitrectomía, utilizo una bomba peristáltica desde el inicio de la cirugía. Sin embargo, si tengo un paciente diabético que va a ser sometido a cirugía por una hemorragia vítrea y si conozco el aspecto de la retina de este paciente, inicio la cirugía con la bomba venturi durante los dos primeros minutos, me detengo y cambio a la bomba peristáltica para bajar el ritmo del procedimiento. Es peligroso usar la bomba de venturi cuando se penetra en el vítreo. Marcon: mi objetivo en todas las cirugías de catarata es reducir la cantidad de energía dirigida al ojo, por lo tanto, siempre utilizo la técnica de faco con un sistema de bomba peristáltica. Cuando empecé a realizar facoemulsificación, utilizaba una bomba venturi y a pesar de la reputación peligrosa de la bomba, obtuve buenos resultados. Sin embargo, ahora que las bomba peristálticas son más rápidas, las prefiero porque me dan más oportunidades de modificar los parámetros para cada procedimiento. Con el OS3, cambio los parámetros con el pedal. Mi pie derecho está acostumbrado a responder con rapidez y por lo tanto utilizo succión de 400 mm Hg con un flujo de aspiración de 24 cc/min. La máquina OS3 también mantiene una excelente estabilidad de la cámara durante todo el procedimiento quirúrgico. Si la oclusión se rompe de repente, se produce poco movimiento en la cámara anterior, sin embargo dado este caso, será imposible evitar por completo el movimiento. 4
Lindstrom: En el equipo OS3 puede ajustarse el tiempo de elevación en el modo peristáltico y en el modo venturi? Marcon: con la bomba venturi, el tiempo de incremento es ajustable, pero en el modo peristáltico, si se aumenta flujo de aspiración, la velocidad de la bomba también aumentará. Koerber: para la facoemulsificación, utilizo principalmente una incisión de túnel escleral con una técnica de stop-and-chop y el modo venturi. Cuando utilizo la venturi para faco, estoy en los límites entre 100 mm Hg hasta 150 mm Hg. Durante la irrigación y aspiración, puedo aumentar la succión hasta 350 mm Hg. Recientemente realicé varios casos de facoemulsificación con alto nivel de succión (250 mm Hg) y pulsaciones cortas para reducir la cantidad total de poder aplicada al ojo. En los núcleos duros, simplemente incremento la frecuencia de las pulsaciones. En muy pocos casos utilizo poder de faco constante. De una serie de casos, reuní los datos que demostraban mejor comportamiento con el OS3 el cual permite reducir el tiempo de faco (Figuras 1-5). El avance más significativo del sistema OS3 es su nueva capacidad para reducir el tiempo de las pulsaciones, lo cual permite una programación más sencilla del tiempo de la pulsación ultrasónica. Por ejemplo, si la máquina está programada para ocho pulsaciones por segundo y el cirujano desea un 10% de este octavo de segundo como tiempo de pulso, con el tiempo restante de descanso pueden obtenerse tiempos de pulso más cortos. La opción de obtener una aplicación lineal del poder o energía ultrasónica también está disponible en el modo pulsátil, no así en el modo de ráfaga, reduciéndose más la energía total que se aplica al ojo. La potencia de la aspiración puede ser utilizada durante un período más prolongado de tiempo, que si se aplicara el 100% de las pulsaciones. Lindstrom: Cuántas pulsaciones por segundo y qué porcentaje de tiempo por pulsación es su preferido? Koerber: anteriormente, utilizaba seis pulsaciones por segundo y 70% de tiempo de pulsación. Sin embargo, con el sistema OS3 en esta serie de casos, utilicé 5%, 8%, y 10% del tiempo de pulsación con ocho pulsaciones por segundo un tiempo de pulsación corto. Con esto se logró un tiempo de ultrasonido breve durante la cirugía. Figura 1 Phacoemulsification Oertli OS3-System: Comparison of the Modes Oertli Cool Microincision Phaco (CMP) Effective Phaco Time(s) Esta gráfica muestra la comparación entre el modo de ráfaga (100 ms tiempo de la ráfaga) y el modo pulsátil de alta succión. El tiempo de faco neto en el modo pulsátil obviamente es más prolongado en todos los grados de dureza del núcleo. Figura 2 Phacoemulsification with OS3 Burst Mod Oertlie Cool Microincision Phaco (CMP) Effective Phaco Time(s) 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Lens Grade 30 25 20 15 Burst Pulse (high vacuum) n=4 n=1 n=2 n=3 n=1 10 5 n=1 n=5 0 1 2 3 4 5 Lens Grade Tiempo neto de US en modo de "ráfaga". El modo de "ráfaga" en este grupo es de 100 ms. (Las Figuras 1-5 han son una cortesía del Dr. Norbert Koerber.) Se observó una diferencia interesante entre los resultados obtenidos en estos casos en comparación con nuestro sistema anterior que utilizaba la bomba de venturi en el modo pulsátil. La Figura 1 muestra que el tiempo de faco necesario para los cristalinos de grado 2 al 4 fluctuó de aproximadamente 35 segundos hasta 1 ½ minutos. Los puntos rojos y amarillos en la figura 1 representan el modo de ráfaga con alta succión y modo pulsátil con alta succión durante la producción de las partículas del núcleo. En estos casos, los tiempos de ultrasonido fueron reducidos 5
Figura 3 Phacoemulsification with OS3 Pulse Mode Oertli Cool Microincision Phaco (CMP) Effective Phaco Time(s) 18 16 14 12 n=4 n=16 10 n=14 n=3 8 n=1 6 n=10 n=18 4 2 n=5 n=2 0 1 2 3 4 5 Lens Grade Tiempo de US en modo Pulsátil con una succión de 100 mm Hg durante el trabajo en el núcleo. Effective Phaco Time(s) Figura 4 Phacoemulsification with OS3 Pulse Mode (only high vacuum mm Hg) 18 16 14 12 n=4 10 8 n=13 n=3 n=1 6 n=10 n=10 4 n=15 2 n=5 n=2 0 1 2 3 4 5 Lens Grade Resultados del faco en frío con alta succión (250 mm Hg durante el faco del núcleo). Se muestra una tendencia hacia la reducción de los tiempos de US en todos los grados de dureza del núcleo con una desviación estándar menor que en el modo pulsátil básico de la Figura 3. desde 5 hasta 10 segundos por caso, lo cual no produjo ningún efecto en la duración de la cirugía. Marcon: utilizo tanto el modo de ráfaga como el pulsátil. Empiezo la cirugía con el modo pulsátil y luego emulsifico los cuadrantes del núcleo, varío entre el modo pulsátil y el de ráfaga, dependiendo de la dureza del núcleo. El modo pulsátil funciona mejor en los núcleos más duros. Lindstrom: he descubierto que utilizar el modo pulsátil con los núcleos más duros también reduce el chatter. El modo pulsátil también reduce la cantidad de poder a utilizarse. Esto es muy útil al entrenar cirujanos porque siento que tengo más control que si utilizo el modo continuo. Koerber: no estoy de acuerdo. No utilizo el modo pulsátil para conseguir un procedimiento quirúrgico menos prolongado, sino para aplicar la energía necesaria en la menor cantidad de tiempo posible para lograr el mejor efecto con la menor cantidad de energía. Lindstrom: la tendencia actual en la facoemulsificación es disminuir la energía total que se aplica al ojo. Para lograrlo estamos aplicando más tecnología sofisticada con incrementos del nivel de succión de nuestras máquinas y con la utilización del modo pulsátil y el modo de ráfaga. Sin embargo, cuando la Figura 5 Phacoemulsification with Bimanual Technique Oertli Cool Microincision Phaco (CMP) Effective Phaco Time(s) 14 n=1 12 10 n=2 8 6 n=5 n=1 n=2 4 n=1 n=1 2 0 1 2 3 4 5 Lens Grade Con la faco de microincisión fría (CMP) en la técnica bimanual el tiempo de faco se puede comparar a los resultados logrados con la calibración de alta succión. Aún con los núcleos más rígidos es posible realizar una cirugía segura. Según mi experiencia, esto no es posible hacerlo con el faco de Erbium Láser. facoemulsificación estaba en su fase experimental a finales de la década de los setentas y los ochentas, colocábamos una punta de faco en el segmento anterior del ojo de un animal y presionamos el pedal. Si la punta no hacía contacto con el tejido del ojo, no se producía ningún daño siempre y cuando no se generara calor. El poder no representaba un problema. Esta experiencia me hace dudar que la energía tenga un efecto negativo únicamente si está cerca de 6
un tejido. Si lo está, entonces Qué ventajas hay al usar menos energía? Koerber: hay dos formas de dañar el tejido cuando se realiza facoemulsificación. La primera forma es dispersar las partículas de energía y la segunda es mantener un período prolongado de perfusión. Estos dos factores pueden dañar la córnea más que la energía aplicada. Lindstrom: sabemos que utilizar menores niveles de energía reduce la posibilidad de quemaduras en la incisión, pero Cómo afectan estos niveles más reducidos al endoteio corneal? Marcon: una pulsación prolongada aplicada a la córnea produce estrés postoperatorio al tejido. Lo hemos observado durante el primer día postoperatorio. Taylor: realizo una grabación en video de la mayoría de mis cirugías para poder examinar al paciente durante el postoperatorio en busca de daño endotelial o pliegues corneales y evaluar al procedimiento para ver si puedo mejorar mi técnica en el futuro. En la mayoría de los casos, el daño o los pliegues se producen en la membrana de Descemet y son causados por un fragmento del núcleo que estaba dando vueltas en la cámara anterior. Lindstrom: el Dr. I. Howard Fine, ha estado realizando un estudio enfocado en un grupo de pacientes que tenían la córnea clara y una visión de 20/40 o mejor durante el primer día del postoperatorio. Ha utilizado el modo pulsátil y reducido la energía que entraba al ojo y ha descubierto que las cantidades bajas de energía producen córneas más claras y mejor visión postoperatoria. He estado en desacuerdo con sus resultados porque siempre consideré que los resultados están más relacionados con la presencia de fragmentos de cristalino saltando por todas partes en la cámara anterior. El modo pulsátil también puede reducir la incidencia de estos fragmentos de núcleo. De todas formas, considero importante que un instrumento permita un control sofisticado del modo pulsátil, para obtener buenos resultados. Dr. Decay, Usted utiliza el modo pulsátil? Decay: Sí, utilizo el modo pulsátil para disectar los cuadrantes del núcleo. Lindstrom: Cuál es el número de pulsaciones más alto que tiene la OS3? Kieselbach: el número de pulsaciones más alto que se puede utilizar es de 15 pulsaciones por segundo. El OS3 es eficiente con un ultrasonido del 8% al 10% del tiempo pulsátil. No recomiendo reducir el ultrasonido al 5% del tiempo de pulsaciones o menos porque no se aplicará suficiente energía. Marcon: un cirujano puede utilizar el modo continuo para el control lineal y ajustar el tiempo de faco con el pedal, pero el uso del modo de pulso le proporciona más control sobre la cantidad de energía que se aplica y permite una mejor captación de los fragmentos y su emulsificación. Cambio de parámetros Lindstrom: Dr. Koerber, Alterna usted entre la venturi y la peristáltica durante la cirugía de faco? Koerber: nunca cambio. Siempre utilizo la venturi. Marcon: utilizo la bomba peristáltica durante todo el procedimiento de faco y cambio a la venturi para IyA porque es más eficiente para aspirar la corteza restante. Kieselbach: a veces cambio entre la venturi y la peristáltica. En casos en que la pupila se ha cerrado y hay riesgos de aspirar el iris, me he cambiado de la venturi a la peristáltica por razones de seguridad. También cambiaría en caso de atrapar accidentalmente el iris. Excepto estos casos poco comunes, normalmente utilizo la venturi durante toda la cirugía. Decay: utilizo el mismo procedimento que el Dr. Kieselbach para la faco. Siempre utilizo la venturi. Únicamente en algunos casos de pupilas pequeñas utilizo la peristáltica para garantizar la seguridad del iris. Lindstrom: cuando entrena a cirujanos nuevos, Utiliza la de venturi o la peristáltica? Decay: siempre utilizo la peristáltica para entrenar a los cirujanos nuevos. Kieselbach: estoy de acuerdo. Taylor: yo también. Cuando estoy realizando mis casos comunes de faco, utilizo la peristáltica para todo el procedimiento. 7
Dr. Giovanni Battista Marcon La técnica sin manga de infusión requiere reducir la acumulación de calor para evitar la quemadura de la incisión. Lindstrom: Ha tratado de utilizar la venturi para IyA? Taylor: en realidad, traté de utilizar la venturi para todos los pasos del procedimiento pero me sentí incómodo. Tamaño de la incisión Lindstrom: Dr. Koerber, Utiliza una técnica de faco de una sola mano o una técnica bimanual? Koerber: tengo experiencia con la faco bimanual en las aplicaciones con láser, pero aún no tengo ninguna experiencia con el faco ultrasónico bimanual. Considero que el faco ultrasónico bimanual mejorará la opciones que existen para mover las partículas de núcleo con mayor libertad. Sin embargo, una técnica de faco en la que se utilicen fragmentadores que no sean muy filosos en la punta es una buena opción porque no se pone en peligro la cápsula. La cirugía de pequeña incisión se ha convertido en la norma y actualmente se están desarrollando LIO que pueden ser implantados a través de incisiones de 1.5 mm a 1.7 mm. Lindstrom: De qué tamaño es su querátomo estándar? Figura 6 Koerber: actualmente estoy utilizando un querátomo de 2.85 mm. Marcon: realizo una técnica de fragmentación bimanual. Lindstrom: Ha tratado de separar la manga de infusión de la aguja de faco en el sistema OS3? Marcon: Sí, he realizado muchos casos de faco sin la manga de infusión con el OS3 (Figura 6). Con esta técnica, realizo una incisión de 1.5 mm con un bisturí de 15 supratemporal y supranasalmente. La técnica sin manga de infusión requiere reducir la acumulación de calor para evitar la quemadura de la incisión. Si el tiempo total de la faco se mantiene en 3 a 4 segundos, esto no representa ningún problema. Además es importante cambiar los parámetros de los líquidos para acomodar la reducción en el flujo de entrada a través del fragmentador (chopper) irrigador. Por ejemplo, si no puedo utilizar succión de 400 mm Hg durante un procedimiento sin manga de infusión. Como respuesta, Oertli desarrolló el fragmentador de 1.05 mm. Decay: Dr. Marcon, Utiliza o recorta usted una manga corta adicional para enfriar la incisión? Marcon: cuando empecé a realizar faco sin manga de infusión, usaba una manga corta adicional. Sin embargo, el líquido que pasa a través de la manga interfiere con el procedimiento quirúrgico y es la razón por la cual abandoné la infusión con una segunda línea. Actualmente, mi preocupación más importante es enfriar la pieza de mano durante el procedimiento y esto lo logra el líquido de aspiración. Kieselbach: con respecto al tamaño de las incisiones, el implante de LIO plegables a través de una incisión de 3 mm con un sistema de inyección casi no induce astigmatismo. Existe alguna razón para reducir aún más el tamaño de la incisión? Cuando realiza faco sin la manga de infusión, el Dr. Marcon realiza una incisión de 1.5 mm con una cuchilla de 15 supratemporalmente y supranasalmente. (La Figura 6 ha sido una cortesía del Dr. Giovanni Battista Marcon, y de Oertli Instruments.) Lindstrom: una incisión de paracentesis es menos problemática que una de 3 mm, la cual en ocasiones puede estar asociada con fugas y otros problemas. Kieselbach: aunque se utilice una incisión de paracentesis para la extracción de la catarata, se requiere agrandar la microincisión para inyectar el LIO. 8
Lindstrom: actualmente existen LIO etapa de desarrollo que pueden ser inyectados a través de una incisión de 1.5 mm o posiblemente más pequeña. Los adelantos del futuro deben tomarse en consideración al momento de invertir en un sistema de facoemulsificación que le va a durar al cirujano de 5 a 10 años. Este sistema debe ser compatible con la técnica bimanual y con los lentes más pequeños, cuando estén disponibles. Pieza de mano de IyA Lindstrom: actualmente, muchos cirujanos están realizando la transición hacia la IyA bimanual. Cómo determina la técnica el diseño de una pieza de mano de IyA que se utiliza durante este proceso? Taylor: cuando empecé a trabajar con Oertli en las piezas de mano para realizar la IyA bimanual, me dí cuenta de las dificultades para aspirar la corteza a las 12 horas. Para compensar estas dificultades, Oertli desarrolló una punta de IyA curva, bimanual con una apertura de 90 que permite tener control sobre la cápsula. Esto le permite al cirujano cambiar las manos y se le adapta a cualquier máquina de faco. La he utilizado con la Legacy 20000 (Alcon Inc., Forth Worth, EUA) con resultados satisfactorios. Otra característica de la punta bimanual de IyA es que le permite a los cirujanos abrir la cápsula. El puerto de irrigación viene desde los ángulos derechos hacia el eje principal, suaviza la corteza y abre el espacio que está debajo de la cápsula para lavarla. Finalmente con la aguja de aspiración es posible pulir la cápsula. Las características de esta pieza de mano han eliminado la necesidad de instrumentos adicionales. Lindstrom: he escuchado que es difícil mantener un flujo de entrada apropiado con la IyA bimanual. Representa esto un problema que se le puede atribuir más al sistema utilizado que al cirujano? Taylor: los problemas con el flujo de entrada están más relacionados con la técnica del cirujano. Es posible perder la cámara anterior durante el procedimiento. Si un cirujano pierde la cámara anterior, podría comprobar durante la revisión de la cirugía que estaba presionando o levantando demasiado la incisión. Una situación similar puede evitarse a través del conocimiento de su técnica y por medio de la compensación de factores como las cámaras anteriores estrechas y la elevación de la botella durante la IyA. Pulse Mode vs. Burst Mode Pulse Mode Pedal Control Pedal controls power of each pulse. Pulse duration and interval between pulses are set on panel. Reduces phaco time and allows CMP cold microincision phaco. Burst Mode Pulse Duration Pulse interval Pedal controls interval between pulses (zero interval is continuous phaco). Duration and power of each pulse are set on panel. Reduces phaco time and phaco chatter. Other terms often used to describe pulsed power delivery are defined as follows: Frequency: number of pulses per second Repetition rate: same as frequency Interval: duration of pause between pulses Duty cycle: time during which power is on as percentage of cycle time Cycle time: pulse duration plus interval duration (math: 1/frequency) duration interval Pulse Power Pulse control power Information courtesy of Oertli Instruments. 9
Calibración para facoemulsificación con el sistema OS3 Bomba: peristáltica Tasa de flujo: 24 cc/min Altura de la botella: 90 cm Nivel de succión: 400 mm Hg Utilizo el sistema peristáltico del OS3 porque permite un buen seguimiento y velocidad para mantener las partículas nucleares adheridas a la punta mientras se reduce el riesgo de aspirar la cápsula Dr. Giovanni Battista Marcon cuando la punta no está ocluída. El sistema Oertli me permite controlar el flujo y la succión por separado y es posible reaccionar más rápido. El uso de este sistema es seguro aún para los cirujanos de faco en entrenamiento. Dr. Gerhard Kieselbach Dr. Garth A. Taylor Bomba: venturi Tasa de flujo: n/a Altura de la botella: 90 cm Nivel de succión: hasta 300 mm Hg Utilizo la bomba venturi del OS3 porque considero que disminuye el tiempo quirúrgico. Además con frecuencia me agrada utilizar el modo pulsátil y el pulso es más seguro cuando utilizo el sistema venturi. Bomba: peristáltica Tasa de flujo: 20 cc/min Hasta 25 cc/min Nivel de succión: 300 mm Hg Hasta 400 mm Hg Yo utilizo los sistemas de venturi. Utilizo el sistema peristáltico en modo lineal porque me permite tener más control y me siento más cómodo durante la cirugía. Bomba: venturi Tasa de flujo: n/a Altura de la botella: 72 cm Nivel de succión: 250 mm Hg para succión; 350 mm Hg para irrigación y aspiración. El sistema OS3 es ideal para mi clínica porque diferentes cirujanos utilizan la misma máquina. El cambio de venturi a peristáltica y viceversa es fácil. Dr. Norbert Koerber Me gusta utilizar la de venturi porque considero que permite realizar un procedimiento en el cual la cámara anterior se mantiene estable y la mecánica fluídica es excelente. Puedo reducir mucho la energía ultrasónica y la punta se mantiene fría. Lindstrom: también es importante la ergonomía de la pieza de mano en la IyA bimanual exitosa. Koerber: la pieza de mano Hexadisq (Oertli Instruments) también es liviana. Mi punta favorita para esta pieza de mano es la Excellerator (Oertli Instruments), la cual es escencialmente una punta tubular más angosta con un ángulo de 30 y una apertura más grande. Con esta punta, es poco el riesgo de oclusión. Taylor: uso la Excellerator porque mi máquina de faco está calibrada en alta succión y según mi experiencia, una aguja convenciconal con ángulo de 15 es mejor. Kieselbach: utilizo la Excellerator de 30 regularmente. Cuando empleo la bomba venturi, esta punta es la mejor para la facoemulsificación. Taylor: utilizo la Excellerator de 30, pero angulada y oblicua. Considero que una punta angulada me permite un mejor control cuando trabajo con la cápsula posterior. Decay: utilizo la misma punta que el Dr. Taylor. Lindstrom: existen varias puntas que han sido diseñadas específicamente para el enfriamiento, para reducir la posibilidad de transmitirle calor a la herida. Las características de faco sin calor de un instrumento como el OS3 hacen que este tipo de punta sean innecesarias? Marcon: he sostenido la punta del OS3 en la mano sin quemarme. Es muy poco el calor que genera. Cuando empecé a operar utilizando la técnica de faco sin manga de infusión, tuve la precaución de utilizar una punta revestida de Teflón (DuPont, Wilmington, EUA), pero me he dado cuenta que no es necesaria, debido al bajo grado de calor. Pedal Lindstrom: Cómo puedo aprovechar las características del pedal de la OS3 para mejorar mi técnica quirúrgica? Kieselbach: el pedal de la OS3 ofrece muchas posibilidades en la facoemulsificación y en la cirugía vítreoretinal. En cada etapa de la cirugía, este pedal le permite al cirujano cambiar entre tres ajustes. 10
Lindstrom: Puede tenerlo en modo de faco, en IyA y en succión de cápsula? Kieselbach: Sí, puedo programar estos modos con el pedal oprimiéndolo una vez y luego cambiar al próximo modo. Al final del procedimiento de facoemulsificación, puedo cambiar de IyA a vitrectomía con un solo movimiento del pedal. Durante la vitrectomía, frecuentemente puedo realizar la instilación de aire insufflation durante el corte, con otro movimiento del pedal. Es una gran ventaja poder utilizar todas estas funciones e interruptores sin necesidad de utilizar un residente asistente. Marcon: si deseo utilizar control lineal doble durante el procedimiento de faco, el pedal del OS3 me permite utilizar poder de faco en el lado derecho o en el izquierdo. También configuré la calibración de tal modo que pudiera ajustarla con extra-rotación o intra-rotación con el pie. Esto es muy útil para aquellos cirujanos que prefieren tener la calibración a la izquierda o a la derecha. Por ejemplo, muchas máquinas de faco únicamente permiten que el pedal de lado derecho sea utilizado para faco y por lo tanto me cuestan trabajo porque prefiero utilizar la faco con el izquierdo. Complicaciones Lindstrom: existen dos complicaciones sobre las cuales me gustaría hablar y relacionadas una con la cirugía de la cámara anterior y la otra con la de la cámara posterior. La primera es la quemadura de la herida y la segunda es el desgarro capsular y la pérdida de vítreo. Entiendo que la incidencia de quemaduras en la incisión es baja en el OS3 como producto de la disminución de la temperatura que utiliza el sistema. Kieselbach: he visto una cantidad reducida de quemaduras en la incisión con el OS3 en las cuales han estado implicados cirujanos en el período de entrenamiento y cuyas cirugías son más prolongadas. Considero que las quemaduras en la incisión también están relacionadas con la configuración de la órbita del ojo si el túnel debe ampliarse durante el procedimiento con un ojo profundo, la quemadura de la incisión corneal se produce más fácilmente. Taylor: desde que empecé a realizar faco con el modo pulsátil, nunca he observado una quemadura corneal. Lindstrom: Cómo ayuda el OS3 con las complicaciones para realizar vitrectomías, tanto con el segmento anterior como con el segmento posterior? Kieselbach: en caso de ruptura capsular, Existe la posibilidad de utilizar la misma configuración? El pedal le permite al cirujano cambiar de modo rápidamente. El OS3 le permite al cirujano realizar vitrectomía mientras remueve los viscoelásticos en la misma etapa. La ventaja más importante del OS3 es que permite un buen procedimiento de corte de vitrectomía. Lindstrom: Qué configuración recomendaría utilizar en el OS3 si el cirujano ha perdido vítreo? Recomendaría una técnica bimanual o existe una manga de infusión co-axial? Debe utilizarse una bomba peristáltica o una venturi? Kieselbach: recomendaría una bomba peristáltica y una infusión de 5 ml además de una línea de infusión para la vitrectomía posterior. También recomendaría utilizar una técnica bimanual. Lindstrom: Cuál es la velocidad de corte del OS3? Kieselbach: su velocidad de corte es desde 0 cortes por minuto (cpm) hasta 1,200 cpm en la cámara posterior. Para la vitrectomía de segmento anterior, el procedimiento varía basándose en la ubicación de la incisión. Si la cápsula está intacta y la incisión es similar a la utilizada para extracción de catarata, recomiendo remover el vítreo de la cámara anterior e implantar el LIO. Si la cápsula no está intacta recomendaría que los cirujanos que no están familiarizados con los procedimientos de vitrectomía no toquen el vítreo por detrás de la cápsula y que consulten con un cirujano de vítreo. Decay: considero que es más efectivo realizar una incisión a 3 mm detrás del limbo y remover el vítreo por esta vía. Kieselbach: esto puede ser más efectivo pero también requiere que el procedimiento cambie a Dr. Gerhard Kieselbach El pedal de la OS3 ofrece muchas posibilidades en la facoemulsificación y en la cirugía vítreoretinal. 11
Dr. Bruno Decay La limpieza cortical puede realizarse con una técnica bimanual aspirando con el vitréctomo en el modo que no corta. vitrectomía total. Para realizar un procedimiento de vitrectomía total, es necesario obtener una vista panorámica más amplia con buena iluminación porque la poca visibilidad puede inducir una nueva ruptura. Decay: la limpieza cortical puede realizarse con una técnica bimanual aspirando con el vitréctomo en el modo que no corta. Además, el vítreo se puede cortar para no aplicar tensión a la base del vítreo. Es muy importante remover la corteza con la sonda de vitrectomía. Lindstrom: Qué pasos debe realizar el cirujano para reducir el riesgo de desprendimiento de pars plana o de retina? Decay: inmediatamente al observar la ruptura de la cápsula posterior, lleno la cámara con Viscoat (Alcon, Inc.). Luego retiro la punta ultrasónica, cambio a sonda de vitrectomía y la inserto a través de mi segunda incisión lateral. Entonces puedo remover el viscoelástico en la corteza y puedo cortar sin aplicar tracción sobre la base del vítreo. Cuando todo el segmento anterior está limpio, la irrigación bimanual de la cámara anterior es la mejor forma de obtener más vítreo. Entonces realizo una incisión en la pars plana para la sonda de vitrectomía. Taylor: prefiero no ir hasta la cámara posterior. Utilizo una manga de irrigación y una técnica de una sola mano. Frecuentemente mantengo el dedo en la tubería para controlar la infusión en caso que la bote-lla esté demasiado elevada y evitar que entre más líquido en el vítreo de lo que estoy sacando. Con frecuencia no utilizo el vitrector. Lindstrom: Dr. Koerber, Qué procedimiento utiliza para manejar las rupturas de la cápsula? Koerber: cuando se produce una ruptura de la cápsula con la mitad del núcleo residual en el ojo o si existen partículas de núcleo o de corteza en el vítreo, un cirujano vítreoretinal debe participar para garantizar el resultado más seguro. Sin embargo, si la ruptura de la cápsula se produce durante la limpieza cortical, el caso debe ser manejado por el cirujano de catarata hasta el final porque puede ser manejado desde el segmento anterior con las incisiones corneales. Recomiendo a los nuevos cirujanos que corten la mayor cantidad de vítreo posible con la botella a una mínima elevación y con poca aplicación de aspiración hacia la cámara anterior. Cuando los detritus y el vítreo han sido removidos, puede realizarse una vitrectomía anterior por pars plana a través de la apertura capsular. Capsulotomía con Diatermia Lindstrom: Cuáles son las posibilidades de la capsulotomía con diatermia en los procedimientos de capsulotomía anterior? Kieselbach: antes de empezar a realizar capsulorre-xis hace unos años, empleaba la capsulotomía anterior con diatermia en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, ahora que normalmente realizo capsulorrexis, únicamente utilizo diatermia cuando opero en cataratas maduras, en las cuales frecuentemente se hace difícil visualizar la cápsula anterior. La diatermia a la velocidad correcta le permite al cirujano crear un agujero perfecto en la cápsula facilitando su visualización. Lindstrom: muchos cirujanos están familiarizados con el dispositivo de capsulotomía diatérmica del OS3. Por favor indíquenos cómo se utiliza, con qué ajustes y si su uso debe estar asociado a viscoelásticos. Kieselbach: en mi versión anterior del OS3, únicamente existía un nivel de energía disponible para la capsulotomía diatérmica. El OS3 ahora tiene dos niveles de poder regular y alto. Cuando opero en un nivel más alto, utilizo Healon (Pharmacia Corp., Peapack, EUA) o Viscoat. Hago un agujero capsular con la diatermia a velocidad intermedia es importante evitar realizar la capsulotomía diatérmica a velocidades muy rápidas o lentas. Taylor: la capsulotomía diatérmica fue descrita inicialmente y presentada por el Profesor Rudolf Klöti en 1987. La técnica y sus instrumentos fueron puestos en el mercado por Oertli Instruments con el nombre de capsulotomía de radio frecuencia o capsulotomía RF en 1992. He utilizado la capsulotomía diatérmica para las cataratas blancas maduras 12
durante 10 años. Además utilizo diatermia para casos de pseudoexfoliación, lentes luxados y en las cataratas pediátricas. Para los cirujanos que realizan extracción de catarata en los pacientes pediátricos, tratar de hacer una curva continua o una capsulotomía lineal puede producir una prolongación indeseable de la capsulorrexis. La capsulotomía diatérmica para los casos pediátricos es una técnica que requiere práctica y el uso de viscoelásticos. Antes iniciaba la capsulorrexis con diatermia a las 12 horas, pero actualmente la inicio en la posición de las 6 horas y la continúo circularmente. A medida que me muevo alrededor del círculo, puedo ver las burbujas que quedan atrapadas en el viscoelástico y trato de mantenerme detrás de la burbuja principal, porque si estoy adelante de ella, sé que me estoy moviendo demasiado rápido. Sin embargo, si me muevo demasiado lento, voy a coagular la cápsula y voy a hacer que se pegue a la aguja, causando un desgarro. Estoy de acuerdo con el Dr. Kieselbach hay que determinar la velocidad correcta. Una de las ventajas de utilizar diatermia para la capsulotomía es que el proceso coagula las células epiteliales, permitiendo que se produzca más visibilidad. Estoy realizando un estudio sobre la fimosis capsular. Hasta la fecha, la incidencia de fimosis capsular que se produce como resultado de la curva capsular continua en un procedimiento común de capsulorrexis es mayor que realizar una capsulotomía con diatermia del mismo tamaño. Marcon: Existe alguna diferencia entre la fortaleza de una capsulorrexis producida con diatermia en comparación con una capsulorrexis común? Taylor: No. He escuchado que una capsulorexis curvilínea continua (CCC) es más fuerte que una capsulotomía con diatermia, sin embargo he realizado varias pruebas sobre la diferencia en sus fortalezas donde practico. Realicé una CCC y una capsulotomía con diatermia y luego utilicé pinzas y dos espátulas para separarlas y ver en qué punto las cápsulas se rompían. Descubrí que ambas tenían la misma fortaleza. Lindstrom: he utilizado el instrumento de Capsulotomía RF de Oertli y me siento satisfecho con los resultados. Sin embargo, uno de los comentarios que he escuchado es que los cirujanos de Europa han experimentado una mayor incidencia de desgarros radiales con este sistema. Se trata de un problema relacionado más con la técnica que con el instrumento? Taylor: probablemente la técnica es el problema. Si los cirujanos que tienen una mayor incidencia de desgarros radiales con el instrumento de Oertli observaran un video de su cirugía, verían que el desgarro es el resultado de la velocidad que estaban utilizando y de la coagulación en la aguja. Muy frecuentemente la punta del desgarro está relacionada con el punto en que la diatermia se mantuvo y se produjo coagulación. La capsulotomía con diatermia es un buen procedimiento porque elimina muchas de las dudas de los cirujanos que aprenden cirugía de catarata con técnicas intracapsulares y extracapsulares con la faco y la CCC. Para el cirujano de catarata experimentado que está efectuando la transición hacia los procedimentos de facoemulsificación, la capsulotomía con diatermia les representa una ventaja porque es más fácil de aprender. Marcon: nunca he utilizado una capsulotomía con diatermia para capsulorrexis posterior, pero si conside-rara el procedimiento para los pacientes pediátricos, mi principal preocupación sería el vítreo. Considera usted que la diatermia es peligrosa para el vítreo? Kieselbach: no. Decay: La bolsa debe estar llena de viscoelástico para efectuar el procedimiento? Kieselbach: Sí. No hay suficiente espacio en el ojo de un niño como para crear un agujero posterior sin utilizar viscoelástico. Cirugía vitreoretinal Lindstrom: Dr. Kieselbach, Cuáles son algunas de las facultades vítreoretinales del OS3? Kieselbach: el OS3 le permite al cirujano realizar la vitrectomía en tres puntos con un sistema de visión de campo amplio además de las propiedades Dr. Garth A. Taylor La capsulotomía con diatermia es un buen procedimiento porque elimina muchas de las dudas de los cirujanos que aprenden cirugía de catarata con técnicas intracapsulares y extracapsulares con la faco y la CCC. 13
de visión indirecta. Como resultado de estas características, no se requiere un asistente que sostenga o coloque el lente para mi adecuada visualización durante la cirugía. Para mi la característica favorita del OS3 es que permite cambiar entre el tipo de bomba peristáltica y venturi durante la vitrectomía. Si estoy operando un paciente con diabetes, puedo remover la sangre con la bomba de venturi y luego cambiar a bomba peristáltica para trabajar en la retina. Frecuentemente utilizo esta opción de cambio durante la cirugía porque tengo muchos pacientes diabéticos y pacientes que han sido sometidos a anteriores procedimientos de vitrectomía; si se produce sangrado en estos pacientes, es posible limpiar la sangre en 2 ó 3 minutos con la bomba venturi. Una ventaja adicional del OS3 es su nuevo cortador. Es un cortador desechable que opera a aproximadamente 1,200 cpm. A esta velocidad, la duración de la vitrectomía es mucho menos prolongada. Lindstrom: en una de las clínicas donde trabajo somos 150 oftalmólogos, 12 de ellos son cirujanos vitreoretinales. Algunos de estos cirujanos prefieren los sistemas venturi y otros prefieren los peristálticos, pero otros prefieren tener ambos tipos. Considera que tratándose de un grupo similar a este se les podrá recomendar que adquieran un equipo OS3 para que ambos grupos de cirujanos vítreoretinales estén satisfechos? Kieselbach: Sí, pienso que en el OS3 una gran ventaja la representa su capacidad de cambiar de sistema de bomba mientras se está realizando el procedimiento. Lindstrom: El OS3 es compatible con las tijeras mecánicas y con otros dispositivos que normalmente utiliza el cirujano vítreoretinal? Kieselbach: Sí es compatible con estos dispositivos. Sin embargo, las tijeras mecánicas ya casi no se utilizan porque la cirugía bimanual las ha convertido en obsoletas. Decay: Dr. Kieselbach, Está de acuerdo que cuando se está cortando la base del vítreo el flujo puede ser ajustado desde 2 cc/min a 3 cc/min con una bomba peristáltica para evitar la creación de desgarros? Kieselbach: Sí. El nuevo pedal del OS3 es tan sensible que cuando se cambia de 1 cpm a 2 cpm no se produce ningún problema. Existen algunas características que debemos mencionar y que posee el sistema OS3. Por ejemplo, el nuevo OS3 permite que los cirujanos realicen diatermia y vitrectomía simultáneamente en pacientes diabéticos. Cuando el vítreo, los vasos, o el tejido fibroso de la retina son removidos con el cortador, puede producirse un desgarro y sangrado. El OS3 le permite al cirujano ver el sangrado durante el corte con su punta iluminada e inmediatamente puede realizar realizar diatermia con el pedal. Lindstrom: Qué parámetros para calibrar el vitrector le recomendaría al cirujano de segmento anterior cuando va a realizar un procedimiento común de vitrectomía anterior? Kieselbach: le recomendaría calibrar el vitrector para que dos tercios de la apertura sean los suficientemente grandes como para permitir el corte del vítreo del segmento anterior. Para realizar vitrectomía en el segmento posterior, sobre la pars plana del ojo, el vitrector debe estar completamente abierto. A medida que el cirujano se acerca a la retina, el vitrector debe ser cerrado hasta la mitad. Es más seguro trabajar en las áreas delicadas, como en la retina y en el iris con una apertura más pequeña. Una característica adicional del OS3 que me gustaría mencionar es la nueva luz halógena para vitrectomía. La luz halógena no daña la mácula durante la cirugía y por lo tanto es el mejor tipo a utilizar. El equipo OS3 ofrece la opción de cambiar entre dos focos halógenos durante la cirugía. Por lo tanto, si uno de los focos se calienta hasta un nivel preocupante para el cirujano, puede cambiarse a un foco más frío. El Futuro Lindstrom: Cuáles son los retos que le gustaría superar con la nueva tecnología del futuro? Koerber: los cambios del futuro en tecnología de cirugía de catarata dependerán del implante que se realice después extraerla. Actualmente, debemos continuar desarrollando nuestras técnicas para implantar los LIO que tenemos disponibles en la actualidad. Sin embargo, a medida que los LIO se hagan más pequeños, el tamaño de nuestras incisiones continuará haciéndose también más pequeño y seguramente continuaremos investigando la posibilidad de realizar una cirugía completa de catarata y de implante de lente a través de una paracentesis. 14
Además, debemos desarrollar más avances en la tecnología de faco en frío y trabajar un abordaje quirúrgico no-traumático a través del limbo. Sin embargo, este último aspecto está determinado por los LIO y sistemas de implantes disponibles. Sin la tecnología, no veo la necesidad de realizar grandes cambios en la técnica. En mi opinión, la mejor técnica para el futuro sería la ablación intraestromal de todo el cristalino. Con esta técnica, la cápsula se abriría, se aspiraría el material cristaliniano y se inyectarían otros materiales para reemplazar el cristalino opaco. Sin embargo, en el presente esto es todavía ciencia ficción. Lindstrom: esta tecnología probablemente no está tan lejos como pensamos. Por ejemplo, existe un LIO más delgado que puede ser enrollado en un inyector cilíndrico e insertado a través de una incisión de 1 mm a 1-5 mm y liberado dentro del ojo para que se desenrrolle hasta obtener su forma original. Una vez que estos lentes se desenrrollan en el ojo, obtienen el poder deseado en dioptrías y las dimensiones con sus dimensiones calculadas. Marcon: estoy de acuerdo. Como resultado de estas tecnologías nuevas de LIO, es importante que tengamos sistemas quirúrgicos que nos permitan utilizar estas innovaciones. El OS3 le permite al cirujano utilizar las bombas venturi o peristálticas, cambiar la configuración de la máquina de alta a baja succión y realizar una técnica de faco sin manga de infusión. El OS3 es versátil, lo cual es positivo para los cirujanos que son nuevos en la faco y para aquellos cirujanos que desean aplicar técnicas más novedosas y complicadas. No sabemos si estos nuevos LIO serán exitosos, pero sin duda lo adecuado es tratar de mejorar nuestras técnicas. El OS3 nos permite mejorar nuestras técnicas quirúrgicas para los avances tecnológicos del futuro. Para el futuro, me gustaría tener aún más estabilidad de la cámara anterior y más control de las diferentes densidades del núcleo con IyA para faco bimanual. Kieselbach: me gustarían incisiones más pequeñas para la cirugía vítreoretinal en los pacientes diabéticos. Además, en cirugía de catarata, me agradaría disponer de más productos farmacéuticos que pudieran disolver el cristalino en preparación para la extracción. Taylor: me gustaría que con el equipo OS3 se le permitiera al cirujano tener acceso a la máquina a través de un modem. Esto le permitiría a Oertli solucionar a control remoto los problemas del cirujano. Decay: considero que me convendría tener un cortador irrigador para la cirugía de faco sin manga de infusión. Además, me gustaría ver el desarrollo de dispositivos más pequeños para la vitrectomía por pars plana y para vitrectomía con calibre 25. Lindstrom: mi máquina ideal tiene la capacidad de facoemulsificación bimanual o de dos puertos, porque considero que los LIO que se podrán implantar a través de una micro-incisión aparecerán pronto. El OS3 ya ha superado a casi toda la tecnología existente, porque le permite a los cirujanos trabajar en el modo venturi y en el peristáltico y además permite múltiples configuraciones en una sola máquina. Me gustaría agradecerle a los Profesores por participar en esta conversación educativa y muy variada. Además me gustaría agradecerle a OCULAR SURGERY NEWS por la organización de este simposio y a los instrumentos Oertli por su patrocinio. Richard L. Lindstrom, MD El OS3 ya ha superado a casi toda la tecnología existente, porque le permite a los cirujanos trabajar en el modo venturi y en el peristáltico y además permite múltiples configuraciones 15